GEP-NET-Tumore

SOP KLINIK UND POLIKLINIK FÜR INNERE MEDIZIN I
Gebiet: Gastroenterologie
GEP-NET-Tumore
Ausrichtung: diagnostisch
therapeutisch
Version:
Gültig ab:
Revision:
Verfasser:
Geprüft:
Genehmigt:
2.0 (5 Seiten)
01.02.2009
01.02.2011
GP/EE
EE, CBO
JS (1.0)
Grundsätzliches:
GEP-NET-Tumore: GEP-NET-Tumore sind neuroendokrine Tumore des gastroenteropankreatischen
Systems und haben ihr nicht-neoplastisches Äquivalent in Zellen des diffusen neuroendokrinen
Systems. Normale und neoplastische neuroendokrine Zellen können – ähnlich wie Neuronen –
sekretorische Granula und helle kleine Vesikel enthalten und die hierfür charakteristischen Marker
(z.B. Chromogranin A) exprimieren.
1) Einteilung nach Primärlokalisation
• Foregut: Ösophagus, Magen, Duodenum, Pankreas, Lunge (5-JÜR 58 %)
• Midgut: Jejunum, Ileum, Appendix, rechtsseitiges Kolon
(5-JÜR 61 %)
• Hindgut: Colon transversum, linksseitiges Kolon, Sigma, Rektum (5-JÜR 79%)
(Anmerkung: Unterteilung Midgut und Hindgut wurde für das Kolon verlassen, stattdessen
Unterscheidung nach Kolon- und Rektum-NET)
2) Einteilung nach Funktionalität/Hormonaktivität
3) Einteilung n. Größe, Angioinvasion, Metastasierung, Grading (WHO-Klassifikation)
Neuroendokrine Tumore (NET)
Tumorklassifikation - Prognosekriterien
WHO-Klassifikation
•
hoch differenzierte neuroendokrine Tumore (benigne oder niedrig maligne)
•
hoch differenzierte neuroendokrine Karzinome (niedrig maligne)
•
niedrig differenzierte neuroendokrine Karzinome (hoch maligne)
Biologisches
Verhalten
Metastasen
M. propriaInfiltrationa
Histologische
Differenzierung
Tumorgröße
Angoinvasion
Ki-67Index
Hormonelles
Syndrom
Benigne
-
-
Hoch
<1cm³
-
<2%
-
Benigne oder
niedrig maligne
-
-
Hoch
<2cm
-/+
<%
-
Niedrig maligne
+
+
Hoch
<2cm
+
<2%
+
Hoch maligne
+
+
Niedrig
Beliebig
+
>20
a
b
Ausnahme: maligne duodenale Gastrinome sind meist kleiner als 1cm und noch auf die Submukosa beschränkt
Ausnahme: benigner NET der Appendix infiltrieren meist die Lamina muscularis propria
b
a
-
4) Einteilung nach dem Erbgang
• Sporadisch versus MEN I (autosomal dominant erblicher Gendefekt auf Chromosom 11,
Tumorsuppressorgen, Proteinprodukt: Menin)
• MEN I bei 14% der NET im Pankreas, Gastrinom 20%, Insulinom 4%
5) TNM-Klassifikation
Histologische Graduierung der NET
Mitosezahl
(10 HPF)
<2
2-20
>20
Grad
Grad 1
Grad 2
Grad 3
Ki-67 (%)
<2
3-20
>20
TNM-Klassifikation für Magen, Duodenum, Pankreas, Appendix,
K l
Stadium
Stadium
Stadium
Stadium
Stadium
Stadium
Stadium
0
I
IIa
IIb
IIIa
IIIb
IV
Tis
T1
T2
T3
T4
jedes T
jedes T
N0
N0
N0
N0
N0
N1
jedes N
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M1
(Bei Tumoren des Kolon und Rektum wird für T1a und T1b Tumoren zwischen einem
Stadium Ia und 1b unterschieden)
Inzidenz neuroendokriner gastrointestinaler Tumore: 2,5 bis 5 pro 100.000 pro Jahr
Anamnese / Klinik
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Gastrointestinale Symptome wie Übelkeit/Erbrechen, Schmerzen (intermittierend, kolikartig,
„Ulkusschmerz“), Blutungen [→ Karzinoid, → Glucagonom, → VIPom]
Flush-Symptomatik [→ Karzinoid]?
asthmatische Beschwerden [→ Karzinoid]?
Gewichtsverlauf (Gewichtszunahme [→ Insulinom])?
Neurologische (Bewusstseinsverlust!) oder psychiatrische Symptome [→ Glucagonom, →
Insulinom]?
(Nüchtern-)Hypoglykämien [→ Insulinom]?
Hautveränderungen (Pellagra [→ Karzinoid], nekrolytisches migratorisches Erythem [→
Glucagonom])?
Auftreten von Thrombembolien [→ Glucagonom] ?
Auftreten von Diabetes mellitus [→ Glucagonom] ?
Technische Untersuchungen
Diagnostik, allgemein
Chromogranin A (CgA) im Serum, eventuell auch NSE (CgA korreliert mit Tumormasse und gilt daher
als progn. Marker, falsch positive Ergebnisse u. a. bei atroph. Gastritis und Therapie mit PPI)
Bei endokriner Aktivität (nach klinischer Symptomatik):
• [Karzinoid] [a] 24h-SU auf 5-HIES [b] Serotonin im Serum (bei Foregut sowie bei Middle- bzw.
Hindgut-Karzinoiden mit kleinem Tumorvolumen bisweilen 5-HIES-Bestimmung überlegen.
• [Insulinom:] [a] BZ-Tagesprofil oder [b] insulinogener Index (Nü-Seruminsulin [IE/ml] / Nü-BZ
[mg/dl] > 0,5 verdächtig!). Ggf. [c] 72-Stunden-Hungerversuch (→ eigenständiges SOP)
• [Gastrinom / Zollinger-Ellison-Syndrom] [a] ÖGD mit Histologiegewinnung [b und c] Nach
mindestens siebentägiger Pausierung von Protonenpumpenhemmern oder H2-Blockern [b]
Basaler Gastrinspiegel (> 1000 pg/ml beweisend), [c] Sekretintest (Anmeldung über GastroLabor Tel. 7041) bei Gastrinspiegel zwischen 200 bis 1000 pg/ml (paradoxer Anstieg um ∆ >
200 pg/ml: pathologisch) [d] Magensäuresekretionsanalyse wird bei uns nicht mehr
durchgeführt.
• [Glucagonom] Glucagon
• [VIPom / Verner-Morrison-Syndrom] [a] Kalium und Chlorid (verdächtig Hypokaliämie und
Hypochlorhydrie, deshalb wird VIPom auch noch WDHA-Syndrom [Watery Diarrhea,
Hypokaliemia, Achlorhydria] genannt) [b] ViP.
Mit oder ohne endokrine Aktivität:
• Abdomensonographie
• Ggf. Endosonographie mit Histologiegewinnung
• Somatostatin-Rezeptor-Szintigraphie (Octreotidscan)
Diagnostik, Spezielles:
• Spiral-CT oder MRT
• Probe-Laparotomie
• Selektive Angiographie
• MIBG (123-Jod-Metajodbenzylguanidin) Szintigraphie (geringere Sensitivität als Octreotidscan!)
• 68 Gallium DOTATOC-PET (höhere Auflösung als Octreotidscan, anatom. Zuordnung
möglich)
Konsequenzen
Therapie lokalisierter Prozesse
In Abhängigkeit von Größe und Lokalisation und Funktionalität endoskopische Abtragung oder
chirurgische Exzision
•
•
•
•
Magen bei ECL-Zell-Hyperplasie
-Tumor bis 1cm: endoskop. Abtragung
->1cm: nach EUS-Befund endoskopische Abtragung oder transmurale Exzision ggf. mit
Antrektomie
-bei soliden Tumoren: Vollwandexzision
Magen ohne ECL-Zell-Hyperplasie
-Tumor bis 1cm: nicht-radikale chir. Therapie
->1cm: radikale chir. Therapie
Duodenum
-Tumor bis 1cm, nicht funktionell : endoskop. Abtragung/nichtradikale OP
-Tumor bis 1cm, funktionell: Tumorresektion, Lymphadenektomie bzw. Resektion
hepatischer Metastasen
->1cm oder mit Angioinvasion: Whipple-OP
Restlicher Dünndarm
-Resektion (Sicherheitsabstand bei Tumor >1cm: 10cm) plus Lymphadenektomie,
Metastasenresektion
•
•
•
Appendix
-Tumor bis 2cm und Lokalisation an der Appendixspitze: Appendektomie ggf. plus
Ileozökalresektion
-> 2cm oder Beteiligung von Mesoappendix oder Angioinvasion oder Neuroinvasion
oder Lokalisation des Tumors an der Basis oder histolog. Klassifikation als
verschleimender oder gemischt endokrin-exokriner Tumor: Hemikolektomie mit
Lymphadenektomie
Kolon und Rektum
-Tumor bis 1cm: endoskop. Abtragung
-1-2cm: transanale Vollwandexzision bei Rektum-NET
->2cm oder Angioinvasion bei fehlender Metastasierung: radikale bzw. ggf. palliative
OP
Pankreas (OP-Technik abhängig von Lokalisation und Subentität)
-Enukleation bei im allgemeinen Tumor <2cm (Insulinom <3cm), ggf. gewebserhaltende Pankreaslinksresektion
-Gastrinom: Pankreas(links)resektion und Lymphadenektomie
-Multilokuläre Tumore: Whipple-OP
Symptomatische Therapie bei funktionell aktivem NET
• Karzinoid
-Octreotid (bis 3x 500µg, bei guter Verträglichkeit LAR-Präparat (effektive
Symptomkontrolle in 70-80 %)
-Ggf. H1- und H2-Rezeptorblocker, z.B. Ranitidin
-Behandlung der Diarrhoe: Pankreasfermente, Methysergid
-ggf. Behandlung einer konkomitanten Herzinsuffizienz (ACE-Hemmer, Diuretika)
-ggf. Behandlung eines konkomitanten Asthma bronchiale
-Nicotinamid bei Hautveränderungen (z.B. Nicobion 3 x 200 mg)
•
•
•
Insulinom
-Hypoglykämieprävention (z.B. GlucaGen® HypoKit)
-Diazoxid 200 bis 600 mg / Tag (antihypertensiv wirkendes Benzothiadiazin mit
hyperglykämischer Wirkung aber erheblichen Nebenwirkungen [Übelkeit
Natriumretention, Arrhythmien, KM-Depression])
-(Octreotid)
Gastrinom
-hochdosiert PPI, z.B. 60-80mg Omeprazol / Tag
-Gastrektomie bei Therapie-refraktären Ulcera
Gucagonom/VIPom
-Octreotid, bei guter Verträglichkeit LAR-Präparat
Therapiemöglichkeiten der fortgeschrittenen Erkrankung
• Vor Therapieeinleitung/ -entscheidung Beurteilung des Spontanverlaufes bei hoch
differenzierten Karzinomen und Bewertung der Therapienotwendigkeit
• Chirurgische Therapie
-Tumordebulking
-Umgehungsoperationen bei Obstruktionen
• Antiproliferative Therapie
-Somatostatinanaloga und / oder alpha-Interferon (midgut und hindgut)
-Bei foregut-Tumoren oder Versagen der Octreotid-Therapie:
Systemische Chemotherapie, z.B. (Foregut-Chemotherapie): Streptozotozin-basiert
mit Doxorubicin u/o 5-FU, auch Capecitabin in Kombination mit Oxaliplatin, oder
Temozolomid
-Anaplast. Tumore: Cisplatin plus Etoposid
• Metastasenbehandlung
-Operation, falls möglich
-Chemoembolisation, RITA oder Ethanolinjektion
-Nur bei Karzinoiden: Therapie mit 131Iod-Metajodbenzylguanidin (MIBG,)
oder In-situ-Radiojodtherapie: z.B. mit 90Yttrium-markiertem Octreotid (DOTATOC)
-in Einzelfällen Lebertransplantation
--
in Einzelfällen fokale od. auch segmentale Radioembolisation mit nuklidgebundenen
Mikrosphären (Selective Internal Radiation Therapy = SIRT)
Häufige Fehler
Kein ausreichender Austausch mit anderen Disziplinen (Chirurgie, Nuklearmedizin, Dermatologie,
Neurologie/ Psychiatrie)
© Klinik und Poliklinik für Innere Medizin I der Universität Regensburg, 04.02.2009
Verfasser
E-mail:
[email protected]
Hausfunk:
1515
Literatur
AWMF Leitlinien:
nicht vorhanden
Internationale Leitlinien:
http://www.up-to-date.com
ENETS Guidelines, Neuroendocrinology 2008;87:1-62.
Klöppel G et al, Best Pract Res Clin Gastroenterol 2005;19:507-517.
Rindi et al, Virchows Arch 2006;449:395-401.
Rindi et al, Virchows Arch 2007;451:757-762.
Aktuelle Übersichtsartikel:
Bornschein J, Kidd M, Malfertheiner P, Modlin M, Dtsch Med Wochenschr
2008;133:1505-1510.
Modlin IM, Oberberg K, Chung DC et al, Lancet Oncol 2008;9:61-72.
Empfehlungen ohne Gewähr, Verantwortung liegt bei behandelnder Ärztin/Arzt!