Osteologie / Pathophysiologie der Osteoporose / Diagnostik

32.Winterthurer FB-Kurs 3.6.2010
ADH (Anti-Diuretisches Hormon):
Spray, Tabletten oder Tropfen ?
oder
Zwischen Hypo- und Hypernatriämie
Andreas Rohrer-Theus
Endokrinologie/Diabetologie FMH
7000 Chur / www.praxis-rohrer.ch
Eine Frage des Wassers…
Fallbeispiel aus dem Praxisalltag (1)
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Patient 1963: Craniopharyngeom
Operation im Alter von 11 Jahren
Tumor oft gross und cystisch,
Verkalkungen häufig
Symptome: Kopfschmerzen,
Gesichtsfeldausfälle
Beginn bei 50% unter 20 Jahren
Craniopharyngeom
Fallbeispiel aus dem Praxisalltag (1)
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Patient 1963: Craniopharyngeom
Operation im Alter von 11 Jahren (1974)
Postoperativ Panhypopituitarismus mit
Substitution inkl. ADH: Desmopressin
(Minirin) Nasentropfen
Situation über Jahre stabil; Patient
zuverlässig mit Dokumentation von
Minirin- Menge und Gewicht
(2)
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Anfang März 2010 AZ-Verschlechterung mit
unspezifischen Symptomen
Labor: Nachweis einer Hyponatriämie von
112 mmol/l (136-145)
Hospitalisation zur Korrektur bei der Gefahr
einer zentralen pontinen Myelinolyse
Ursache der Hyponatriämie unklar
Problemloser Verlauf
(3)
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Im April präsentiert sich der Patient wieder
mit verschlechtertem AZ
Im Labor Nachweis einer Hypernatriämie
von 171 mmol/l (136-145)
Keine Hospitalisation: Strikte Kontrolle von
Desmopressin-Gabe, Flüssigkeitsbilanz
und Gewicht
Normalisierung des Natrium innerhalb von
2 Tagen und guter AZ
Was geht hier vor ?
Tab.1 Abklärungen bei Hyponatriämie
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Osmolalität im Plasma
Osmolalität im Urin (Primäre Polydipsie
< 100 mosmol/kg)
ADH-Bestimmung (SIADH)
Urinsediment (Nierenerkrankung)
Cortisol (NNR-Insuffizienz)
TSH (Hypothyreose)
Leberenzyme, Quick (Lebererkrankung)
Echokardiographie (Herzinsuffizienz)
Osmolalität
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Osmolalität = Kationen und Anionen
Faustregel für Schätzung: Na+ = Hauptteil
der Kationen; Anionen gleich viel wie
Kationen => Na+ x 2 = Osmolalität
Hyponatriämie 125 mmol/l entspricht ca.
Osmolalität von 150
Tab. 2 Symptome bei Hyponatriämie
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1) Serum-Natrium > 120 mmol/l
Oft unspezifische, subtile Symptome
Hyponatriämie wird oft unterdiagnostiziert
Bei Co-Morbidität werden Symptome oft einer
anderen Ursache zugeschrieben
2) Serum-Natrium < 120 mmol/l
Auffälligere Symptomatik als unter 1)
Lethargie; Appetitlosigkeit
Muskelschwäche; Kopfschmerzen
Tab.3 Ursachen des SIADH
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1) Erkrankungen ZNS
Schädel-Hirntrauma
Meningitis; Encephalitis
Hypophysen-Adenom;
Craniopharyngeom
Intracranielle Blutung
2) Extracranielle Malignome
Bronchialkarzinome
Pleuramesotheliome
Thymome
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3) Lungenerkrankungen
Tuberkulose
Pneumonien
4) Sonstiges
Hypothyreose
Medikamente: ADH und
Analoga, Carbamazepin,
Vincristin, Cisplatin etc.
Zentrale pontine Myelinolyse
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Cave: Zu schnelle
Korrektur der
Hyponatriämie kann
auch nach Tagen zu
einer pontinen oder
extrapontinen Myelinolyse führen =>
langsame Korrektur
verhindert diese
schwere Komplikation
Was geht hier vor ?
Beurteilung Teil 1:
„Atypisches“ SIADH bei
Minirin-Überdosierung
Tab.4 Ursachen Hypernatriämie
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1) Renaler Wasserverlust
Zentraler Diabetes insipidus
Nephrogener Diabetes insipidus ( Thiazide,
NSAR, Lithium)
2) Gastrointestinaler Wasserverlust
Malabsorption, infektiös
3) Hypothalamische Störungen
4) Perspiratio insensibilis
Fieber; Sportliche Aktivität
Verbrennungen
Sportliche Aktivität und
Elektrolytstörungen
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Dehydratation
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Phänomen seit 1981 : Hyponatriämie bei
Marathonläufern
Na < 135
18 % NZ 13,0% Boston
Na < 120
3,4%
0,6%
RF Hyponatriämie/Marathon
Frauen > Männer; tiefer BMI
> 4h strenge körperliche Aktivität
> 1,5 l / h Flüssigkeitszufuhr; > 3 l pro Rennen
(NSAR ?)
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12,0% NZ Marathon
NEJM 2005; 352:1550-1556 Hyponatremia among Runners in the Boston Marathon
Tab.5 Symptome Hypernatriämie
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Schwäche, Apathie,Agitiertheit,Verwirrung
Spätere Stadien: Epileptische Anfälle
und Coma
Merke: Symptomatik weniger von
absolutem Mass der Hypernatriämie als
von Geschwindigkeit der Entstehung
abhängig !
Tab.6 Differentialdiagnose
Ausschluss anderer Ursachen einer
metabolischen Encephalopathie:
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Hypersomolares diabetisches Coma
Hepathische Encephalopathie
Was geht hier vor ?
Beurteilung 2.Teil:
„Atypisches“ SIADH bei
Minirin-Überdosierung gefolgt von
Minirin-Malcompliance mit
zentralem Diabetes insipidus
=> Aufmerksamkeit gewinnen…
ADH: Spray, Tabletten oder Tropfen?
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Intra-nasale Anwendung
Nasentropfen-Lösung (Minirin)
1-2x tgl. 0.1-0.4 ml, entsprechend
1-2x tgl. 10-40 ug (Totaldosis 10-80 ug)
Nasenspray-Lösung (Minirin, Nocutil)
1-2x tgl. 1-4 Sprühstösse, entsprechend
1-2x tgl. 10-40 ug (Totaldosis 10-80 ug)
Intra-nasale Anwendung
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Perorale Anwendung
Initial 3x0,1 mg tgl. (Minirin, Nocutil Tabl.)
Mehrzahl der Patienten mit 3x 0,1-0,2 mg
optimal eingestellt
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Sublinguale Anwendung
Sublingual-Tabletten (Minirin Melt)
3x60 ug tgl
Mehrzahl de Patienten mit 3x60-120 ug
optimal eingestellt
THM
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Patienten mit einer Desmopressin
Therapie benötigen eine genaue Kontrolle
von Klinik, Labor und Dosierung
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Lieber einmal zu viel als einmal zu wenig
Natrium-Kontrolle !!
Eine Frage des Wassers…
Besten Dank für die
Aufmerksamkeit