Palliative Therapieansätze beim inoperablem Pankreaskarzinom
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Palliative Therapieansätze beim inoperablem Pankreaskarzinom Teil1 W.Plieschnegger H.J.Neumann Trotz erheblicher Fortschritte im Bereich der Epidemiologie, Molekulargenetik und Diagnostik werden aufgrund fehlender charakteristischer Frühsymptome nur 10% aller maligen Pankreastumore im operablen Zustand erfaßt. Die partielle Pankreatoduodenektomie nach Kausch-Whipple sowie die pyloruserhaltende Pankreaskopfresektion nach Traverso-Longmire stellen aber das einzige therapeutische Verfahren mit potentiell kurativem Ansatz dar. Epidemiologie Mit einer 5-Jahresüberlebensrate von unter 4 % gehört das Pankreaskarzinom zu den bösartigsten Tumorerkrankungen und steht an 6.Stelle der tumorbedingen Todesfälle. Der Altersgipfel liegt im 6. bis 7. LebensJahrzehnt. Die Inzidenz des exokrinen Pankreaskarzinoms beträgt in den westlichen Industrienationen etwa 10 auf 100.000 Einwohner pro Jahr. Abb.1 Inzidenz in Österreich Ätiologie Es scheint eine genetische Disposition für das Pankreas-Ca vorzuliegen. So gibt es neben einer familiären Häufung auch ein 4 -5 fach erhöhtes Risiko für Patienten die an einer Polyposis intestinalis erkrankt sind. Neben dem Nikotinabusus konnte in epidemiologischen Studien auch eine langbestehende chronische Pankreatitis, ein langbestehender Diabetes mellitus sowie chronischer Alkoholabusus als gesicherte exogene Risikofaktoren identifiziert werden. Gerade die Karzinomentwicklung im Rahmen einer chronischen Pankreatitis stellt uns aber vor große diagnostische Probleme. Klinik Meistens präsentieren sich die Pat. mit unspezifischen Symptomen: abdominelle Schmerzen, Rückenschmerzen durch perineurale Infiltration, Übelkeit, Erbrechen, Inappetenz und Gewichtsverlust. Ein kleiner Teil der Pankreaskarzinome manifestiert sich primär als akute Pankreatitis. Eine zufällige Endeckung einer fokalen Pankreasraumforderung beim asymptomatischen Patienten sowie Gangdilatationen des Ductus pankreaticus erfordern ebenfalls eine weiterführende Diagnostik. Molekularbiologie Obwohl die molekulargenetische Basis für die Tumorentstehung und Progression des Pankreaskarzinoms (K-ras-Mutation sowie Inaktivierung der Tumorsuppressorgene p16, p53 und DPC 4) bereits gut untersucht ist, ist eine Bestimmung genetischer Marker in der Praxis noch nicht sinnvoll. Diagnostik Serummarker wie z.B. das CA 19-9 haben sowohl in der Primärdiagnostik des Pankreaskarzinoms als auch in der Differenzialdiagnostik zur chronischen Pankreatitis nur einen geringen Stellenwert. Die Diagnostik bei Verdacht auf Pankreaskarzinom erfolgt daher in erster Linie mittels Bildgebenden Verfahren. Als Erstuntersuchung sollte die transabdominelle Sonographie eingesetzt werden. Bei schlechten Untersuchungsbedingungen (z.B. durch Gasüberlagerung) sollte ein Multi-Slice CT durchgeführt werden. In Bezug auf Irresektabilität haben MRT und Endosonographie den besten Vorhersagewert. Die endosonographisch gesteuerte Punktion reduziert das theoretische Risiko einer Stichkanalmetastasierung gegenüber einem transabdominellen Punktionsweg. Abb. 2 Diagnostischer Algorhythmus bei Verdacht auf Pankreaskarzinom. Klinischer Verdacht Staging Die Stadieneinteilung des exokrinen Pankreaskarzinoms erfolgt nach der UICCKlassifikation Tab. 1 UICC 1997 Stadium T N M Erläuterungen I T1-2 N0 M 0 T1 = Tumor auf Pankreas Begrenzt,>2cm II T3 N0 M 0 T3 = Ausbreitung in: Duodenum, Galleingang, peripankreatisch III T1-3 N1 M 0 Regionale LK-Metastasen IVa T4 Jedes N M 0 T 4 = Ausbreitung in: Magen, Milz, Kolon, große Gefäße IVb Jedes T Jedes N M 1 Fernmetastasen Maligne Gallengangsobstruktion Die unbehandelte Gallengangsobstruktion führt durch Fortschreiten der Leberdysfunktion, zum Leberversagen, und geht mit früherem Tod einher. Die biliäre Dekompression kann entweder durch endoskopische oder perkutane transhepatische Stentung in fast allen Fällen durchgeführt werden. Der ideale Stent ist aktuell noch nicht verfügbar. Sowohl bei Plastik- als auch bei Metallstents stellt die Stentdysfunktion ein Problem in der Langzeitbehandlung dar. Studien von unterschiedlichen Materialen zeigen, dass der Teflonstent das beste Polymer für biliäre Stents darstellt. Sonographie Pankreas und Leberläsion/Aszites Pankreasläsion ohne Fernmetastasen HISTOLOGIE keine Pankreasläsion oder nicht beurteilbar Multi-Slice CT MRT / Endosono irresketable Pankreasläsion potentiel resektable Pankreasläsion HISTOLOGIE chir. Exploration ggf. Resektion Für den Plastikstent sprechen die deutlich geringeren Einmalkosten, wobei der Plastikstent aber auch bei asymptomatischen Patienten alle drei Monate gewechselt werden muss. Obwohl selbstexpandierende Metallstents signifikant längere Dekompression im Vergleich mit Plastikstents zeigen, muss man auch bei diesen mit einem Stentverschluß rechnen. Stentverschluß Bei Stentokklussion gibt es mehrere Behandlungsoptionen: - Mechanische Reinigung - Platzierung eines neuerlichen Wallstents - Platzierung eines Plastikstents Photodynamische Therapie Als weitere Methode bietet bei maligner Choledochusstenose die photodynamische Therapie sehr gute Ergebnisse. Die Behandlung wird aber nur in wenigen Zentren durchgeführt und wird dzt. auch am KH der Barmherzigen Brüder in St.Veit/Glan evaluiert. Als ökonomisches Vorgehen ist daher eine primäre Plastikstentimplantation und in der Folge bei erstmaligem Stentverschluß eine Metallstentimplantation zu empfehlen. Abteilung für Innere Medizin Allg.öffentl. Krankenhaus Barmherzige Brüder 9300 St.Veit/Glan Vorstand :Prim.Dr.Franz Siebert Email:[email protected]
