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14.04.16
OperativeOptionenbei
andrologischbedingter
Subfertilität
07.04.2016
LadislavPrikler
Agenda
• Einleitung
• FormenderoperativenMöglichkeiten
– Vasovasostomie
– Varicocelen Behandlung
– Spermiengewinnung (TESA,MESA,TESEund
Micro-TESE)
• Zusammenfassung
• Diskussion
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Azoospermie
• KeineSpermienimEjakulat
• Obstruktiv
– normaleSpermienproduktion
– nachVasektomie,Infektionen, congenital...
• Nichtobstruktiv
– genetisch,Varicocele,Bestrahlung,Infektion...
• Vorkommen: 1-3%beiMännern
• 10-15%beiinfertilenMännern
Vasovasostomie
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Varicocele
Varicocelenbehandlung
Varicocele repairinpatientswithnonobstructive azoospermia:
ameta-analysis.Weedin JW,Khera M,Lipshultz LI
JUrol.2010Jun;183(6):2309-15.
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ErfolgVaricocelensanierung
• 36%NachweisvonSpermienbeinicht
obstruktiverAzoospermie(NOA)
Varicocele repairinpatientswithnonobstructive azoospermia:ametaanalysis.Weedin JW, Khera M,Lipshultz LI
JUrol.2010Jun;183(6):2309-15.
Diagnostik
•
•
•
•
Sonografie(Tumor,Hodenvolumen)
Histologie(inDiskussion)
Labor(Testosteron,FSH,LH)
Genetik(yChromosomMikrodeletion,
Klinefelter,Mucoviszidose)
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MöglichePathologien
•
•
•
•
SertoliCellOnlySyndrom
Maturationsstopp (Reifungsstörung)
Hypospermatogenese
Malignom
Hodenanatomie
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Spermienreifung
HistologieHoden
LeydigZellen: StimulationdurchLHà Testosteron
Sertoli Zellen: StimulationdurchFSHà ReifungSpermien
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AtypischeKeimzellen
N:Neoplastic Germ Cells
S: Sertoli Cells
SertoliCellOnlySyndrome
(Germinalzellaplasie)
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FehlendespäteSpermatiden
Spermiengewinnung
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Spermiengewinnung- Rationale
• SpermienmüssenGenitaltrakt(Nebenhoden,
Ductusdeferens,Samenblasen,Prostata)nicht
durchlaufen
Spermiengewinnung- Rationale
• AuchbeiAzoospermiehatesInselnmit
«normalen»Spermien
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Spermiengewinnung
MöglicheArtender
Spermiengewinnung
• TESE (TestikuläreSpermienextraktion)
• MESA (Mikrochirurgischeepididymale
Spermienaspiration)
• TESA (TestikuläreSpermienspiration)
• MESE (Mikrochirurgischeepididymale
Spermienextraktion)
• Micro-TESE(Mikrochirurgischetestikuläre
Spermienextraktion)
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ArtenderSpermiengewinnung
• TESE (TestikuläreSpermienextraktion)
• MESA(Mikrochirurgischeepididymale
Spermienaspiration)
• TESA(TestikuläreSpermienspiration)
• MESE(Mikrochirurgischeepididymale
Spermienaspiration)
• Micro-TESE(Mikrochirurgischetestikuläre
Spermienextraktion)
ErfolgsratenSpermiengewinnung
• AbhängigvonderGrunderkrankungundvom
Vorgehen(Micro-TESE,TESE)
• NachVasovasostomie bis95-100%
– abhängigvonderZeitseitVasektomie
• Hypospermatogenese93%(micro-TESE)
• Sertoli-cell Only Syndrom20%(micro-TESE)
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TESE(Testikuläre
Spermienextraktion)
Nachteil/LimitationTESE
• EineBiopsiemitmeistgeringer
Spermienausbeute
– randomisiertesVorgehen
• SchadenamHodennachmehrerenBiopsien
– VerminderteDurchblutung
– Narbenbildung
– AbnahmeTestosteronbildung (kannsicherholen)
Tissue perfusion essentialfor spermatogenesis and outcome of testicular sperm extraction (TESE)
for assisted reproduction.Herwig R,TosunK,PinggeraGM,Soelder E,MoellerKT,Pallwein L,
Frauscher E,BartschG,WildtL,Illmensee K
JAssistReprod Genet.2004May;21(5):175-80.
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Micro-TESE
• IdentifikationderSpermien-Produktionsstelle
imHoden
– erweiterteTubuli seminiferi(ca.280µm)
• ErhaltungderHodendurchblutung
– ExzisionderTubuli umVaskularisation
• ExzisionvonkleinenGewebeproben
Testicular sperm extraction:microdissection improves sperm yield with minimaltissue excision.Schlegel PN
HumReprod.1999Jan;14(1):131-5.
Micro-TESE
Zugang
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Micro-TESE
Mikrodissektion
TESEoderMicro-TESE?
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Micro-TESE
• Operationszeitmedian2Stunden (0.5-6h)
• HöchsteSpermienextraktionsrate
• «Salvage-Micro-TESE»nachTESEoderMicroTESEmöglich
Which is the best sperm retrieval technique for non-obstructive azoospermia?
Asystematic review.Donoso P,Tournaye H,Devroey P
HumReprod Update.2007Nov-Dec;13(6):539-49.
Spermiengewinnungund
SchwangerschaftennachMicro-TESE
SRRperMicro-TESE
cycle
Chemotherapy
SRRperpatient
Pregnancyrate
48%(55/114)
42%(39/93)
40%
Klinefelter's
syndrome
65%(100/155)
61%(77/127)
40%
Cryptorchidism
64%(116/181)
62%(94/152)
50%
AZFc deletion (Ydeletion)
72%(39/54)
67%(26/39)
46%
56%(794/1414)
52%(607/1176)
48%
Overall experience
Microdissection testicular sperm extraction:anupdate
AliADabaja and Peter NSchlegel
AsianJAndrol.2013Jan;15(1):35–39.
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Zusammenfassung
• OptimierungderSpermienqualitätoder
Spermiengewinnungistauchbeinicht
obstruktiverAzoospermiemöglich
• Grunderkrankung(HistologieHoden)
entscheidend fürErfolgder
Spermienextraktion
• Micro-TESEhathöchste
Spermienextraktionsrate(>TESE>MESA)
Ende
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