Schlucken - MediClin Reha
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Dysphagie nach Behandlung eines KopfHals-Tumors 22.04.2013 Dysphagie nach (operativer) Behandlung von Tumoren im HNOBereich Sabina Hotzenköcherle Swallowing is a finely tuned event, involving the coordination of a large number of muscles and nerves to safely transport food liquid and secretions [Speichel u. postop. Sekret] through the mouth and pharynx into the oesophagus, avoiding airway invasion (Patterson and Aspiration Schlucken Wilson, 2011) Richard Westalls Das Schwert des Damokles Sabina Hotzenkoecherle 1 Dysphagie nach Behandlung eines KopfHals-Tumors 22.04.2013 Jürgen Leinemann • deutscher Journalist und politischer Korrespondent • geboren 1937 • studierte Geschichte, Germanistik und Philosophie • seit 1972 arbeitet er für das Magazin „Der Spiegel“ in Washington und Bonn und Berlin • erkrankte im Frühjahr 2007 an einem supraglottischen Tumor Spur I.3 Kopf/Halstumore • bösartige Neubildung von Plattenepithelgewebe Sabina Hotzenkoecherle • Mundhöhle (Mundboden, Zunge, Tonsillen) • Pharynx (Zungengrund, Pharynx, Epiglottis) • Larynx (Taschenfalten, Stimmlippen) 2 Dysphagie nach Behandlung eines KopfHals-Tumors 22.04.2013 Epidemiologie • Weltweit: ca. 644 000 Neuerkrankungen/Jahr • 2/3 davon in Entwicklungsländern • Inzidenz: 3 x ♂ : ♀ Todesursachenstatistik „Bösartige Neubildung Lippe/Mundhöhle/Pharynx“ Geschlecht Jahr Männlich Weiblich Insgesamt 1980 1766 644 2410 2009 3813 1169 4982 2011 4064 1322 5386 Todesursachenstatistik „Bösartige Neub. Larynx/Trachea/Bronchien/Lunge“ 2011 30 986 14 503 45 489 Quelle: Statistisches Bundesamt, Wiesbaden 2013 (online Abfrage) häufigstes Karzinom: Larynx Lokalisation Karzinom Infiltierte Bezirke Häufigkeit Glottisch Stimmlippen 60% Heiserkeit 90 % bei kleinem CA Supraglottisch Epiglottis Taschenfalte Aryepiglott. Falte 40% Fremdkörpergefühl, Räusperzwang, Schluckbeschwerden, Schluckschmerz 50-60% 1-5% Atemnot 35-60% Schluckbeschwerden, Fremdkörpergefühl, Ohrschmerz 15-30 % Subglottisch Hypopharyx Hypopharynx -hinterwand Sinus piriformis veränderte Darstellung nach Dicks 2007 Sabina Hotzenkoecherle Symptome Prognose (5-Jahres-Ü) späte Diag frühe Metastas. 3 Dysphagie nach Behandlung eines KopfHals-Tumors 22.04.2013 Risikofaktoren SubstanzMissbrauch Tabak (Rauchen, Kauen, Passivrauchen), Ethanol Berufsbedingte Einflüsse Asbest, Nickel, Chrom, Radium, Senfgas, Nebenprodukte beim Lederfärben oder Holzbearbeitung (v.a. NasopharynxCA) Ernährung Genetik Virusbedingt Papillomavirus Typ 16, 18 (und 31), schätzungsweise 25% aller Kopf/Hals-Tumore und 60% der Zungen- und TonsillenCA Epstein-Barr-Virus (HumanesHerpes-Virus 4) (Marur, et al., 2008; Mozet, 2010) Human Papilloma Virus • peak prevalence among individuals aged 30 to 34 years and 60 to 64 years. • Men had a significantly higher prevalence than women for any oral HPV infection. Gillison M, 2012 Sabina Hotzenkoecherle 4 Dysphagie nach Behandlung eines KopfHals-Tumors 22.04.2013 TNM-Klassifikation zur Beschreibung maligner Tumore T1, 2, 3 oder 4 T = Tumor c p klinische Klassifikation pathologische Klassifikation N = Nodes = Lymphknoten N0, N1, 2 oder 3 NX M = Metastasen M0 oder M1 MX Ch. Wittekind, H.-J. Meyer, F. Bootz (Hrsg.): UICC: TNM Klassifikation maligner Tumoren. 6. Auflage. Springer, Berlin Heidelberg New York 2002. Beispiel Oropharynx TNM-Atlas Sabina Hotzenkoecherle 5 Dysphagie nach Behandlung eines KopfHals-Tumors 22.04.2013 Behandlungsprinzipien nach G. Huber • Monotherapie – Chirurgie – Radiotherapie Frühstadien N0 N1 N2 N3 T1 T2 • Multimodale Therapie – Chirurgie und adjuvante RT (Mikrometastasen) – Radiochemotherapie T3 T4a T4b Spätstadien Behandlung und Folgen Organerhalt Gewebeverlust Funktionsausfälle Gewebeveränderung Gewebeveränderung postoperativ individueller Zeitpunkt, individuelle Ausprägung funktionelle Reserven ↘ Gewebeverlust Dysphagie Sabina Hotzenkoecherle 6 Dysphagie nach Behandlung eines KopfHals-Tumors 22.04.2013 Tumor-Therapie Operation führt zu Veränderungen an Strukturen (z.B. Schleimhaut, Muskulatur, Hirnnerven) Veränderungen der Funktion Symptome (Sprechen / Schlucken) Pathomechanismen Transportstörung Klappenstörung Ventilstörung Rückfluss Bolus wird inkomplett abtransportiert Bolusteile bleiben in Mund oder Pharynx zurück Eindringen von Bolusteilen in die Nase oder in die Luftröhre Regurgitation von geschluckten Speisen Residuen Coating Pooling Laryngeale Aspiration Laryngeale Penetration Nasale Penetration Reflux Sabina Hotzenkoecherle 7 Dysphagie nach Behandlung eines KopfHals-Tumors 22.04.2013 Faustregel I Tumorlokalisation chirurg. Zugang operative Aspirationsprophylaxe Bestrahlung Tumorgrösse Defektdeckung Neck dissection Tracheotomie Lokalisation Defekt reduzierte Funktion Lippe, Kiefer, Zunge, Mundboden Bolusformung Boluskontrolle Triggerareale Auslösung pharyng. Phase Zunge, Mundboden Transport, Larynxelevation Zungengrund, pharyngealer Transport Pharynx Zungengrund, Supraglottis, Schutz der unteren Luftwege Glottis suprahyoidale Larynxelevation, Öffnung des Muskulatur oberen Ösophagussphinkters Faustregel II Sabina Hotzenkoecherle Tumorlokalisation Tumorgrösse chirurg. Zugang Defektdeckung operative Aspirationsprophylaxe Neck dissection Bestrahlung Tracheotomie T = Tumor T1, 2, 3 oder 4 N = Nodes = Lymphknoten N0, N1, 2 oder 3 M= Metastasen M0 oder M1 NX MX 8 Dysphagie nach Behandlung eines KopfHals-Tumors 22.04.2013 Faustregel IIb “Swallowing therapy was more effective for small tumors (T1–T2) following surgery.” Nguyen, N. P., et al. (2007). Faustregel III • Tumorlokalisation Tumorgrösse chirurg. Zugang Defektdeckung operative Aspirationsprophylaxe Neck dissection Bestrahlung Tracheotomie – keine Tracheotomie – Kürzere Liegezeiten v.a. bei Laserchirurgie • Sabina Hotzenkoecherle Endolaryngeal / transoral mit Mikrolaryngoskopie Extralaryngeal / transzervikal 9 Dysphagie nach Behandlung eines KopfHals-Tumors 22.04.2013 makroskopisch unsichtbare Ausläufer • Sicherheitsabstand nötig bei Chirurgie! • mindestens 0.5 cm – Hypopharynx – supraglottische Karzinome • mindestens 0.1 cm – bei kleinen Glottiskarzinomen Mozet und Dietz, 2010 Faustregel IV Sabina Hotzenkoecherle Tumorlokalisation Tumorgrösse chirurg. Zugang Defektdeckung operative Aspirationsprophylaxe Neck dissection Bestrahlung Tracheotomie • grosse Substanzdefekte (von mehr als 50% einer Funktionseinheit) werden durch Lappen (engl.Flaps) ersetzt • verbessern die Schluckfunktion durch Volumenersatz • nur bedingte Kompensation von Sensibilität und Motorik 10 Dysphagie nach Behandlung eines KopfHals-Tumors 22.04.2013 Defektdeckung • • • • Radialis (Vorderarm-Haut) Fibula (Haut u. Wadenbeinknochen) Pectoralis major (Liegestütz-Muskel) u.a.m. Faustregel V Tumorlokalisation chirurg. Zugang operative Aspirationsprophylaxe Bestrahlung Sabina Hotzenkoecherle Tumorgrösse Defektdeckung Therapie des Tumors Prophylaktischer Schritt Resektion mit Vagusparese, Recurrensparese SL-Medialisierung Teillaryngektomie Pexie v. Larnyxteilen an Zungengrund / Hyoid Teillaryngektomie cricopharyngeale Myotomie; BotoxInjektion Neck dissection Tracheotomie 11 Dysphagie nach Behandlung eines KopfHals-Tumors 22.04.2013 Faustregel VI Tumorlokalisation Tumorgrösse chirurg. Zugang Defektdeckung operative Aspirationsprophylaxe Neck dissection Bestrahlung Tracheotomie Häufig bei Zungengrund-CA, Mundboden- und PharynxCA Neck dissection Lymphknotenausräumung Neck dissection • Lymphknotenausräumung unter Mitnahme – des M. sternocleidomastoideus (Lateralflexion Kopf zur Schulter) – M. omohyoideus (Zug abwärts Zungenbein) – V. jugularis interna – Gl. Submandibularis – Halsfettes Sabina Hotzenkoecherle 12 Dysphagie nach Behandlung eines KopfHals-Tumors 22.04.2013 Lymphödem nach Krebsbehandlung • Das Lymphsystem mit den Lymphgefäßen als Leitungsbahnen ist auf den Transport von Nähr- und Abfallstoffen spezialisiert und entsorgt in den Lymphknoten auch Krankheitserreger wie Bakterien und Fremdkörper. • Lymphgefässe haben nach Verletzung oder Operation die Möglichkeit zur Neuaussprossung, Lymphknoten hingegen nicht. Broschüre download: www.krebsliga.ch Neck dissection • selten totale oder radikale neck dissection • selektive neck dissection (z.B. level I – IV) • Sentinel-Lymphknoten/ Wächterlymphknoten Bild: Ward, E. C., & As-Brooks, C. J. v. (2007). Head and neck cancer : treatment, rehabilitation, and outcomes. San Diego: Plural Pub. Sabina Hotzenkoecherle 13 Dysphagie nach Behandlung eines KopfHals-Tumors 22.04.2013 Faustregel VII Multimodale Therapie: Tumorlokalisation Tumorgrösse chirurg. Zugang Defektdeckung operative Aspirationsprophylaxe Neck dissection Bestrahlung Tracheotomie • Kompensationsmechanismen sind beschränkt (funktionelle Reserve im Bezug auf propulsive Kräfte oder atemwegssichernde Mechanismen) Faustregel VIII Sabina Hotzenkoecherle Tumorlokalisation Tumorgrösse chirurg. Zugang Defektdeckung operative Aspirationsprophylaxe Neck dissection Bestrahlung Tracheotomie • Kanülenmaterial • mit / ohne Cuff • Schlucktherapie mit Kanüle sinnvoll? • trotz Kanüle ideale Druckverhältnisse beim Schlucken ermöglichen 14 Dysphagie nach Behandlung eines KopfHals-Tumors 22.04.2013 prätherapeutisch Assessement • The purpose of a swallow assessment at this time point is to record baseline functioning • assess for dysphagia and intervene wherever necessary; to identify patients who may be at risk of severe and/or protracted dysphagia; Patterson and Wilson 2011 Prätherapeutische Beratung • Möglichkeit für Fragen zur Therapie • Info über allfällige Schluckstörungen und ihre Therapie • Gespräch ohne Schmerzen, Medikamente, Schwellungen möglich • Kennenlernen des Patienten (Vorwissen, Kultur, Religion, Verarbeitungsstrategien, familiärer Support, Nikotin/ Alkoholmissbrauch, kognitive Fähigkeiten) Sabina Hotzenkoecherle 15 Dysphagie nach Behandlung eines KopfHals-Tumors 22.04.2013 Informationen aus dem OPBericht Ausschnitte aus dem Operationsbericht F.V. • Alter/Geschlecht: 63 Jahre/männlich • Indikation: SUPRAGLOTTISCHES LARYNXKARZINOM T2 N0 • • • direkte Laryngoskopie Der Tumor entsteht auf der Taschenfalte, gegen die aryepiglottische Falte und beinhaltet die rechte obere Epiglottis. Die Vallekula ist nicht betroffen, die Stimmlippen sind unauffällig, der Tumor reicht knapp bis zum Oberrand der Taschenfalte selektive Neck-Dissektion rechts und supraglottische Teillaryngektomie in Narkose […]Hautschnitt über dem Thyroid […] Ablösen der Hautplatysmalappen. Ablösen des submentalen lymphatischen Gewebes. Darstellen der Glandula submandibularis und Ablösen der Faszie vom Sternocleidomastoideusvorderrand […] Nun wird das lymphatische Gewebe der Level II und III präpariert. Dabei können sämtliche Gefäss- und Nervenstrukturen funktionserhalten werden. Nun Durchtrennen der geraden Halsmuskulatur am Hyoid. […] Durchtrennen des Thyroides mit der oszillierenden Säge in der Mitte, rechts etwas tiefer als links. Eröffnen des Larynx. […] Durchtrennen der Vallekula und Herauspräparieren des Hyoides und Resektion der gesamten Supraglottis. Der Tumor ist klinisch mindestens 1,5 cm vom Resektionsrand entfernt, weshalb ich auf Schnellschnitte verzichte. Nun Adaptionsnähte der Schleimhaut über dem Aryhöcker nach lateral. […] Durchführen der Thyroglossopexie […] vom Thyroid zum Zungengrund. […]Schichtweise Wundverschluss Tracheotomie Anschliessend Durchführen einer Tracheotomie über dem Jugulum. […] Tonsillen-CA T3 N3 MX Sabina Hotzenkoecherle 16 Dysphagie nach Behandlung eines KopfHals-Tumors 22.04.2013 klinische Diagnostik ca. 7 d postoperativ Untersuchung der Schluckorgane Schluckprüfung mit Anamnese OP-Bericht Speichel /versch. Konsistenzen SOFORTMASSNAHMEN und Planung bildgebender Diagnostik Klinische Diagnostik • Ruhebeobachtung neue Anatomie, Atrophie, Beschaffenheit der Schleimhaut, Zahnstatus, Vernarbungen, Schwellungen • Motorik Kraft, Bewegungsauslenkung, Symmetrie • Sensibilität vorhanden, abgeschwächt, … Sabina Hotzenkoecherle 17 Dysphagie nach Behandlung eines KopfHals-Tumors 22.04.2013 Untersuchung der Schluckorgane • Sensibilitätstest ≠ Würgereflex • Spürt der Patient die Berührung? • Gibt es Seitenunterschiede? • 30% of healthy younger adults and 44% of healthy older adults may have unilateral or bilateral absent gag reflexes (Davies AE, Kidd D, Stone SP, MacMahon J. Pharyngeal sensation and gag reflex in healthy subjects. Lancet. 1995;345:487–488) • “…it was concluded that the presence of a gag reflex does not protect against aspiration, and the absence of a gag reflex does not predict aspiration” (Leder S.,1997, Dysphagia, Volume 12, Number 1, 21-23). Schluckprüfung • Beginn mit Speichel / Sprayflasche • dann weitere Konsistenzen in Kleinstmengen • Konsistenzen-Reihenfolge gemäss Resultaten der Voruntersuchung – Wasser: geringgradige Pneumoniegefahr – homogener Brei: Erleichterung bei Boluskontrolle und Timing Sabina Hotzenkoecherle 18 Dysphagie nach Behandlung eines KopfHals-Tumors 22.04.2013 Schluckprüfung Sauerstoffsättigung Phonationsproben Palpation und … Auskultation …vieles ist unklar • Clear guidelines for management of tumours of all stages […] are lacking and there is a lack of good quality evidence from randomised controlled trials (RCTs). SIGN (2006) Diagnosis and management of head and neck cancer 90. • “ There is no standardized dysphagia therapy for head and neck cancer patients and scant evidence to support any particular protocol” Krisciunas, G.P., et al.; Dysphagia, 2012. Sabina Hotzenkoecherle 19 Dysphagie nach Behandlung eines KopfHals-Tumors 22.04.2013 Therapieplan nach Chirurgie II • Übungen und Schluckmanöver wiederholt trainieren (indirekte Therapie) z.B. Supraglottisches Schluckmanöver • Laufende Anpassung der Übungen • Intensive Eigenarbeit • Ernährung über Nasensonde (Bedarfsdeckung) Therapieplan nach Chirurgie III Anmeldung zur Videofluoroskopie/FEES: • Fisteln? • Effektivität der eingeübten Schluckmuster? • Sicherste Konsistenz? Sabina Hotzenkoecherle 20 Dysphagie nach Behandlung eines KopfHals-Tumors 22.04.2013 Therapieplan nach Chirurgie IV • Planung der oralen Diät: meist Start mit homogener Breikost oder Flüssigkost • Abbau der Sondenkost, allenfalls Zusatzkost (v. a. bei Flüssigkost) oder Einlage einer PEGSonde • Ambulante Weiterführung der Therapie • Ausbau der Kost auf weitere Konsistenzen oder gemischte Konsistenzen Oralisierung trotz Aspiration? • Aspiration kann zu Pneumonie führen • 2 Einzelfallstudien nach supraglottischer Teillaryngektomie • keine Pneumonie trotz 9/12-jährigem Nachweis von Aspiration bei Flüssig und Fest • Reinigungsmassnahmen: Husteneffizienz!!! Bianchi, C., & Cantarella, G. (2011) Sabina Hotzenkoecherle Aspiration nach Abhusten 21
