studien im fokus - Deutsches Ärzteblatt

MEDIZINREPORT
STUDIEN IM FOKUS
PERKUTANE KORONARINTERVENTION
Sind die Medikamenten-Stents der dritten Generation effektiv und sicher?
Die klinische Effektivität und Sicherheit von Permanent-PolymerDrug-Eluting Stents (DES) der dritten Generation zu untersuchen, war
Stent. Ein signifikanter Unterschied
zwischen den beiden Gruppen bestand nicht, womit der Nachweis der
Nichtunterlegenheit des Zotaroli-
den Stent (p = 0,34). Longitudinale
Stent-Deformationen wurden lediglich bei 1 % der Fälle in der Patientengruppe mit Everolimus-freisetzenden Stents gesehen (p = 0,002),
allerdings ohne Auftreten von Komplikationen.
GRAFIK
10
Zotarolimus-freisetzende Stents
Everolimus-freisetzende Stents
9
8
7
log-Rank p = 0,40
6
5
4
3
2
1
0
0
30
60
90
120 150 180 210 240 270
Tage nach initialer Revaskularisierung
Ziel einer Investigator-initiierten
Multicenterstudie. In der Studie erhielten 1 811 nicht vorselektierte
Patienten (2 371 Zielläsionen) mit
Indikation für eine perkutane Koronarintervention (20 % STEMI-,
25 % Non-STEMI-Patienten) randomisiert entweder einen KobaltChrom-basierten Zotarolimus-freisetzenden Stent implantiert oder
einen Platin-Chrom-basierten Everolimus-freisetzenden Stent. Primärer
Endpunkt war das Therapieversagen im Zielgefäß (TVF, Target-Vessel-Failure) als kombinierter Endpunkt der Parameter kardialer Tod
oder mit der Zielläsion assoziierter Myokardinfarkt (Sicherheitsendpunkt) sowie der Revaskularisation des Gefäßes nach 12 Monaten
(Wirksamkeitsendpunkt). Ziel war
der Nachweis der Nichtunterlegenheit des Zotarolimus-freisetzenden Stents (Nichtunterlegenheitsgrenze 3,6 %).
Der primäre Endpunkt wurde von
6 % der Patienten, die den Zotarolimus-freisetzenden Stent erhielten,
erreicht und von 5 % der Patienten
mit dem Everolimus-freisetzenden
A 456
300
330
360
mus-freisetzenden Stents dokumentiert wurde (absolute Risikodifferenz 0,88 %, 95-%-Konfidenzintervall [KI] –1,24–3,01 %, oberes Limit des einseitigen 95-%-KI 2,69 %,
Nichtunterlegenheit p = 0,006).
Zur Stent-Thrombose kam es bei
0,3 % der Patienten mit einem Zotarolimus- und 0,7 % der Patienten
mit einem Everolimus-freisetzen-
modifiziert nach: Lancet 2014; 383: 413–23
Kumulative Ereignisfrequenz (%)
Therapieversagen im Zielgefäß (primärer Endpunkt der Studie)
Fazit: Die Studie bestätigt eindrucksvoll den technologischen
Fortschritt bei den beschichteten
Koronarstents. Sie belegt eine hohe Erfolgsquote für beide geprüften DES bei zugleich erfreulich geringer Komplikationsrate.
„Die ursprünglichen Bedenken
gegen beschichtete Stents sind damit hinfällig geworden“, kommentiert Prof. Dr. med. Christian
Hamm, Direktor der Abteilung für
Kardiologie der Kerckhoff-Klinik
in Bad Nauheim das Studienergebnis.
Christine Vetter
Von Birgelen, et al.: Third-generation zotarolimus-eluting and everolimus-eluting
stents in all-comer patients requiring a percutaneous coronary intervention (DUTCH
PEERS): a randomized, single-blind, multicenter, non-inferiority trial, Lancet 2014;
383: 413–23.
Die Studie wurde unterstützt von Boston Scientific.
ERSATZ DER AUGENLINSE
Hohes Maß an Brillenfreiheit mit Multifokal-IOL
Nach Extraktion einer Katarakt ist
es vor allem für körperlich und
geistig fitte Patienten wichtig, Aktivitäten des Lebens ohne Brille bewältigen zu können. Multifokale
Intraokularlinsen (IOL) sollen dies
ermöglichen, doch hat dieser Linsentyp, der zwei unterschiedliche
Foci auf die Netzhaut wirft, Nachteile wie verminderte Kontrastsehschärfe und die Wahrnehmung
von Lichterscheinungen (Halos und
Glare). Mit einer sogenannten asphä-
rischen diffraktiven Optik hofft
man, diese Effekte zu minimieren
und gutes Fern- wie Nahsehen zu
ermöglichen. Fünf klinische Zentren in verschiedenen europäischen
Ländern haben die Ergebnisse
von 52 Patienten (Durchschnittsalter 68,5 Jahre ± 10,5 Jahre, n = 35
weiblich) vorgelegt, denen ein sol®
cher Kunstlinsentyp (Tecnis , Model ZMB00) beidseits implantiert
wurde. Die Genauigkeit bei Erreichen der Zielrefraktion war exzelDeutsches Ärzteblatt | Jg. 111 | Heft 11 | 14. März 2014
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lent, 56 % lagen maximal eine Viertel Dioptrie von der Zielrefraktion –
in aller Regel Emmetropie, also
„Null Dioptrien“ für die Weitsicht –
entfernt, 97 % lagen innerhalb einer
Dioptrie. Ohne weitere Korrektur
des Visus durch eine Brille hatte
das Kollektiv im Durchschnitt eine
Sehschärfe von 1,0 für die Ferne und ungefähr 0,75 für die Nähe. Die durchschnittliche Lesegeschwindigkeit der Patienten lag bei
121,4 Wörtern pro Minute (± 30,8).
Von einer Brille unabhängig waren
100 % der Patienten beim Sehen
auf größere Distanzen und 88 %
beim Lesen. Optische Komplikationen waren selten: bei 8 % Glare bei
Nacht, zwei Patienten spürten diese abnorme Blendungsempfindlichkeit auch am Tag.
Fazit: Mit multifokalen, asphärischen
diffraktiven Intraokularlinsen lässt
sich eine gute Sehschärfe im Nahund Fernbereich erzielen, sowohl unter photopischen (Tag) wie mesopischen (Dämmerung) Lichtverhältnissen. Die Häufigkeit von Glare war in
dieser Studie deutlich seltener als bei
multifokalen IOL ohne asphärische
Optik.
Dr. med. Ronald D. Gerste
Schmickler S, et al.: Clinical evaluation of a
multifocal aspheric diffractive intraocular
lens. Br J Ophthalmol 2013; 97: 1560–4.
NEOADJUVANTE THERAPIE DES MAMMAKARZINOMS
Prädiktoren für das Langzeitüberleben evaluiert
A 458
erreichter pCR verglichen. Auf Studienebene wurden die jeweiligen
Therapiegruppen auf Korrelationen
analysiert (n = 9 440). Die mediane
Beobachtungszeit für das Überleben betrug 5,4 Jahre.
Bei der Frage, welche Definition
der pCR sich für die Vorhersage des
Langzeitverlaufs am ehesten eignet,
korrelierte eine komplette Response,
definiert als Eradikation des Tumors
aus Brust und Lymphknoten, deutlicher mit einem günstigen Langzeit-
Assoziation zwischen Gesamtüberleben und
pathologischem Ansprechen auf Patientenebene
(12 Studien zur neoadjuvanten Brustkrebstherapie)
100
80
60
Hazard Ratio 0,36;
(95-%-Konfidenzintervall 0,31–0,42)
40
komplettes pathologisches Ansprechen
kein komplettes pathologisches Ansprechen
20
0
0
3
6
9
12
Jahre seit Randomisierung
verlauf als die Definition ohne Berücksichtigung des Lymphknotenstatus (für ypT0ypN0 und ypT0/is
ypN0: Hazard Ratio [HR] für das
OS jeweils 0,36; 95-%-Konfidenzintervall [KI] 0,30–0,44 und 0,31–
0,42; für ypT0/is: HR 0,51; 95-%-KI
0,45–0,58). Für die weiteren Analysen wurde daher die pCR-Definition
15
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modifiziert nach: Lancet 2014; http://dx.doi.org/10.1016/S0140–6736(13)62422–8
GRAFIK
Gesamtüberleben (%)
Die Indikationen für neoadjuvante
Behandlungen von Patientinnen mit
Mammakarzinom haben sich in den
letzten Jahren erweitert. Der histopathologische Befund eines kompletten Ansprechens (pCR) gilt als
Prädiktor für einen anhaltend klinischen Nutzen. Allerdings gibt es
unterschiedliche Definitionen des
pCR, und die Vorhersagekraft für
verschiedene Subtypen des Mammakarzinoms differiert.
In der CTNeoBC-Studie ist untersucht worden, welche Definition
der pCR am besten mit dem Langzeitverlauf korreliert und ob es Unterschiede für die Tumorsubtypen
gibt. Basis der Analyse waren 12
klinische Studien, in denen randomisiert verschiedene, der Operation
vorangehende Chemo- und Chemoimmuntherapien verglichen wurden und aus denen Daten zur pCR,
dem ereignisfreien und dem Gesamtüberleben (EFS, OS) vorlagen.
Die Definitionen der pCR jeweils
nach neoadjuvanter Therapie waren
ypT0ypN0: kein invasives und kein
In-situ-Karzinom in Brust und Axilla,
ypT0/is ypN0 entsprach ypT0ypN0,
aber ohne Berücksichtigung eventuell noch vorhandener duktaler
In-situ-Karzinome (DCIS), ypT0/is
bedeutete kein invasives Karzinom,
DCIS und Lymphknotenstatus bleiben unberücksichtigt.
Die Daten von 11 955 Patientinnen wurden in eine „Responderanalyse“ einbezogen: Unabhängig von
der Therapieform wurde der Langzeitverlauf bei erreichter und nicht
ypT0/is ypN0 verwendet. Nach dieser Definition waren ein komplettes
Ansprechen und ein günstiger Langzeitverlauf vor allem bei aggressiv wachsenden Subtypen miteinander assoziiert: bei Her2positiven,
Hormonrezeptor-negativen Tumoren
nach Trastuzumabtherapie betrug
die HR für das OS 0,08 (95-%-KI
0,03–0,22), bei triple-negativen
Karzinomen 0,16 (95-%-KI 0,11–
0,25) bei Hormonrezeptor-negativen
0,19 (95-%-KI 0,12–0,31). Auf Basis dieser Ergebnisse empfehlen die
Autoren, bei der Definition der pCR
den Lymphknotenstatus zu berücksichtigen, also ypT0ypN0 oder
ypT0/is ypN0 zu verwenden. Auf
Studienebene war die pCR kein Prädiktor für das Langzeitergebnis,
möglicherweise wegen der Heterogenität der Tumorsubtypen in den
verschiedenen Therapiearmen.
Fazit: In einer Analyse gepoolter
Daten von randomisierten Studien
zur neoadjuvanten Behandlung von
Brustkrebspatientinnen korrelierte
ein komplettes pathologisches Ansprechen, unabhängig von der Art
der Therapie, mit einem besseren
Überleben: je aggressiver der Tumor, desto stärker diese Korrelation. Auf der Ebene von Studien, in
denen Therapien verglichen wurden, erwies sich die pCR nicht als
Surrogat-Endpunkt für das ereignisfreie oder das Gesamtüberleben.
Dr. rer. nat. Nicola Siegmund-Schultze
Cortazar P, Zhang L, Untch M, et al.: Pathological complete response and longterm clinical benefit in breast cancer: the
CTNeoBC pooled analysis. Lancet 2014;
http://dx.doi.org/10.1016/S0140–6736
(13)62422–8
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