Radiologisch-interventionelle Therapieoptionen
Werbung
Tag der Leber Hepatozellulä äres Karzinom Hepatozellul Hepatozelluläres Karzinom HHC HHC 22.10.2009 Minimalinvasive Therapie bei Hepatozellulärem Karzinom (HCC) Inzidenz: Westl.Welt: 3 - 8 /100 000 / j Ostasien: 50 - 150 An 5.Stelle aller maligen Tumore Christian Blumer Aetiologie: Hepatitis B / C Zirrhose (C2) Hämochromatose Prognose: Mittlere Überlebensdauer ca 6 Monate (unbehandelt) Interventionelle Radiologie Röntgeninstitut LUKS 21 11 2003 1 Chirugie (Resektion / Transplantation) = klassischer Goldstandart mit besten Langzeitergebnissen aber: 80 - 90% der HCC (> 60% der Metastasen) sind nicht operabel wegen: - Limitierter Leberreserve (Zirrhose) - Anzahl & Lokalisation Herde (Mikrometastasen!) - Begleiterkrankungen - Lokale Ablationsverfahren = potentiell kurativ und der systemischen Chemotherapie & RTh überlegen Das Dogma Das Dogma „Lokal ablative Therapie nur bei inoperablen Patienten“ „Lokal ablative Therapie nur bei inoperablen Patienten“ ist heute nicht mehr unbestritten ! 2 Minimal invasive Therapie HCC Minimal invasive Therapie HCC Regionale äreTherapie (Katheterintervention) transvaskul Regionaletransvaskulä transvaskuläreTherapie (Katheterintervention) Regionale äreTherapie (Katheterintervention) transvaskul Regionaletransvaskulä transvaskuläreTherapie (Katheterintervention) ••Transarterielle TransarterielleChemoembolisation ChemoembolisationTACE TACE ••Transarterielle TransarterielleChemoembolisation ChemoembolisationTACE TACE ••Transarterielle TransarterielleRadioembolisation Radioembolisation TARE TARE (= (=Selektive Selektiveinterne interneRadiotherapie Radiotherapie SIRT) SIRT) Yttrium 90 Minimal invasive Therapie HCC Minimal invasive Therapie HCC Präoperative Präoperative Portalvenenembolisation Portalvenenembolisation Regionale äreTherapie (Katheterintervention) transvaskul Regionaletransvaskulä transvaskuläreTherapie (Katheterintervention) ••Transarterielle TransarterielleChemoembolisation ChemoembolisationTACE TACE ••Transarterielle TransarterielleRadioembolisation Radioembolisation TARE TARE (= (=Selektive Selektiveinterne interneRadiotherapie Radiotherapie SIRT) SIRT) Kompensatorische Hypertrophie HCC ••Portalvenenembolisation Portalvenenembolisation (= (=Ergänzende Ergänzendepräoperative präoperativeTherapie) Therapie) Gesunde Leber 75% portalvenös versorgt: Porta - Embolisation: Atrophie des embolisierten befallenen Leberlappens, Hypertrophie der Restleber Transarterielle Chemoembolisation (TACE) Minimal invasive Therapie HCC Prinzip: Blutversorgung HCC : Gesundes Leberparenchym: 95% arteriell 75% portovenös Perkutan Perkutanlokal lokalablative ablativeVerfahren: Verfahren:Thermisch Thermisch--Chemisch Chemisch ••Radiofrequenzablation Radiofrequenzablation ••Mikrowellenkoagulationstherapie Mikrowellenkoagulationstherapie ••Perkutane PerkutaneEthanolinstillation Ethanolinstillation ••Kryotherapie Kryotherapie ••Laserinduzierte LaserinduzierteThermotherapie Thermotherapie ••High Highintensity intensityfocused focusedultrasound ultrasound ••Irreversible Irreversibleelektroporation elektroporation(NanoKnife) (NanoKnife) RFA RFA MCT MCT PEI PEI LITT LITT HIFU HIFU IRE IRE 3 Transarterielle Chemoembolisation (TACE) Prinzip: Superselektive Chemotherapie Lokal hohe Dosis (bis 100 x ↑) Transarterielle Chemoembolisation (TACE) Prinzip: Kombination Chemotherapie und Embolisation: Embolisate Cisplatin Doxorubicin Mitomycin Transarterielle Chemoembolisation (TACE) Prinzip: Kombination Chemotherapie und Embolisation: Epirubicin Transarterielle Chemoembolisation (TACE) Prinzip: Kombination Chemotherapie - Embolisation Lipiodol: ölhaltiges KM Hämostase bewirkt: - Längere Verweildauer Cx - Ischämische Tumornekrose Transarterielle Chemoembolisation (TACE) Lipiodol: selektive Tumoranreicherung und kapillärer Verschluss Transarterielle Chemoembolisation (TACE) Prinzip: Kombination Chemotherapie - Embolisation Lipiodol: selektive Tumoranreicherung und kapillärer Verschluss 4 Drug eluting beads DEB: Mit Chemotherapeutikum beladene Mikropartikel • Langsamere Freisetzung (Halbwertszeit 6 - 72d) • bessere Verweildauer als mit Lipiodol Irinotecan TACE Indikationen & Resultate TACE Indikationen & Resultate (Vogel et al Rofo 2007 Nov; 179(11)) (Vogel et al Rofo 2007 Nov; 179(11)) Palliativ: Tumorkontrolle Lebensverlängerung (15 -60%) (5y surv. 8 - 43%) Palliativ: Tumorkontrolle Lebensverlängerung Kurativ: Neoadjuvant „Downsizing“ (15 -60%) (5y surv. 8 - 43%) (medianes Überleben 2y, 1y“Gewinn“ vgl. s.Chth) medianes Überleben 2y in Kombination mit RFA/ PEI: Lokale Tumorkontrolle 80-96% 1 gewonnenes Lebensjahr >< ChT The Cancer J march 2008 Georgiades et.al TACE Nebenwirkungen • • • • vor Lebertransplantation Symptomatisch: Kapselspannungschmerz (lokales Anspr. 88%) Blutung (83 -100%) Rezidivtherapie: Nach Resektion, Tumorkontrolle Limitation TACE : nebst Nekrose noch vitale Zellen ! (5y surv. 59 - 93%) Lokal ablative Therapie HCC Prinzip: Perkutane Direktpunktion : Thermisch - Chemisch Postembolisationssyndrom (Fieber, Oberbauchschmerz, Erbrechen) 10-90% Akute Leberinsuffizienz (-20%, mehrheitlich reversibel) Leberabszess Mortalität 1-3% Kontraindikationen • • • • • • • • „Bridging“Therapie: Tumorbefall >75% der Leber (diffuses HCC) Extrahepatische Metastasen / Nicht regionäre LN Metastasen Leberzirrhose Child C Biliäre Obstruktion (Bili >35; LDH >425) Pfortaderthrombose Hepatische Enzephalopathie Schwere Herz- Niereninsuffizienz Floride Infekte • Radiofrequenzablation • Mikrowellenkoagulationstherapie • Perkutane Ethanolinstillation (RFA) (MCT) (PEI ) • Kryotherapie • Laserinduzierte Thermotherapie • High intensity focused ultrasound • Irreversible elektroporation (Nano Knife) (LITT) (HIFU) (IRE) 5 Perkutane Ethanolinstillation (PEI) Perkutane Ethanolinstillation (PEI) Prinzip: Alkohol (95%) dehydriert Tumorzytoplasma → Koagulationsnekrose → Fibrose Prinzip: Alkohol (95%) dehydriert Tumorzytoplasma → Koagulationsnekrose → Fibrose Weltweit am verbreitesten: • einfach (2 -8 ml Ethanol) • billig (ca. 50 CHF) • effektiv für HCC < 3cm ø → 100 % CR = Chir Perkutane Ethanolinstillation (PEI) : Beispiel Weltweit am verbreitesten: • einfach (2 -8 ml Ethanol) • billig (ca. 50 CHF) • effektiv für HCC < 3cm ø → 100 % CR = Chir Perkutane Ethanolinstillation (PEI) nur HCC (≠ Meta!) • multiple Sitzungen mögl./nötig • Kombination mit RFA/TACE Vor PEI: Nadelspitze im US Vor PEI: 7cm HCC Nach Alkoholinstillation : Echogenizität ↑ Zirrhose: Pseudokapsel Randunschärfe Infiltration 3 Jahre nach PEI mit 60ml Ethanol Perkutane Ethanolinstillation (PEI) Perkutane Ethanolinstillation (PEI) nur HCC (≠ Meta!) nur HCC (≠ Meta!) • multiple Sitzungen mögl./nötig • Kombination mit RFA/TACE • multiple Sitzungen mögl./nötig • Kombination mit RFA/TACE • PEI ist RFA unterlegen ! Zirrhose: Pseudokapsel Randunschärfe Infiltration PEI : Ablation intrakapsulär Zirrhose: Pseudokapsel Randunschärfe Infiltration PEI : Ablation intrakapsulär RFA: perifokaler Sicherheitsrand 6 Perkutane Ethanolinstillation (PEI) nur HCC (≠ Meta!) • multiple Sitzungen mögl./nötig • Kombination mit RFA/TACE Kryoablation Prinzip: Argongas kühlt auf -30° bis -70°C: Zelltod durch gefrieren, Proteindenaturierung, Membranruptur, Dehydratation, Hypoxie Grosse Tumore (3-8 cm ø) • PEI ist RFA unterlegen ! Zirrhose: Pseudokapsel Randunschärfe Infiltration Gute Visualisierung „Ice-ball“ PEI : Ablation intrakapsulär RFA: perifokaler Sicherheitsrand Radiofrequenzablation RFA Prinzip: Teuer (ca 10x RFA) Kryoschock 1% (bis 28% Mortalität) Radiofrequenzablation RFA: Prinzip Über die aktive Spitze des Nadelapplikators wird Radiofrequenzenergie in den Tumor eingebracht ( Hochfrequenter Wechselstrom ca 480 kHz, ca 200 Watt) Aktive Sonde Neutralelektrode Strom induziert Schwingungsanregung der Ionen in Gewebeflü Gewebeflüssigkeit Generator im Gewebe wird Reibungswä Reibungswärme erzeugt ab 60° 60°C: lokale Gewebezerstö Gewebezerstörung durch Koagulationsnekrose Regeneration des zerstö zerstörten Gewebes durch normales / NarbenNarben- Gewebe Radiofrequenzablation RFA >200° Verschiedene RFA Sondendesignes : Ziel: Ablationsvolumen ↑ Karbonisation 100° 90° Clustersonden 80° 70° 60° Min. Zieltemperatur RFA : Koagulationsnekrose Beginn Kollagendenaturierung 50° Beginn thermische Gewebeschädigung 40° Reversible Hyperthermie Schirmsonden 7 Problem: Karbonisation: Verkohlung reduziert Ablationsvolumen Problem: Karbonisation: Lösung: Kühlung „Cool Tip“ Problem: Karbonisation: Lösung: Kühlung „Cool Tip“ Problem: Karbonisation: Lösung: Kühlung „Cool Tip“ Problem: Karbonisation: Lösung: Kühlung „Cool Tip“ 8 RFA RFA bei bei HCC: HCC: RFA RFA bei bei HCC: HCC: Indikationen HCC (Leitlinien DRG) Indikationen HCC (Leitlinien DRG) • < 6 (5) cm ø ; • < 6 (5) cm ø ; > 3cm: vorherige TACE > 3cm: vorherige TACE Lokalrezidiv Komplettablation Tumordurchmesser cm RFA RFA bei bei HCC: HCC: Indikationen HCC (Leitlinien DRG) • • • • • • < 6 (5) cm ø ; > 3cm: vorherige TACE < 3 Tumore / Leberlappen (-5); (< 50% Lebervolumen) Child A / B (C nur in Ausnahmen) Quick > 50%, Thc > 60 000/mcl Überbrückung vor Transplantation Fehlende Resektabilität (?)/ Ablehnung Lokalrezidiv Komplettablation Cancer J 2008;14;Georgiades RFA RFA bei bei HCC: HCC: Indikationen HCC (Leitlinien DRG) • • • • • • < 6 (5) cm ø ; > 3cm: vorherige TACE < 3 Tumore / Leberlappen (-5); (< 50% Lebervolumen) Child A / B (C nur in Ausnahmen) Quick > 50%, Thc > 60 000/mcl Überbrückung vor Transplantation Fehlende Resektabilität (?)/ Ablehnung Kontraindikationen • • • • Lebenserwartung < 6 Monate Aktive Infektion Aszites +++ Tumorlage (Gallenganggabel, Porta, Perikard, Hohlorgan) Tumordurchmesser cm Steuerung des Ablationseffektes: • Leistung (Watt) (200 Watt/2000mA/ 480KHz) • Ablationszeit Messung • Gewebewiderstand Impedanz (Ohm) • Temperatur Gewebe / Nadelspitze System ist autoreguliert: Limitation durch Impedanz 9 Steuerung des Ablationseffektes: • Leistung (Watt) (200 Watt/2000mA/ 480KHz) • Ablationszeit Intervention: • Analgosedation • Spinalanästhesie Bildsteuerung: • Ultraschall schnell, realtime, free hand • Intubationsnarkose Messung • Gewebewiderstand Impedanz (Ohm) • Temperatur Gewebe Nadelspitze System ist autoreguliert: Limitation durch Impedanz CT Umgebungsstrukturen ! CT mit Lasernavigation CT - Ultraschallbildfusion Bildfusion Live -Ultraschall mit CT Bilddatensatz 10 Ablationsplanung entscheidend für Therapieerfolg ! Ablationsvolumen zu klein ! Tumor Ablationsvolumen zu klein ! Sicherheitsrand 0.5 -1cm Rezidiv ! 11 12 RFA HCC : Beispiele Limitationen RFA Temperaturabfluss in Nähe grosser Gefässe „Heat - Sink Effekt“ Limitationen RFA Komplikationen RFA 1.9% • Subkapsuläre Lage (<1cm) • Nähe Darmschlingen,Magen Gallenblase Gallenwege Cava / Porta Lösung: - Instillation von Nacl oder CO2 als Isolationsschicht - Laparoskopische Distension RFA PEI HCC nahe Magen 13 Komplikationen RFA Resultate: 1.9% RFA >< Chir (Decadt Lancet Oncology 2004) • Reversibles Leberversagen • Blutungen • Infektion, Abszess •Tumorzellverschleppung (Needle track Seeding) 1.9% 1.5% 1% 1% → Embolisation → Drainage → Stichkanalablation • Hohlorganperforation • Leberteilinfarkt 0.3% 0.2% • Mortalität 0.25% → vgl. Chir bis 5.5% HCC < 3cm → Keine HCC 3 - 5 cm 3 x < 3 cm Bei HCC > 3cm : Kombination RFA+TACE >> RFA alleine Mikrowellenablation signifikante Differenz ! Bei HCC > 3cm : Kombination RFA+TACE >> RFA alleine FAZIT FAZIT HCC HCC Therapie Therapie Radiofrequenzablation Radiofrequenzablationist ist ••sicher sicher&&lokal lokalhoch hochwirksam wirksam(Kurativ!) (Kurativ!) ••wiederhohlbar, wiederhohlbar,kurze kurzeHospitalisation, Hospitalisation,geringe geringeMorbidität Morbidität ••Alternative Alternative&&Ergänzung Ergänzungzu zuChirurgie Chirurgie Prinzip: • ähnlich RFA =Thermoablation • es fliesst kein Strom • Höhere Energie in kürzerer Zeit • geeignet für Lunge • teurer Bei Bei HCC HCC << 55 cm cm oder oder max max 33 HCC HCC << 3cm: 3cm: == RFA RFA Resultat Resultat vergleichbar vergleichbar mit mit Chirurgie Chirurgie → → 55 Jahresüberleben Jahresüberleben >> 40% 40% Bei BeiHCC HCC >>5cm: 5cm: RFA RFA&&TACE TACE 14 Leber regeneriert : Prometheus Sempach, 9. 7. 1386 15 RFA HCC : Beispiel Kolorektale Lebermetastasen und Chirurgie • Nur 15 -20 % resezierbar • Rezidivrate nach Resektion 60-80 % • 5-J-Überleben 30 –(50) % Kolorektale Lebermetastase RFA vs. Chirurgie • 2-J-Überleben 82 % vs. 90% , p=0,82 Poon R, 4th int conference, Milano 2004 Besten Dank für die Aufmerksamkeit ! 16
