Je nach Alter deutliche klinische Unterschiede

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MEDIZINREPORT
Tonsillopharyngitis
Je nach Alter deutliche
klinische Unterschiede
Schnelltests für den Nachweis von A-Streptokokken erlauben
in der Praxis eine Diagnose innerhalb von Minuten.
D
ie Entscheidung für oder gegen eine Antibiotikatherapie
bei Tonsillopharyngitis ist eine
der häufigsten Fragestellungen in der
allgemeinärztlichen und kinderärztlichen Praxis. Zu zwei Dritteln sind Kinder und zu einem Drittel Erwachsene
betroffen. Virale Ursachen werden bei
Kindern für bis zu 90 Prozent der Fälle
verantwortlich gemacht.
Mit steigendem Alter jedoch
nimmt der Anteil der bakteriell bedingten Infektionen zu, für die in
mehr als 90 Prozent der Fälle betahämolysierende Streptokokken der
Gruppe A verantwortlich sind. Einer
der wesentlichen Gründe für das rezidivierende Auftreten der Streptokokkenangina ist die Variabilität der AStreptokokken mit 80 verschiedenen
Serotypen. Immunität wird jeweils
nur für den die Infektion verursachenden Serotypus erworben.
Die Tonsillopharyngitis ist im
dritten bis fünften Lebensjahr am häufigsten. In den ersten eineinhalb Lebensjahren wird die Streptokokkenangina praktisch nicht beobachtet. In
dieser Lebensphase sind nach einer
Untersuchung von Prof. Josef-Peter
Guggenbichler (Erlangen) die Haftrezeptoren für A-Streptokokken noch
nicht ausgebildet. Der Altersgipfel für
die Streptokokkenangina liegt bei den
Kindern zwischen sechs bis 15 Jahren.
Schnelltests für den Nachweis
von A-Streptokokken ermöglichen
heute auch in der Praxis eine rasche
Diagnose, die innerhalb 15 Minuten
zur Verfügung steht. Der Test besitzt
bei Erwachsenen eine Sensitivität von
70 bis 85 Prozent bei einer Spezifität
von mehr als 90 Prozent. Wenn der
Test trotz klinischen Verdachtes für
eine Streptokokkeninfektion negativ
ist, muß zusätzlich ein Rachenabstrich
im Transportmedium zur mikrobiologischen Untersuchung eingesendet
werden. Dasselbe gilt in Fällen, die
auf die Therapie nicht angesprochen
haben. Hier sind eine Erregerdifferenzierung und Empfindlichkeitsprüfung erforderlich.
Aus Kostengründen wird auf die
mikrobiologische Diagnostik häufig
verzichtet und die Entscheidung: virale oder bakterielle Infektion anhand
der klinischen Symptome gefällt. Aus
den anamnestischen Daten, dem klinischen Befund und besonders dem
Lokalbefund ist es dem erfahrenen
Arzt nach Prof. Wolfgang Elies (Bielefeld) in 90 Prozent der Fälle möglich, eine Streptokokkenangina von
einer viral bedingten Tonsillopharyngitis zu unterscheiden.
In der klinischen Symptomatik
der Streptokokkenangina sind bei Erwachsenen und Kindern deutliche
Unterschiede festzustellen. Beim Erwachsenen gilt die rein rote Tonsillenschwellung als typisch für die viral bedingte Tonsillopharyngitis. Gelbe
Beläge weisen auf eine Streptokokken-Ätiologie, weiße Beläge auf eine
Mischinfektion hin.
Goldstandard: Penicillin V
Der in der Praxis mittels Nycocard bestimmbare CRP-Wert bietet
nach Erfahrung von Elies bei Erwachsenen einen guten Anhalt für das Vorliegen einer bakteriellen Infektion.
Bei Wirksamwerden der antimikrobiellen Therapie fällt er rasch ab.
Beim Kind ist der Lokalbefund
der Streptokokken-Tonsillopharyngitis charakterisiert durch düster-rote,
glasige Schwellung der Tonsillen, entsprechend einer phlegmonösen Ent-
A-2450 (30) Deutsches Ärzteblatt 95, Heft 40, 2. Oktober 1998
zündung mit Petechien am weichen
Gaumen und einer weichen, schmerzhaften Schwellung der regionalen
Lymphknoten. Zusammen mit den
Allgemeinsymptomen ist eine Entscheidung nach klinischen Kriterien
in vielen Fällen möglich. In einer Studie mit über 300 Kindern konnte Guggenbichler bei Vorliegen der entsprechenden klinischen Symptomatik in
91 Prozent der Fälle A-Streptokokken aus dem Rachenabstrich isolieren. Im Kindesalter erwies sich der
CRP-Test bei eitriger Tonsillopharyngitis im Akutstadium als wenig hilfreich, da der Anstieg erst mit Verzögerung erfolgt.
Ohne adäquate Antibiotikatherapie treten in zwei Prozent der Fälle
von Streptokokken-Tonsillopharyngitis eitrige Komplikationen wie der Peritonsillarabszeß und in drei Prozent
immunologische Komplikationen wie
rheumatisches Fieber und Glomerulonephritis auf. Ziel der Antibiotikatherapie ist daher nicht nur die Linderung der akuten Beschwerden und die
Eradikation des Erregers, sondern
vor allem auch die Prävention der gravierenden Sekundärkomplikationen.
Aus diesem Grund sollte man sich
nach Prof. Wolfgang Graninger
(Wien) nicht auf das klinische Bild
verlassen, sondern eine gesicherte
ätiologische Diagnose stellen.
Vielen Ärzten der jüngeren Generation fehlt, wie Graninger hervorhob, Erfahrung mit akutem rheumatischen Fieber, das sporadisch nach wie
vor nicht nur bei Kindern und Jugendlichen, sondern auch bei Erwachsenen
auftritt und nicht selten verkannt
wird. Ausbrüche von akutem rheumatischen Fieber wurden in den letzten
Jahren in den USA mehrfach beobachtet. Das Risiko der rheumatischen
Herzschädigung nimmt mit der Zahl
der Schübe von rheumatischem Fieber zu.
Goldstandard der Therapie ist
nach wie vor die 1953 von der American Heart Association empfohlene
und seitdem erfolgreich praktizierte
Behandlung mit Penicillin V für zehn
Tage. Die Dosierung liegt bei Kindern
nach Empfehlung der Deutschen Gesellschaft für Pädiatrische Infektiologie (DGPI) bei zweimal 100 000 IE/kg
KG bis maximal 1,8 Millionen Einheiten, bei Erwachsenen liegt die mittle-
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re empfohlene Tagesdosis bei 1,5 bis lich seinen festen und unbestrittenen in Studien in der Therapie der Streptodrei Millionen IE, aufgeteilt in zwei Platz.
kokkenangina als hochwirksam erwieEinzeldosen. Als Alternativen werBei Makrolidantibiotika muß mit sen. Aufgrund ihres breiten Wirkungsden von der DGPI und der Paul-Ehr- Resistenzentwicklung von A-Strepto- spektrums beeinträchtigen sie jedoch
lich-Gesellschaft für Chemotherapie kokken gerechnet werden. Die Resi- stärker die körpereigene Flora und
e.V. Cephalosporine und Makrolide stenzrate ist in Deutschland mit stehen bei breiter Anwendung in
vorgeschlagen. Alle empfohlenen durchschnittlich zwei bis drei Prozent ihrem eigentlichen Indikationsbereich
Substanzen haben sich hinsichtlich niedrig. Als warnendes Beispiel führ- bei schweren Infektionen nicht mehr
klinischen Ansprechens und Erreger- te Graninger Erfahrungen in Finn- zur Verfügung (Graninger).
eradikation als erfolgreich erwiesen.
land an. Nach jahrelangem ausDie Rezidivneigung bei StreptoDie Befolgung der Therapie- schließlichen Gebrauch von Makroli- kokkenangina löst bei Ärzten, Eltern
richtlinien, ist, wie Elies hervorhob, den zur Behandlung kindlicher Atem- und Patienten häufig Irritationen
verbindlich. Die Übersicht über die wegsinfektionen kam es 1990 zu ei- aus. Bei adäquat durchgeführter
Antibiotikaverordnungen bei Tonsil- nem Anstieg der Resistenzquoten auf Therapie muß davon ausgegangen
lopharyngitis aus dem Jahr 1997 (Gra- 28 Prozent. Diese Situation erwies werden, daß eine Neuinfektion durch
fik) läßt erkennen, daß immerhin in sich nach Änderung der Antibiotika- einen der 80 Serotypen erfolgte, ge6,6 Prozent der Fälle ungegen den der Patient noch
Grafik
eignete Antibiotika gegekeine Immunantwort entben wurden wie Co-Trimowickelt hatte.
xazol oder Tetrazykline,
In klinischen Studien
Verordnete Antibiotikagruppen zur Tonsillitistherapie
was ebenso wie das Unwurde festgestellt, daß es
terlassen einer Antibiotiunter Behandlung mit PeniCotrimoxazol 3,0%
katherapie bei Infektion
cillin bei kulturell nachgeTetracycline 3,3%
durch A-Streptokokken als
wiesener
A-StreptokokKunstfehler anzusehen ist.
ken-Infektion
in zehn bis 30
Penicillin 54,3%
Cephalosporine 10,9%
An Penicillin als MitProzent zu Therapieversatel der ersten Wahl bei
gen kommt, obwohl Penidurch
A-Streptokokken
cillin gegen A-Streptokokausgelösten
Infektionen
ken unvermindert wirksam
Aminopen. 10,9%
wie Streptokokkenangina,
ist. Die Gründe hierfür sind
Scharlach, Erysipel und –
nach wie vor nicht vollstäninsgesamt 4800000
dem in jüngster Zeit wieder
dig aufgeklärt. Hypothesen
Verordnungen 1997
Makrolide 17,5%
häufiger beobachteten und
wie Toleranzentwicklung
verkannten – Puerperalfieder A-Streptokokken geber sowie der nekrotisierenden Faszi- strategien als reversibel. Heute kann gen Penicillin oder die Zerstörung von
itis und dem Toxic-Shock-Syndrom auch in Finnland wieder mit Makroli- Penicillin durch b-Lactamase-bildende Keime der oralen Flora konnten
wird mit gutem Grund festgehalten. den therapiert werden.
Penicillin besitzt eine unübertroffene,
Orale Cephalosporine stellen bei der kritischen Evaluierung und experasche Bakterizidie gegen Strepto- Überempfindlichkeit gegen Penicillin rimentellen Überprüfung nicht standkokken. Trotz des Einsatzes über und bei Versagen einer Penicillinthe- halten.
Verminderte Resorption bei
mehr als ein halbes Jahrhundert sind rapie (kein Fieberabfall und Reduktidie A-Streptokokken lückenlos emp- on des Krankheitsgefühls nach zwei Nichtbeachten der Einnahme auf
findlich gegen Penicillin geblieben.
Tagen) laut Elies eine sichere Alter- nüchternen Magen oder hohes Fieber
Penicillin ist, wie Graninger her- native dar. Cephadroxil, ein Cepha- sind entscheidende Gründe für eine
vorhob, hervorragend verträglich. Es losporin der ersten Generation mit Beeinträchtigung der Penicillintherahat von allen Antibiotika den gering- langer Halbwertszeit, besitzt ausge- pie. Wenn die Empfehlung Guggensten Einfluß auf die natürliche Darm- zeichnete Wirksamkeit gegen die bichlers, Penicillin V bei kleinen Kinflora. Die große therapeutische Breite Haupterreger der Tonsillopharyngitis dern in altersgerechter Dosierung in
erlaubt die Anwendung hoher Dosen. und nahezu 100prozentige Bioverfüg- den ersten zwei Tagen in achtstündliBei Schwangeren und Kindern kann barkeit (auch bei gleichzeitiger Nah- chen Intervallen nüchtern zu verabreiPenicillin ohne Gefahren eingesetzt rungsaufnahme). Aufgrund seiner chen, eingehalten wird, ist mit einer
werden. Nicht zu vernachlässigen ist, Pharmakokinetik muß es zur Behand- Erfolgsquote von 96 bis 99 Prozent
daß Penicillin besonders preisgünstig lung der bakteriellen Tonsillopharyn- hinsichtlich klinischen Ansprechens
ist. Der Beweis einer Präventivwir- gitis nur einmal täglich gegeben wer- und Erregereradikation zu rechnen.
kung gegen die sekundären Kompli- den. Nach Guggenbichler werden mit Viele Eltern halten aber die konsekationen der Infektion mit A-Strepto- Cephadroxil klinische und bakteriolo- quente Applikation nicht durch. Einkokken liegt nur für Penicillin in gische Heilungsraten von bis zu 96 fachere Therapieschemata haben sich
daher in der Praxis vielfach durchgezehntägiger Therapie vor. In der Pro- Prozent erreicht.
phylaxe des rheumatischen Fiebers
Orale Cephalosporine der zwei- setzt.
Dr. Elisabeth Gabler-Sandberger
behält Penicillin, so Graninger, folg- ten und dritten Generation haben sich
A-2452 (32) Deutsches Ärzteblatt 95, Heft 40, 2. Oktober 1998
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