PsychiatriePropädeutikum

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Psychiatrie Teil 1
Allgemeine
Krankheitslehre
Affektive und
Schizophrene Störungen
Wolfgang Aichhorn
Geschichte der Psychiatrie
Psychische Erkrankungen: eine zeitlose
Erscheinung
 Älteste Zeugnisse aus Ägypten, Südamerika
 Antikes Griechenland:
 Temperamentenlehre:
 Melancholiker
 Sanguiniker
 Phlegmatiker
 Choleriker
Das finstere Mittelalter
 Gefängnisse
 Inquisition
 Hexenverfolgungen
17. und 18. Jahrhundert

Immer noch keine ärztliche Behandlung

„Verwahrung“ in Zuchthäusern, Tollhäusern gemeinsam mit
Behinderten, Armen, Landstreichern, Prostituierten etc.
Aufklärung und Neuzeit
Aus Tollhäusern werden Irrenanstalten
 Pinel: Befreiung der Irren von den Ketten (1793)
 Zuwendung, Milde und Geduld trugen die Therapie dieser Zeit
aber: Drehstuhl, Wasserbäder, Hungerkuren
 Griesinger (1810-85): erklärte psychische Erkrankungen als
Erkrankungen des Gehirns
 Gegen Ende des 19. Jh. zunehmend Integration in die Medizin
 Kraepelin: exogen – endogen, Dementia praecox
 Bleuler: Schizophreniebegriff
 Jaspers, Schneider: Psychopathologie
 Freud: Analyse
 Pawlow, Skinner: Verhaltenstherapie
Das Jahrhundert der somatischen
Behandlungsmethoden
 1917 Wagner-Jauregg: Therapie der progressiven Paralyse mit
Fieberschüben
 1933 Sakle: Insulinkoma-Behandlungen
 1937 Bini und Cerletti: ECT
 1949: Cade: Lithium
 1952: Delay u. Deniker: Chlorpromazin
 1957: Kuhn: Imipramin
 1961: Sternbach: Benzodiazepine
UbG - Unterbringungsgesetz
 Gilt nur an der Psychiatrie
 Bedingungen: psychische Erkrankung, ernste und
unmittelbare Selbst- und/oder Fremdgefährdung
 Einweisung
 2 FÄ Zeugnisse
 Binnen 4 Tagen Unterbringungsrichter
1.-Anhörung
 Nach 2 Wochen Unterbringungsverhandlung (auswärtiger
Gutachter)
Psychische und Verhaltensstörungen (F00-F99)

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
F00-F09 Organische, einschließlich symptomatischer psychischer Störungen
F10-F19 Psychische und Verhaltensstörungen durch psychotrope Substanzen
F20-F29 Schizophrenie, schizotype und wahnhafte Störungen
F30-F39 Affektive Störungen
F40-F48 Neurotische, Belastungs- und somatoforme Störungen
F50-F59 Verhaltensauffälligkeiten mit körperlichen Störungen und Faktoren
F60-F69 Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen
F70-F79 Intelligenzstörung
F80-F89 Entwicklungsstörungen
F90-F98 Verhaltens- und emotionale Störungen mit Beginn in der Kindheit und
Jugend
 F99 Nicht näher bezeichnete psychische Störungen
Gemeinsamkeiten
und Überlappungen
Genetik
Verlauf
Symptomatik
bipolare Schizophrenie
Störung
Neuro-imaging
Therapie-Ansprechen
Buckley et al. 2001, Biol Psychiatry, 50:912-924
Umwelt
Beruf
Zufällige Ereignisse
Familiendynamik
Psychosoziale
Faktoren
Psychodynamik
Persönlichkeit
Neurophysiologie
Neuropathologie
Biochemie
Psychologische
Faktoren
Multifaktorielle
Krankheit
Biologische
Faktoren
Zahlreiche kleinere
genetische Risikofaktoren
Hauptgene
modifiziert nach Kindler et al 2006
Risiko für psychiatrische Störungen bei Verwandten
Häufigkeit
(%)
Autismus
Bipolar Krankheit
Schizophrenie
ADHD
Depression
Anorexia nervosa
Bulimia nervosa
Zwangskrankheit
Panikkrankheit
Tourette-Syndrom
MZ
Erkrankungsrisiko (%)
1°
2°
0.03
0.8
1
89
48
48
4
6
11
0
—
4
9
11
0.1
2.3
2
2.6
0.05
63
20
71
18
—
10
—
27
15
4
5
10
14
9
5
—
4
—
—
9
—
F30 Affektive Störungen
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F30 Manische Episode
F31 Bipolare affektive Störung
F32 Depressive Episode
F32.0 Leichte depressive Episode
F32.1 Mittelgradige depressive Episode
F32.2 Schwere depressive Episode ohne psychotische Symptome
F32.3 Schwere depressive Episode mit psychotischen Symptomen
F32.8 Sonstige depressive Episoden
F32.9 Depressive Episode, nicht näher bezeichnet
F33 Rezidivierende depressive Störung
F34 Anhaltende affektive Störungen
F34.0 Zyklothymia
F34.1 Dysthymia
F34.8 Sonstige anhaltende affektive Störungen
F34.9 Anhaltende affektive Störung, nicht näher bezeichnet
F38 Andere affektive Störungen
F39 Nicht näher bezeichnete affektive Störung
Affektive Störungen
 Definition
Affektive Störungen sind in erster Linie durch eine
krankhafte Veränderung der Stimmung entweder
zur Depression oder zu gehobener Stimmung
(Manie) charakterisiert
Klassifikation affektiver Störungen





Manische Episode
Bipolare affektive Störung
Depressive Episode
Rezidivierende depressive Störung
Anhaltende affektive Störung - Dysthymie
Epidemiologie affektiver Störungen
 Mit Abstand am häufigsten: Depressionen
 Punktprävalenz 5-10%
 Lebenszeitprävalenz 15-17%
 In Allgemeinärztlichen Praxen bis 30%
50% konsultieren keinen Arzt
50% derer, die einen Arzt konsultieren, werden nicht
diagnostiziert
Epidemiologie bipolarer Störungen
 1 – 5 (-10)% Lebenszeitprävalenz
Diese Schwankung ist durch eine dzt. Recht intensive
Forschung zu erklären
Die „Wahrheit“ wird bei 1-3% liegen
Problemfeld subsyndromale Ausprägungen!
 Häufigkeit von Depressionen bei Frauen doppelt so hoch wie
bei Männern (kulturunabhängig!)
 Bei bipolaren Störungen kein Geschlechterunterschied
Weiteres Epidemiologisches
 Ersterkrankungsalter
 Unipolare Depression: 30-45, Tendenz fallend
 Bipolare Depression: 20-30
 Dysthymie: junges Erwachsenenalter
 Altersdepression: häufigste psychische Erkrankung bei
über 65-jährigen (10%)
Ätiopathogenese der Depression
 Genetisches
 „endogenes“
 Neurotransmitter, Endokrinologisches, Chronobiologisches
 Persönlichkeitsfaktoren
 Somatisches
 Entwicklungsfaktoren
 Erziehung, Traumata, gelernte Hilflosigkeit
 Reaktives
Genetik
 Vor allem bei bipolaren Verläufen klare genetische Disposition
 Ein Elternteil krank: 10% Risiko für unipolare Depression,
20 % für bipolare Störungen
 Beide Eltern: bis 50%
 Monozygote Zwillinge: knapp 50%
 Dizygote Zwillinge: etwa 20%
 Ca. die Hälfte aller bipolaren Patienten haben zumindest
einen erkrankten Elternteil
Neurobiologisches
 Neurotransmitter: Serotonin, Noradrenalin
 Mangel. Dichte und Empfindlichkeit der Rezeptoren
 Neuroendokrinologie:
 Schilddrüsenhormone, Cortison
 Chronobiologie:
 Tagesschwankungen, REM-Latenz, saisonale Depression
 Bildgebung:
 Mittellinienstrukturen verändert, Metabolismus und
Durchblutung reduziert
Psychologisches
 Life-events, Stressreaktionen:
 eher unspezifisch! In Krisen- und Notzeiten kein gehäuftes
Auftreten von Depressionen!!
 Des Weiteren hat jede Psychotherapieschule ihre
Erklärungsmodelle
 Ich-Schwäche nach gestörter Mu-Ki-Beziehung
 keine pos. Verstärker, gelernte Hilflosigkeit
Persönlichkeit
 Typus melancholicus
 ordentlich
 überkorrekt
 Aufopferungsbereitschaft
 Zwanghaft, dependente Persönlichkeiten
Keine eindeutigen Befunde!
Symptome der depressiven Episode
 Leitsymptome
 Depressive Verstimmung
 Antriebs- und Denkhemmung
 Hoffnungslosigkeit
 (Schlafstörungen)
Symptome der depressiven Episode
 Weitere Symptome
 Interessenverlust
 Entscheidungsunfähigkeit
 Hoffnungslosigkeit
 Suizidgedanken, Suizidversuche
 Angst
 Unruhe
 „irreführende“ Symptome
 Vegetative:
 Appetitlosigkeit
 Obstipationen, Diarrhöen
 Libidomangel
 Vitalstörungen:
 Druckgefühl (Hals, Brust, Bauch, Extremitäten)
 Körperliche Erschöpfung, Energiedefizit
Erscheinungsbild
 Oft durchaus „normal“
 erstarrte Mimik, Gestik, ernster Gesichtsausdruck, leise
Stimme, zögerndes Reden, gebückter Gang
Sonderformen
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

Involutionsdepression, Altersdepression
Wochenbettdepression
Rapid cycling
Recurrent brief depression
Subtypen der Depression
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
Gehemmte Depression
Agitierte Depression
Larvierte Depression
Anankastische Depression
Psychotische Depression
Die Therapie der Depression
 Psychopharmaka
 Psychotherapie
 Soziotherapie
Pharmakotherapie
 Antidepressiva
 Unterschiedliche Wirkmechanismen
 Z.B. SSRI
 MAO-Hemmer
 NA-Wiederaufnahme-Hemmer
 Duale AD
 Phytopharmaka
Substanzen mit einem
dualen Wirkansatz
Serotonerg assoziierte
Symptome
Noradrenerg assoziierte
Symptome
Impulse • Appetit
Aggression
Motivation • Lebensfreude • Social drive
Angst • Reizbarkeit
Stimmung • Emotionen
Angst • Reizbarkeit
Stimmung • Emotionen
Stahl. J Clin Psychiatry 1999; 60: 213-214.
Healy et al. J Psychopharmacol 1997; 11 (Suppl): S25-S31.
Beachtenswertes bei Pharmakotherapie mit
Antidepressiva
 Dauer
 Dosierung
 Mythen (machen abhängig, verändern Persönlichkeit)… NEIN
Dauer einer Antidepressivatherapie
 Akutbehandlung: 2 – 3 Monate
 Erhaltungstherapie: 6 -12 Monate
 Rezidivprophylaxe: 2 – 5 Jahre, lebenslang?
Dosierung eines Antidepressivums
 Sehr oft zu niedrig dosiert!
 Kombinationen reduzieren die Einzeldosierungen
nicht!
 ev. einschleichend dosieren
 Interaktionen beachten
Psychotherapie
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
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
Kognitive Verhaltenstherapie
Interpersonelle Psychotherapie
Paartherapie
Familientherapie
Analytische Therapieformen
Logotherapie
Die Kombination von Pharmako- und Psychotherapie ist oft
sinnvoll und keineswegs kontraindiziert
Die 4. Säule der Depressionsbehandlung

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
Schlafentzug
ECT, TMS, VNS
Biologisch aktives Licht
Balneotherapie
Physio-, Sporttherapie
Ergotherapie
Kunsttherapie
Psychoedukation
Homöopathie, Akupunktur
Die Manie nach Bleuler
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
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
übertriebener Frohmut
Selbstgefühl gehoben, glücklich, überlustig
von ungeahnten Kräften, verjüngt, lustbetont
Euphorie schlägt rasch in Zorn und Wut um
groß und wichtig
Respekt und Achtung vor anderen schwinden, maßen sich Hauptrolle an
die Gedanken brennen durch
von seiner intellektuellen Leistungsfähigkeit begeistert
schnelles Erfassen der Schwächen des Diskussionsgegners
rasche, witzige, rabulistische Logik
Ideen setzen sich leicht in Entschlüsse und Handlungen um
Erotik bis zu den schamlosesten Handlungen
…um so ruhiger, je weniger Reize auf ihn einwirken
ihr geringes Schlafbedürfnis stört meist die Umgebung mehr als die Kranken
selbst
Ursachen bipolarer Erkrankungen
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
Hinweise für gesteigerte Noradrenalin - Sensitivität
…Dysfunktion des dopaminergern Systems
…gestörte Calciumhomöostase
…Hemmung der Na/K-ATPase
…Genetik (Chromosomen 13,18,21,22)
…gestörte gaba-erge Transmission
…Dynamisches
Prävalenzen bipolar l „around the world“
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USA
Südamerika
Europa
Asien
Neuseeland
0,5 – 1,6%
1,0%
1,0 – 3,3%
0,1-0,3%
1,6%
Differenzialdiagnose Manie
 Epilepsie, Mb. Fahr, Mb. Huntington, MS, Neoplasmen, Mb.
Wilson
 Mb. Cushing, Hyper-/Hypopara-thyreoidismus, Hyperthyreose
 Systemischer Lupus Erythematodes, HIV
Comorbidität
 Bis zu 60% mit
 Panikstörungen
 Zwangsstörungen
 „binge eating“
 Abhängigkeit von Alkohol und illegalen Drogen
 Borderline – und antisoziale Persönlichkeit
 ADHD (bei jungen Patienten)
Akuttherapie der Manie
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Schwierig!
Lithium, Antiepileptika
Antipsychotika
wichtige Zusatztherapie: Benzodiazepine
 Soziotherapie
Langzeittherapie
 Unipolare Depression
 Antidepressivum
 Manie und bipolare Erkrankungen
 Lithium
 Antiepileptika
 Antidepressiva
 Antipsychotika
Psychoedukation
 Gerade bei bipolaren Verläufen wichtig!!
 Für Patienten und Angehörige
 Wissen um die Erkrankung, Therapie, Dynamik
etc.
 Der Begriff „Schizophrenie“ wurde 1911 vom schweizerischen
Psychiater Eugen Bleuler geprägt (Dementia praecox oder Gruppe
der Schizophrenien).
 Der bis dahin verwendete Begriff Dementia praecox (vorzeitige
Demenz) stammt von Emil Kraepelin
 Für die Griechen war das Zwerchfell der Sitz der Seele.
Der Name Schizophrenie bezeichnet also eine Spaltung der
psychischen Funktionen, eine mangelnde Einheit, eine Zersplitterung
und Aufspaltung des Denkens, Fühlens und Wollens und des
subjektiven Gefühls der Persönlichkeit, oft begleitet von inadäquater
oder verflachter Affektivität (Gefühlslage).
 Schizophrenie führt zu Veränderungen des Denkens, Fühlens,
Handelns und des Ich-Erlebens.
Die Schizophrenie weist im Verlauf ein vielfältiges Symptommuster auf
Floride (Akut-Phase)
Prodromalphase
Zeitlich und inhaltlich
äußerst variabel
Funktionstüchtigkeit oft
noch vorhanden
Residualphase
Auftreten zumeist positiver
Symptomatik
Dauer variabel, meist keine
Krankheitseinsicht
Meist keine Funktionstüchtigkeit
mehr vorhanden
Variable, aber oft
chronisch bleibende
Restsymptomatik
Zumeist primär
negative Symptome
im Vordergrund
Kompensation möglich!
Prodromalsymptome





Affektive Symptome wie Angst und Depression
Konzentrationsstörungen
„Leistungsknick“
Halluzinationen und paranoide Symptome werden oft verleugnet
Cave: früher Beginn = schlechte Prognose
Die zehn häufigsten Frühzeichen
einer schizophrenen Erkrankung
Frühzeichen
Anzahl (n=232)
in Prozent
Unruhe
Depression
Angst
Denk- und
Konzentrationsstörungen
Sorgen
mangelndes Selbstvertrauen
Energieverlust und Verlangsamung
Probleme am Arbeitsplatz
sozialer Rückzug (Misstrauen)
sozialer Rückzug(Kommunikation)
19
19
18
16
15
13
12
11
10
10
Prodromalsymptome bei Schizophrenie
Psychosenah

Beziehungsideen

eigentümliche Vorstellungen oder magisches Denken

ungewöhnliche Wahrnehmungserlebnisse

eigenartige Denk- und Sprechweise

paranoide Ideen
Kompetenznetzwerk Schizophrenie Gaebel et al. 2001
Die zehn häufigsten ersten Positivsymptome
einer Schizophrenie
Positivsymptom
Beziehungswahn
Verfolgungswahn
unspezifische Wahnsymptome
Denkstörungen
Halluzinationen
Wahninhalte
Gedankeneingebung
Beeinflussungswahn
Wahn, kontrolliert zu werden
Größenwahn
Anzahl (n=232)
in Prozent
51,7
41,4
38,8
36,2
31,0
27,6
20,3
19,8
19,4
17,7
Positivsymptomatik
Negativsymptomatik
Wahn
Halluzinationen
Ichstörungen
Lebensqualität
Affektstörungen
Ängstlich
Depressiv
Dysphorisch
Affektverflachung
Ideenarmut
Energieverlust
Kognitive Dysfunktionen
Aufmerksamkeit
Arbeitsgedächtnis
Exekutive Funktionen
Verlaufstypen schizophrener Psychosen
(Gaebel, 1996)
F20 Schizophrenie
 F20.0 Paranoide Schizophrenie

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
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


F20.1 Hebephrene Schizophrenie
F20.2 Katatone Schizophrenie
F20.3 Undifferenzierte Schizophrenie
F20.4 Postschizophrene Depression
F20.5 Schizophrenes Residuum
F20.6 Schizophrenia simplex
F20.8 Sonstige Schizophrenie
F20.9 Schizophrenie, nicht näher bezeichnet







F21
F22
F23
F24
F25
F28
F29
Schizotype Störung
Anhaltende wahnhafte Störungen
Akute vorübergehende psychotische Störungen
Induzierte wahnhafte Störung
Schizoaffektive Störungen
Sonstige nichtorganische psychotische Störungen
Nicht näher bezeichnete nichtorganische Psychose
Verlauf
 Beginn:
 Akut
 Schleichend (Prodromi)
 Verlauf:
 Schubweise (mit Residualsyndromen)
 Phasisch
Vielgestaltig - eigengesetzlich
Paranoide Schizophrenie
 Wahnhafte bzw. halluzinatorische Symptome im
Vordergrund
 Verfolgungs-, Beziehungs-, Abstammungs-oder
Sendungswahn
 Stimmenhören
 Geruchs-oder Geschmackshalluzinationen
Hebephrene Schizophrenie
 Beginn 15.-25. Lebensjahr
 Affektive, Antriebs- und Denkstörungen im
Vordergrund
 Schlechte Prognose
Katatone Schizophrenie
 Psychomotorische Störungen im Vordergrund
 Stupor
 Erregung
 Haltungsstereotypien
 Rigidität
 Flexibilitas cerea
Postschizophrene Depression versus
Schizophrenes Residuum
 Depressive Episode im Anschluss an schizophrene
Erkrankung
 Negativsymptomatik im Vordergrund
 In der Anamnese eindeutige psychotische Episoden
Ätiologie schizophrener Psychosen
multifaktorielles Modell
 Wechselspiel genetisch-biologische und psychosoziale
Ursachen
 Zentral ist eine Störung der Regulation der
Informationsverarbeitung
Psychosoziales
 Überrepräsentation in niedereren sozialen
Schichten (drift-Hypothese)
 Keine wesentlichen transkulturellen Unterschiede
 High-expressed-emotions
 Über- und Unterstimulation
Psychosoziale Faktoren
 Akute Episoden treten häufig in besonders belastenden oder sich
verändernden Lebenssituationen auf, wie z.B. Auszug aus dem
Elternhaus, Heirat, Arbeitsplatzwechsel, Pensionseintritt.
 „stressfull life events“
 Das in der Familie herrschende Klima hat einen großen Einfluss auf
den Verlauf, das Rückfallrisiko und die Prognose der Erkrankung
 „Expressed-Emotion-Theorie“
Das Konzept eines schizophrenie-auslösenden Familienmilieus
(„schizophrenogenen Mutter“) ist überholt!
  „double bind“ Theorie ??
Widersprüchliche bis paradoxe Kommunikationsmuster die Einfluss
auf die Entstehung einer Schizophrenie haben könnten.
Das Expressed-Emotion Konzept:
Vaughn und Leff (1976)
 Es gibt verschiedene kritische Verhaltensdimensionen in der familiären
Interaktion
 Kritik
 Feindseligkeit
 Emotionales Überengagement
 Wärme
 Anzahl positiver Bemerkungen
Rückfallraten in Bezug auf das Betreuungsmilieu
Niedriger EEWert 13 %
12 % mit 15 % ohne
Dauermedikation
Hoher EE-Wert
51 %
Unter 35 Stunden
Gesichtskontakt
pro Woche
28 %
Über 35 Stunden
Gesichtskontakt
pro Woche
71 %
15 % mit 42 % ohne
Dauermedikation
55 % mit 92 % ohne
Dauermedikation
Rückfallraten (%) in einer Gesamtgruppe von 125 schizophrenen Patienten innerhalb von 9
Monaten nach Klinikentlassung in Abhängigkeit von der Medikation; aufgeteilt nach dem
emotionalen Engagement ihrer Angehörigen (niedriger EE-Wert n=69, hoher EE-Wert
n=56); sowie aufgeteilt nach der Länge des durchschnittlichen Gesichtskontaktes pro
Woche mit high expressed emotion Angehörigen (nach Leff 1984).
Psychosoziale Faktoren
 Ich-Entwicklungsdefizite oder gravierende Vernachlässigung in den
ersten Lebensjahren können dagegen Faktoren sein, die zu einer
größeren Vulnerabilität, also Krankheitsanfälligkeit führen.
 Diathese-Stress-Modell oder Vulnerabilitäts-Stress-Modell
verbindet biologische, psychologische und Umweltfaktoren
Erst unterschiedliche Belastungssituationen (= Stress) führen in
Zusammenwirken mit der individuellen Disposition für eine bestimmte
Erkrankung (=Diathese) zum Ausbruch einer schizophrenen
Psychose.
Neuropathologisches
 Frühe Störung der Hirnentwicklung
 Erweiterung der Seitenventrikel
 verkleinerte Hippocampi, Amygdala
 Path. Zellanordnung, verminderte Zellzahl
 Path. Symmetrie
 Verminderte frontale Durchblutung
Biologische Faktoren
 Genetisches Risiko an Schizophrenie zu erkranken:
 bei einem schizophreniekranken Elternteil 5-10%
 bei kranken Geschwistern 8–10%
 bei eineiigen Zwillingen 45 %
 21 % bei zweieiigen Zwillingen.
 Aber: Wäre die Schizophrenie eine rein genetisch verursachte
Krankheit, müsste sie bei eineiigen Zwillingen 100 % betragen.
 Arbeitsgedächtnis und Hippocampusvolumen auch bei erstgradig
Verwandten von Schizophrenen verändert ohne aber, dass diese
Menschen erkranken
 Zusammenhang von Schizophrenie mit frühkindlichen
Hirnschädigungen (Hypoxie).
 An Schizophrenie erkrankte Menschen weisen eine erhöhte Rate an
Geburtkomplikationen auf
 mit häufig schlechterer Behandlungsprognose.
Biologische Faktoren
 Frühkindliche Infektionen ?
 Die Häufung schizophrener Erkrankungen bei Menschen, welche in
Großstädten sowie in den ersten drei Monaten des Jahres geboren
wurden könnte diese Hypothese stützen.
 Zu den Infektionen, die im Verdacht stehen, das Ausbrechen
schizophrener Psychosen zu begünstigen, gehören Viren (Herpes
simplex Typ II, Influenza- und Borna-Viren) und Protozoen wie
Toxoplasma gondii und bestimmte Borrelien.
 Da diese Hinweise jedoch überwiegend auf dem Nachweis von
Antikörpern im Blutserum schizophrener Patienten beruhen, sind sie
aufgrund methodischer Unsicherheiten umstritten.
Biologische Faktoren
 Schon zu Beginn der Erkrankung zeigt sich eine Häufung von
Anomalien in Struktur- und Funktionsuntersuchungen bei
schizophrenen Patienten gegenüber nicht-schizophrenen Personen.
 Erweiterte Hirnventrikel (Seitenventrikel)
 Mangel an Nervenfasern und synaptischer Verbindungen im Bereich
limbischer Strukturen wie:
Amygdala, Hippocampus, Temporallappen und frontalen
Hirnregionen
 Bei PET Untersuchungen besteht häufig eine verminderte Aktivität
des Frontalhirns (Hypofrontalität).
 Befunde sind aber nicht spezifisch da sie bei weitem nicht bei allen
schizophrenen Patienten gefunden werden.
PET Untersuchungen bei Schizophrenen (Tamminga et al. 1992, 1997)
Deutlich reduzierte neuronale Aktivität
positiv Symptome negativ
Vordere zingulärer Kortex,
parahippocampaler Gyrus &
Hippocampus
Mittlerer Frontallappen bds.,
unterer Parietallappen bds. &
Thalamus
Kognitive Leistungen und Hirnregionen,
die bei Schizophrenie in der funktionellen Bildgebung
eine gestörte Signaländerung zeigen
Kognitive Domäne
Exekutivfunktionen
Aufmerksamkeit
Wahrnehm
ung
Motorik
Gedächtnis
Arbeitsgedächtnis
Sprache
Beschreibung der
kognitiven Leistung
Hirnregion mit
gestörter Signaländerung
Handlungsplanung
Präfrontaler Kortex
Fähigkeit zur fokussierten
Aufmerksamkeit
Verarbeitung von
Einzelinformationen
Koordinierte und
zielgerichtete Bewegung
Erinnerung
schnelles Speichern und
Wiedererinnern
Verstehen und Produktion
von Sprache
Cingulum
Sensorische Areale
(Visuell, auditorisch)
Motorkortex
Hippokampus
präfrontaler und parietaler
Kortex
lateraler Temporallappen
Genetisches
 Wichtige Chromosomen
 Ch. 6 (Dysbindin)
 Ch. 8 (Neuregulin)
 Ch. 12
 Ch. 13
 Alle Menschen sind genetisch sehr ähnlich (vor
100.000 Jahren ca. 5000 – 100000 Menschen)
 Vermutlich trägt jeder Mensch 1-3 genetische
Risikovarianten
Lebenslanges Risiko für Schizophrenie (%)
Gesamtbevölkerung
3°
1%
Ehegatten
2%
Cousins
2%
Onkeln/Tanten
2%
3%
Neffen/Nichten
2°
4%
Enkel
Halbgeschwister
4%
13%
Kinder
Geschwister
1°
10%
Geschwister mit
1 schizophr. Elternteil
17%
17%
dz Zwillinge
Eltern
6%
mz Zwillinge
48%
46%
Kinder 2er Schizophrener
0
10
20
30
40
50
Risikofaktor
Erhöhungsfaktor (ca.)
Monzygoter Zwilling
50
Dizygoter Zwilling
10 - 20
Geburtskomplikation
2-4
Großstadt
1,5 - 2,5
Drogen (gesichert für Cannabis)
1,5 - 2,5
Niedrige Intelligenz
1,5
Infektion/Unterernährung der Mutter in SS
1,5 - 2,0
Lebenszeitrisiko
1%
Risiko-Gene der Schizophrenie
G72
Schosser et al. Wien Klin Wschr 2004
"Schizophrenie-Gen"
 Dysbindin-Gen (DTNBP1) liegt auf dem Chromosom 6p22.3. Es findet sich
vor allem im Bereich des Kleinhirns und des Hippocampus in
postsynaptischen Strukturen. Es ändert die präsynaptische Funktion von
Glutamat. Bei Schizophrenen gibt es Hinweise für eine reduzierte Expression
des Dysbindin-Gens.
 Das Gen für Neuregulin 1 (NRG-1) liegt auf Chromosom 8p21. Das NRG-1
Gen ist sehr groß (über 1 Mb) und codiert für mehr als 15 Proteine. Es enthält
alleine 6 Regulationsgene. Mglws. ist bei Schizophrenen eine Mutation im
Regulationsgen IV des NRG-1 für eine veränderte Expression dieses NRG-1
Subtyps verantwortlich. Einige jüngere Studien legen nahe, das
Veränderungen von NRG-1 und seinem Rezeptor ErbB4 das Risiko an einer
Schizophrenie zu erkranken erhöhen.
 Das Gen für DISC1 wurde bei einer Familie mit Schizophrenie identifiziert, bei
der man eine balancierte Translokation t (1,11)(q42;q14.3) gefunden hat. In
diesem Bereich werden durch die Translokation zwei Gene zerstört: DISC1
und DISC2. DISC2 enthält keine codierende Abschnitte. Es regelt aber
mglws. die Expression von DISC1 durch Bildung einer spezifischen
Antisense-RNA. DISC1 ist mglws. verantwortlich für Prozesse der neuronalen
Migration, da es an Anteile des neuronalen Zytoskelett bindet.
"Schizophrenie-Gen"
 Das Gen für DAOA (D-amino acid oxydase activator, früher G72) liegt auf Chromosom
13q22.34. DAOA wird nur bei Primaten im Bereich des Nucleus caudatus und der
Amygdala exprimiert. Es aktiviert, wie der Name sagt, DAO (D-amino acid oxydase), die
D-Serin oxydiert, welches wiederum ein Aktivator des NMDA-Glutamat-Rezeptors ist. Bei
verschiedenen Studien wurde gefunden, das einige DAOA-Polymorphismen mit einem
erhöhten Risiko für Schizophrenie einhergehen.
 Das Gen für COMT liegt auf dem Chromosom 22q11. COMT hat eine Schlüsselrolle im
Metabolismus der Katecholamine. Es baut im synaptischen Spalt Dopamin zu
Homovanillinsäure und Methoxythyramin ab. Es gibt zwei Formen von COMT: eine lösliche
Form (S-COMT) und eine membrangebundene Form (MB-COMT). Findet sich bei SCOMT im Codon 108 statt eines Methionin ein Valin und bei MB-COMT in Codon 158 statt
eines Methionin ein Valin, dann geht dies mit einer erhöhten thermischen Stabilität des
Proteins einher. Man vermutet, das Träger solcher Allele eine stabilere und also auch
aktivere Form des COMT besitzen und daher bei ihnen Dopamin besser abgebaut wird.
Verschiedene Studien haben gezeigt, das das Vorliegen der Valin-Variante mit einem
erhöhten Risiko für Schizophrenie einher geht. Dieser Befund würde zur
Hypofrontalitätsthese der Schizophrenie passen. Die Ergebnisse der Assoziationsstudien
zu COMT/Schizophrenie sind allerdings sehr widersprüchlich.
 Das Gen für RSG4 liegt auf Chromosom 1q22. Es ist ein negativer Regulator von GProtein-gekoppelten Rezeptoren. RGS4 wird durch dopaminerge Aktivität reguliert und
regelt selbst wiederum die Aktivität von serotoninergen und glutamergen Neuronen. Es
interagiert mit ErbB3, das ein Rezeptor von NRG1 ist
Schema des psychiatrischen
Gesamtbehandlungsplans
(nach Benkert und Hippius, 1976)
Allgemeine Therapie
Umfasst „ärztliches Gespräch“ und Maßnahmen von der Psychotherapie bis zur
Soziotherapie
Spezielle Therapien von der Akuttherapie zur Reha
Therapie mit
Psychopharmaka
Antipsychotika
Psycho-soziale
Interventionen
Verhaltenstherapie
Arbeitstherapie
Ergotherapie
Psychoedukation
Vorbereitung der
Rehabilitation
Rehabilitation
Familientherapie
Rückfallprävention
Kognitives Training
Ablauf einer idealen Therapie I
Akutbehandlung 1

Gemeindenah, zumeist stationär, Ruhe/Abschirmung

Medikamentöse antipsychotische und evtl. anxiolytische
Therapie

Schutz (ggf. geschlossene Abt)

Wenig Patientengespräche (ruhige Aufklärung)

Parallel Fremdanamnese, Abklärung Auslöser und
Lebensbedingungen durch Angehörigenbefragung
Akutbehandlung 2

Bei Eintreten der Besserung – Psychoedukation

Nebenwirkungsmanagement

Vorbereitung für Rehabilitation
Ablauf einer idealen Therapie II
Psychosoziale Ansätze:
Feststellung von neuropsychologischen und sozialen Defiziten und
Kompetenzen (Tests, Beobachtung, Verlauf)

Abgestimmte Anforderungen (Teilnahme an kurzer
Psychoedukation, Arbeitstherapie, Bewegungstherapie)

Beginn der Exploration und Planung von Veränderungen

Angehörigenbesuche (ggf. gemeinsames Gespräch – was hat
der Angehörige?)

Störungsspezifische Therapie - Interpersonelles Training (IPT)
Übungen
Psychiatrische Rehabilitation
Langzeitbehandlung zur Wiederherstellung eines sozialen Funktionsniveau
bei größtmöglicher individuellen Lebensqualität
Biochemisches
 Dopamin
 Serotonin
 Glutamat
Dopamin
 Überaktivität zentralnervöser D2 Strukturen im
mesolimbischen System
 Dopaminüberschuss
 Hypersensibilität postsynaptischer D2Rezeptoren
Serotonin
 v.a. 5HT2a-Antagonismus
 Beeinflussung des dopaminergen Systems
 Klinisch: Beeinflussung sog. Negativsymptome (Teil
des Wirkmechanismus aller neuen Antipsychotika)
Glutamat
 Unterfunktion
 eng an dopaminerges System gekoppelt
Aber: es stehen dzt. noch keine nicht-toxischen
glutamatergen Substanzen zur Therapie zur
Verfügung
Dopamin-Hypothese
 Überaktivität der dopaminergen Neuronen in der
mesolimbischen Bahn
 positive Symptome
 Wahn
 Halluzinationen
 Veränderungen von Sprache und
Kommunikation
 Desorganisiertheit in Sprache und Verhalten
 Katatonie/Agitiertheit
Dopaminerge Hauptbahnen
Dopaminerge Projektionsbahnen
 Nigrostriatale Bewegungskontrolle
Subst.nigra  Basalganglien
 Mesolimbische Verhaltenssteuerung, Sucht, Wahn,
Halluzinationen
Tegmentum  Ncl. Accumbens
 Mesocortikale pos. und neg. Symptome, kognitive NW
Tegmentum  Limbisches Cortex
 Tuberoinfundibulare Prolaktinsekretion
Hypothalamus  Hypophyse
Jahre 1930er
40er
50er 60er 70er
Erste Generation
EKT
80er 90er 2000 2002
Zweite Generation
Ziprasidon
Aripiprazol
Clozapin
Reserpin
Chlorpromazin
Haloperidol
Fluphenazin
Thioridazin
Zotepin
Amisulprid
Risperidon
Olanzapin
Quetiapin
Rezeptorpharmakologie wichtiger
Antipsychotika
Haloperidol
Clozapine
Olanzapine
Quetiapine
Risperidone
Sertindole
Ziprasidone
Zotepine
D1
D2
D4
5HT2A
5HT2C
Musc
a1
a2
H1
Folgen der Blockade eines Rezeptors
M
H1
a1
D2
5-HT2
5-HT3
trockener Mund, Akkommodationsstör.,
Sinustachykardie,
Obstipation, Miktionsstör., Gedächtnisstör.
Sedierung, Gewichtszunahme
Orthostase, Hypotension, Sedierung
EPS, Prolaktinerhöhung, sexuelle Funktionsstör.
Appetit- und Gewichtszunahme, Hypotension
antiemetische Wirkung, Anxiolyse?
Dopamin D2-Blockade
Negativsymptome
 Corticaler Dopaminmangel ?
 Ursache/Verschlechterung durch mesocorticale
Dopaminblockade ?
 Negativsymptome
 Affektverflachung, Interesselosigkeit
 Emotionaler Rückzug
 Beziehungsmangel, Passivität, sozialer Rückzug
 Schwierigkeiten beim abstrakten Denken
 Stereotypes Denken
 Mangel an Spontaneität
 Sprachliche und gedankliche Verarmung
Postsynaptische Dopamin-Rezeptor-Blockade
Postsynaptische Dopamin-Rezeptoren-Blockade in nigrostriatalen Bahnen  EPS
Dopamin (D2) Blockade
 Mesolimbische Bahnen
 Antipsychotisch (positive Symptome)
 Nigrostriatale Bahnen
 EPS durch Blockade
 TD durch Hinaufregulation infolge Langzeitblockade
 Mesocorticale Bahnen
 Negativsymptome
 Tuberoinfundibuläre Bahnen
 Prolaktinerhöhung
Rezeptor-Summenprofil atypischer
Antipsychotika
Reziproke Interaktion Dopamin und
Serotonin im Striatum
Aufhebung der D2-Blockade durch SDA
Aufhebung der D2-Blockade
 Nigrostriatal
 Mesocortical
 Weniger oder keine EPS
 Durch primäres oder
sekundäres Dopamin-Defizit
Negativsymptome
 Weniger oder keine TD
 SDA können selektiv
Dopaminfreisetzung in
mesocorticalen Bahnen
erhöhen
 Besserung von
Negativsymptomen
Therapie-Effekte der SDA
• D2-Rezeptor Blockade in mesolimbischen Bahnen
 Reduziert positive Symptome
• Verstärkte Dopaminfreisetzung und 5HT2A-Rezeptor Blockade in
mesocorticalen Bahnen
 Reduziert negative Symptome
• Andere Rezeptor-Bindungseigenschaften
 Kognitive Symptome
 Aggressive Symptome
 Depressive Symptome
3.Generation der Antipsychiotika
Dopamin - Serotonin System Stabilizer
Aripiprazol
 Postsynaptischer D2> D3 Antagonist
 Präsynaptischer D2-Agonist
 5-HT1A partieller Agonist
 5-HT2A Antagonist
Das multifaktorielle Schizophreniemodell (I)
(Ekman & Liberman 1985)
1.
2.
3.
Es gibt Vulnerabilitätsfaktoren, wie z.B.

Störung des Dopamin, Serotonin und evtl. Glutamatstoffwechsel

Kognitive Basisstörungen (Störungen der Informationsaufnahme
und Verarbeitung)

Autonome Hyperreagibilität auf aversive Reize

Schizotype Persönlichkeitsstörungen (?)
Es gibt Protektionsfaktoren innerhalb der Person, z.B.

Bewältigungsstrategien, Selbsteffizienz, Coping

Antipsychotische Medikation
Es gibt Protektionsfaktoren in der Umwelt, z.B.

Familiäres Netzwerk

Unterstützung durch psychosoziale Netze
Das multifaktorielle Schizophreniemodell (II)
(Ekman & Liberman 1985)
4.
Es gibt potenzierende Effekte (Umweltfaktoren x Stressoren)

Kritische Einstellung oder emotionales „Over-involvement“ in der
Familie

Überstimulation durch soziales Umfeld

Belastende (überfordernde) Lebensereignisse
5.
Diese Faktoren spielen eine unterschiedliche Rolle in prodromalen,
intermediären, akuten und residualen Phasen der Erkrankung.
6.
Verlauf der Erkrankung ist eng mit dem psychosozialen
Funktionsniveau, den floriden Symptomen und der kognitiven
Beeinträchtigung verknüpft (Regelkreismodell).
Vulnerabilitäts-Stress-Modell
Disposition + Stressor(en) + dysfunktionales Coping
Fehlanpassung
Psychophysiologische Dekompensation
Pathologisierung bereits prämorbid defizitärer Funktionen
Manifeste Krankheitsepisode
Hypothetische Phänotyp - Genotyp - Beziehung psychischer Störungen
Allele
Gene
Genexpression
Genotypen
frühe Umwelteinflüsse
Endophänotypen
neurophysiologisch
neuroanatomisch
biochemisch
endokrinologisch
neuropsychologisch
pathogene Faktoren
protektive Faktoren
psychische Störung
keine Störung
Behaviorale Phänotypen
modifiziert nach Gould und Manji (2004)und Zobel und Maier (2004)
subsyndromale Auffälligkeiten
Auffälligkeiten in der frühen kindlichen Entwicklung bei später an
Schizophrenie erkrankten Menschen (Lancet 1994;Jones et al.)

motorische Entwicklung

Sprachentwicklung

Spielverhalten (alleine)

soziale Fertigkeiten
Biologische Faktoren
Neuroanatomisch
Neurochemisch
Psychophysiologisch
Psychobiologische Faktoren
Schwieriges Temperament
Impulsivität
Neuropsychologische Defizite
Situative Auslöser
Frustration
Kränkung
Alkohol-/Drogeneinfluss
Psychische Struktur
Mangelnde Affektregulation
Fehlende Gewissensbildung
Bindungsschwäche
Empathiedefizit
Soziologische Faktoren
Medien/Computerspiele
Armut/Benachteiligung
Zugang zu Waffen
Aggressive/
dissoziale
Handlung
Psychosoziale Faktoren
Elternvariablen
Abnorme Lebensereignisse
Peer- und schulische Einflüsse
Blick in die Zukunft - Schizophrenie
 Primär phänomenologisch definiertes Krankheitsbild
 Schizophrenie ist nur die gemeinsame Endstrecke verschiedener,
funktionell völlig unabhängiger Pfade der Krankheitsentstehung
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