Autologe Keratoplastik mit dem Femtosekunden laser

Autologe Keratoplastik mit dem Femtosekunden­
laser: operative Besonderheiten
M. Elling, F. Hengerer, H. B. Dick
Fragestellung
Die Hornhauttransplantation ist seit vielen Jahren eine Routineoperation. In der Regel ist hierbei das Ziel für unsere Patienten die visuelle Rehabilitation. In Deutschland werden pro Jahr ca. 4000 bis 5000 Hornhauttransplantationen durchgeführt.
Hierbei stehen uns diverse Trepanationssysteme, wie das geführte Trepansystem,
verschiedene Handtrepane als auch der Femtosekundenlaser zur Verfügung. Im Jahr
2005 feierte die Keratoplastik ihr 100-jähriges Bestehen. 1905 wurde von Eduard
Konrad Zirm (österreichischer Augenarzt) die erste erfolgreiche Organtransplantation durchgeführt.
Die Femtosekundenlaser-assistierte Keratoplastik wird an der Universitäts-­
Augenklinik in Bochum seit 2007 durchgeführt. Die bisherigen Operationsergebnisse sind sehr zufriedenstellend. Im Vergleich zur konventionellen, perforierenden
Keratoplastik besteht bei der Anwendung des Femtosekundenlasers ein deutlich
erhöhter technischer Aufwand und ein vermehrter Organisationsaufwand. Dadurch
kommt es im Vergleich zu einer konventionellen Keratoplastik zu einer eher längeren Operationsdauer.
Die Vorteile der Femto-Keratoplastik sind, dass das Transplantat individuell gestaltet werden kann. Hierdurch ist aufgrund der hohen Passgenauigkeit eine opti­
male Zentrierung der Spenderhornhaut im Empfängerbett möglich. Durch diese
Passgenauigkeit kommt es auch zu einer rascheren Wundheilung sowie zu einem
eher geringeren Astigmatismus als im Vergleich zur konventionellen Keratoplastik.
Die autologe Keratoplastik kann nur in ausgewählten Indikationen durchgeführt
werden und ist in der Vergangenheit bisher nicht mit dem Femtosekundenlaser
­publiziert worden. Aufgrund des hohen logistischen Aufwandes ist hier präoperativ
eine genaue Ablaufplanung indiziert. Anhand eines Fallbeispiels aus unserer ­Klinik
soll hier exemplarisch der Ablauf und die Organisation einer autologen FemtoKerato­plastik dargestellt werden.
In diesem Zusammenhang hat sich im März 2009 ein 28-jähriger Patient in der
Universitäts-Augenklinik Bochum vorgestellt, der nach einem Verkehrsunfall an
einem schweren Schädel-Hirn-Trauma erkrankt war. In diesem Rahmen ist es am
linken Auge zu einer Eintrübung der Hornhaut mit einer Ausdünnung bei einem
kornealen Ulkus gekommen. Bei Vorstellung in unserer Klinik besteht am linken
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Hornhaut
Auge eine Oculus-ultimus-Situation. Aufgrund des schweren Schädel-Hirn-Traumas
leiden beide Augen an einer Optikusatrophie. Am betroffenen, linken Auge sind bereits mehrfach Lidoperationen bei einem Lidschlussdefekt durchgeführt worden.
Aufgrund der Hornhautausdünnung ist in der Vergangenheit ein Corneal-Crosslinking zur Stabilisierung durchgeführt worden. Das rechte Auge ist aufgrund einer
Makulanarbe und einer ausgeprägten Optikusatrophie erblindet.
Bei der Untersuchung des Patienten zeigte sich am rechten Auge ein Visus von
nulla lux und am linken Auge mit einer Korrektur von +0,50 sph. –7,0 cyl. A 174° von
0,1. Der Augeninnendruck betrug am rechten Auge 14 mmHg und am linken Auge
17 mmHg. Beim Spaltlampenbefund stellten sich am rechten Auge reizfreie und
­altersentsprechende vordere Augenabschnitte mit einer klaren und glatten Hornhaut
dar. Am linken Auge zeigte sich die Hornhaut im inferioren Anteil mit e­ iner deutlichen Ausdünnung und einer hauchigen Narbe, die bis an das optische ­Zentrum
reichte. Des Weiteren stellten sich korneale Vaskularisationen dar. An­sonsten fanden wir einen altersentsprechenden, vorderen Augenabschnitt mit ­klarer Linse.
Der Fundusbefund zeigte am rechten Auge eine blasse und randscharfe P
­ apille im
Rahmen der Optikusatrophie. Die Makula stellte sich mit einer groß­flächigen Narbe
dar, ansonsten besteht eine zirkuläre Netzhautanlage. Am linken Auge ist die Papille
randscharf und blass, die Makula zeigt keine Reflexe und die Netzhaut ist zirkulär
anliegend.
Methodik
Aufgrund dieser speziellen Befundkonstellation haben wir uns gemeinsam mit dem
Patienten dazu entschieden, eine bilaterale, simultane, autologe Keratoplastik mit
dem iFS-Femotsekundenlaser (AMO Inc.) durchzuführen.
Der reguläre Operationsablauf bei einer Keratoplastik ist, dass primär die Spenderhornhaut präpariert wird. Im Anschluss wird die Empfängerhornhaut präpariert,
um danach das vorbereitete Transplantat in die Empfängerhornhaut einzunähen.
Dieses ist im Rahmen der Femto-Keratoplastik mit einem hohen technischen Aufwand verbunden.
Die Operation in dem zuvor geschilderten Fall wurde in Intubationsnarkose
durchgeführt. Zu Beginn wurde am rechten Spenderauge die Hornhaut mit dem
iFS-Femtosekundenlaser präpariert. Hierbei wurde beim Ausschneiden des Transplantates das sog. Top-Hat-Profil gewählt. Nach Abschluss der Laserbehandlung an
diesem Auge wurde zunächst eine Megasoft-Kontaktlinse appliziert. Anschließend
wurde mit dem Femtosekundenlaser die Hornhaut am linken Empfängerauge –­
ebenfalls mit der Top-Hat-Konfiguration – präpariert. Abschließend wurde auch
hier eine Megasoft-Kontaktlinse eingesetzt.
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Elling, Hengerer, Dick: Autologe Keratoplastik mit dem Femtosekunden­laser: operative Besonderheiten
Abb. 1: Rechtes Spenderauge
Abb. 2: Linkes Empfängerauge mit Horn­haut­narbe
Nach Abschluss der Laserbehandlung wurde die Operation unter dem OPMikroskop fortgesetzt. Hierbei wurde zunächst die Megasoft-Kontakltinse am rechten Spenderauge entfernt und anschließend die Spenderhornhaut präpariert. Es
wurde Viskoelastikum in die eröffnete Vorderkammer eingegeben und erneut eine
Megasoft-Kontaktlinse appliziert. Im weiteren Operationsverlauf wurde am linken
Empfängerauge die mittels Laser präparierte Hornhaut entfernt und ebenfalls die
Vorderkammer mit Viskoelastikum gestellt. Anschließend wurde das Spendertransplantat mit vier Kardinalnähten an der Wirtshornhaut fixiert und erneut eine
Megasoft-Kontaktlinse appliziert. Danach wurde am rechten Spenderauge die Empfängerhornhaut mit acht Einzelknüpfnähten eingenäht, anschließend erfolgte die
Fixierung des finalen Transplantates am linken Empfängerauge mit zwei fortlaufenden Nähten. Hiermit war die Operation erfolgreich abgeschlossen.
Abb. 3: OP-Setting Uni­versitätsAugenklinik Bochum
Abb. 4: Einnähen des Trans­plan­tates
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Hornhaut
Ergebnisse
Das postoperative Ergebnis bei der bilateralen, simultanen, autologen Keratoplastik
verlief in diesem speziellen Fall absolut komplikationslos. Aufgrund einer autologen Keratoplastik waren hier keine Steroide in der Nachbehandlung notwendig. Bei
unserem Patienten zeigte sich am behandelten, linken Auge eine adäquate Visus­
rehabilitation mit folgender Refraktion: –2,75 sph. –3,50 cyl. A 90° = 0,25. Somit ist
es hier zu einer deutlichen Visusverbesserung im Vergleich zur Ausgangssituation
gekommen.
Schlussfolgerungen
Zusammenfassend lässt sich somit sagen, dass die autologe Keratoplastik mit dem
Femtosekundenlaser eine neue Herausforderung für die Ophthalmologie darstellt.
Diverse Komplikationsmöglichkeiten, wie Fehlschnitte, können durch die Anwendung eines Lasersystems deutlich reduziert werden. Es ist eine individuelle Operationsplanung mit individualisierten Transplantatzuschnitten möglich. Insgesamt
zeigt sich in dem hier geschilderten Fall nach einer bilateralen, simultanen, autologen Keratoplastik mit dem Femtosekundenlaser ein gutes funktionelles Ergebnis.
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