Empfehlungen der AkdÄ zur Therapie von Kreuzschmerzen

Empfehlungen der AkdÄ zur Therapie von Kreuzschmerzen
Jan Hildebrandt, Göttingen
Es bestehen keine Interessenskonflikte im
Hinblick auf in diesem Vortrag genannte
pharmazeutische Produkte.
COST Action B13 (1999-2004)
Low Back Pain:
Guidelines for its Management
Die in der Folienpräsentation gemachten fachlichen Aussagen geben in erster Linie die Meinung des betreffenden Autors wider. Die publizierten Therapieempfehlungen stellen
die innerhalb der Arbeitsgruppen konsentierte und durch den Vorstand der Arzneimittelkommission beschlossene (offizielle) Fassung der jeweiligen Therapieempfehlung dar.
Rückenschmerz-Prävalenz in Deutschland
N = 9263
Punktprävalenz
Ein-Jahres-Prävalenz
Lebenszeit-Prävalenz
37,1 %
76,0 %
85,5 %
Graduierung *
Grad 0
Grad I
Grad II
Grad III
Grad IV
35,6 %
45,2 %
8,0 %
6,6 %
4,6 %
Kohlmann et a. 2007
* Graduierung n. v. Korff
Grad 0
kein Schmerz
Grad I
wenig Schmerz u.
Beeinträchtigung
Grad II
starke Schmerzen,
wenig Beeinträchtig
Grad III mäßige Schmerzen,
hohe Beeinträchtig
Grad IV starke Schmerzen
hohe Beeinträchtig
Die in der Folienpräsentation gemachten fachlichen Aussagen geben in erster Linie die Meinung des betreffenden Autors wider. Die publizierten Therapieempfehlungen stellen
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Risikofaktoren für das Auftreten chronischer
Rückenschmerzen
Biologische:
• höheres Alter, degenerative Prozesse
• Yellow flags
Angst und/oder
Depressivität
ungünstige Selbstprognose
ungünstiges Coping
(Katastrophisieren)
passive Grundeinstellung
belastende Lebensprobleme
(Beruf, Familie)
operante Faktoren
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Berufliche
•
•
•
•
•
Schwerarbeit (Tragen, Heben schwerer Lasten)
monotone Körperhaltung
Vibrationsexposition
geringe berufliche Qualifikation
berufliche Unzufriedenheit
Lebensstil
•
•
•
Rauchen
deutliches Übergewicht
geringe körperliche Kondition, mangelnde Bewegung
Iatrogene
•
•
•
mangelhafte Respektierung der multikausalen Genese
unzureichende Therapiekontrolle hinsichtlich des Erreichens/NichtErreichens der vereinbarten Ziele und hinsichtlich der UAW einschl.
Anzeichen missbräuchlichen Verhaltens
fortgesetzte invasive oder Opioid-Therapie trotz mangelnden
Therapieerfolgs
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Chronische Rückenschmerzen
entstehen viel häufiger bei
psychosozialem Stress, Depression,
bei kurzer Beschäftigungsdauer,
Unzufriedenheit mit dem Arbeitsplatz
und bei Ärger mit Vorgesetzten und
Mitarbeitern als durch körperliche
Belastung oder medizinische Faktoren!
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Rückenschmerzen sind zwar häufig
zeitlich begrenzt, rezidivieren aber in den
meisten Fällen !!
• 62 % sind nach zwölf Monaten nicht schmerzfrei.
• 6 % können nach sechs Monaten noch nicht ihre
alltäglichen Aktivitäten wieder aufnehmen.
• 60 % erleiden Schmerz-Rezidive.
• 33 % werden erneut arbeitsunfähig.
Haestbeck 2003
Frühzeitige, effektive Behandlung ist
notwendig, um eine Chronifizierung zu
verhindern !
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Ätiologie
?
Nur ca. 15 %
sind spezifisch!!
In bis zu 85 % gelten
heute Rückenschmerzen
als nicht-spezifisch.
Funktionelle Veränderungen
werden mit zunehmender
Chronifizierung immer
wichtiger!
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Spezifische Ursachen
Viszeral (2 %) (projizierter Schmerz)
• Becken: Prostatitis, Endometriose
• Niere: Nephrolithiasis, Pyelonephritis,
perinephritischer Abszess
• Aortenaneurysma
• Gastrointestinal: Pancreatitis,
Pancreaskarzinom, Cholezystitis,
penetrierendes Ulcus
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Nicht-mechanische Ursachen
von Rückenschmerzen (1 %)
• Tumore, Metastasen
0,7 % Multiples Myelom, Metastasen, Tumoren
d. Rückenmarks, primäre vertebrale Tumoren,
retroperitoneale Tumoren
• Infektionen
0,01 % Osteomyelitis, Diszitis, paraspinaler
Abszess, epiduraler Abszess, Herpes Zoster
• Rheumatische Arthritis
0,3 % M. Bechterew, Psoriasis Arthritis, Reiter
Syndrom, Intestinale Entzündung
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Spezifische mechanische Ursachen (15 %)
Bandscheibenvorfälle
Enger Spinalkanal
3%
4%
Radikuläre Ursache
Wirbelgleiten
Modic I
Osteoporose
2%
2%
4%
Nicht-radikuläre Ursache
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Eine Triage (unkompliziert/kompliziert) ist
die erste wichtige Entscheidung!
Fraktur
• adaequates Trauma ?
Tumor/Infektion
• < 20 oder Beginn > 55 J.
• anamnestisch Kalzium,
Gewichtsverlust, Fieber
• Urin o. Hautinfektion, Steroide, HIV
• vorwiegend Nacht- und Ruheschmerz
Cauda equina Syndrom?
• zunehmendes neurologisches Defizit
• plötzliche Blasendysfunktion
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Weitergehende Diagnostik bei alarmierenden Befunden
(»Red flags«)
Verdacht
Diagnostisches Verfahren
Fraktur
Röntgen, MRT, SkelettSzintigraphie
Tumor oder Infektion
Röntgen, CT, MRT, SkelettSzintigraphie, BSG, Infektdiagnostik
MRT, elektrophysiologische
Diagnostik
Radikulärer Schmerz
Schweres neurologisches
sofort bildgebendes
Defizit oder Kauda-Syndrom Verfahren (MRT)
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Indikationen für StandardRöntgenaufnahmen und/oder MRT
•
•
•
•
Verdacht auf Tumor oder Infektion
Blasen-Mastdarmstörung
Radikuläres Syndrom mit relevanter Parese
Radikuläres Syndrom mit Reiz- und
geringfügiger Ausfallssymptomatik > 3-4 Wochen
• Lumbalgie ohne Besserungstendenz auf
konservativer Therapie von > (6) –12 Wochen
Monate
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Funktionelle Folgen degenerativer
Veränderungen der LWS
Folge degenerativer
Ursachen im Bereich der
LWS sind Dysfunktionen
der Muskulatur:
• Kraftverlust
• mangelhafte Ausdauer
• Koordinationsstörungen
und :
Verhaltensänderungen
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Abgeschwächte
Muskelkraft ?
Kreuz
schmerz
Verstärkte
Ermüdung
der Muskeln ?
Inaktivität
Veränderungen der Muskelfasern ?
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Koordination / muskuläres Stereotyp
In der Regel bestehen hier erhebliche Defizite
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Fear Avoidance Beliefs
Bewegung
Bewegung
Bewegung
Bewegung
Aktivität
Aktivität
Aktivität
Aktivität
Belastung
Belastung
Belastung
Belastung
Respondente Konditionierung
Bewegung
Bewegung
Aktivität
Aktivität
Belastung
Belastung
Schmerz
Generalisierung
Angst (vor Schmerz)
Operante Konditionierung
VermeidungsVermeidungsVerhalten
Verhalten
Disuse-Syndrom
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DISUSE-Syndrom (n. Bortz 1984)
⌦ körperliche Auswirkungen:
Verlust von Knochendichte und musk. Haltekräfte,
schnelle muskuläre Ermüdung, geringe allg.
Leistungsfähigkeit, koordinative Defizite
Funktions- und Strukturverluste
Beides wirkt
Schmerz verstärkend
⌦ psychische Auswirkungen:
Soziale Isolation, Verstärkerverlust, Selbstwertverlust, Aufmerksamkeitssteigerung, Steigerung
von Angst und Depressivität
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Fazit: Schmerzchronifizierung
Kognitionen (Überzeugungen)
Ursache der Beschwerden, „richtige“
Diagnostik u. Behandlung, Erwartungen,
Kontroll-Erleben
ziehen
Emotionen (Ängste)
nach sich, und
bewirken Verhalten:
Inanspruchnahme, Mitarbeit,
Bewegungsverhalten, Arbeitsfähigkeit
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FAB-Modell: Konsequenzen
⌦ Diagnostik: Angst-Vermeidungseinstellungen
⌦ Negative Antizipationseffekte vermeiden !
⌦ Behandlung durch “Versicherung“ (Assurance) !
⌦ Vermeidungslernen vermeiden !
⌦ Aktive Therapie !
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Individuelle Faktoren bei der Entstehung
und Chronifizierung von Rückenschmerzen
Bewegungsverhalten und Trainingszustand
Missverhältnis von Arbeitsbelastung und
persönlicher Leistungsfähigkeit
eintönige, langweilige Arbeit
Unzufriedenheit mit dem Arbeitsplatz
ungünstiges Krankheitsverhalten
Medizinische Ursachen (z. B. „Verschleiß“) spielen
keine wesentliche Rolle!
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Die wichtigsten Säulen der Therapie
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Beratung
Rückenschulung
Bewegungstherapie
physikalische Therapie
manuelle Therapie
Verhaltenstherapie
multimodale, interdisziplinäre Therapie
Pharmakotherapie
invasive und operative Maßnahmen
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Was ist in der Evidenz eindeutig
bewiesen und wird empfohlen?
1. Bewegungstherapie
(verhaltensgesteuert)
Jede Therapie ist so gut wie die Therapeutin/der Therapeut
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2. Edukation/
kurze Schulung
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3. Medikamentöse Therapie
Empfohlen wird die
kurzfristige Verordnung von:
• Paracetamol und NSAR
• Muskelrelaxantien
• noradrenergen/noradrenergen-serotoninergen
Antidepressiva
• schwachen Opioiden
zu starken Opioiden gibt es nur sehr
begrenzte Evidenz
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Ratschläge für den Einsatz
nichtsteroidaler Antiphlogistika
•
keine Dauerbehandlung, nur befristet während Schmerzperioden
•
•
Einzeldosis so niedrig wie möglich, aber so hoch wie nötig
Bevorzugung von Substanzen mit möglichst geringer gastrointestinaler
Toxizität, (z. B. Ibuprofen, Diclofenac)
•
•
bei Patienten im höheren Alter: Altersadaptierte Minderung der Tagesdosis
engmaschige Überwachung von Gastrointestinaltrakt (Cave: mehr Ulzera,
besonders bei Frauen) und Nierenfunktion, besonders bei Patienten im
•
höheren Alter
Aufklärung des Patienten über typische gastrointestinale Nebenwirkungen
•
(z. B. Oberbauchschmerzen, Teerstuhl)
bei gleichzeitig bestehenden gastrointestinalen Risiken: Kombination mit
Omeprazol, gegebenenfalls Misoprostol
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die innerhalb der Arbeitsgruppen konsentierte und durch den Vorstand der Arzneimittelkommission beschlossene (offizielle) Fassung der jeweiligen Therapieempfehlung dar.
Alternative/Ergänzung: Opioidanalgetika, Dosierung, wichtige unerwünschte Wirkungen (UAW) und
Arzneimittelinteraktionen (IA); pd: pharmakodynamische IA, pk: pharmakokinetische IA, KI: Kontraindikationen
Wirkstoffe
Durchschnittliche
Einzeldosis
(mg/70 kg) p.o.
Wichtige UAW und IA
Tramadol retard
2 x 100–200
UAW:
Tilidin-Naloxon retard
(bezogen auf Tilidin)
2 x 50–200
Obstipation, Übelkeit, Erbrechen, Sedierung,
Juckreiz, Allergien, Blutdruckabfall; selten
neurotoxische UAW (bei rel. Überdosis):
Myoklonien, Allodynie, Schmerzzunahme,
Halluzinationen, Alpträume; sehr selten
Atemdepression,
Cave: Kumulation Krampfanamnese
IA:
Sedativa, Droperidol, Alkohol: verstärkte
Sedierung bzw. Atemdepression (pd); SSRI,
NSMRI*; MAO-Hemmer: Krämpfe,
Halluzinationen, Beeinträchtigung der HerzKreislauffunktion (pd), Carbamazepin:
verringerte Analgesie (pk),
Muskelrelaxantien: Wirkungsverstärkung
(pd)
KI
Ateminsuffizienz, obstruktive
Darmerkrankungen, Prostatahypertrophie
Stufe II nach WHO
Stufe III nach WHO
Morphin retard
2 x 10–100
Oxycodon retard
2 x 10–20
Hydromorphon retard
2 x 4–24
Buprenorphin
3–4 x 0,2–0,4
sublingual
Buprenorphin
35 µg/Std. (TTS)
Fentanyl
25-100 µg/Std.
(TTS)
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Antidepressiva: Wichtige unerwünschte Wirkungen (UAW) und
Arzneimittelinteraktionen (IA);
Wirkstoff/
-gruppe
Tagesdosierung
(mg)
Antidepressiva
Amitriptylin
Clomipramin
Doxepin
Imipramin
Trimipramin
50–(100)
25–(150)
25–(150)
50–(150)
25–(150)
Wichtige UAW und IA
UAW:
Sedierung, anticholinerge Wirkungen
(Mundtrockenheit,
Akkommodationsstörungen,
Tachyarrhythmien, cave bei Glaukom
und Prostatahypertrophie),
orthostatische Dysregulation, Senkung
der Krampfschwelle, Leberenzymanstieg
IA:
Wirkungsverstärkung von direkten
Sympathomimetika, MAO-Hemmern;
Verstärkung der anticholinergen Wirkung
von Atropin, Antihistaminika,
Neuroleptika, Parkinsontherapeutika und
der sedierenden Wirkung von Alkohol
und anderen sedativ-hypnotischen
Wirkstoffen. Abschwächung der Wirkung
von Clonidin
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Myotonolytika: Dosierung, wichtige unerwünschte Wirkungen (UAW) und
Arzneimittelinteraktionen (IA)
Wirkstoff/
-gruppe
Tagesdosierung (mg)
Wichtige UAW und IA
Tetrazepam
50–200 (max. 400)
UAW: Müdigkeit, allergische Hautreaktionen, Abhängigkeit,
Mundtrockenheit, Miktionsbeschwerden,
Erregungszustände
IA:
Tizanidin
6–12
(eventuell abends
zusätzlich 2–4)
Psychopharmaka, Hypnotika, Antihistaminika,
Alkohol, Analgetika, Muskelrelaxantien:
Wirkungsverstärkung (pd); zentralwirksame
Antihypertensiva, Betablocker, Antikoagulantien:
siehe Fachinformation
UAW: Müdigkeit, Übelkeit, Erbrechen, Kopfschmerzen,
Schwindel, Schlafstörungen, Blutdruckabfall,
allergische Hautreaktionen, Ataxie, Angstzustände,
Anstieg der Leberenzyme
IA:
Antihypertensiva, Diuretika: Blutdruckabfall,
Bradykardie (pd), Alkohol: Verstärkung der
zentraldämpfenden Wirkung; CYP1A2-Hemmer
(orale Kontrazeptiva, Fluvoxamin, Amiodaron,
Mexiletin, Propafenon, Ciprofloxacin, Norfloxacin,
Cimetidin, Ticlopidin): Erhöhung der TizanidinPlasmakonzentration (pk)
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4. Kognitive
Verhaltenstherapie
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5. Multidisziplinäre
Therapie
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Inhalte:
Education (Information)
Exercise (Bewegungstherapie)
Encouragement (Verhaltenstherapie)
☺ Alle Teammitglieder geben die
gleiche Botschaft !
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Angst vor Bewegung und Belastung sowie
Schon- und Vermeidungsverhalten spielen
bei chronischen Rückenschmerzen
eine große Rolle
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Deshalb kommt aktiver,
kontrollierter Übungstherapie
eine große Bedeutung zu!
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Was ist in der Evidenz mäßiger bewiesen
und kann in Betracht gezogen werden?
1. Rückenschule, falls
Aktive Maßnahmen vermittelt werden
2. Manuelle Therapie
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Was ist in der Evidenz nicht bewiesen
und kann nicht empfohlen werden?
1. Physikalische (passive)
(Mono-) Behandlungen
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2. Invasive Therapie
(begrenzt wirksam!)
Akupunktur, intraartikuläre Steroide,
Facetten-Blockaden, Botulinum Toxin,
Triggerpunkt-Injektionen, Prolotherapie,
Facetten-Denervation, IDET, SCS und intrathekale Opioide
,
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Operative Maßnahmen
Absolute Indikation
• Cauda-Equina Syndrom oder akuter
Ausfall wichtiger Muskelgruppen
Relative Indikation
• Ischialgie >sechs Wochen, Wurzelzeichen, Lasegue <60°,
CT/MRT entsprechend dem klinischen Befund
Indikation für Spondylodesen
• Ausgeprägte Instabilität oder nach Ausschöpfung aller
konservativen Maßnahmen einschließlich intensiver
biopsychosozialer Therapieprogramme
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Management von Rückenschmerzen
Akut (< sechs Wochen)
•
Klassifikation nach Dauer, Ursache und Schweregad
•
Ausschluss von nicht-wirbelsäulenbedingter Schmerzursachen
•
Ausschluss spezifischer Ursachen (Red flags)
•
keine routinemäßige Bildgebung
•
Information und Unterstützung des Patienten; Anweisung, trotz Schmerzen
aktiv zu bleiben und nach Möglichkeit weiter zu arbeiten
•
Verschreibung von Analgetika (Paracetamol, NSAR), falls nötig
•
eventuell kurzzeitige Verschreibung von Muskelrelaxantien
•
Chirotherapie als Therapieoption
•
Übermedikation vermeiden, insbesondere bei Patienten mit guter Prognose
•
Yellow flags beachten (unangemessenes Verhalten und Vorstellung der
Patienten, emotionale Probleme, Arbeitsplatzschwierigkeiten)
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Subakut (sechs bis zwölf Wochen)
oder rezidivierend
• erneute Evaluation
• auf Outcome-Kriterien achten
• Vorstellungen der Patienten über ihre Krankheit
herausfinden
• Yellow Flags werden wichtiger
• Outcome-Methoden systematisch anwenden
• Funktion wird wichtiger als Schmerz
• aktive Therapieoptionen haben Vorrang (z.B.
Bewegungstherapie)
• multidisziplinäre Konzepte bei Arbeitsunfähigkeit
von > vier bis acht Wochen anwenden
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Chronisch (> 12 Wochen)
• Wiederholung einer intensiven klinischen Untersuchung
einschließlich bildgebender Verfahren
• Im Falle geringerer körperlicher und psychosozialer
Beeinträchtigung sind einfache evidenzbasierte
Maßnahmen (Bewegungs-/Übungstherapie,
analgetische Medikation, kurze Beratung der Patienten)
ausreichend, bei Unwirksamkeit kommen auch
stationäre, teilstationäre oder ambulante Rehabilitation
infrage.
• Im Fall großer Beeinträchtigung und/oder
Arbeitsunfähigkeit trotz Therapie sind bio-psycho-soziale
multidisziplinäre Behandlungen mit > 100 Stunden
Therapiedauer notwendig.
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Leitlinie für die Rehabilitation
bei chronischen
Rückenschmerzen
Pilotversion
Gegenwärtige Leitlinien für Rückschmerz in Deutschland
COST Action B13 (1999-2004)
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die innerhalb der Arbeitsgruppen konsentierte und durch den Vorstand der Arzneimittelkommission beschlossene (offizielle) Fassung der jeweiligen Therapieempfehlung dar.
Das Programm für Nationale VersorgungsLeitlinien ist
eine gemeinsame Initiative von BÄK, KBV und AWMF
zur Qualitätsförderung in der Medizin.
Die in der Folienpräsentation gemachten fachlichen Aussagen geben in erster Linie die Meinung des betreffenden Autors wider. Die publizierten Therapieempfehlungen stellen
die innerhalb der Arbeitsgruppen konsentierte und durch den Vorstand der Arzneimittelkommission beschlossene (offizielle) Fassung der jeweiligen Therapieempfehlung dar.