Deutsches Ärzteblatt 1991: A-746

DEUTSCHES
ÄRZTEBLATT
Transplantationen (3)
Indikationen und
Ergebnisse der
Hornhaut-Transplantation
Karin-Brigitte Mellin
as Auge bietet in der
Transplantationsmedizin vielfältige Anwendungsmöglichkeiten
für den Ersatz von Organteilen. Am Auge werden stets nur
Organteile substituiert; es sei hier
der Ersatz von Glaskörper und Kammerflüssigkeit und der Ersatz von
Augenlinsen mittels Kunststofflinsen
unterschiedlichen Biomaterials genannt. Der alloplastische Ersatz der
Hornhaut wird schon seit langem angestrebt. Eines der wesentlichen
Probleme stellt die Verankerung des
Kunststoffes in der menschlichen
Hornhaut dar. Nur in wenigen auserwählten Fällen ist dieses Verfahren
bisher zur Anwendung gekommen.
Als Verbindungsmaterial mit der
Hornhaut wurde unter anderem
Knochen-Zahnmaterial gewählt. Die
Ergebnisse sind jedoch bis heute
nicht befriedigend. Bleibt zu hoffen,
daß die Zukunft verträgliche und
funktionell der menschlichen Hornhaut angepaßte Biomaterialien bringen wird. Bis heute erfordert der Ersatz der Hornhaut stets ein menschliches Spendermaterial.
Die Hornhauttransplantation ist
gekennzeichnet durch den Ersatz erkrankter Hornhautanteile durch homologes Hornhautgewebe. Es erfolgt
die Ubertragung eines Organteiles
von einem Organspender bei einer
Gewebeentnahme innerhalb der ersten zwölf Stunden nach dem Tode.
Diese lange postmortale Zeitspanne
bis zur Gewebeentnahme und die relativ seltene immunologische Reaktion nach der Transplantation führten
dazu, daß Hornhauttransplantationen schon seit langer Zeit vorgenomA-746
Seit Anfang unseres Jahrhunderts
wird der Ersatz von Hornhaut
mit homologem Homhautgewebe
durchgeführt. Die geringe immunologische Reaktionsfähigkeit
und die auch postmortal einige
Stunden anhaltende Funktionsfähigkeit der Hornhautzellen haben
die Transplantation von Hornhaut
schon lange vor der Einführung
der modernen Transplantationschirurgie ermöglicht. Mit den Untersuchungen zur Histokompatibilität, den Verfahren zur Immunsuppression und den mikrochirurgischen Methoden haben sich die
Indikationen zur Hornhauttransplantation erweitert und die Ergebnisse verbessern lassen. Bis heute haben Biomaterialien keinen
durchgreifenden Erfolg bei der Suche nach Ersatz für das menschliche Homhautgewebe erzielt.
men werden. Erste Berichte über lamelläre Hornhauttransplantationen
liegen aus dem Jahre 1886 von Hippel vor, der Kaninchenhornhäute für
Transplantationen nahm. 1906 wurden von Zirm über die erste perforierende Hornhauttransplantation
menschlichen Gewebes berichtet.
Fortschritte in der Methode wurden
durch technische Verbesserungen
wie die Einführung des Operationsmikroskopes, mikrochirurgisches InKlinik und Poliklinik für Augenheilkunde
(Direktoren: Prof. Dr. med. Theodor N.
Waubke und Prof. Dr. med. Achim Wessing)
Universitätsklinikum Essen (GHS)
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strumentarium und verfeinertes
Nahtmaterial möglich. Eine Erweiterung der Indikationen fand mit der
Erkennung und Therapie der Immunreaktionen statt.
Mit der Methode der Gewebetypisierung konnte das Risiko einer
Abstoßungsreaktion bei vaskularisierter Empfängerhornhaut herabgesetzt werden. Der Hornhautspender
darf nicht an einer Infektion, übertragbaren Bluterkrankung oder unklaren Todesursache verstorben sein
(15). Da das Hornhautendothel die
wesentliche Funktion der Hornhautentquellung hat, ist es erstrebenswert, für die Transplantation das
Hornhautendothel zu schonen. Die
Transplantation frischen Hornhautmaterials hat sich unter diesem
Aspekt bewährt, da jede Gewebekonservierung einen Verlust von
Hornhautendothelzellen in Kauf
nehmen muß (3,7). Aus organisatorischen Gründen kann eine Gewebekonservierung notwendig werden
(13). In entsprechenden Nährlösungen ist eine Lagerung von mehreren
Tagen (im McCarey-Kaufman-Medium bis drei Tage) bis zu vier Wochen
(im Sperling-Medium bis 30 Tage)
möglich (5).
Als Varianten der Methode der
Hornhauttransplantation sind lamelläre und perforierende Keratoplastiken zu unterscheiden.
Die lamelläre
Keratoplastik
Bei der lamellären Keratoplastik
werden die oberflächlichen Hornhautschichten unter Erhalt von tie-
Abbildung 1 b: Zustand nach perforierender Keratoplastik mit teils
fortlaufendem Faden, teils Einzelknüpfnähten
Abbildung 1 a: perforiertes Homhautulkus
fern Hornhautstroma, DescemetMembran und Hornhautendothel
des Empfängers transplantiert. Eine
Indikation für dieses Verfahren besteht in oberflächlichen Hornhauttrübungen sowie erblichen Hornhautdystrophien. Immunreaktionen
treten seltener als nach perforierender Keratoplastik auf (11). Der wesentliche Grund für die heute seltene Anwendung der Methode besteht
in den ungünstigen optischen Ergebnissen; die resultierende Stromanarbe verursacht eine Lichtbrechung,
die die visuelle Funktion einschränkt.
Die perforierende
Keratoplastik
Die perforierende Keratoplastik
umfaßt die Mehrzahl der Hornhauttransplantationen. Dabei wird eine
erkrankte Empfängerhornhaut in gesamter Dicke durch Spenderhornhautgewebe ersetzt. Die Größe des
Transplantates hängt wesentlich von
der Hornhauterkrankung des Empfängers ab. Grundsätzlich gilt, daß
die Rate einer Immunreaktion um so
geringer ist, je weniger Transplantatgewebe verwendet wird. Weiteren
Einfluß auf die Entwicklung einer
Immunreaktion hat die Lage des
Transplantates in bezug auf den
Hornhautlimbus, da von diesem verstärkt Immunmediatoren ausgehen,
ebenso wie von Blutgefäßen.
Die Histokompatibilität der
Spenderhornhaut sollte in all den Fällen, in denn mit einer Immunreaktion
auf das Spendergewebe zu rechnen
ist, sichergestellt sein (17). Es ergibt
A-748
sich hieraus, daß aufgrund der morphologischen Situation der Empfängerhornhaut Gruppen unterschiedlicher Häufigkeit einer Transplantatimmunreaktion vorhanden sind.
Für die Indikationsstellung zur
perforierenden Keratoplastik hat
sich eine Einteilung nach der morphologischen Situation des Hornhautempfängers bewährt. In Anlehnung an die Methode der durchzuführenden Operation werden tektonische Keratoplastiken mit absoluter
Indikation und optische Keratoplastiken mit teils absoluter, teils aber
auch relativer Indikation unterschieden (Tabelle 1). Es wird somit generell zwischen Hornhauttransplantationen zur Erhaltung des Organes
und denen zur Funktionsverbesserung getrennt. In allen Fällen, in denen eine absolute Indikation zur
Transplantation besteht, wird die Erhaltung des Organs im Vordergrund
stehen (Abbildung 1); zusätzlich
kommen Fälle vor, bei denen die
Operation wegen unerträglicher
Schmerzen angezeigt ist (Abbildung
2). Es versteht sich von selbst, daß eine derartige Indikation zur Operation immer dann zu einer Verbesserung der Funktion des Auges, das
heißt zu einer Sehverbesserung, beitragen wird, wenn die optischen Medien (Linse und Glaskörper) sowie
die retinale Funktion dieses zulassen. Eine Funktionsverbesserung der
Hornhaut im Sinne eines Anstiegs
des Sehvermögens steht im Mittelpunkt der relativen Indikationen. In
diesen Fällen ist besonders die retinale Situation zu berücksichtigen,
die auch bei klaren optisch brechenden Medien die resultierende Funktion des Auges limitieren kann.
In Fällen von relativer Indikation ist stets die Frage nach der Prognose der perforierenden Keratoplastik zu stellen. Diese richtet sich zunächst nach der morphologischen Situation der Empfängerhornhaut,
weiterhin nach dem Lid- und Tränenapparat des Hornhautempfängers, dem Spendermaterial, der Technik der Hornhauttransplantation sowie nach der Nachsorge (Tabelle 2).
Tabelle 1: Indikationen zur perforierenden Keratoplastik
Tektonische Keratoplastik
—akute Hornhauteinschmelzung (bei tiefer Keratitis: Bakterien, Pilz,
Herpes corneae, Immunreaktion)
—Hornhautdefekte (nach Trauma)
— persistierende Fistel (nach Katarakt- oder Glaukomoperation)
— nach Blockexzision (wegen Tumor oder Epitheleinsprossung)
T
optische Keratoplastik
—Narben (nach Verletzung, Herpes corneae)
—Dystrophie (des Hornhautstromas, Hornhautendothels)
—abnorme Krümmung (Cornea plana, Keratokonus)
(50) Dt. Ärztebl. 88, Heft 10, 7. März 1991
Abbildung 2 a: Hornhautdekompensation nach Intraokularlinsenim- Abbildung 2 b: Zustand nach perforierender Keratoplastik mit fortplantation
laufendem Faden
Die Grunderkrankung, die Anlaß zur Hornhauttransplantation
gibt, ist von wesentlicher Bedeutung
für das Einheilen des Spendermaterials. Das Fehlen der Bowmanschen
Lamelle des Hornhautempfängers
erschwert die Verankerung der
Spenderhornhaut; immunologische
Reaktionen und Einschmelzungen
von Hornhautgewebe werden die
Tabelle 2: Prognostische
Faktoren für die
Hornhauttransplantation
—Morphologie der
Empfängerhornhaut
—Lid- und Tränenapparat des
Empfängers
—Auswahl des Spendermaterials
—mikrochirurgische Technik
—Nachsorge
Folge sein. Jede vaskularisierte
Empfängerhornhaut birgt das Risiko
der Verbreitung von immunkompetenten Zellen in die Spenderhornhaut. Auch muß in verschiedenen
Fällen mit dem Rezidiv der Grunderkrankung gerechnet werden, etwa
bei Herpes corneae oder bei speziellen erblichen Hornhautdystrophien.
Der Lid- und Tränenapparat jedes Hornhautempfängers ist für die
Prognose der Einheilung der Spenderhornhaut von Bedeutung. Hierunter verstehen wir die Stellung und
den Verschlußmechanismus der Lider, der für die regelrechte und
gleichmäßige Benetzung der Hornhaut und Konjunktiva notwendig ist.
Der Tränenapparat liefert in seiner
Komplexizität die Tränenflüssigkeit.
Die Haupttränendrüse und die zahlreichen akzessorischen Tränendrüsen sind für die unterschiedlichen
Phasen des Tränenfilms erforderlich.
Defekte in der Menge, aber auch in
der Zusammensetzung des Tränenfilms führen zu einer mangelhaften
Benetzbarkeit des Hornhautepithels
und des konjunktivalen Epithels, so
daß Hornhautepithel-Regenerationsstörungen die Folge sein werden.
Das Spendermaterial muß sorgfältig ausgewählt werden, wobei der
Spender weder eine Infektion noch
eine Erkrankung unbekannter Genese und keine Augenerkrankung haben darf. Ein ausgezeichnet funktionierender Endothelzellverband wird
gefordert. Klinische und mikroskopische Untersuchungen sind hierzu
notwendigt. Ob das Hornhautmaterial konserviert oder sofort verarbeitet wird, hängt von den örtlichen und
organisatorischen Gegebenheiten
ab. Sicherlich bieten beide Möglichkeiten Vor- und Nachteile. Ein wesentlicher Nachteil der Konservierung von Gewebe liegt in dem Verlust von Endothelzellen, die ja für
die Funktion der Hornhaut entscheidend sind. Bei vaskularisierter Empfängerhornhaut ist eine Histokompatibilitätsuntersuchung angezeigt.
Technik und Nachsorge
Die Technik der Hornhauttransplantation besteht in der Trepanation von Hornhautgewebe des Spenders entsprechend dem Defekt der
Empfängerhornhaut. Die Entnahme
kann mit einem hand- oder motorgetriebenen runden Schneidmesser erfolgen. Wesentlich für die komplikationslose Einheilung sind die Formationen der Schnittränder und die
Schonung des Hornhautendothels
während des Vorganges der Trepanation sowie während des Einnähens
des Materials. Hierzu wird auf das
Hornhautendothel des Spenders Natriumhyaluronat aufgetragen. Beim
Einnähen selbst gilt es atraumatisch
zu verfahren. Nahtmaterial und Instrumentarium sollten entsprechend
gewählt werden. Die Nahttechnik
wird bis heute nicht einheitlich
durchgeführt. Grundsätzlich ist eine
spannungsfreie und anatomisch adäquate Adaptation der Wundränder
die beste Voraussetzung für einen
regelrechten Heilverlauf. Eine verstärkte oder verminderte Gewebespannung erhöhen die Gefahr einer
immunologischen Reaktion sowie eines postoperativen Astigmatismus.
Die Nachsorge nach einer Hornhauttransplantation stellt einen weiteren wichtigen Aspekt für die Prognose der Einheilung des Hornhauttransplantates dar. Unter regelmäßiger augenärztlicher Überwachung
sind lokal verabreichte Immunsuppressiva über einen monatelangen
Zeitraum erforderlich; inwieweit
auch systemische Immunsuppressiva
verordnet werden müssen, hängt von
der morphologischen Situation von
Wirts- und Spenderhornhaut ab. Als
Immunsuppressiva sind Kortikosteroide meist ausreichend, nur gelegentlich wird mit anderen Maßnahmen in das Immunsystem einzugreifen sein. Immunreaktionen können
sowohl als Frühreaktion nach weni-
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Tabelle 3: Erzielte Hornhauttransparenz nach perforierender
Keratoplastik (Angaben in der Literatur)
Autoren
Erkrankung
Keratokonus
Chandler et al. 1974
Hammerstein et al. 1975
Paglen et al. 1982
Abbot et al. 1979
Buxton et al. 1986
Stark et al. 1978
Foulks et al. 1982
Stark et al. 1978
Foulks et al. 1982
Hornhauttrübung und Katarakt
(kombinierte OP)
aktive Keratitis
Hornhautvaskularisation:
OP ohne Gewebetypisierung
OP mit Gewebetypisierung
gen Wochen als auch als Spätreaktion nach Monaten auftreten. Jede
frühzeitig therapierte Immunreaktion hat Aussicht auf erfolgreiche
Wiederherstellung der Hornhauttransparenz.
Bewertung der
Ergebnisse
Die Auswertung der Ergebnisse
der Hornhauttransplantation ist außerordentlich schwierig. Der Funktion der Hornhaut entsprechend ist eine Bewertung der Ergebnisse nach
dem Gesichtspunkt der Hornhauttransparenz und der optischen Wirkung der Hornhaut sinnvoll. Die
Funktion des Auges wird von den
brechenden Medien und der retinalen Morphologie bestimmt. Statistische Auswertungen richten sich zumeist nach der morphologischen
Ausgangssituation der Empfängerhornhaut. Diese nimmt einen entscheidenden Einfluß auf die resultierende Hornhauttransparenz. Die
Hornhauttransparenz wird in der
folgenden Statistik als Erfolgskriterium der Hornhauttransplantation zugrunde gelegt (Tabelle 3).
Die Erkenntnisse der Hornhauttransplantation zeigen, daß ein
wesentlicher Faktor für einen komplikationslosen Heilverlauf die zugrunde liegende Hornhauterkrankung darstellt. In allen Fällen von
vaskularisierter Empfängerhornhaut
hat die Transplantation gewebetypi-
90%
845
50-80%
76%
49%
85%
83%
sierter Hornhaut eine wesentliche
Verbesserung des Heilverlaufes erbracht, die Rate von Immunreaktionen, die mit einer Transplanteintrübung einhergehen, ließ sich drastisch
senken, und dies ist daher in solchen
Fällen anzuraten (10,17). Die Ursache einer Transplantateintrübung infolge einer mangelhaften mikrochirurgischen Technik oder einer mangelhaften Nachsorge lassen sich zwar
häufig reduzieren, jedoch nicht in allen Fällen völlig ausschalten. Hier
sollte das besondere Augenmerk auf
Rezidive der Grunderkrankung der
Empfängerhornhaut im Bereich der
Spenderhornhaut gerichtet sein. Eine Verbesserung der postmortalen
Aufbewahrung der Hornhaut bis zur
Transplantation (Kurzzeitkonservierung der Hornhaut) ist wünschenswert, um die Funktionserhaltung der
Spenderhornhaut zu steigern.
Es bleibt zu hoffen, daß auch in
Zukunft ausreichend Spendermaterial bereitgestellt werden kann, um
der großen Nachfrage nach Hornhauttransplantation nachkommen zu
können.
Die Zahlen in Klammem beziehen sich
auf das Literaturverzeichnis im Sonderdruck, anzufordern über die Verfasser.
Anschrift der Verfasserin:
Professor Dr. med. K.-B. Mellin
Augenklinik
Universität Gesamthochschule Essen
Hufelandstraße 55, W-4300 Essen 1
A 750 (54) Dt. Ärztebl. 88, Heft 10, 7. März 1991
-
Transparenz
R SIE REFERIERT
Bremst
Inosin-Pranobex
AIDS?
Pedersen und Mitarbeiter führten eine randomisierte, doppelblinde, plazebokontrollierte Studie
durch, um die Wirksamkeit und Sicherheit von Inosin-Pranobex (Isoprinosin) bei der Behandlung von
Patienten mit HIV-Infektion, aber
ohne manifestes AIDS zu überprüfen. Es nahmen insgesamt 866 Patienten in Dänemark und Schweden
teil. Die Patienten wurden entsprechend ihrer Zahl an T4-Helferzellen
in drei Gruppen aufgeteilt und erhielten randomisiert entweder Inosin-Pranobex (3 x lg/d) (n = 429)
oder Plazebo (n = 437) für insgesamt 24 Wochen.
Von den 831 Patienten, die ausgewertet werden konnten, entwickelten in der Plazebogruppe 17 AIDS
verglichen mit 2 Patienten in der Inosin-Pranobexgruppe (p = 0,001).
Es konnten keine Unterschiede im
Hinblick auf die Zahl der T4-Helferzellen oder andere mit der HIV-Infektion vergesellschaftete Veränderungen zwischen beiden Gruppen
festgestellt werden, mit Ausnahme von Mundsoor, der sich in der
Inosin-Pranobex-Behandlungsgruppe weniger oft ausbildete (p = 0,05).
Ernstliche Nebenwirkungen traten
unter der Behandlung nicht auf.
Die Untersucher kommen zu
dem Schluß, daß bei Patienten mit
HIV-Infektion die Behandlung mit
Inosin-Pranobex die Ausbildung von
AIDS verzögert. Weiter abgeklärt
werden müssen, wie lange dieser Effekt anhält, wie Inosin-Pranobex
wirkt und welches die optimale Dosierung darstellt. nkl
Pedersen, C., E. Sandström, C.S. Petersen,
G. Norkrans et al.: The efficiacy of inosine
pranobex in preventing the acquired immunodeficiency syndrome in patients with
human immunodeficiency virus infection.
N Engl. J Med 1990; 322: 1757-63
Adresse: Dr. Pedersen, Department of In-
fectious Diseases, 144, University of Copenhagen, Hvidovre Hospital, DK-2650
Hvidovre, Denmark.