Behandlungstechniken bei Durchblutungsstörungen

Behandlungstechniken bei Durchblutungsstörungen
Für die Behandlung der AVK (Arterielle Verschlußkrankheit) gibt es mehrere Methoden, die
kombiniert, aber auch als alleinige Therapie angewandt werden können. Die Wahl des
geeigneten Verfahrens ist abhängig vom Ausmaß der Beschwerden, vom Alter und
allgemeinen Gesundheitszustand des Patienten, vom betroffenen Blutgefäß und vom
Ausmaß der Veränderungen an den Blutgefäßen.
•
konservative Therapie:
Gehtraining und Gefäßsport
•
interventionelle Verfahren:
minimal-invasive Eingriffe unter Zuhilfenahme bildgebender Techniken wie z.B.
Röntgendurchleuchtung und Angiographie
•
gefäßchirurgische Verfahren:
Gefäßoperationen wie z.B. Bypass (Umleitung), Atherektomie (Ausschälen),
Patchplastik („Flicken“ einsetzen)
Im Folgenden beschreiben wir die in der Klinik für Radiologie durchgeführten interventionellradiologischen Verfahren zur Wiedereröffnung verengter oder verschlossener Blutgefäße. Im
Anschluß daran erhalten Sie Informationen über die Nachbehandlung nach einem
Gefäßeingriff.
Ballondilatation
Die Aufdehnung einer Verengung (Stenose) eines Blutgefäßes wird in der Fachsprache PTA
(Perkutane Transluminale Angioplastie) genannt. Durch Punktion (Einstich mit einer Kanüle)
eines oberflächennahen Blutgefäßes, meist der Leistenarterie, wird ein kleiner äußerer
Zugang geschaffen (perkutan = durch die Haut); dann werden kleine Instrumente wie z.B. ein
Ballonkatheter unter Röntgendurchleuchtung durch die Blutgefäße (transluminal) bis an die
Stenose vorgeschoben; der anfangs zusammengefaltetete Ballon wird dann in der Stenose
aufgedehnt und somit das Lumen der Arterie erweitert, der normale Zustand des Blutgefäßes
wiederhergestellt (Angioplastie). Nach Beendigung des Eingriffs wird der Ballonkatheter
dann im wieder zusammengefalteten Zustand entfernt.
Abbildung: Prinzip der Ballondilatation
Ballonkatheter gibt es, entsprechend ihrem Einsatzbereich, aus verschiedenen Materialien,
in verschiedenen Formen und Größen. Im zusammengefalteten Zustand sind sie meist nur
zwischen 1,6 und 2,3 mm dick, und sie erreichen eine Maximalgröße zwischen 2 und 10 mm
im aufgeblasenen Zustand.
Die PTA wurde bereits in den siebziger Jahren für die Behandlung von arteriellen Stenosen
oder Verschlüssen entwickelt und hat seitdem große Verbreitung gefunden. Heute ist die
PTA eine Routinemaßnahme im Bereich der Interventionellen Radiologie, mit der so gut wie
alle Blutgefäße behandelt werden können.
Neuerdings gibt es für spezielle Fälle auch Ballons, die ein Medikament an die Arterienwand
abgeben, welches ein Rezidiv (erneute Einengung) verhindern soll.
Bei der Stentimplantation wird nach dem gleichen Prinzip ein Stent (Gefäßstütze) in die
verengte Stelle implantiert. Ein Stent ist ein bioverträgliches, aus feinen Metallfäden oder streben bestehender Schlauch, der in ein Blutgefäß implantiert wird und dort von innen her
die Wand stützt, also sozusagen wie ein „inneres Korsett“ wirkt. So kann ein verengtes
Blutgefäß erweitert und offengehalten werden.
Das Prinzip der Stentimplantation ist ähnlich dem der Ballondilatation: für die Einführung in
das verengte Blutgefäß liegt der Stent in einer kleinen, zusammengedrückten Form vor und
wird, wenn er in der Stenose plaziert ist, freigesetzt, wobei er sich auf seinen maximalen
Durchmesser aufdehnt.
Abbildung: Das Prinzip der Stentimplantation.
Beispiel eines ballonaufdehnbaren Stents
(Strecker Stent): der Stent ist so auf einen
Ballonkatheter montiert, daß er beim Einführen
einen kleinen Durchmesser hat und durch
Aufblasen des Ballons auf seinen maximalen
Durchmesser aufgedehnt wird.
Nach Freisetzung des Stents wird der Katheter
wieder entfernt.
Der Stent verbleibt im aufgedehnten Gefäßabschnitt und wächst dort mit der Zeit in die
Arterienwand ein.
Eine Stentimplantation kommt zum Einsatz, wenn eine vorhergehende Ballondilatation nicht
das gewünschte Ergebnis zeigt, oder als primäre Behandlung bei Verengungen oder
Verschlüssen, bei denen eine Ballondilatation keinen Erfolg verspricht.
Der erste Stent wurde 1987 von Herrn Prof.Strecker im Diakonissenkrankenhaus entwickelt
und zur Behandlung von Patienten zugelassen. Inzwischen steht eine Vielzahl verschiedener
Stentmodelle und –techiken zur Verfügung, die im Hinblick auf die Behandlung der
verschiedenen Blutgefäße und der Art der vorliegenden Verengung optimiert sind und sich in
ihren Eigenschaften unterscheiden:
Material:
Edelstahl-Legierungen, Nickel-Titan-Legierung, Spezial-Legierungen;
physikalische Eigenschaften:
Biegsamkeit, Expansionsstärke, Stauchungstoleranz;
Freisetzungsmechanismus:
ballonaufdehnbar oder selbstexpandierend.
Neuerdings gibt es für spezielle Fälle auch Stents, die ein Medikament an die Arterienwand
abgeben, welches ein Rezidiv (erneute Einengung) verhindern soll.
Bei kugeligen Gefäßaussackungen (Aneurysma) kommen bedeckte Stents (sogenannte
Stent-Grafts) zum Einsatz, die den normalen Fluß innerhalb der Blutbahn wieder herstellen.
Der behandelnde Radiologe wird den für Sie am besten geeigneten Stent aussuchen.
Abbildung:
Verschiedene
Stent-Typen
Abbildung: Aufdehnung eines ballon-expandierbaren Stents unter Durchleuchtungskontrolle
Abbildung: ein selbst expandierender Stent ist
in zusammengedrücktem Zustand auf einem
Katheter montiert und von einer Hülle bedeckt.
In der Zielläsion wird er durch Entfernung der
bedeckenden Hülle freigesetzt.
Moderne, besonders flexible Stents können auch in Blutgefäße implantiert werden, die einer
Biegung unterliegen, wie z.B. die Kniekehlenarterie (Arteria popplitea). Bei der Beugung des
Knies biegt der Stent sich mit.
Im Allgemeinen sind Stents eine offene Gitterkonstruktion. Für spezielle Erkrankungen wie
z.B. ein Aneurysma (Aussackung eines Blutgefäßes) wurden bedeckte Stents (Stent-Grafts)
entwickelt, die das Blutgefäß im sackförmig erweiterten Bereich auf seine normale Größe
reduzieren.
Abbildung: flexibler Stent-Graft
Abbildung: Stent-Graft zur Behandlung eines
Aneurysmas der Beckenarterie
Fibrinolyse
Wenn ein Blutgefäß durch ein großes Blutgerinnsel (Thrombus) verschlossen wurde, kann
es mit Medikamenten, die den Thrombus auflösen (Thrombolytika / Fibrinolytika),
wiedereröffnet werden (Thrombolyse / Fibrinolyse). Das Medikament wird ins
Blutgefäßsystem gegeben, entweder durch eine Infusion in die Armvene (systemische
Therapie), oder über einen Katheter direkt in das verschlossene Blutgefäß (lokale Therapie).
Die lokale Lyse hat gegenüber der systemischen Lyse den Vorteil, daß das Medikament in
einer hohen wirksamen Konzentration direkt am Thrombus seine Wirkung entfalten kann; die
Gefahr von Blutungen an anderen Stellen des Körpers wird dadurch erheblich verringert. Die
Katheter-Lyse ist ein interventionell-radiologisches Behandlungsverfahren und wird im
Folgenden beschrieben.
Bei thrombotischem Verschluß z.B. einer Becken- oder Oberschenkel-Arterie wird eine
Leisten-Arterie punktiert und unter Röntgendurchleuchtung ein Katheter durch das Blutgefäß
bis an den Thrombus vorgeschoben und falls möglich sogar in den Thrombus hinein. Durch
den Katheter wird dann das Medikamentgegeben, das den Thrombus auflöst. Zur Kontrolle
des Behandlungserfolges werden Angiographien (Gefäßdarstellung mit Kontrastmittel)
angefertigt und der Lyse-Katheter jeweils ein Stück weiter vorgeschoben, bis das Blutgefäß
wieder durchgängig ist. Je nach der Ausdehnung des thrombotischen Verschlusses kann es
bis zu 24 Stunden dauern, bis das Blutgefäß wiedereröffnet ist. Da auch bei der
Katheterlyse-Therapie ein Risiko für Blutungskomplikationen besteht, wird der Patient
während dieser Zeit intensivmedizinisch überwacht.
In vielen Fällen wird durch alleinige Lyse keine vollständige Wiedereröffnung erreicht, da
dem Gefäßverschluß oft eine durch Arteriosklerose bedingte Verengung zugrundeliegt, die
dann mittels Ballondilatation und eventueller Stentimplantation beseitigt wird.
Abbildung: Lyse einer durch
Thrombus verschlossenen
Kniekehlarterie
Nachbehandlung nach einem Gefäßeingriff
Nach einem interventionellen Gefäßeingriff werden alle Instrumente aus dem Blutgefäß
entfernt und die Punktionsstelle wird solange von der Hand des Arztes komprimiert, bis kein
Blut mehr austritt.
Damit die Punktionsstelle sich verschließen und somit das Risiko einer Nachblutung
reduziert werden kann, wird ein Druckverband angelegt und eine 24-stündige Bettruhe
empfohlen. Dafür empfiehlt sich ein kurzer Krankenhausaufenthalt, der bei den meisten
Patienten unumgänglich ist.
Manche Patienten können auch ambulant behandelt werden. In diesem Fall wird die
Punktionsstelle mit einem biologisch abbaubaren Implantat (Pfropfen) verschlossen und dem
Patienten 4 bis 6 Stunden Bettruhe verordnet, die er unter Beobachtung in der Klinik
verbringt.
Da die Innenwand des Blutgefäßes erkrankt ist, ist sie rauh, und an der behandelten Stelle
lagern sich leicht Blutgerinnsel (Thromben) an, die wiederum zu einem Gefäßverschluß
führen können. Zur Senkung dieses Risikos werden bereits während des Eingriffs
blutverdünnende Medikamente verabreicht, die auch während des Krankenhausaufenthalts
weiter gegeben werden. Überlappend dazu wird der Patient auf die Medikamente eingestellt,
die er zur häuslichen Nachbehandlung verschrieben bekommt.
Ein Bluterguß unter der Haut im Bereich der Punktionsstelle, der durch die vorübergehende
Blutverdünnung entstehen kann, ist meist harmlos, wenn auch optisch beeindruckend, und
wird im Verlauf der folgenden Wochen vom Körper abgebaut. Sollte es darüber hinaus zu
einer örtlichen Schwellung oder zu Druckbeschwerden oder Schmerzen im Bereich der
Punktionsstelle kommen, sollte der Patient möglichst bald seinen Arzt bzw. den
Interventionellen Radiologen aufsuchen.