RFA

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Interventionelle perkutane
transvaskuläre
Verfahren zur
Interventionelle
und transvaskuläre
Therapie
von Lebertumoren
Verfahren
zur Therapie
von Lebertumoren
Perkutane Therapie von fokalen Leberläsionen
Ludwig Jacob
Zentrum für Mikrotherapie
Klinik Hirslanden
Guidelines HCC - EASL, ESMO, etc.
TACE, DEB, TARE
TARE, Sorafenib
Perkutane Ablation, Ziel
• hohe lokale Kontrolle
• wenig Nebenwirkungen und Komplikationen
• verbessertes Überleben
4
Perkutane Ablation, Methoden
•
•
•
•
•
•
•
•
Perkutane Alkoholinstillation (PEI)
Radiofrequenzablation (RFA)
Kryoablation
Mikrowellenablation
Irreversible Elektroporation
High intensity focused ultrasound
Perkutane Brachytherapie
…
5
Perkutane Ablation, Herausforderungen
• Größe des Ablationsvolumens
• Einzel-Zielvolumen <=3cm Durchmesser
• Größere Volumina durch mehrfache Applikation
• Vorhersagbarkeit des Ablationsvolumens
• Planung empirisch
• Störung der Hitze-/Kälteausbreitung bei thermischen
Methoden durch Konvektion
 Abhängigkeit der lokalen Kontrolle von Herdgröße
Bis 3cm sehr gut, darüber weniger gut
6
RFA, Heat sink effect
7
Perkutane Ablation, Bildführung
• Genaue Instrumentenführung
• Exaktes Ablationsmonitoring
• Variable
• Bildführungsmodalität
• kontiniuierliche vs intermittierende Bildkontrolle
• Stereotaxie/Navigation
• Atemstillstand vs Narkose/Apnoe
• Qualität der intraoperativen Kontrollen
8
Perkutane Ablation, Bildführung
Ultraschall
CT
MR
Weichteilkontrast
+
+
++
Übersicht
+
++
++
Live-Führung
++
++
++
Ablationsmonitoring
-
++
++
Kosten
++
+
-
9
Radiofrequenzablation (RFA), Prinzip
• Wechselstromfelder induzieren Ionenbewegung und
Erwärmung
• Hitzeablation der Herde
• Einstrahlung über direkt im Tumor platzierte Nadeln
• Reichweite limitiert durch Verkohlung und Konvektion
10
RFA, Beispiel HCC
11
RFA, Überleben beim frühen HCC
RFA
very early stage
68% @ 5y *
early stage (Child A)
50-75% @ 5y **
* Livraghi T et al.,Hepatology 2008 ; 47 ( 1 ): 82 – 89
** Lencioni R et al., Radiology: Volume 262: Number 1—January 2012
12
RFA, mögliche Rolle HCC
• Very early stage
• Resektion
• keine portale HT, normales Bilirubin
• (parenchymsparend durchführbar)
• RFA
• nicht subkapsulär, nicht perivaskulär
• PEI
• Sonst
13
RFA, mögliche Rolle HCC
• early stage
• ähnliche Situation wie bei very early stage
• 2 widersprüchliche RCTs Resektion vs RFA
• RFA / TACE für Patienten auf Warteliste
14
RFA, Ergebnisse kolorektale Metastasen
< 2.5 cm
alle
gesamt
2.5 – 4.0 cm
> 4.0 cm
(179 kolorektale Lebermetastasen)
Solbiati et al., Radiology (2001)
15
RFA, Verbesserung der lokalen Kontrolle
• Verminderung der Konvektion
• Z.B. Kombination mit TACE
• Bessere Planung und Ausführung
• Stereotaktische RFA
• Nicht-thermisches Wirkprinzip
• Brachytherapie
• Kombination mit systemischer Therapie
• Z.B. Folfox bei CRLM
16
Stereotaktische RFA bei CRLM, Methode
•
•
•
•
•
Multiple Elektroden
Navigierte Platzierung
Narkose / Relaxation
63 Patienten
189 Läsionen
130 <3cm
36 3-5cm
23 > 5cm
17
Stereotaktische RFA bei CRLM, Ergebnisse
(mean follow-up 25 months)
• Lokalrezidive 16%
• Disease-free survival
68%, 28% and 15% nach 1, 3 und 5a
• Overall survival
87%, 44% and 27% nach 1, 3 und 5a
• Jeweils unabhängig von Tumorgrösse
• Signifikante Prädiktoren
• Zahl der Herde >1
• Resektable vs nicht-resektable Herde
18
HDR Brachytherapy
Vorteile:
• Keine Limitationen in Größe und Lage der Läsionen
• exakte Planung der HDR nach Katheterplatzierung
• sehr gute Patienten-Verträglichkeit
HDR Brachytherapie
Int J Radiat Oncol Biol Phys 2010 78:172-179
83 Patienten, 126 HCC-Läsionen
≤ 4 Tumoren, keine Größenbegrenzung
Läsionsgröße/Patient: median 5,2 cm (1-15)
Progressfreies Überleben
Gesamtüberleben
Matched-Pair Analyse
Ergebnisse
Lokalrezidive: 5/126 (4,0 %)
TTP: 10,4 Monate (median)
Gesamtüberleben: 37,5 Monate vs. 18,1 Monate (Kontrolle)
Perkutane Ablation, Konklusion
• Leistungsfähige Methode zur Ablation kleiner und
mittlerer Lebertumoren
• Bei nicht resektablen Herden
• Bei resektablen Herden in speziellen anatomischen,
laborchemischen und klinischen Situationen
• RFA work horse der perkutanen Ablation
• Neue Ansätze zur Verbesserung der lokalen Kontrolle
• Stereotaktische RFA
• Brachytherapie
• Kombinationsverfahren
24
HIRSLANDEN ACADEMY
MALIGNE LEBERERKRANKUNGEN
Donnerstag, 30.Mai 2013
Interventionelle Verfahren zur Therapie
von Lebertumoren
Embolisationstherapien
PD Dr. Waldemar Hosch
Radiologie im Park
Klinik im Park, Zürich
Transarterielle Chemoperfusion (TACP)
blande Transarterielle Embolisation (TAE)
klassische Chemoembolisation (cTACE)
CE mittels „drug-eluting-beads“ (DEB-TACE)
Transarterielle Radioembolisation (TARE)
A. hepatica
A. lienalis
Tr. coeliacus
A. gastroduodenalis
Transarterielle Chemoperfusion (TACP)
blande Transarterielle Embolisation (TAE)
klassische Chemoembolisation (cTACE)
CE mittels „drug-eluting-beads“ (DEB-TACE)
Transarterielle Radioembolisation (TARE)
Transarterielle Chemoperfusion (TACP)
blande transarterielle Embolisation (TAE)
klassische Chemoembolisation (cTACE)
CE mittels „drug-eluting-beads“ (DEB-TACE)
Transarterielle Radioembolisation (TARE)
Transarterielle Chemoperfusion (TACP)
blande Transarterielle Embolisation (TAE)
klassische Chemoembolisation (cTACE)
CE mittels „drug-eluting-beads“ (DEB-TACE)
Transarterielle Radioembolisation (TARE)
cTACE – Problem: fehlende Standardisierung
Selektivität?
nicht-selektiv vs. selektiv vs. super-selektiv
cTACE – Problem: fehlende Standardisierung
Selektivität?
Embolisate?
nicht-selektiv vs. selektiv vs. super-selektiv
Lipiodol
autologe Blutkoagel
PVA-Polyvinylalkohol-Partikel [Contour-SE®]
Gelatineschwamm [Gelfoam®]
Mikrosphären [Bead-Block®]
Stärkepartikel [EmboCept®])
DC Beads®/ Be-adBlocks® (Biocompatibles),
Embosphere®- (Merit Medical Systems)
Embozene®-Partikel (CeloNova BioScien-ces Inc)
cTACE – Problem: fehlende Standardisierung
Selektivität?
Embolisate?
nicht-selektiv vs. selektiv vs. super-selektiv
Lipiodol
autologe Blutkoagel
PVA-Polyvinylalkohol-Partikel [Contour-SE®]
Gelatineschwamm [Gelfoam®]
Mikrosphären [Bead-Block®]
Stärkepartikel [EmboCept®])
DC Beads®/ Be-adBlocks® (Biocompatibles),
Embosphere®- (Merit Medical Systems)
Embozene®-Partikel (CeloNova BioScien-ces Inc)
Chemotherapeutika?
36% Doxorubicin
31% Cisplatin
12% Epirubicin
8% Mitoxantron
8% Mitomycin C
5% SMANCS
75% Monotherapie
15% Doppeltherapie
6% Tripletherapie
systemische CTx?
Sorafenib?
cTACE – Problem: fehlende Standardisierung
Selektivität?
Embolisate?
nicht-selektiv vs. selektiv vs. super-selektiv
Lipiodol
autologe Blutkoagel
PVA-Polyvinylalkohol-Partikel [Contour-SE®]
Gelatineschwamm [Gelfoam®]
Mikrosphären [Bead-Block®]
Stärkepartikel [EmboCept®])
DC Beads®/ Be-adBlocks® (Biocompatibles),
Embosphere®- (Merit Medical Systems)
Embozene®-Partikel (CeloNova BioScien-ces Inc)
Chemotherapeutika?
Reihenfolge?
36% Doxorubicin
31% Cisplatin
12% Epirubicin
8% Mitoxantron
8% Mitomycin C
5% SMANCS
Suspension?
Sandwichtechnik?
75% Monotherapie
15% Doppeltherapie
6% Tripletherapie
systemische CTx?
Sorafenib?
Transarterielle Chemoperfusion (TACP)
blande Transarterielle Embolisation (TAE)
klassische Chemoembolisation (cTACE)
CE mittels „drug-eluting-beads“ (DEB-TACE)
Transarterielle Radioembolisation (TARE)
Chemoembolisation mit „drug-eluting-beads“
Doxorubicin bei HCC
Irinotecan bei sek. Lebertumoren
Chemoembolisation mit drug-eluting-beads
CE mittels „drug-eluting-beads“ (DEB-TACE)
Tiermodell, DC-Beads® (100–300 μm und 300–500 μm, 11,25
mg Doxorubicin)
Plasmakonzentration von Doxorubi-cin um 70–85% niedriger
die intratumorale Höchstkonzentration von Doxorubicin wurde n
3 Tagen beobachtet (413,5 nmol/g), blieb über 7 Tage hoch
(116,7 nmol/g) und fiel nach 14 Tagen ab (41,76 nmol/g).
Tumornekrose (bis 100%) am stärksten nach 7 Tagen,
nur minimale Verände-rungen der Leberfunktionsparameter
Hong et al., ClinCancerRes, 2006
Studienergebnisse bei Chemoembolisation
TACE bei HCC
•
signifikanter Überlebensvorteil im Vergleich zu „best supportive care“
bei Patienten mit guter Leberfunktion (Child-Pugh A)
Llovet et al, Lancet 2002
Lo et al. , Hepatology 020
•
DEB-TACE: signifikant weniger lebertoxische (p<0,001) bzw. systemische
NW, bessere Ansprechrate bei Child-Pugh B, bilobulärem Befall und
Rezidiv (p<0,038) im Vergleich zu cTACE
Lammer et al, CVIR 2010
•
DEB-TACE vs. TAE (50-100µm)
besseres lokales Ansprechen, weniger Rezidive, längeres Intervall bis
Progression
Malagari et al, CVIR 2010
•
nach strikter Selektion in Referenzzentren bei BCLC A/B nach DEB-TACE
medianes ÜL von 54 (A) bzw. 48 Monaten (B)
Burrel et al, J. Hepatol 2012
Studienergebnisse bei Chemoembolisation
TACE bei Lebermetastasen
•
Chemoembolsation als selvage treatment
Fiorentini et al., Anticancer Research 2012
•
intensivierte Therapie in Kombination mit systemischer Chemotherapie
Martin et al., J Gastrointest Surg 2012
•
neoadjuvante Therapieoption:
- hohe Konversionsrate
- in kürzerer Zeit
- geringere perioperative Komplikationsrate
Bower et al., HPB 2010
Transarterielle Chemoperfusion (TACP)
blande Transarterielle Embolisation (TAE)
klassische Chemoembolisation (cTACE)
CE mittels „drug-eluting-beads“ (DEB-TACE)
Transarterielle Radioembolisation (TARE)
Transarterielle Radioembolisation
aus: Radioembolization with 90Y-Microspheres, J.I.Bilbao
Transarterielle Radioembolisation
Transarterielle Radioembolisation
Schäfer, SchweizMedForum, 2010
Indikationsgebiete für TARE
TARE = TACE:
BCLC B
unilobulärer Leberbefall
<5 Leberläsionen
TARE > TACE:
biobulärer Leberbefall
>5 Leberläsionen
Therapieversager bei TACE
KI für TACE: (BCLC C und PA-Infiltration)
Bridging vor LTx
Guidelines HCC - EASL, ESMO, etc.
TACE=TARE
TACE<TARE
TACE, DEB, TARE
TARE, Sorafenib
Guidelines mCRC
TACE, DEB, TARE
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