Paraneoplastische endokrine Syndrome
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Universitätsklinikum Schleswig-Holstein/Campus Lübeck Medizinische Klinik I Paraneoplastische endokrine Syndrome Heiner Mönig Teil 3: SIADH M. J. weibl., 65 J. 9/2006 während eines Urlaubs auf Kreta • • • • „Verwaschene Sprache“ Übelkeit, Erbrechen Diarrhoe Natrium 105 mmol/l Notfallmäßige Verlegung Bei Aufnahme wach, ansprechbar, leicht exsikkiert M. J. weibl., 65 J. Labor bei Aufnahme Na+ 108 135-145 mmol/l K+ 3,3 3,6-5,2 mmol/l S-Osm 223 275-295 mosmol/kg FT3 2,7 2,0-4,4 pg/ml FT4 1,1 0,9-1,7 ng/dl TSH 26,3 2,0-4,4 mU/l anti-TPO-AK 3042 <60 U/ml S-Cortisol 33,3 6-19 µg/dl U-Na+ 43 U-Osm 301 50-1400 mU/l M. J. weibl., 65 J. Vorläufige Diagnosen: •Symptomatische Hyponatriämie unklarer Ursache •Hypothyreose bei Hashimoto-Thyreoiditis M. J. weibl., 65 J. Therapie (1) Errechnetes Natriumdefizit: 0,5 x kgKG x (Nasoll-Naist) = 0,5 x 53 x (130-108) = 583 mmol/l Infusionslösung: 800 ml NaCl 0,9% + 200 ml NaCl 5,85%, enthält 323 mmol Na+ Benötigtes Volumen: 583 / 323 = 1,8 l ∆ (mmol/l) = 130-108 = 22 mmol/l Anstieg um max. 0,5 mmol/l/h 22 / 0,5 = 44 Std. Infusionsdauer 1800 ml / 44 Std. = 41 ml/h Elektrolytkontrolle •am 1. Tag alle 3 Stunden •am 2. Tag alle 6 Stunden •am 3. Tag alle 12 Stunden M. J. weibl., 65 J. Therapie (2) 130 Na+ (mmol/l) 125 120 115 110 105 100 95 16.9. 17.9. 18.9. 19.9. 20.9. 21.9. Datum 22.9. 23.9. 24.9. 25.9. 26.9. •Viele Patienten sind hyponatriämisch und hypokaliämisch •K+-SubstitutionNa+ Verlust aus der Zelle [Na+] •K+-Substitution trägt signifikant zur Korrektur der Hyponatriämie bei M. J. weibl., 65 J. CT-Thorax: V. a. Bronchialkarzinom am li. Hilus Bronchoskopie, Biopsie Kleinzelliges Bronchialkarzinom Staging: Extensive Disease Endgültige Diagnose: SIADH bei kleinzelligem Bronchialkarzinom Therapie: Zytoreduktive Therapie mit Carboplatin/Etoposid SIADH Syndrom der inadäquaten ADH-Sekretion syn. Schwarz-Bartter-Syndrom •Weitaus häufigster Tumor: SCLC •Vorkommen bei 5-15% aller Patienten mit SCLC Pathophysiologie (1) 4. 3. ADH 5. Wasserrückresorption 1. Wasserverlust / Dursten 2. Serumosmolalität Pathophysiologie (2) ADH ADH Wasserrückresorption Serumosmolalität Hypoptone Hyperhydratation, „Wasserintoxikation“ Pathophysiologie (3) Ausgeglichener Zustand Hirnzelle Extrazellulärraum Pathophysiologie (4) Hirnödem Hirnzelle H20 Extrazellulär (z. B. Plasma) SIADH Symptome (der Hyponatriämie) •Verwirrtheit •Lethargie •Muskelschwäche •Übelkeit, Erbrechen •Krampfanfall •Koma Bei langsamer Entwicklung auch asymtomatisch Differentialdiagnose der Hyponatriämie Hyponatriämie Serumosmolalität Urinosmolalität ⇓ ⇑ Volumenstatus Ödeme Normal Volumenmangel Hyponatriämie Serumosmolalität Urinosmolalität Herzinsuffizienz Leberzirrhose Nephrot. Syndrom (U-Na < 10 mval/l) Volumenstatus Ödeme Akutes oder Chronisches Nierenverversagen U-Na > 10 mval/l Normal Volumenmangel Hyponatriämie Serumosmolalität Urinosmolalität Herzinsuffizienz Leberzirrhose Nephrot. Syndrom (U-Na < 10 mval/l) Volumenstatus Ödeme Akutes oder Chronisches Nierenverversagen U-Na > 10 mval/l Normal Extrarenaler Verlust (U-Na < 10 mmol/l) Volumenmangel Renaler Verlust (U-Na > 20 mmol/l) Hyponatriämie Serumosmolalität Urinosmolalität Herzinsuffizienz Leberzirrhose Nephrot. Syndrom (U-Na < 10 mval/l) Volumenstatus Ödeme Akutes oder Chronisches Nierenverversagen U-Na > 10 mval/l Normal •SIADH •Psychogene Polydipsie •Medikamentös induziert •Hypothyreose •NNR-Insuffizienz •„Reset Osmostat“ Extrarenaler Verlust (U-Na < 10 mmol/l) Volumenmangel Renaler Verlust (U-Na > 20 mmol/l) Therapie des SIADH 1. Behandlung des Tumorleidens, soweit möglich 2. Medikamentöse Therapie Abhängig von der Symptomatik: Ggf. akute Korrektur der Hyponatriämie nach intensivmed. Richtlinien Wasserrestriktion auf 800 bis 1000 ml/Tag Demeclocyclin 4 x 150 bis 4 x 300 mg Fludrocortison (AstoninH®) 0,1 bis 0,3 mg Neu: Vaptane Cave zu rascher Ausgleich der Hyponatriämie! Hirnzelle H20 Zentrale Pontine Myelinolyse Extrazellulärraum Zentrale Pontine Myelinolyse Fleming and Babu 359 (23): e29, Figure 1 December 4, 2008 Vaptane Zulassung: UK USA GB USA Vielen Dank!
