Reto Bale: HCC – intermediäre Stadien

ENDO Linz 2016
HCC – intermediäre Stadien
Reto Bale
Stereotaxie, Intervention und Planung (SIP)
Abteilung für Mikroinvasive Therapie
Klinik für Radiologie (Direktor: W Jaschke)
Medizinische Universität Innsbruck
BCLC staging and treatment strategy
Multinodulär (> 3 HCCs)
Kein Pfortadereinbruch
Keine extrahepat. M.
Forner, A. et al. (2014) Treatment of intermediate-stage hepatocellular carcinoma
Nat. Rev. Clin. Oncol. doi:10.1038/nrclinonc.2014.122
BCLC staging and treatment strategy
Multinodulär (> 3 HCCs)
Kein Pfortadereinbruch
Keine extrahepat. M.
Reprinted from The Lancet, 379, Forner, A., Llovet, J. M. & Bruix, J. Hepatocellular carcinoma,
1245–1255 © 2012, with permission from Elsevier
Forner, A. et al. (2014) Treatment of intermediate-stage hepatocellular carcinoma
Nat. Rev. Clin. Oncol. doi:10.1038/nrclinonc.2014.122
Forner, A. et al. (2014) Treatment of intermediate-stage hepatocellular carcinoma
Nat. Rev. Clin. Oncol. doi:10.1038/nrclinonc.2014.122
TACE
Superselektive, flusskontrollierte Injektion einer LipiodolEpirubicin Emulsion bis zur Stase
Evtl. PVA Partikel falls notwendig
Multiple Embolisationssitzungen
4-6 Wochenintervalle; 1-3 Sitzungen
Endpunkte:
Devaskularisation der Tumore,
komplette homogene Lipiodolanreicherung
CT als Qualitätskontrolle
TACE vs. Best supportive care
1 Jahr
2 Jahre
TACE
Kontrolle
82%
63%
63%
27%
1 Jahr
2 Jahre
3 Jahre
TACE
Kontrolle
57%
31%
26%
32%
11%
3%
BCLC staging and treatment strategy
Multinodulär (> 3 HCCs)
Kein Pfortadereinbruch
Keine extrahepat. M.
Reprinted from The Lancet, 379, Forner, A., Llovet, J. M. & Bruix, J. Hepatocellular carcinoma,
1245–1255 © 2012, with permission from Elsevier
Forner, A. et al. (2014) Treatment of intermediate-stage hepatocellular carcinoma
Nat. Rev. Clin. Oncol. doi:10.1038/nrclinonc.2014.122
Forner, A. et al. (2014) Treatment of intermediate-stage hepatocellular carcinoma
Nat. Rev. Clin. Oncol. doi:10.1038/nrclinonc.2014.122
Radiofrequenzablation
LOKAL KURATIV!
100° C
90° C
80° C
70° C
60° C
50° C
40° C
Radiofrequenzablation
LOKAL KURATIV!
HCC < or = 3 cm
Lokale Kontrollrate:
PEI
vs.
RFA
80%
vs.
90%
Livraghi et al. Radiology (1999)
Überleben nach RFA von early-stage HCCs
Prospektive randomisierte Studie bei 102 Patienten
1- und 2-J Lokalrezidivfreie Überlebensraten
RFA(98% and 96%)
PEI (83% and 62%)
Lencioni et al. (2003)
Intention-to-treat Studie
187 Patienten mit early stage HCC
5-Jahresüberlebensraten:
Gesamt
Child A und solitäre HCCs
48%.
61%.
Lencioni et al.(2005)
BCLC staging and treatment strategy
Multinodulär (> 3 HCCs)
Kein Pfortadereinbruch
Keine extrahepat. M.
Forner, A. et al. (2014) Treatment of intermediate-stage hepatocellular carcinoma
Nat. Rev. Clin. Oncol. doi:10.1038/nrclinonc.2014.122
Radiofrequenzablation
LOKAL KURATIV!
HCC < or = 3 cm
Lokale Kontrollrate:
PEI
vs.
RFA
80%
vs.
90%
Livraghi et al. Radiology (1999)
ABER...
HCC (3 -5.0 cm)
Lokale Kontrollrate:
RFA
vs.
TACE plus RFA
30%
vs.
60%
Kim et al. Ann Surg Oncol ( 2011)
Radiofrequenzablation
LOKAL KURATIV!
HCC < or = 3 cm
Lokale Kontrollrate:
PEI
vs.
RFA
80%
vs.
90%
Livraghi et al. Radiology (1999)
ABER...
HCC (3 -5.0 cm)
Lokale Kontrollrate:
RFA
vs.
TACE plus RFA
30%
vs.
60%
Kim et al. Ann Surg Oncol ( 2011)
Ziel
Komplette Tumorentfernung
Ziel
Komplette Tumorentfernung
Ziel
Komplette Tumorentfernung
Stereotaxie
Bildgebung
CT-Kontrolle
Plannung
Ablation
Zielen
Bildfusion
Nadelplatzierung
(3-28, MW 8)
100%
95.9%
100%
87.5%
< 3 cm
3-5 cm
> 5 cm
50%
0%
Bale RJ, Freund M, Bodner G, Kovacs P, Jaschke W (2002)
Precise Computer- assisted Liver Tumor Puncture for
Biopsy and Thermal Ablation
88th Scientific Assembly and Annual Meeting of the Radiological-Society-of-North-America
Radiology 225(S): 242-242
Purpose: Our purpose was the development and evaluation of a novel patient immobilization device and a novel
aiming device for frameless stereotactic interventional procedures in the liver in 20 patients.
Material and Methods: After oral intubation the patient is placed upon a vacuum mattress on the CT table,
wrapped up with cushions and covered with a plastic sheath. When the BodyFix (Medical Intelligence,
Schwabmünchen, Germany) vacuum pump is turned on the cushions hardens and the patient is sucked against the
CT couch resulting in rigid patient immobilization. A 3mm contrast –enhanced helical CT scan is performed in
exspiration. The pathway to the target point is determined on the 3D – CT dataset on the StealthStation navigation
system (Medtronic Inc. Boulder, USA). After sterile draping the Vertek aiming device allows for precise alignment of
the probe of the navigation system with the preplanned trajectory. In exspiration the needle is advanced through
the targeting device to the target. The novel technique was used for liver tumor biopsy in 8 patients and thermal
ablation in 12 patients. The accuracy of needle placement was determined on a CT scan in exspiration with the
needle in place.
Results: Image-fusion revealed a lateral needle displacement within 1-5 mms in all patients (mean error 3.2 mm).
The whole procedure including immobilization, general anaesthesia, adjustment of the targeting device and tissue
sampling took about 1-2 hours per patient.
Conclusion: The novel method allows for safe puncture of small lesions in the liver with high accuracy. The same
method can be used for virtually every lesion in the whole body for various procedures including biopsy, LITT and
thermal ablation.
Bale RJ, Freund M, Bodner G, Kovacs P, Jaschke W (2002)
Precise Computer- assisted Liver Tumor Puncture for
Biopsy and Thermal Ablation
88th Scientific Assembly and Annual Meeting of the Radiological-Society-of-North-America
Radiology 225(S): 242-242
> 600 Patienten mit > 1200
Lebertumoren mit Stereotaktischer RFA
behandelt
Thermoablation
jenseits der
Leitlinien
T.F. 71 J.
HCC Segment VIII/V 8 cm
+ ein Satellitenherd mit 1,5 cm
20 Sondenpositionen
Nach 2.5 J
SRFA Innsbruck 2005-2015
266 Patienten mit 605 HCCs
Very early Stage (0):
Early Stage (A):
Intermediate Stage (B):
Advanced Stage (C):
13.5% (36/266)
36.5.6% (97/266)
43.2% (115/266)
1.5% (4/266)
Mediane Tumorgröße:
Tumoranzahl:
2.8 cm (1-19 cm)
1-12
> 44.7 % außerhalb der BCLC Therapieempfehlungen
Lokalrezidive: 50/605 (8.3%)
Mortality: 2.7%
Complications: 9.1%
HCC
OS
Group
Median
(months)
1-year
3-year
5-year
Overall
60
90%
66%
52%
n = 266
Intermediäre HCCs inkl. LTX
n = 115 (LTX: n=17)
Intermediäre HCCs exkl. LT
n = 98 (LTX: n=0)
BCLC staging and treatment strategy
SRFA (+/- LT)
OS
Exkl.LT: 44 Mo
Inkl. LT: 56 Mo
Reprinted from The Lancet, 379, Forner, A., Llovet, J. M. & Bruix, J. Hepatocellular carcinoma,
1245–1255 © 2012, with permission from Elsevier
Forner, A. et al. (2014) Treatment of intermediate-stage hepatocellular carcinoma
Nat. Rev. Clin. Oncol. doi:10.1038/nrclinonc.2014.122
Forner, A. et al. (2014) Treatment of intermediate-stage hepatocellular carcinoma
Nat. Rev. Clin. Oncol. doi:10.1038/nrclinonc.2014.122
174 HCC Patienten mit LTX 2002-2013,
48 (28%) BCLC B
5-yr OS
CR 87% vs. PD 62% (P = 0.02).
Tumorstadium (BCLC 0- A- B) kein signifikanter Einfluss auf OS!
HCC Rezidiv nach LTX
Bei CR kein Unterschied der HCC Rezidivrate nach LTX zwischen 0-A-B.
Bei CR nach neoadjuvanter Therapie ist Stadium kein Risikofaktor!
CR
72%
21.4%
SRFA
(n=39):
TACE/TAME
(n=84):
(p<0.001) RFA: mehr Patienten mit BCLC 0 oder A
SD
20.5%
45.3%
PD
7.5%
33.3%
174 HCC Patienten mit LTX 2002-2013,
48 (28%) BCLC B
5-yr OS
CR 87% vs. PD 62% (P = 0.02).
Tumorstadium (BCLC 0- A- B) kein signifikanter Einfluss auf OS!
HCC Rezidiv nach LTX
Bei CR kein Unterschied der HCC Rezidivrate nach LTX zwischen 0-A-B.
Bei CR nach neoadjuvanter Therapie ist Stadium kein Risikofaktor!
HCC Rezidive nach LTX bei Patienten ohne Progression nach Bridging:
Grading
Gefäßeinbruch
Take Home Points
Bei Patienten mit intermediärem HCC macht ein
aggressiver/kurativer Ansatz Sinn!
ERGO:
1. Wahl: Lokal kurative (S)RFA +/- LTX
2. Wahl: TACE +/- LTX
... oder Kombination
LTX nach CR (ev. PR) sinnvoll (DOWNSTAGING)
Thermoablation
jenseits der
Leitlinien
SRFA
OS
2004-2010
17 Patients
52 ICCs
Update WKM 2013
1year
3year
5 year
Median
Survival
RES
91%
71%
68%
60 months
18 – 30 months
Mainly unresectable ICCs
SRFA
Madariaga et al 1999
Endo et al 2008
A.F. 60 J., männlich
Inoperables ICC (18 cm) mit Infiltration der V. cava
10 Monate später
4 yrs. later
STEREOTAXY