Eingangsthesen
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Vom alltäglichen Wahnsinn zur persönlichen Krankheit gesellschaftliche Dimension psychiatrischer Diagnosen Hamburg 5.5.2014 Prof. Dr.Thomas Bock Universitätsklinik Eppendorf, Irre menschlich Hamburg Eingangsthesen Psychische Erkrankungen • werden häufig stark vereinfachend erklärt / behandelt; das hat problematische Gründe und fatale Folgen. • sind zutiefst menschlich; dies wahrzunehmen und zu vermitteln ist notwendig für die Therapie und für unsere Kultur. • spiegeln gesellschaftliche Konflikte; umso wichtiger sind die Grenzen der Psychiatrie und das Primat der Politik. Übersicht vom alltägl. Wahnsinn zur persönl. Erkrankung • Hamburg Stadt der Widersprüche • Menschheit kränker oder Krankheit menschlicher? • Wie gesund ist krank? - anthropologische Aspekte • Zusammenleben krank? - gesellschaftliche Aspekte • Psychiatriereform auf halbem Weg - Politik ist gefordert! Elf Vorschläge (1) Hamburg - Stadt der Widersprüche? • Hamburg: meiste Krankschreibungen wegen psychischer Erkrankung - Warum? • Hamburg: Bestwerte im „Glücksatlas“ • Ungerecht? Blankenese glücklich, Jenfeld krank? • Spannweite arm-reich macht krank! • Beides im Leben möglich - Krankheit u. Glück? • Herausforderung: Gerade Menschen mit längerfristiger Erkrankung Perspektiven eröffnen • Verteilung der Ressourcen? Je kränker, desto weniger Hilfe? - in der allg. Medizin undenkbar (2) Menschheit kränker ....? • Zahlen sehr verschieden - abhängig von Definition • Angaben verschieden - abhängig von Interessen • Mehr Krankheit oder Behandlungsbereitschaft? • Menschen kränker oder ehrlicher? • Ärzte ehrlicher oder schneller? • Gibt es einen Markt der Bedarf schafft? Ausweitung DSM 5 • Trauer über 2 Wochen! • Besondere kindliche Trotzreaktion! • Leichte kognitive Störung! • Prodromalphase Schizophrenie? (Prüfauftrag) • .... Kann psychische Störung bedeuten Gesellschaftliche Dimension der Diagnostik • • • • Sucht Krankheit Homosexualität nicht mehr Krankheit ADHS Bipolare Störung bei Kindern ... Im Kernbereich eher keine Zunahme! • Verschiebungen zwischen Diagnosen • Zunahme Demenzen • Evtl. somatoforme Störungen (früher somat. Diagnose) • Erkrankung früher (s. kulturelle/sexuelle Akzelleration) • Menschheit älter (mit/ohne Erkrankung, Unterschiede!) • Annäherung zwischen Geschlechtern (z.B. mehr Männer depressiv, mehr Frauen Alkohol) • Soziale Unterschiede! ... Krankheit menschlicher? • Welches Bild von psychischer Erkrankungen vermittelt Psychiatrie? • Welches Bild vermitteln die Medien? Angst / Vorurteile abhängig • von Diagnosen!(Schizophrenie - Psychose - Depression - „Burn out“) • von Erfahrung, Bildung, Schicht! • vom Krankheitskonzept! Krankheitskonzept und Vorurteile (Angermeyer&Schomerus 2012) • Zunahme soziale Distanz und Zunahme biologisches Modell! • Reduktionismus verstärkt soziale und innere Distanz • „Schuldzuweisung“ nicht (mehr) entscheidend - Annahme fehlender Kontrolle • Häufigkeit in Bevölkerung eher überschätzt! Exkurs „Stigmatisierung“ • „Stigmatisierung = Zuordnung negativer Merkmale“ • Vorurteile von heute - Fehleinschätzung Psychiatrie gestern • Verantwortung der Psychiatrie für Sprache, aber Begegnung / Trialog entscheidend Was hilft gegen Vorurteile? • Begegnungsprojekte • Trialogische Fortbildungen • Annahme fließender Übergänge • Anthropologische Sicht • Gesellschaftliches Engagement für Sensibilität und Toleranz z.B. Irre menschlich Hamburg Vom alltäglichen Wahnsinn zur unzulässigen Vereinfachungen Dialoge im klinischen Alltag: • „Warum ist Herr x psychotisch?“- „Er hat eine Psychose“ • „Warum ist Frau M. so aufgeregt?“ - „Sie agiert.“ • „Frau P. hört Stimmen. Sie hat eine Schizophrenie“. • „Herr S. nimmt die Pillen nicht. Er ist noncompliant“. Vom alltäglichen Wahnsinn zur unzulässigen Vereinfachungen In der Theorie • Psychische Erkrankungen nicht auf Genetik und Stoffwechsel zu reduzieren • Rückfälle vermeiden um jeden Preis? - und das Leben gleich mit! • 30 - 70 % der Menschen psychisch krank!?? Benachteiligung der Schwerkranken (3) Anthropologische Aspekte „Wie gesund ist krank?“ • Ängste: zunächst (Selbst)Schutz vor Gefahr, Risiko: Verselbständigung, Verallgemeinerung, Zuspitzung, Lähmung und Panik • Zwänge: Rituale geben Halt, Schutz vor Zerfall Gefahr: Einengung, Blockade, Gefängnis • Depressionen: emotionaler Totstellreflex, Schutz aber: kognitive/affektive Teufelskreise, Verzweiflung, Leere, Selbstgefährdung • Manien: Flucht nach vorne, aus Überanpassung, Grenzen sprengen o. Befreiung, Abwehr Verzweiflung aber: Selbstgefährdung, sozialer Schaden • Borderline: „Grenzgänger“, Langzeit-Pubertät? schwierige Balance von Bindung und Autonomie, bis zu: Selbstverletzung, Fremdgefährdung • Psychosen: Reizoffenheit/ Dünnhäutigkeit, Traum ohne Schlaf, Rückgriff kindliche Wahrnehmung bis zum: Verlust eigener Grenzen Anthropologische Aspekte Psychosen • • • • • • Jeder kann psychotisch werden (Schwelle verschieden) Jede Psychose anders Reizoffenheit/ Dünnhäutigkeit Traum ohne Schlaf (Angst- und Wunschanteile!) Rückgriff auf kindliche Wahrnehmung Psychose und EigenSinn (Ringen um Eigenheit + Sinn) Psychosen zutiefst menschlich „Menschen müssen im Unterschied zu anderen Lebewesen um ihr Selbstverständnis/-gefühl ringen. Es gehört zu unseren Möglichkeiten, an uns zu zweifeln und dabei auch zu verzweifeln, über uns hinaus zu denken und uns dabei auch zu verlieren ... Wer darüber psychotisch wird, ist also kein Wesen vom anderen Stern, sondern zutiefst menschlich“. (trialogischen „blauen“ Broschüre: „Es ist normal, verschieden zu sein“) (4) Gesellschaftliche Dimension Soziale Ungleichheit - psychische Gesundheit • 9 von 12 Studien zeigen in soziökonomisch Schlechten Wohngebieten höhere Prävalenz (Muntaner u.a. 2004) • Verursachung oder Selektion? • In jedem Fall schlechterer Verlauf • Bundesgesundheitssurvey: 2,5 x höheres Risiko bei Männern, ca. 1,5 x bei Frauen (Mauz & Jacobi 2008) • Zuviel und zuwenig Streß/Arbeit machen krank • Mehr psychische Erkrankungen in Ländern mit Einkommensunterschied! (Wilkinson & Pickett 2010) Verursachung oder Selektion? (social shift or drift) • Starke Hinweise für Kausalitätshypothese • Umweltbedingungen verschieden entscheidend • Bei Depression/Angst v.a. Verursachung, bei Schizophrenie auch Selektion • Beides wichtig für Kommunalpolitik und Sozialraumorientierung (Hudson 2005, Dohrenwend u.a. 1992, Saraceno u.a. 2005) Beispiel Arbeitslose • Arbeitslose mehr Depression, Angst, psychosomatische Störung • Weniger Subjekt. Wohlbefinden, Selbstwert • Männer > Frauen, • Arbeiter > Angestellte • psychische Störung mit Arbeit 16%, ohne 34% • Längsschnitt: Arbeitslosigkeit macht Stress. • dto für alleinerziehende Frauen, Migranten (Paul & Moser 2009, Gesundheitssurvey, Canor-Graae & Selten 2005) „Diese neuen Patienten leiden nicht wie die alten an Psychosen oder schweren psychiatrischen Störungen .... sondern an verschiedenartigen Traumata, die sie in eine chronische Hilflosigkeit stürzen, die zwischen ängstlichem Unbehagen und Verzweiflung schwankt. Prekarität, Ausgeschlossensein und Arbeitslosigkeit fügen narzißtische Wunden zu, deren Hauptkennzeichen eine Abnahme der Selbstachtung und in der Folge die Erschütterung des Selbstvertrauens ist“. (Ehrenberg 2011) Fragen nach gesellschaftlichen Zusammenhängen • • • • • • • Arbeitsbedingungen und Burn-out/Depression Schulstreß und ADHS / Drogen / Eßstörung? Soziale Exklusion und Sucht Reizüberflutung und Psychose Wahn und Bedeutungsverlust Ind. Schuldwahn - ges. Verantwortungslosigkeit Beispiel Paranoia - von Wirklichkeit eingeholt Planspiel Wahn: Patient mit dem Wahn einer Verfolgung durch Geheimdienste - Was tun Sie? a) Stelle Diagnose, erkläre die medizinischen Aspekte, gebe Neuroleptika b) Erkenne Wahn als Bewältigungsstrategie unerklärlicher Wahrnehmungen, frage nach Zusammenhang c) Suche den emotionalen Zugang, fühle mich in die Angst ein und biete Entlastung. d) Sehe neben der Angst auch den Zuwachs an Bedeutung und versuche diese anders zu vermitteln e) Denke an den NSA und frage mich, ob die Annahme eines Wahns (noch) stimmt. Was denken Sie, was passiert? a) Patient ist brav und nimmt NL, Wirkung bescheiden oder Patient fühlt sich unverstanden, überträgt Wahn b) Frage nach Halluzinationen und lerne Patienten mehr kennen. Wahndynamik evtl. entdramatisiert. c) Vertrauen in therepeutische Beziehung wächst inkl. Bereitschaft, Medikamente zu probieren. d) Patient hungert nach Bedeutung und übernimmt Aufgaben, Wahn evtl. entdramatisiert e) Hat die Wirklichkeit den Wahn eingeholt? Sind Geheimdienste jetzt für den Wahn „verbrannt“? (5) Psychiatriereform auf halbem Weg • Beseitigung inhumaner Zustände in Anstalten! • Sozialpsychiatrische Institutionen! Tageskliniken, Ambulanzen, „Komplementäre“ Inst. • Personenzentrierung! Im Verbund vom Wohnheim zum Betreuten Wohnen, von WfB zur geschützten Arbeit aber • Politische Grenzen? Macht großer Institutionen, Probleme mit Wohnraum, Arbeit, Stigma • Beziehungsqualität, - kontinuität? Reduktionistisches oder anthropologisches Verständnis • Raum für Autonomie und Inklusion? UN-Konvention, Gestaltung des Sozialraums Problem Finanzierungsstruktur • • • • • • Trennung Psychiatrie u. Psychosomatik Trennung Kranken- u. Sozialhilfe Trennung ambulant - stationär 7/8 der Mittel stationär gebunden Je kränker, desto weniger Ressourcen Psychotherapie weitgehend exklusiv Konsequenzen für Psychiatriereform • Psychiatriereform braucht Politik Wohnraum, sinnvolle Arbeit, Inklusion • Trialog als Motor mit Psychiatrie-Erfahrenen u. Angehörigen auf Augenhöhe • Integrierte Versorgung - ein neues Modell: Hometreatment, andere Finanzierungsstruktur • Recovery - neues Paradigma: Gesund mit Krankheit leben • Stellenwert von Psychotherapie nicht als Privileg, sondern nach Leitlinien • Peer-Berater, Genesungshelfer, Gesundheitslotsen eine neue Option in der Psychiatrie Beispiel Prävention Eine rein medizinische Disziplin? ... • Früherkennung = Verhinderung ... • .... oder Bahnung von Erkrankung? ... oder eine politische Aufgabe? • Gerechte Verteilung von Arbeit • Abbau Spannweite arm - reich • Frieden und Gewaltprävention • Inklusion und soziale Teilhabe Forderungen an Politik - Prävention 1. Prävention heisst Leben ohne Gewalt, mit Teilhabe, erfordert Gerechtigkeit .... 2. Aufklärung in Schulen u.a./ trialog. Fortbildung: Begegnung fördert Sensibilität und Toleranz! (Unterstützung Irre menschlich Hamburg) 3. Förderung von Früherkennung und Frühbehandlung als regionale Gemeinschaftsaufgabe Forderungen an Politik Barrierefreiheit 4. Peerberater an der Schnittstelle amb. / stationär. (Barriere durch enge medizinische Konzepte! falschen Umgang mit Eigensinn) 5. Integrierte Versorgung: in allen Kliniken realisieren: Kontinuität statt Selektion und Brüche. Nur dann Zulassung zur PsychKG-Behandlung Reduktion von Zwang auf 10 %! 6. Ambulanter Krisendienst! 7. Bei der Reform der ambulanten Sozialpsychiatrie Balance von Sozialraum und Hometreatment Forderungen an Politik - Inklusion 8. Förderung berufliche Eingliederung niedrigschwellig und flexibel auch für Teilzeitarbeit 9. Bezahlbarer Wohnraum! Hilfe bei der Wohnraumbeschaffung 10. Peerberater als Inklusionshelfer im Bereich SGB 12, in der ARGE, im Inklusionsbüro 11. Stärkung des Persönliches Budgets als Instrument der Selbstbestimmung Zwei Visionen • Ausweitung Zielgruppe (ICD) mit immer engeren Konzepten: Legitimationskrise, Fixierung auf Krankheitseinsicht/Compliance, Betreuer als Zuführdienst, Marktwirtschaftl. Zersplitterung, Schwer Kranke benachteiligt! • Trialogforen, Irre menschlich-Projekte: Begriffliche Abrüstung, Toleranz/Sensibilität, gemeinsame Sprache, open dialog, Integrierte Versorgung mit Peers (E/A), Menschenrechtskonvention, Betreuer als „Garanten“ Wir brauchen keine Ausweitung von Diagnostik, sondern mehr Sensibilität zu sich / Toleranz zu anderen Psychiatriereform braucht die Politik, Prävention erst recht. Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit (5) Irre menschlich Hamburg Beispiel für eine „trialogische Bürgerinitiative“ • • • • • Info für Journalisten „aus erster Hand“ 1000 (Hoch)Schulprojekte (Toleranz und Sensibilität) Tage der offenen Tür „Psychiatrie macht Schule“ Betriebsprojekte Trialogische Fortbildung Gesundheitsberufe, Jugendhilfe, Lehrer, Pastoren, Polizei, Wohnungswirtschaft, Quartiere • Kulturprojekte, Ausstellungen, Filme u.a. • Allgemein: Website, Hörfunkspot • Kampagne „psychenet“: Plakate, KinoSpot www.irremenschlich.de Irre menschlich Hamburg Anthropologische Aspekte von Manie und Depression Was haben Bipolare Störungen mit dem Mensch-sein zu tun? • Depression ungleich Trauer, Manie ungleich Glück Leere und Verzweiflung - zwei Seiten einer Medaille • Zeitgefühl geht verloren Depression u. Manie ewig, - Verzweiflung/Leichtsinn umso größer • Überanpassung Unmöglichkeit, allen zu genügen • Verzweiflung an Sinnverlust Kreisen um sich selbst, Hungern nach Bedeutung Krankheitskonzept und Vorurteile (Angermeyer&Schomerus 2012) • Biologisches Modell wirkt nicht entstigmatisierend Vorurteile u. Wunsch nach sozialer Distanz stärker • „Schuldzuweisung“ nicht (mehr) entscheidend! Annahme fehlender Kontrolle? • Häufigkeit in Bevölkerung eher überschätzt! Zusammenhang mit soz. Distanz widersprüchlich • Für Abbau von Vorurteilen Begegnung wichtig: Anthropologische Sicht baut Brücken Psychose und EigenSinn Verbindung von Psychotherapie, Sozialpsychiatrie, Biologie • Sinne gehen eigene Wege Nerven im Hörzentrum nur zu 1/3 vom Ohr ..... • Suche nach Eigenem (eigenen Grenzen) und nach Sinn (Bedeutung für andere) Verbindung von Psychotherapie und Sozialpsychiatrie • Der Eigene subjektive Sinn von Psychosen Hamburger SuSi-Projekt • Psychose als Form des Eigensinns „Höllenhunde“ am Eingang der Psychiatrie Menschheit kränker? Zwischenergebnis • Im Kernbereich eher keine Zunahme! • Verschiebungen zwischen Diagnosen • Zunahme Demenzen • Evtl. somatoforme Störungen (früher somat. Diagnose) • Erkrankung früher (s. kulturelle/sexuelle Akzelleration) • Menschheit älter (mit/ohne Erkrankung, Unterschiede!) • Annäherung zwischen Geschlechtern (z.B. mehr Männer depressiv, mehr Frauen Alkohol) Unzulässige Vereinfachungen Pathologie in der Praxis Dialoge im klinischen Alltag: • „Warum ist Herr x psychotisch?“- „Er hat eine Psychose“ • „Warum ist Frau M. so aufgeregt?“ - „Sie agiert.“ • „Frau P. hört Stimmen. Sie hat eine Schizophrenie“. • „Herr S. nimmt die Pillen nicht. Er ist noncompliant“. Ähnliche Vereinfachungen auch in Theorie (3) Krankheit menschlicher? • Welches Bild von psychischer Erkrankungen vermittelt Psychiatrie? • Welches Bild vermitteln die Medien? Angst / Vorurteile abhängig • von Diagnosen!(Schizophrenie - Psychose - Depression - „Burn out“) • von Erfahrung, Bildung, Schicht! • vom Krankheitskonzept! Macht des Marktes • Erst mehr Angebot oder erst mehr Nachfrage? • Diagnosen großzügiger • Doppeldiagnose aus ökonomischen Gründen? • Ausweitung DSM 5 – Trauer über 2 Wochen – Bes. kindliche Trotzreaktion – Leichte kognitive Störung • Stigmatisierung u. Verschiebung von Ressourcen „Das Einzige, das mich von meinen psychotischen Patienten unterscheidet, ist meine Fähigkeit, sie gesünder zu sehen, als sie das z.Z. können“. Prof. Thea Schönfelder, Pionierin der Familientherapie Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit
