PDF-Broschüre »Potenzial Mann. Was Sie schon immer über
Werbung
POTENZIAL MANN. Was Sie schon immer über Spermien wissen wollten. »When sperm and egg unite, something goes from inanimate to animate. It is life.« Mitt Romney E s gibt kaum einen Bereich der Reproduktionsmedizin, über den mehr Spekulationen und Mythen im Umlauf sind als über die männliche Fruchtbarkeit. Inkorrekte Aussagen darüber finden sich bereits im Alten Testament. Die Bezeichnung »Samen« für die menschlichen Spermien stammt aus der Bibel und ist wissenschaftlich unzutreffend, denn von Samen spricht man eigentlich bei Keimen höherer Pflanzen. Bei Menschen und Säugetieren sind die wissenschaftlich angemessenen Bezeichnungen jedoch »Spermien« (Samenfäden) und »Ejakulat« (Samenflüssigkeit). »It is a well-documented fact that guys will not ask for directions. This is a biological thing. This is why it takes several million sperm cells … to locate a female egg, despite the fact that the egg is, relatively to them, the size of Wisconsin.« Dave Berry Es existieren viele plastische Schilderungen über den strapaziösen Wettlauf der Spermien zur Eizelle. Von den etwa 250 Millionen Samenfäden, die beim Geschlechtsverkehr in die Scheide gelangen, erreichen nur wenige tausend die Eileiter. Auf ihrem Marathon müssen die Spermien viele Hindernissen überwinden: Das saure Milieu der weiblichen Scheide zum Beispiel, den Schleimpfropf des Gebärmutterhalskanals und die vielen Immunzellen der Frau, welche die Spermien als Eindringlinge betrachten, die es zu bekämpfen gilt. Die Spermien werden wahrscheinlich von einer Art »GPS« aus Duftstoffen (Chemotaxis) und Wärmeleitung (Thermotaxis) zu ihrem Ziel geführt. Haben sie die Eizelle schließlich erreicht, kommt es vermutlich zu einem komplexen molekularen Filterprozess, welcher es am Ende nur einem einzigen Spermium erlaubt, die Eizelle zu befruchten. Die Tatsache, dass nur ein Spermium den Weg in die Eizelle schafft, führte zum weitverbreiteten Mythos des »einen Super-Spermiums«. Aus den jahrzehntelangen Erfahrungen der künstlichen Befruchtung wissen wir jedoch, dass die Arbeit von etwa 100 000 Samenzellen erforderlich ist, damit dieses eine erfolgreiche Spermium die Eizelle befruchten kann. Bedauerlicherweise zeichnet sich ein schleichender Niedergang der männlichen Fruchtbarkeit ab. Die Parameter, die man in einem Spermiogramm misst, haben sich in den letzten fünfzig Jahren deutlich verschlechtert. Die Abnahme der Spermiendichte und -qualität ist vor allem auf Umwelteinflüsse zurückzuführen. Zudem nimmt die Güte der Spermien auch mit dem Alter ab: Der Satz aus dem Volksmund »Jung gezeugt hat nie gereut« ist mittlerweile auch wissenschaftlich belegt. Am Kinderwunsch Zentrum an der Oper setzen wir alles daran, die männlichen Spermien mit Medikamenten so weit zu verbessern, dass eine Befruchtung auf natürlichem Wege möglich wird. Wir möchten Ihnen auf den folgenden Seiten anhand aktuellster wissenschaftlicher Arbeiten aufzeigen, welche Mythen Sie getrost vergessen können. Da die Wissenschaft immer im Fluss ist, können diese Aussagen nur im Rahmen ihres entsprechenden zeitlichen Kontextes Gültigkeit haben. Wir haben uns auch bei dieser Broschüre für das Stilmittel »Fragen und Antworten« (FAQ) entschieden, da es die Lesbarkeit erleichtert und Sie schnell entscheiden können, welche Abschnitte Sie am meisten interessieren. Die ersten Fragen beschäftigen sich mit den medizinischen Grundlagen der männlichen Fortpflanzung. Darauf folgen typische Fragen aus unserer täglichen ärztlichen Praxis als Reproduktionsmediziner. Viel Spaß beim Lesen! Literaturquellen: siehe Seite 26 4 5 Woher kommt eigentlich die Samenflüssigkeit? Prostata und Samenbläschen produzieren etwa 95 % der Samenflüssigkeit, nur 5 % Prozent kommen aus den Hoden. Welche Funktion haben die Samenbläschen und die Prostata? Die Sekrete aus Samenbläschen und Prostata liefern den Spermien Energie und sichern ihre Beweglichkeit. Die Samenbläschen sind eine Drüsenansammlung am unteren Ende der männlichen Harnblase und produzieren mehr als die Hälfte der Samenflüssigkeit. Ihr alkalisches Sekret ist reich an Fruchtzucker und dient den Spermien als Energiespender. Die Prostata ist ein kastaniengroßes Organ. Sie umschließt, ebenfalls unter der Harnblase, die Harnröhre. Sie sondert ein dünnflüssiges, milchiges Sekret ab, das verschiedene Substanzen (z. B. saure Phosphatasen und PSA) enthält, die bei der Ejakulation den Spermien beigemischt werden und auf ihre Beweglichkeit wirken. Das PSA (prostataspezifisches Antigen) ist auch im Blut nachweisbar. Die PSA-Blutwerte stehen in Beziehung zur Größe und Aktivität der Prostata. Entzündungen, Stauungen, Verletzungen, aber auch Tumorerkrankungen beeinflussen den Wert. Wir empfehlen allen Männern mit Kinderwunsch einen PSA-Basisstatus. Was ist der Unterschied zwischen Hoden und Nebenhoden? Die Hoden produzieren die Spermien, in den Nebenhoden werden sie gespeichert. 6 Der Hoden ist die männliche Keimdrüse. Jeder Hoden besteht aus etwa 250 kleinen Läppchen, die sich wiederum aus vielen Hodenkanälchen zusammensetzen. Im Hoden reifen innerhalb von 64 Tagen die Spermien. Die ausgereiften Samenzellen gelangen anschließend in den Nebenhoden, wo sie gespeichert werden. Der Samenleiter führt aus dem Nebenhoden durch den Leistenkanal aufwärts, zieht unterhalb der Harnblase durch die Prostata und mündet dort, zusammen mit dem Ausführungsgang der Samenbläschen, in die Harnröhre. Welche Faktoren beeinflussen die Entwicklung der Spermien? Die Spermien entwickeln sich in den Hodenkanälchen unter der Einwirkung von Hormonen wie Testosteron, Östradiol und FSH. Bis zur Pubertät werden lediglich Spermien-Vorstufen (Spermatogonien) gebildet. Mit Eintritt der Pubertät teilen sich die Spermatogonien und bilden sich zu reifen Spermien (Spermatozoen) aus. Männer bilden während ihres gesamten Lebens neue Spermien, die Produktion nimmt aber im Alter deutlich ab. Die Spermienentwicklung unterliegt vor allem hormonellen Einflüssen. Die Temperatur im Hoden beträgt etwa 35° C, liegt also unterhalb der Körperkerntemperatur. Steigt die Temperatur im Hoden, beispielsweise bei Entzündungen oder langen, heißen Vollbädern, hemmt dies die Bildung der Spermien oder zerstört diese sogar. Auch eine zu tiefe Temperatur kann hemmend auf die Produktion wirken. Um die Temperatur konstant zu halten, werden die Hoden bei Kälte an den Körper oder sogar in den Körper hineingezogen, indem sich die Muskeln des Hodensackes anspannen. Wie sieht »normale« Samenflüssigkeit aus? Das Ejakulat hat normalerweise eine weißlich-graue Färbung, kann aber gelegentlich auch gelblich sein. Ist es rosa, rot oder bräunlich gefärbt, kann dies auf Blutbeimengungen hindeuten. Eine medizinische Abklärung ist dann wichtig. Nach dem Samenerguss wird die Samenflüssigkeit sehr schnell zäh und gallertig, um sich nach ungefähr einer halben Stunde wieder zu verflüssigen. Diese Veränderungen sind völlig normal und haben keinen Krankheitswert. Das Volumen des Ejakulats beträgt normalerweise zwei bis sechs Milliliter. Treten weniger als zwei Milliliter aus, spricht man von Hypospermie, bei mehr als sechs Millilitern von Hyperspermie. Ein verringertes Volumen hat seine Ursache meist in häufigen Ejakulationen, sexuelle Karenzzeit ist in der Regel für ein erhöhtes Volumen verantwortlich. Das Ejakulat sollte weißlich-grau bis gelblich sein. 7 Wie wird die Fruchtbarkeit des Mannes gemessen und welche Werte sollte ein Ejakulat aufweisen? Die Basis für die Beurteilung der männlichen Fruchtbarkeit ist das Spermiogramm. Richtwerte für die Beurteilung der Fruchtbarkeit des Mannes 8 Die Fruchtbarkeit des Mannes wird über eine Samenprobe ermittelt (Spermiogramm). Ist der Befund auffällig, sollte mindestens ein zweites Spermiogramm gemacht werden, denn die Werte können erheblich schwanken. Für die Beurteilung der Spermiogramm-Parameter gibt es internationale Standards nach den Kriterien der WHO. Untersucht werden die Anzahl, die Dichte, die Beweglichkeit und Form der Spermien. Die herkömmliche mikroskopische Schätzung der Spermienbeweglichkeit unterliegt erheblichen subjektiven Einflüssen. Die computergestützte Sperma-Analyse (CASA) ermöglicht hingegen mit einem computerisierten Videosystem das objektive Erkennen und Messen verschiedener Leistungsmerkmale. Die CASA hat sich inzwischen etabliert und wird für die Analyse der Beweglichkeit, Bewegung, Geschwindigkeit und Dichte der Spermien verwendet. Die Bedienung eines CASA-Systems, seine Standardisierung, die Auswertung der verschiedenen Parameter sowie deren Interpretation erfordern viel Wissen und Erfahrung. Im Kinderwunsch Zentrum an der Oper verwenden wir ausschließlich modernste CASA-Diagnostik. Unsere andrologische Abteilung wird laufend durch Qualitätskontrollen der Deutschen Gesellschaft für Andrologie überprüft. Ejakulatvolumen ≥ 2 ml pH-Wert ≥ 7,2 Spermienkonzentration ≥ 20 Mio. Spermatozoen pro Millimeter Spermiengesamtzahl ≥ 40 Mio. Spermatozoen Beweglichkeit ≥ 50 % progressiv bewegliche Spermien der Kategorie a + b oder ≥ 25 % schnell progressiv bewegliche Spermien der Kategorie a Morphologie aktuell kein bestimmter Grenzwert festgelegt Anteil lebender Spermien (Eosin-Test) ≥ 50 % Aus der Gesamtkonstellation der Spermiogarmm-Parameter lässt sich beurteilen, ob eine volle oder eingeschränkte Fruchtbarkeit besteht. Ist ein Spermiogramm geplant, sollte die sexuelle Karenzzeit davor zwei bis drei Tage betragen. In der Tabelle sind Richtwerte aufgeführt, nach denen die Fruchtbarkeit des Mannes beurteilt wird. Missgeformte oder unbewegliche Spermien bedeuten per se noch keine Einschränkung der Fruchtbarkeit. Das Ejakulat sollte alkalisch sein, um die Beweglichkeit der Spermien im sauren Milieu der Scheide sicherzustellen. Spermien sind im weiblichen Genitaltrakt bis zu siebzig Stunden befruchtungsfähig. Was sind die häufigsten Ursachen für eine eingeschränkte Spermienqualität? Oft lässt sich für eine Störung der Spermienproduktion keine Ursache (mehr) finden, da die Schädigung meist viele Jahre vorher stattgefunden hat. Negativ können sich eine Mumpsinfektion in der Kindheit, ein Hodenhochstand, Umweltgifte, Alkohol und, ganz besonders, Nikotin auswirken. Medikamente wie Antibiotika oder Chemotherapeutika führen ebenfalls zu einer Hemmung der Spermienbildung. Genetische Ursachen für eine Unfruchtbarkeit sind zwar selten, sollten aber bei sehr starken Einschränkungen der Spermienqualität mit Hilfe einer Blutuntersuchung abgeklärt werden. Zu den häufigsten genetischen Ursachen gehören das KlinefelterSyndrom, der Azoospermiefaktor, Mikrodeletionen des Y-Gens, die Mukoviszidose und das angeborene Fehlen (Aplasie) der Samenleiter. Eine wesentliche Ursache für die mangelhafte Spermienproduktion sollte man nicht vergessen: das Alter. Verschiedene Vorerkrankungen, Medikamente, Genussgifte oder genetische Einflüsse können die Spermienqualität einschränken. 9 Wie sehen Spermien unter dem Mikroskop aus? Ein Spermium besteht aus einem Kopf, einem Mittelstück und einem Schwanz, der sich peitschenartig bewegt. Kann man mit dem Postkoital-Test die Fruchtbarkeit des Mannes adäquat beurteilen? Ein Spermium (Spermatozoon) ist etwa sechs hundertstel Millimeter lang und nur unter dem Mikroskop zu sehen. Von bloßem Auge ist also nicht zu erkennen, ob die Samenflüssigkeit eines Mannes Spermien enthält oder nicht. Ein Mann mit »normaler« Samenflüssigkeit kann also durchaus unfruchtbar sein. Ein Spermium besteht aus einem länglichen Kopf, der die Erbinformationen enthält. Die kappenförmige Spitze des Kopfes heißt Akrosom. Dieses Akrosom ist reich an Enzymen, die bei der Befruchtung die Haut um die Eizelle auflösen. Im kurzen Halsstück und dem Mittelstück befinden sich die Mitochondrien. Sie sind die »Kraftwerke« zur Energiegewinnung und garantieren so die Fortbewegungsfähigkeit des Spermiums. Das Schwanzstück gewährleistet durch peitschenförmige Bewegungen quasi den Antrieb. Die Spermien legen so im weiblichen Genitaltrakt pro Minute etwa drei Millimeter zurück. Bestandteile eines Spermiums Plasma membrane Acrosome Nucleus Head 10 Der Postkoital-Test ist eine veraltete und ungenaue Methode zum Zählen der beweglichen Spermien. »Opinion is divided on the clinical usefulness of the postcoital (Sims-Huhner) test in diagnosing infertility. To evaluate the validity of this test, we reviewed the world‘s literature in English and calculated four indexes of validity for each study with sufficient information. The sensitivity of the test ranged from 0.09 to 0.71, specificity from 0.62 to 1.00, predictive value of abnormal from 0.56 to 1.00, and predictive value of normal from 0.25 to 0.75. In addition to the problem of poor validity, the test suffers from a lack of standard methodology, lack of a uniform definition of normal, and unknown reproducibility. The postcoital test lacks validity as a test for infertility.« Am J Obstet Gynecol. 1991 Mar;164(3):932–3. The validity of the postcoital test. Ist es besser, die Samenprobe zu Hause zu gewinnen? Und wie entscheidend ist die Zeit bis zur Aufbereitung? Axial filament Mitochondria Centriole Beim Postkoital-Test (Sims-Huhner-Test) wird am Tag nach dem Geschlechtsverkehr eine Schleimprobe aus dem Gebärmutterhals entnommen. Dann zählt man die Anzahl der beweglichen Spermien unter dem Mikroskop. Der Test ist ein altes diagnostisches Verfahren aus der Zeit, als es noch keine computergestützten, hoch differenzierten Spermiogramme gab. Heute gilt er als veraltet, da er sehr ungenau und kaum reproduzierbar ist, das heißt: Verschiedene Untersucher kommen beim Zählen der gleichen Probe zu sehr unterschiedlichen Ergebnissen (hohe Intra- und Interobservervarianz). Interessanterweise gibt es auch keine aktuellen wissenschaftlichen Arbeiten mehr zu diesem Verfahren. Terminal disc Mid (connecting) piece Tail End piece Wenn wir eine Samenprobe benötigen, bitten wir fast alle unsere Paare, diese von daheim mitzubringen. Sie erhalten hierfür ein spezielles Gefäß. Die Qualität der Samenprobe ist in der Regel deutlich besser, wenn sie stressfrei zu Hause gewonnen wurde. Eine Transportzeit von ein bis zwei Stunden ist völlig unproblematisch. Amerikanische Studien haben teilweise sogar Transportzeiten von bis zu fünf Stunden als unbedenklich ausgewiesen. Das Gefäß sollten Sie idealerweise am Körper tragen, um die Spermien körperwarm zu halten. In einer Studie wurden die Schwanger- Eine stressfreie Entnahme fördert die Spermienqualität. Einige Stunden Abstand bis zur Aufbereitung sind absolut unproblematisch. 11 »Increasing paternal age is significantly associated with spontaneous abortion, independent of maternal age and multiple other factors.« Obstet Gynecol. 2006 Aug; 108(2): 369–77. Paternal age and spontaneous abortion. Welchen Effekt hat das Alter auf die männliche Fruchtbarkeit? schaftsraten von drei Gruppen verglichen, die sich darin unterschieden, wie viel Zeit zwischen Samengewinnung und -aufbereitung lag. In der ersten Gruppe erfolgte die Samenaufarbeitung weniger als drei Stunden nach der Gewinnung, in der zweiten nach drei bis fünf Stunden und in der dritten nach mehr als fünf Stunden. Die Schwangerschaftsrate war in allen drei Gruppen gleich, es fand sich kein Unterschied. »Relationship between the time interval from semen collection to sperm wash and IUI (intra uterine insemination) outcome. Conclusions: The time interval from semen collection to sperm wash has no influence to IUI outcome.« Fertility Sterility Vol. 92, No. 3, Supplement, P-206, September 2009 Welchen Einfluss hat Übergewicht auf die Spermienqualität? Übergewicht verschlechtert die Spermienqualität. Der Bezug zwischen Übergewicht und Spermienqualität wurde 2004 im Rahmen einer dänischen Studie erstmals umfassend untersucht. Sie stellte fest, dass das Gewicht der untersuchten Männer sich auf ihre Spermien auswirkte: Je höher es war, desto geringer war der Anteil normal geformter Spermien und umso schlechter deren Qualität. Daher empfehlen wir Männern gegebenenfalls einen Hormon-Check, um eine hormonelle Ursache für das Übergewicht auszuschließen. Bitte beachten Sie in diesem Zusammenhang auch unsere Broschüre »Gesunde Ernährung – Fakten statt Märchen«. »Men with BMI < 20 kg/m2 or > 25 kg/m2 had lower sperm concentration, total sperm count, and fewer normal forms. Among men with high or low BMI, 24.4 % and 29.0 % had sperm count < 20 million/mL (lower WHO limit) compared to 21.7 % of men with BMI between 20 – 25 kg/m2.« Body mass index in relation to semen quality and reproductive hormones among 1,558 Danish men. Fertility and Sterilty Vol. 82, 2004 12 Lange ging man davon aus, dass Männer bis ins hohe Alter fruchtbar sind. Das ist ein Mythos! Eine Studie zeigte im Jahr 2006, dass die männliche Fruchtbarkeit jährlich um etwa 1 % abnimmt. Das bedeutet, dass bei Männern, deren Spermiogramm in jungen Jahren bereits im unteren Bereich der Norm lag, in späteren Jahren ein erheblicher Mangel an schnell beweglichen Spermien auftreten kann. Älterwerden senkt die Spermienvitalität um etwa 1 % pro Jahr. »They analyzed 14 aspects of sperm quality in a non-clinical cohort of 90 men using computer-assisted semen analysis (CASA). The men ranged in age from 22 to 80 years old. None of them smoked and none had a history of fertility problems. The proportion of progressively motile sperm declined by 0.9 % per year.« Human Reproduction 2006, Age-related declines in sperm motility illuminated. Auch die Wahrscheinlichkeit von Fehlgeburten wird vom Alter des Vaters mit beeinflusst: Je älter der Mann, desto eher kommt es zu einem Abort. Sowohl für Mann und Frau gilt also: Das Alter hat entscheidenden Einfluss auf die Fruchtbarkeit! Beachten Sie hierzu auch die Grafiken auf der folgenden Seite. Dürfen wir während einer Kinderwunschbehandlung jederzeit miteinander schlafen? Selbstverständlich bestehen hier keinerlei Einschränkungen – je häufiger sich Spermien in der Nähe der Eizelle befinden und je mehr es sind, umso höher die Schwangerschaftswahrscheinlichkeit. Wenn wir Sie beraten, wann die beste Phase für eine Empfängnis ist (Konzeptionsoptimum), heißt das natürlich nicht, dass Sie nur in diesem speziellen Zeitraum miteinander schlafen sollten. Je öfter und je mehr Spermien sich in der Nähe der Eizellen befinden, desto besser. 13 »The transfer of 1,343 embryos during 478 cycles of IVF resulted in 107 pregnancies (22.4 %), with 125 viable embryos remaining by 6–8 weeks gestation. There was no difference between the intercourse and abstain groups in relation to the pregnancy rate, but the proportion of transferred embryos that were viable at 6–8 weeks was significantly higher in women exposed to semen compared to those who abstained.« The effect of intercourse on pregnancy rates during assisted human reproduction – a multicentre prospective randomized control trial. Human Reproduction,12/2000, 15(12):2653–8. 50% 45% 40% 35% 30% 25% 20% Wie lange soll man vor der Abgabe der Samenprobe enthaltsam sein? 15% 10% 5% 0% 20 30 40 50 60 Alter Abnahme des Anteils an beweglichen Spermien pro Ejakulat in Abhängigkeit vom Lebensalter n 228 Zellteilungen bei 25-Jährigen n 798 Zellteilungen bei 50-Jährigen n 1391 Zellteilungen bei 76-Jährigen Früher galt die Empfehlung, vor der Abgabe eine lange Karenzzeit von fünf Tagen einzuhalten. Eine Studie von 2005 stellt dies grundlegend infrage. Wir empfehlen vor der IVF eine Karenzzeit von zwei Tagen. »Design: A retrospective study based on computerized data. Patients: 9489 semen samples … were analyzed according to the WHO… and grouped. Conclusions: Our data challenge the role of abstinence in male infertility treatments and suggest that to present the best possible semen samples, patients with male factor infertility should collect the semen after just one day of sexual abstinence.« Fertility Sterility 2005 Lunenfeld et al., Relationship between the duration of sexual abstinence and semen quality Demonstration der Zellteilungen der Spermatogonien nach Lebensalter*: Je älter der Mann, umso mehr Zellteilungen mit potenziellen Fehlern haben bereits stattgefunden. *Angen. Pubertätsalter: 15, Teilung Spermatogonien alle 16 Tage 3 2 1 0 Abortrisiko nach väterlichem Alter (nach Kleinhaus et al. Columbia University, 2006) n Abort-Risiko Vater < 25 Jahre n Abort-Risiko Vater 35 – 39 Jahre Wir empfehlen vor der IVF eine Karenzzeit von zwei Tagen. N Volumea1 (ml) Concentrationb1 (106/ml) Mobilityc1 (%) 0 57 2.4 ± 1.7 2.0 ± 1.0 19.2 ± 14.7 1 38 2.4 ± 1.2 2.1 ± 1.0 24.5 ± 20.4 2 126 2.7 ± 1.5 1.7 ± 1.0 20.4 ± 18.0 3 386 3.2 ± 1.6 1.8 ± 1.1 19.8 ± 16.4 4 292 3.5 ± 1.8 1.8 ± 1.1 19.8 ± 16.7 5 159 3.6 ± 1.8 1.8 ± 1.1 16.7 ± 16.5 6 37 3.8 ± 1.6 1.6 ± 0.9 17.2 ± 15.9 7 83 3.5 ± 2.1 1.9 ± 1.1 13.2 ± 15.0 8 – 10 30 4.0 ± 2.3 1.8 ± 1.1 18.2 ± 15.1 11 – 14 38 3.5 ± 2.4 2.2 ± 1.2 11.2 ± 10.7 Abstinence days Zusammenhang zwischen Karenzzeit und Spermienqualität bei »schlechten« Spermiogrammen. Severe (Group 1) n = 1,246 14 15 Hat die Qualität der Spermien Einfluss auf die Gesundheit unseres Babys? Die Spermienqualität hat keinen Einfluss auf die Gesundheit des heranwachsenden Kindes. Da im Rahmen von IVF-ICSI-Behandlungen oder bei Inseminationen häufig Samenflüssigkeit mit reduzierter Spermienqualität verwendet wird, befürchten manche Paare, dass die Gesundheit ihres Kindes dadurch Schaden nehmen könnte. Dies ist nicht der Fall. Kommt es zu einer Schwangerschaft und Geburt, ist die Qualität der Samenprobe ohne Einfluss auf die Gesundheit des Kindes. »Concentration of sperm used in IVF and ICSI does not appear to influence the growth and cognitive development of the resulting child. A possible impact of sperm quality on the outcome of children born after assisted reproductive technologies – especially ICSI – has been discussed. However, the latest study reports no negative effects of lower sperm concentration on growth and cognitive development in IVF and ICSI children at the age of 5 years and is thus reassuring. No significant differences were found between the ICSI and IVF groups for gestational age, birthweight, or birthweight standard deviation scores. Likewise, height and weight at age 5 years and standard deviation scores for these measures were similar in the different groups.« Human Reproduction 2006; 21: 1514–20. Baby development unaffected by sperm concentration. Lässt sich die Spermienqualität durch Hormone verbessern? Eine Hormontherapie kann sich positiv auf die Qualität der Samenzellen auswirken. 16 Ja, in vielen Fällen hat eine Behandlung mit Hormonen einen positiven Effekt auf die Spermienqualität. Denn nicht nur Veränderungen bei den Geschlechtshormonen, sondern auch Störungen der Schilddrüsenhormone haben Folgen für die Spermienproduktion. Allerdings sollte man vorher mit einem Hormonstatus feststellen, ob eine Hormontherapie sinnvoll sein könnte. In einer Studie aus der renommierten Fachzeitschrift »Journal of Andrology« wurden Männer untersucht, die keine befruchtungsfähigen Spermien hatten und deshalb eine Hormonbehandlung durchführten. Sie erhielten ein Medikament, welches man auch bei Frauen zur Unterstützung der Eireifung verwendet. Unter der Hormontherapie kam es bei den Männern zu einer sehr signifikanten Verbesserung der Spermienqualität. Die Therapiedauer betrug zwischen drei und sechs Monate. »In the current study, treatment with clomiphene citrate resulted in significantly improved outcomes in cases of hypospermatogenesis and maturation arrest at the level of spermatids when compared with cases of maturation arrest at the level of spermatocytes. After treatment, 83.3 % of patients with hypospermatogenesis and 77.8 % of patients with maturation arrest at the level of spermatids manifested sperm in their ejaculate, compared with no patient with maturation arrest at the level of spermatocytes. In addition to the outcome of ejaculated sperm in the current study, a significant difference was observed after therapy in patients in whom testis biopsy results were available before and after therapy in patterns of spermatogenesis toward those with higher probability to yield mature sperm on surgical extraction. This was demonstrated by the findings of Tournaye et al (1996) who noted a sperm recovery rate of 100 % in cases of hypospermatogenesis, 84 % in maturation arrest at the level of spermatids, and 76 % in maturation arrest at the level of spermatocytes.« Journal of Andrology, Vol. 26, No 6, Nov/Dec 2005. From the Minia Infertility Research and Treatment Unit, ElMinia University, Egypt; the Gulhane Military Medical Faculty, Ankara, Turkey; and the University of Illinois at Chicago, Illinois: Clomiphene Administration for Cases of Nonobstructive Azoospermia: A Multicenter Study. »The combination of clomiphene citrate as an antiestrogen and vitamin E as an antioxidant can significantly increase the pregnancy rate and improve sperm count and progressive sperm motility in cases of idiopathic oligoasthenozoospermia.« Fertility and Sterility 2009, Article in press.Combination clomiphene citrate and antioxidant therapy for idiopathic male infertility: a randomized controlled trial. Hussein Ghanem, M.D.a, Osama Shaeer, M.D.a, Amgad El-Segini, M.D.a »In summary, most patients with thyroid hormone disorders experience some sexual dysfunctions, which can be reversed by normalizing thyroid hormone levels. Despite the associated changes in sex hormone levels, the high prevalence of ejaculatory disorders and their prompt reversibility suggest a direct involvement of thyroid hormones in the physiology of ejaculation.« J Clin Endocrinol Metab. 2005 Dec; 90(12):6472–9. Sexual symptoms in male hypo- & hyperthyroid patients. 17 Vitamine machen Spermien gesünder und fitter. Helfen Vitamine bei schlechten Spermien? Wie gut ist die Methode der Insemination? Beim Thema Vitamine wird viel versprochen und wenig gehalten. Die meisten Studien, die veröffentlicht werden, sind aufgrund von falschem Studiendesign nicht aussagekräftig genug, oder sie wurden von den Herstellern der entsprechenden Produkte »gesponsert«. Die renommierte »American Society of Andrology« hat 2005 eine kleine, aber feine Studie veröffentlicht: 60 Paare mit schweren männlichen Fruchtbarkeitsstörungen wurden im Rahmen von IVF-ICSI-Behandlungen untersucht. Die Männer in der einen Gruppe erhielten für insgesamt drei Monate vor der IVF-ICSI-Behandlung ein Scheinmedikament, die anderen hoch dosierte Vitamine. Bei den behandelten Paaren war die Schwangerschaftsrate deutlich höher als in der Gruppe, die das Scheinmedikament eingenommen hatte. Natürlich fällt dieser Unterschied bei Menschen, die grundsätzlich einen gesunden Lebens- und Ernährungsstil führen, deutlich geringer aus. Zur Frage, ob die Insemination effizient ist und die Schwangerschaftswahrscheinlichkeit erhöht, gibt es sehr kontroverse Ansichten. Bei einer Insemination werden zum Zeitpunkt des Eisprungs besonders aufbereitete und nach Schnelligkeit selektierte Spermien mit Hilfe eines dünnen Schläuchleins direkt in die Gebärmutterhöhle übertragen. Damit wird für die Spermien der Weg bis zur Eizelle wesentlich verkürzt. Das Verfahren ist einfach und für die Frau schmerzfrei. Die Spermien werden für die Insemination nicht chemisch behandelt, es werden lediglich die schnellsten ausgesucht. Eine Insemination ist immer dann hilfreich, wenn die Spermien in ihrer Beweglichkeit mittelgradig eingeschränkt sind, ihre Dichte teilweise vermindert oder der Schleim im Gebärmutterhals schwer durchdringbar ist. Im Jahr 2003 wurde eine holländische Studie veröffentlicht, in der knapp 20 000 Inseminationen beurteilt wurden. Die Studie kam auf eine durchschnittliche Schwangerschaftsrate von lediglich 9 %. »The antioxidant group recorded a statistically significant improvement in viable pregnancy rate (38.5 % of transferred embryos resulting in a viable fetus at 13 weeks gestation) compared to the control group (16 % viable pregnancy). No significant changes in oocyte fertilisation rate or embryo quality were detected between the antioxidant and the placebo groups. Side-effects on the Menevit antioxidant were rare (8 %) and mild in nature. The Menevit antioxidant appears to be a useful ancillary treatment that significantly improves pregnancy rates in couples undergoing IVF-ICSI treatment for severe male factor infertility.« Australian and New Zealand Journal of Obstetrics and Gynaecology 2007;47:216–221. A randomised control trial examining the effect of an antioxidant (Menevit) on pregnancy outcome during IVF-ICSI treatment. Die Insemination ist die sanfteste aber am wenigsten wirksame Methode der Reproduktionsmedizin. Beachten Sie auch unsere Broschüre »Die Eileiter – der Weg zur Schwangerschaft«. »The mean pregnancy rate per cycle was 9.0 % and the ongoing pregnancy rate per cycle was 7.3 %. Multiple pregnancies occurred in 9.5 % of the ongoing pregnancies.« Steures P et al; Reprod Biomed Online, 2007 Jan; 14(1): 110–6. »Sperm cell motility (total and forward, including kinetic features determined by computer-assisted sperm analysis) increased in patients to whom LAC was administered both alone or in combination with LC; combined LC LAC therapy led to a significant improvement of straight progressive velocity after 3 months.« Fertility and Sterility, Vol. 84, No. 3, September 2005. Placebo-controlled doubleblind randomized trial on the use of L-carnitine, L-acetylcarnitine, or combined Lcarnitine and L-acetylcarnitine in men with idiopathic asthenozoospermia. 18 19 Was ist PICSI und warum gilt sie auch als Reifeprüfung für Spermien? Bei der PICSI werden die besten Spermien nach biochemischen Kriterien ausgewählt. 20 Nicht alle Spermien eignen sich für die Befruchtung einer Eizelle. Es ist vielmehr so, dass nur wenige Samenzellen tatsächlich das Potenzial besitzen, die Eizelle zu befruchten und zu einem optimal entwicklungsfähigen Embryo beizutragen. Lange Zeit hat man bei IVF-Behandlungen dem Reifegrad von Spermien nur eine untergeordnete Bedeutung beigemessen. Dies hat sich in den letzten Jahren geändert. Mittlerweile verfügt man über einige etablierte und klinisch erprobte Verfahren, die eine gezielte Auswahl der besten Spermien erlauben. Eine dieser neuen Möglichkeiten heißt PICSI. PICSI ist ein nichtinvasives Verfahren und wird im Rahmen einer ICSI-Therapie zur Spermienselektion verwendet. Dabei zählen nicht vorrangig morphologische Kriterien (Form und Gestalt der Spermien), wie bei anderen Selektionsverfahren. Bei der PICSI achtet man auf den Reifegrad, also den biochemischen Zustand der Samenzellen. Die Köpfe reifer Spermien tragen einen spezifischen Rezeptor für Hyaluronsäure (Hyaluronan). Hyaluronan ist eine wesentliche Komponente der Hülle (Zona pellucida), welche die Eizelle umgibt. Bei der Spermienselektion mittels PICSI nutzt man die Tatsache, dass sich reife Spermien mit ihren Rezeptoren beim Befruchtungsvorgang an die Hyaluronsäure der Eizellhülle binden. Unreife Spermien verfügen noch nicht über solche Rezeptoren. Die PICSI ist also ein Hyaluron-Bindungstest und selektiert Spermien nach ihrem Reifestadium. Nach der PICSI werden die Spermien zusätzlich noch nach ihrer Morphologie und ihrer Beweglichkeit bewertet. Laut Studienergebnissen weisen reife Spermien auch eine geringere Erbgut-Degradierung auf: Klinische Tests, bei denen PICSI zur Selektion von Spermien eingesetzt wurde, deuten darauf hin, dass die genetische Ausstattung dieser Spermien signifikant besser ist. So zeigte die Studie von Jakab et al. (2005) an der Yale Unversity, dass die Fehlverteilung von Chromosomen bei Spermien, die aufgrund ihrer guten Hyaluron-Bindungsfähigkeit ausgewählt wurden, um das 5,4-Fache geringer war. Andere Studien aus den letzten Jahren kommen zu ähnlichen Ergebnissen und deuten auf eine deutliche Verbesserung der Befruchtungs- beziehungsweise Einnistungsrate nach einer PICSI hin. Eine strikte Richtlinie, wann die PICSI im Rahmen einer reproduktionsmedizinischen Behandlung zum Zuge kommt, gibt es nicht. Vielmehr zählen die individuelle Diagnose sowie die Erfahrungen aus bereits durchgeführten Behandlungen. Ich bin reif! Lin Y, Mahan K, Lathrop WF, Myles DG and Primakoff P. »A hyaluronidase activity of the sperm plasma membrane protein PH-20 enables sperm to penetrate the cumulus cell layer surrounding the egg.« J Cell Biol, 1994, 125, 1157–1163. Worrilow KC, Huynh HT, Bower JB, Anderson AR, Schillings W, Crain JL. PICSI vs. ICSI: »Statistically significant improvement in clinical outcomes in 240 in vitro fertilization (IVF) patients.« Fertil Steril 2007 Sept 88: 37 Jakab A, Sakkas D, Delpiano E, Cayli S, Kovanci E, Ward D, Revelli A, Huszar G. »Intracytoplasmic sperm injection: a novel selection method for sperm with normal frequency of chromosomal aneuploidies.« Fertil Steril, 2005, Dec 84(6):1665–73. Huszar G, Ozenci CC, Cayli S, Zavaczki Z, Hansch E and Vigue L. »Hyaluronic acid binding by human sperm indicates cellular maturity, viability and unreacted acrosomal status.« Fertil Steril 2003, 79 (Suppl 3), 1616–1624. »A multi-site clinical trial evaluating PICSI versus intracytoplasmic sperm injection (ICSI): positive clinical outcomes observed in a prospective, randomized and double-blinded study.« Fertility and Sterility 2009, Vol. 92, Issue 3, Pages S36–S37 K. Worrilow, S. Eid, J. Matthews, E. Pelts, C. Khoury, J. Liebermann »A combination of motility, proteases and glycosidases are likely involved in penetrating the zona.« Yanagimachi, 1994; Ohmura et al, 1999; Zhu et al, 2001; Primakoff, 2002 21 Wenn eine Störung die Sexualität des Paares beeinträchtigt, kann sich dies auf die Fruchtbarkeit auswirken. Welche Rolle spielen sexuelle Störungen bei der Fruchtbarkeit? Beeinträchtigen zu enge Kleidung, langes Fahrradfahren und Saunabesuche die Spermienqualität? Jede Form von sexueller Störung, z. B. eine erektile Dysfunktion, vorzeitige Ejakulation oder Impotenz, wirkt sich potenziell negativ auf die Fruchtbarkeit aus, da sie die Paarbeziehung erheblich belasten kann. Sexuelle Schwierigkeiten beeinflussen dadurch oft auch das Sexualleben eines Paares und die Häufigkeit des Geschlechtsverkehrs. Umgekehrt können psychische Faktoren wie Stress oder Konflikte in der Partnerschaft die Ursache für sexuelle Beeinträchtigungen sein. Deshalb ist es äußerst wichtig, dass Sie Probleme in diesem Bereich offen ansprechen. Viele von ihnen sind sehr gut behandelbar. Nein, in der Trivialliteratur liest man zwar immer wieder von einer Gefahr durch diese Faktoren, einen wissenschaftlichen Beweis gibt es jedoch nicht. Wir raten lediglich davon ab, am Tag vor der Abgabe einer Samenprobe in die Sauna zu gehen oder ein langes, heißes Bad zu nehmen. Welchen Einfluss haben Potenzmittel wie Viagra auf die Fruchtbarkeit? Potenzmittel können die Spermienqualität vermindern. Diese Frage ist wissenschaftlich noch nicht eindeutig geklärt. Laut Angaben des Herstellers gibt es keinen negativen Einfluss auf die Samenzellen. Neuere Daten kommen jedoch zu einem anderen Ergebnis: An Mäusen konnte nachgewiesen werden, dass sich die Spermienqualität eindeutig verschlechtert. »Fertilization rates (day 1) were markedly reduced (33 %) in matings where the male had taken sildenafil citrate. Over days 2–4, the numbers of embryos developing in the treated group were significantly fewer than in the control group. There was also a trend for impaired cleavage rates within those embryos, although this did not reach significance. Conclusion(s): The impairments to fertility caused by sildenafil citrate have important implications for infertility centers and for couples who are using this drug precoitally while attempting to conceive.« Fertility and Sterility, Vol. 91, No. 3, March 2009. Sildenafil citrate (Viagra) impairs fertilization and early embryo development in mice. David R. J. Glenn, M.R.C.O.G., Neil McClure, F.R.C.O.G., S. Louise Cosby, Ph.D., F.R.C.Path., Michael Stevenson, B.Sc., and Sheena E. M. Lewis, Ph.D.a. 22 Die Gefahr durch diese alltäglichen Faktoren sollte man nicht überbewerten. Welchen Einfluss haben schwere Allgemeinerkrankungen wie Diabetes mellitus auf die Spermienqualität? Die Wirkung solcher Erkrankungen auf die Spermien wird in der Regel überschätzt. Es hängt auch vom Stadium der jeweiligen Erkrankung ab, ob sie die Fruchtbarkeit beeinträchtigt. Ein BasisSpermiogramm gibt darüber Aufschluss. Haben Sie weitere Fragen? Für weitere Fragen stehen wir Ihnen gerne in einem persönlichen Gespräch zur Verfügung. Kinderwunsch Zentrum an der Oper Palais an der Oper Maximilianstraße 2a 80539 München Tel. Praxis 089. 54 70 41 - 0 23 7 Ratschläge für Männer, die Vater werden möchten Absolutes Rauchverbot! »No dope!« Die Gifte im Zigarettenrauch schädigen das Erbmaterial der Spermien. Männer sollten möglichst schon drei Monate vor Beginn der Familienplanung mit dem Rauchen aufhören. Fast alle Präparate für den Muskelaufbau reduzieren die Spermienproduktion; schlimmstenfalls kann sie sogar völlig versiegen. Vitamine sind Vitalstoffe! Jung gezeugt hat nie gereut! Hormone stimulieren die Spermienbildung! Beginnen Sie möglichst bereits mit der Einnahme von hochwertigen Multivitaminpräparaten, bevor Sie eine Schwangerschaft planen. Dies gilt auch für Ihre Partnerin. Folsäure, B-Vitamine, Vitamin D und E, Coenzym Q10, L-Carnitin, L-Arginin, Zink, Selen, Glutathion und Resveratrol sollten im Präparat enthalten sein. Wir beraten Sie gerne. Jedes neue Lebensjahr verschlechtert die Fruchtbarkeit und erhöht die Wahrscheinlichkeit von Fehlgeburten bei Ihrer Partnerin. Die wichtigsten Tipps für eine erfolgreiche Familienplanung. 24 Lassen Sie unbedingt Ihren Hormonstatus abklären, damit Sie gegebenenfalls jede Therapieoption zur Verbesserung Ihrer Fruchtbarkeit wahrnehmen können. Normales Körpergewicht und ausreichend Schlaf Männer mit Über- oder Untergewicht haben schlechtere Spermienwerte. Regelmäßige sportliche Betätigung und genug Schlaf verbessern die Spermienqualität. Regelmäßige Samenergüsse! Eindeutige Daten belegen, dass Männer gesündere Spermien produzieren, wenn sie regelmäßig einen Samenerguss haben. 25 Literaturquellen zur Einleitung Frankfurter Allgemeine Sonntagszeitung, 29.10.2006, Nr. 43, S. 70: Anne Bogdanski, Jung gezeugt hat nie gereut: »Wenn Frauen jenseits der Dreißig schwanger werden, spricht jeder vom Risiko für Mutter und Kind. Heute weiß man: Auch das Alter des Vaters spielt dabei eine große Rolle.« Oliveira RG, Romasi L, Rovasio RA and Giojalas LC Increased velocity and induction of chemotactic response in mouse spermatozoa by follicular and oviductal fluids. 1999, J Reprod Fertil 115, 23–27. Cohen-Dayag A, Ralt D, Tur-Kaspa I, Manor M, Makler A, Dor J, Mashiach S and Eisenbach M.Sequential acquisition of chemotactic responsiveness human spermatozoa. 1994 Biol Reprod 50,786–790. Bahat A, Tur-Kaspa I, Gakamsky A, Giojalas LC, Breitbart H and Eisenbach M. Thermotaxis of mammalian sperm cells: a potential navigation mechanism in the female genital tract. 2003, Nat Med 9,149–150. Spehr M, Gisselmann G, Poplawski A, Riffell JA, Wetzel CH, Zimmer RK and Hatt H. Identification of a testicular odorant receptor mediating human sperm chemotaxis. 2003, Science 299, 2054–2058. Swan SH, Elkin EP, Fenster L. Have sperm densities declined: a reanalysis of global trend data. Environ Health Perspect, 1997, 105, 1228–1232. Auger J et al. Decline in semen quality among fertile men in Paris during the past 20 years. New England Journal Med, 1995, 332, 281–285. Swan SH, Elkin EP, Fenster L. The question of declining sperm density revisited: an analysis of 101 studies published 1934–1996. Environ Health Perspect, 2000, 108, 961–966 Swan, SH. Semen quality in fertile US men in relation to geographical area and pesticide exposure. Int J Androl, 2006, 29, 1, 62–8. 26 27 Schwerpunkte Reproduktionsmedizin Kryokonservierung Gynäkologische Endokrinologie Andrologische Endokrinologie Präventionsmedizin Medizinische Genetik Hormon-Einsendelabor FMF-zertifiziert Kontakt Maximilianstraße 2a 80539 München Tel. Praxis 089. 54 70 41 - 0 Fax Praxis 089. 54 70 41 - 34 Tel. Buchhaltung 089. 54 70 41 - 41 Fax Buchhaltung 089. 54 70 41 - 30 [email protected] www.kinderwunschzentrum-an-der-oper.de Bankverbindung HypoVereinsbank Konto 1 720 349 368 BLZ 700 202 70 IBAN DE86 7002 0270 1720 3493 68 SWIFT (BIC) HYVEDEMMXXX Partnerschaftsgesellschaft Amtsgericht München PR 395 DIN EN ISO 9001 : 2008 28 Stand: 03.2013 . Design: Im Neuland . © 2013 Kinderwunsch Zentrum an der Oper Partnerschaftsgesellschaft Dr. med. Helmut Lacher Dr. med. Jörg Puchta Dr. med. Silke Michna PD Dr. med. Hans-Ulrich Pauer
