unbewusst
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Psychotherapie in der Entwicklung in der Psychotherapie dgvt-Kongress 2006 Peter Fiedler Universität Heidelberg 1 Psychotherapie in der Entwicklung in der Psychotherapie dgvt-Kongress 2006 Peter Fiedler Universität Heidelberg 2 Neurobiologie 1a Gedächtnis Erinnerung unbewusst implizit prozedural neuronal z.B.: sensorischer Kortex sensorischer Thalamus Emotion Amygdala bewusst Dissoziation explizit deklarativ neuronal z.B.: präfrontaler Kortex Temporallappen Kognition Hippocampus 3 Neurobiologie 1b Gedächtnis Erinnerung unbewusst implizit prozedural neuronal z.B.: sensorischer Kortex sensorischer Thalamus Emotion Amygdala Handlungsroutinen Primingeffekte Konditionierung Dissoziation bewusst Dissoziation explizit deklarativ neuronal z.B.: präfrontaler Kortex Temporallappen Kognition Hippocampus semantisch episodisch autobiographisch narrativ 4 Neurobiologie: Das subjektive Erleben zwischen „bewusst“ und „unbewusst“ Thalamus explizit; bewusst (Arbeitsgedächtnis) implizit; unbewusst (z.B. Furcht-Gedächtnis) Amygdala Hippocampus Temporallappen 5 Neurobiologie 1c Gedächtnis Erinnerung unbewusst bewusst implizit prozedural Dissoziation neuronal z.B.: sensorischer Kortex sensorischer Thalamus neuronal z.B.: präfrontaler Kortex Temporallappen Emotion Kognition Hippocampus Amygdala Klassische Konditionierung Konfrontation bzw. Exposition explizit deklarativ körperliche Symptome Wahrnehmung physiologische Veränderungen Gedanken „Gefahr“ „Angst“ 6 Neurobiologie 1c Gedächtnis Erinnerung unbewusst bewusst implizit prozedural Dissoziation neuronal z.B.: sensorischer Kortex sensorischer Thalamus neuronal z.B.: präfrontaler Kortex Temporallappen Emotion Kognition Hippocampus Amygdala Klassische Konditionierung Konfrontation bzw. Exposition explizit deklarativ körperliche Symptome Wahrnehmung ... fehlerhafte ... Selbstinstruktion Demoralisierung ... Erklärungen? physiologische Veränderungen Gedanken „Gefahr“ „Angst“ 7 Neurobiologie 1d Gedächtnis Erinnerung unbewusst bewusst implizit prozedural explizit deklarativ Dissoziation neuronal z.B.: sensorischer Kortex sensorischer Thalamus neuronal z.B.: präfrontaler Kortex Temporallappen Stress-Aktivierung Emotion Kognition Hippocampus Amygdala Klassische Konditionierung Konfrontation bzw. Exposition körperliche Symptome physiologische Veränderungen Wahrnehmung Sorgen Ängste (Angst vor der Angst) Selbst-Entfremdung Gedanken „Gefahr“ Selbstinstruktion Demoralisierung SelbstAufmerksamkeit verschiebt sich nach Innen „Angst“ 8 Neurobiologie 1d Gedächtnis Erinnerung unbewusst bewusst implizit prozedural explizit deklarativ Dissoziation neuronal z.B.: sensorischer Kortex sensorischer Thalamus neuronal z.B.: präfrontaler Kortex Temporallappen Stress-Aktivierung Emotion Kognition Hippocampus Amygdala Klassische Konditionierung Konfrontation bzw. Exposition körperliche Symptome physiologische Veränderungen Wahrnehmung Sorgen Ängste (Angst vor der Angst) Selbst-Entfremdung wirklich immer hinreichend? Gedanken „Gefahr“ Selbstinstruktion Demoralisierung SelbstAufmerksamkeit verschiebt sich nach Innen „Angst“ 9 Misserfolgs- und Rückfallbedingungen: in den Forschungsarbeiten zur Expositionsbehandlung bei Ängsten, Phobien, Zwängen und Traumastörungen Komorbiditäten: ¾ Depression ¾ Persönlichkeitsstörungen Verhaltensstörungen: ¾ Emotionale Instabilität ¾ Auffällige Stimmungsschwankungen ¾ Neigung zu Selbstverletzung/Suizidalität Zumeist auch noch: ¾ Schwierige und komplexe Lebenslagen 10 (rezidivierende) Depression (solitär/komorbid) Erfolgreichste Psychotherapieansätze ? Kognitive Verhaltenstherapie (KVT) (sensu Beck, Lewinsohn, dtsch: z.B. Hautzinger) Interpersonelle Psychotherapie (IPT) (sensu Klerman & Weisman, dtsch: z.B. Schramm) Beide Verfahren sind in etwa gleich erfolgreich in der Einzeltherapie wie in der Gruppenbehandlung Rückfallzahlen beider Verfahren: In 2 Jahren: bis zu 50 Prozent In 4 bis 5 Jahren: ca. 70 bis 75 Prozent (unterschiedlichste Studien) 11 Rückfallursachen in der Depressionsbehandlung ... mögliche Ursachen (1): Eine zu frühe Beendigung der Behandlung v.a. bei Vorhandensein einer Residualsymptomatik ... möglicher Ausweg (1): Verlängerung der Behandlung Bei Entlassung aus der Klinik den Patienten die dringende Empfehlung zur ambulanten Therapie Andererseits: Was sollte in der Verlängerung der Therapie inhaltlich geschehen? Antworten darauf nachfolgend > 12 Rückfallursachen in der Depressionsbehandlung ... mögliche Ursachen (2): Die nach wie vor vorhandene Einseitigkeit der Behandlungskonzepte ... möglicher Ausweg (2): Warum keine Kombinationsbehandlung? !!! KVT und IPT !!! Damit würde zugleich die Behandlungszeit verlängert! z.B. Heidelberger KVT-IPT-Gruppentherapie Backenstraß et al. (2001). Verhaltenstherapie, 11, 305-311 Fiedler (2005). Verhaltenstherapie in Gruppen (2. Aufl.). Beltz-PVU (immerhin: 25 Sitzungen; doch das reicht bei weitem noch nicht!) 13 Rückfallursachen in der Depressionsbehandlung ... mögliche Ursachen (3): Patienten und Therapeuten verwechseln häufig „Dysphorie“ / „Depression“ mit „negativen Gefühlen“ richtig ist vielmehr: Depression = negative Gefühle ... möglicher Ausweg (3): Achtsamkeit als Therapieprinzip Teasdale et al. (2000) Mindfulness Based Cognitive Therapy. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 68, 615-623 Ma, S.H. & Teasdale, J.D. (2004). J. of Consult. Clin. Psychol., 72, 31-40 Heidenreich & Michalak (2003). Verhaltenstherapie, 13, 264-274 Heidenreich & Michalak (2005). Achtsamkeit und Akzeptanz. Tübingen: dgvt-Verlag 14 Neurobiologie Depression Gedächtnis Entfremdung als Krankheitsursache Erinnerung bewusst Kuhl &unbewusst Kaschel (2004). Psychologische Rundschau, 55, 61-71 implizit prozedural explizit deklarativ Dissoziation neuronal z.B.: sensorischer Kortex sensorischer Thalamus neuronal z.B.: präfrontaler Kortex Temporallappen Emotion = zunehmende Selbstentfremdung = Depression ¾ zunehmend: Verlust von Gefühl ¾ ohne Gefühl: kein Handeln möglich Kognition Hippocampus Amygdala Depression aktiviert körperliche Symptome Wahrnehmung Kampf gegen negative physiologische Gefühle Veränderungen Gedanken „Gefahr“ depressiogenes Denken ¾ SelbstAufmerksamkeit ¾ verschiebt sich nach Innen „Angst“ 15 Rückfallursachen in der Depressionsbehandlung ... vielleicht die wichtigsten Ursachen (4): ¾ gravierende Lebensereignisse ¾ komplexe Lebenslagen und Konflikte ¾ viele tägliche Stressoren, Sorgen und Probleme (vgl. u.a.: Ma & Teasdale, 2004) ... möglicher Ausweg (4): Gefühle aktualisierende Gespräche Kuhl & Kaschel (2004). Psychologische Rundschau, 55, 61-71 Greenberg, L.S. (2006). Emotionsfokussierte Therapie. Tübingen: dgvt-Verlag . (erscheint in Kürze; Schnupperkurs vorab:) Claas, P. & Röhrle, B. (2006) Prozess- und erfahrungsorientierte Psychotherapie: Theorie und Praxis. VPP – Verhaltenstherapie und psychosoziale Praxis, 38, 95-119 16 Neben aller Vorliebe für „Achtsamkeit“ sollten Therapeuten zukünftig im Gedächtnis Neurobiologie mitfühlend Gefühle aktivierenden Gespräch über reale Sorgen und Belastungen Depression mit ihren Patienten einen Weg zurück finden Erinnerung unbewusst bewusst implizit prozedural explizit deklarativ neuronal z.B.: sensorischer Kortex sensorischer Thalamus neuronal z.B.: präfrontaler Kortex Temporallappen Dissoziation zu deren ureigenen Interessen und Bedürfnissen ! Emotion = zunehmende Selbstentfremdung = Depression ¾ zunehmend: Verlust von Gefühl ¾ ohne Gefühl: kein Handeln möglich Kognition Hippocampus Amygdala Depression aktiviert körperliche Symptome Wahrnehmung Kampf gegen negative physiologische Gefühle Veränderungen Gedanken „Gefahr“ depressiogenes Denken ¾ SelbstAufmerksamkeit ¾ verschiebt sich nach Innen „Angst“ 17 Rückfallursachen in der Depressionsbehandlung ... vielleicht die wichtigsten Ursachen (4): ¾ gravierende Lebensereignisse ¾ komplexe Lebenslagen und Konflikte ¾ viele tägliche Stressoren, Sorgen und Probleme ... möglicher Ausweg (4): Gefühle aktualisierende Gespräche über ernste Probleme Kuhl & Kaschel (2004). Psychologische Rundschau, 55, 61-71 Greenberg, L.S. (2006). Emotionsfokussierte Therapie. Tübingen: dgvt-Verlag . (erscheint in Kürze; Schnupperkurs vorab:) Claas, P. & Röhrle, B. (2006) Prozess- und erfahrungsorientierte Psychotherapie: Theorie und Praxis. VPP – Verhaltenstherapie und psychosoziale Praxis, 38, 95-119 18 Schwankende Compliance, Selbstverletzungen und Suizidneigung Wichtiges Arrangement (1): Ambulant: Telefonkontakt ermöglichen ! Bereits konzeptuell verankert in der Borderline-Behandlung (DBT / Linehan, Bohus) Wichtiges Arrangement (2): Maximale Stützung und Fürsorge durch Therapeuten und ein gezieltes Sich-Kümmern um die Patienten – vor allem: zwischen den Sitzungen ! „Blinde Löschungsversuche“ von vermeintlich therapiehinderlichen Verhaltensweisen (etwa durch Nichtbeachtung oder Ärgerbekundungen) können verheerende Folgen haben: 10.. % vollendete Suizide nach Borderline-Diagnose ! (Fonagy & Roth, 2004; Schmidtke, 2005) 19 Neurobiologie 2 Beratung 1 Gedächtnis Erinnerung unbewusst bewusst implizit prozedural neuronal z.B.: sensorischer Kortex sensorischer Thalamus explizit Dissoziation Integration Emotion neuronal z.B.: präfrontaler Kortex Temporallappen Kognition Hippocampus Amygdala Sich fürsorglich um Patienten kümmern, Empathie, Akzeptanz, Wertschätzung, Sympathie deklarativ körperliche Symptome Wahrnehmung existenzielle Ängste und berechtige (!) physiologische Sorgen Veränderungen „Angst“ Gedanken „Gefahr“ Das Lösen existenzieller Probleme: Psychotherapie und sachlich-kluge Beratung 20 Neurobiologie 2 Pharmaka Gedächtnis Erinnerung unbewusst bewusst implizit prozedural neuronal z.B.: sensorischer Kortex sensorischer Thalamus Dissoziation Integration Emotion Amygdala Konditionierung Selbstentfremdung explizit deklarativ körperliche Symptome Soziale Desintegration und kognitive Kognition Demoralisierung Hippocampus von Patienten neuronal z.B.: präfrontaler Kortex Temporallappen Wahrnehmung existenzielle Ängste und Exposition berechtige (!) physiologische Gefühlsaktivierung Veränderungen Sorgen Gedanken „Gefahr“ Achtsamkeit „Angst“ 21 Neurobiologie 2 Methodik Gedächtnis Erinnerung unbewusst bewusst implizit prozedural neuronal z.B.: sensorischer Kortex sensorischer Thalamus Dissoziation Integration Emotion Amygdala Konditionierung Selbstentfremdung körperliche Symptome explizit deklarativ Soziale Desintegration und kognitive Kognition Demoralisierung Hippocampus von Patienten neuronal z.B.: präfrontaler Kortex Temporallappen Wahrnehmung existenzielle Ängste und Exposition berechtige (!) Gedanken physiologische „Gefahr“ Gefühlsaktivierung Veränderungen Sorgen Achtsamkeit „Angst“ 22 Neurobiologie 2 Beratung 2 Oder ist Stabilisierung unbewusst Remoralisierung implizit sachliche Beratung prozedural Coaching vonneuronal Pt z.B.: sensorischer Kortex etwa keine sensorischer Thalamus Psychotherapie ? Gedächtnis Erinnerung bewusst Dissoziation Integration Emotion Amygdala Konditionierung Selbstentfremdung körperliche Symptome explizit deklarativ Soziale Desintegration und kognitive Kognition Demoralisierung Hippocampus von Patienten neuronal z.B.: präfrontaler Kortex Temporallappen Wahrnehmung existenzielle Ängste und Exposition berechtige (!)Gedanken physiologische „Gefahr“ Gefühlsaktivierung Veränderungen Sorgen Achtsamkeit „Angst“ ... und deshalb zusätzlich: Beratung, Beratung, Coaching, Coaching , Supervision von Patienten ! Supervision von Patienten ! 23 Herzlichen Dank ! Ohne Sympathie keine Heilung! Szandor Ferenczi 24
