RFA
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Interventionelle perkutane transvaskuläre Verfahren zur Interventionelle und transvaskuläre Therapie von Lebertumoren Verfahren zur Therapie von Lebertumoren Perkutane Therapie von fokalen Leberläsionen Ludwig Jacob Zentrum für Mikrotherapie Klinik Hirslanden Guidelines HCC - EASL, ESMO, etc. TACE, DEB, TARE TARE, Sorafenib Perkutane Ablation, Ziel • hohe lokale Kontrolle • wenig Nebenwirkungen und Komplikationen • verbessertes Überleben 4 Perkutane Ablation, Methoden • • • • • • • • Perkutane Alkoholinstillation (PEI) Radiofrequenzablation (RFA) Kryoablation Mikrowellenablation Irreversible Elektroporation High intensity focused ultrasound Perkutane Brachytherapie … 5 Perkutane Ablation, Herausforderungen • Größe des Ablationsvolumens • Einzel-Zielvolumen <=3cm Durchmesser • Größere Volumina durch mehrfache Applikation • Vorhersagbarkeit des Ablationsvolumens • Planung empirisch • Störung der Hitze-/Kälteausbreitung bei thermischen Methoden durch Konvektion Abhängigkeit der lokalen Kontrolle von Herdgröße Bis 3cm sehr gut, darüber weniger gut 6 RFA, Heat sink effect 7 Perkutane Ablation, Bildführung • Genaue Instrumentenführung • Exaktes Ablationsmonitoring • Variable • Bildführungsmodalität • kontiniuierliche vs intermittierende Bildkontrolle • Stereotaxie/Navigation • Atemstillstand vs Narkose/Apnoe • Qualität der intraoperativen Kontrollen 8 Perkutane Ablation, Bildführung Ultraschall CT MR Weichteilkontrast + + ++ Übersicht + ++ ++ Live-Führung ++ ++ ++ Ablationsmonitoring - ++ ++ Kosten ++ + - 9 Radiofrequenzablation (RFA), Prinzip • Wechselstromfelder induzieren Ionenbewegung und Erwärmung • Hitzeablation der Herde • Einstrahlung über direkt im Tumor platzierte Nadeln • Reichweite limitiert durch Verkohlung und Konvektion 10 RFA, Beispiel HCC 11 RFA, Überleben beim frühen HCC RFA very early stage 68% @ 5y * early stage (Child A) 50-75% @ 5y ** * Livraghi T et al.,Hepatology 2008 ; 47 ( 1 ): 82 – 89 ** Lencioni R et al., Radiology: Volume 262: Number 1—January 2012 12 RFA, mögliche Rolle HCC • Very early stage • Resektion • keine portale HT, normales Bilirubin • (parenchymsparend durchführbar) • RFA • nicht subkapsulär, nicht perivaskulär • PEI • Sonst 13 RFA, mögliche Rolle HCC • early stage • ähnliche Situation wie bei very early stage • 2 widersprüchliche RCTs Resektion vs RFA • RFA / TACE für Patienten auf Warteliste 14 RFA, Ergebnisse kolorektale Metastasen < 2.5 cm alle gesamt 2.5 – 4.0 cm > 4.0 cm (179 kolorektale Lebermetastasen) Solbiati et al., Radiology (2001) 15 RFA, Verbesserung der lokalen Kontrolle • Verminderung der Konvektion • Z.B. Kombination mit TACE • Bessere Planung und Ausführung • Stereotaktische RFA • Nicht-thermisches Wirkprinzip • Brachytherapie • Kombination mit systemischer Therapie • Z.B. Folfox bei CRLM 16 Stereotaktische RFA bei CRLM, Methode • • • • • Multiple Elektroden Navigierte Platzierung Narkose / Relaxation 63 Patienten 189 Läsionen 130 <3cm 36 3-5cm 23 > 5cm 17 Stereotaktische RFA bei CRLM, Ergebnisse (mean follow-up 25 months) • Lokalrezidive 16% • Disease-free survival 68%, 28% and 15% nach 1, 3 und 5a • Overall survival 87%, 44% and 27% nach 1, 3 und 5a • Jeweils unabhängig von Tumorgrösse • Signifikante Prädiktoren • Zahl der Herde >1 • Resektable vs nicht-resektable Herde 18 HDR Brachytherapy Vorteile: • Keine Limitationen in Größe und Lage der Läsionen • exakte Planung der HDR nach Katheterplatzierung • sehr gute Patienten-Verträglichkeit HDR Brachytherapie Int J Radiat Oncol Biol Phys 2010 78:172-179 83 Patienten, 126 HCC-Läsionen ≤ 4 Tumoren, keine Größenbegrenzung Läsionsgröße/Patient: median 5,2 cm (1-15) Progressfreies Überleben Gesamtüberleben Matched-Pair Analyse Ergebnisse Lokalrezidive: 5/126 (4,0 %) TTP: 10,4 Monate (median) Gesamtüberleben: 37,5 Monate vs. 18,1 Monate (Kontrolle) Perkutane Ablation, Konklusion • Leistungsfähige Methode zur Ablation kleiner und mittlerer Lebertumoren • Bei nicht resektablen Herden • Bei resektablen Herden in speziellen anatomischen, laborchemischen und klinischen Situationen • RFA work horse der perkutanen Ablation • Neue Ansätze zur Verbesserung der lokalen Kontrolle • Stereotaktische RFA • Brachytherapie • Kombinationsverfahren 24 HIRSLANDEN ACADEMY MALIGNE LEBERERKRANKUNGEN Donnerstag, 30.Mai 2013 Interventionelle Verfahren zur Therapie von Lebertumoren Embolisationstherapien PD Dr. Waldemar Hosch Radiologie im Park Klinik im Park, Zürich Transarterielle Chemoperfusion (TACP) blande Transarterielle Embolisation (TAE) klassische Chemoembolisation (cTACE) CE mittels „drug-eluting-beads“ (DEB-TACE) Transarterielle Radioembolisation (TARE) A. hepatica A. lienalis Tr. coeliacus A. gastroduodenalis Transarterielle Chemoperfusion (TACP) blande Transarterielle Embolisation (TAE) klassische Chemoembolisation (cTACE) CE mittels „drug-eluting-beads“ (DEB-TACE) Transarterielle Radioembolisation (TARE) Transarterielle Chemoperfusion (TACP) blande transarterielle Embolisation (TAE) klassische Chemoembolisation (cTACE) CE mittels „drug-eluting-beads“ (DEB-TACE) Transarterielle Radioembolisation (TARE) Transarterielle Chemoperfusion (TACP) blande Transarterielle Embolisation (TAE) klassische Chemoembolisation (cTACE) CE mittels „drug-eluting-beads“ (DEB-TACE) Transarterielle Radioembolisation (TARE) cTACE – Problem: fehlende Standardisierung Selektivität? nicht-selektiv vs. selektiv vs. super-selektiv cTACE – Problem: fehlende Standardisierung Selektivität? Embolisate? nicht-selektiv vs. selektiv vs. super-selektiv Lipiodol autologe Blutkoagel PVA-Polyvinylalkohol-Partikel [Contour-SE®] Gelatineschwamm [Gelfoam®] Mikrosphären [Bead-Block®] Stärkepartikel [EmboCept®]) DC Beads®/ Be-adBlocks® (Biocompatibles), Embosphere®- (Merit Medical Systems) Embozene®-Partikel (CeloNova BioScien-ces Inc) cTACE – Problem: fehlende Standardisierung Selektivität? Embolisate? nicht-selektiv vs. selektiv vs. super-selektiv Lipiodol autologe Blutkoagel PVA-Polyvinylalkohol-Partikel [Contour-SE®] Gelatineschwamm [Gelfoam®] Mikrosphären [Bead-Block®] Stärkepartikel [EmboCept®]) DC Beads®/ Be-adBlocks® (Biocompatibles), Embosphere®- (Merit Medical Systems) Embozene®-Partikel (CeloNova BioScien-ces Inc) Chemotherapeutika? 36% Doxorubicin 31% Cisplatin 12% Epirubicin 8% Mitoxantron 8% Mitomycin C 5% SMANCS 75% Monotherapie 15% Doppeltherapie 6% Tripletherapie systemische CTx? Sorafenib? cTACE – Problem: fehlende Standardisierung Selektivität? Embolisate? nicht-selektiv vs. selektiv vs. super-selektiv Lipiodol autologe Blutkoagel PVA-Polyvinylalkohol-Partikel [Contour-SE®] Gelatineschwamm [Gelfoam®] Mikrosphären [Bead-Block®] Stärkepartikel [EmboCept®]) DC Beads®/ Be-adBlocks® (Biocompatibles), Embosphere®- (Merit Medical Systems) Embozene®-Partikel (CeloNova BioScien-ces Inc) Chemotherapeutika? Reihenfolge? 36% Doxorubicin 31% Cisplatin 12% Epirubicin 8% Mitoxantron 8% Mitomycin C 5% SMANCS Suspension? Sandwichtechnik? 75% Monotherapie 15% Doppeltherapie 6% Tripletherapie systemische CTx? Sorafenib? Transarterielle Chemoperfusion (TACP) blande Transarterielle Embolisation (TAE) klassische Chemoembolisation (cTACE) CE mittels „drug-eluting-beads“ (DEB-TACE) Transarterielle Radioembolisation (TARE) Chemoembolisation mit „drug-eluting-beads“ Doxorubicin bei HCC Irinotecan bei sek. Lebertumoren Chemoembolisation mit drug-eluting-beads CE mittels „drug-eluting-beads“ (DEB-TACE) Tiermodell, DC-Beads® (100–300 μm und 300–500 μm, 11,25 mg Doxorubicin) Plasmakonzentration von Doxorubi-cin um 70–85% niedriger die intratumorale Höchstkonzentration von Doxorubicin wurde n 3 Tagen beobachtet (413,5 nmol/g), blieb über 7 Tage hoch (116,7 nmol/g) und fiel nach 14 Tagen ab (41,76 nmol/g). Tumornekrose (bis 100%) am stärksten nach 7 Tagen, nur minimale Verände-rungen der Leberfunktionsparameter Hong et al., ClinCancerRes, 2006 Studienergebnisse bei Chemoembolisation TACE bei HCC • signifikanter Überlebensvorteil im Vergleich zu „best supportive care“ bei Patienten mit guter Leberfunktion (Child-Pugh A) Llovet et al, Lancet 2002 Lo et al. , Hepatology 020 • DEB-TACE: signifikant weniger lebertoxische (p<0,001) bzw. systemische NW, bessere Ansprechrate bei Child-Pugh B, bilobulärem Befall und Rezidiv (p<0,038) im Vergleich zu cTACE Lammer et al, CVIR 2010 • DEB-TACE vs. TAE (50-100µm) besseres lokales Ansprechen, weniger Rezidive, längeres Intervall bis Progression Malagari et al, CVIR 2010 • nach strikter Selektion in Referenzzentren bei BCLC A/B nach DEB-TACE medianes ÜL von 54 (A) bzw. 48 Monaten (B) Burrel et al, J. Hepatol 2012 Studienergebnisse bei Chemoembolisation TACE bei Lebermetastasen • Chemoembolsation als selvage treatment Fiorentini et al., Anticancer Research 2012 • intensivierte Therapie in Kombination mit systemischer Chemotherapie Martin et al., J Gastrointest Surg 2012 • neoadjuvante Therapieoption: - hohe Konversionsrate - in kürzerer Zeit - geringere perioperative Komplikationsrate Bower et al., HPB 2010 Transarterielle Chemoperfusion (TACP) blande Transarterielle Embolisation (TAE) klassische Chemoembolisation (cTACE) CE mittels „drug-eluting-beads“ (DEB-TACE) Transarterielle Radioembolisation (TARE) Transarterielle Radioembolisation aus: Radioembolization with 90Y-Microspheres, J.I.Bilbao Transarterielle Radioembolisation Transarterielle Radioembolisation Schäfer, SchweizMedForum, 2010 Indikationsgebiete für TARE TARE = TACE: BCLC B unilobulärer Leberbefall <5 Leberläsionen TARE > TACE: biobulärer Leberbefall >5 Leberläsionen Therapieversager bei TACE KI für TACE: (BCLC C und PA-Infiltration) Bridging vor LTx Guidelines HCC - EASL, ESMO, etc. TACE=TARE TACE<TARE TACE, DEB, TARE TARE, Sorafenib Guidelines mCRC TACE, DEB, TARE
