TACE - Gastroenterologie Wintertreffen

TACE, RFA, ODER LIMITIERTE
RESEKTION VOR
LEBERTRANSPLANTATION
Walter Mark
Klinische Abteilung für Allgemein- und
Transplantationschirurgie
Medizinische Universität Innsbruck
Status quo?
TACE
RFT
Resektion
Evidenzbasierte Bewertung – Guidelines?
Medizinische Universität Innsbruck, Klinische Abt. für Allgemein- und Transplantationschirurgie, Innsbruck, Österreich
Status quo
Medizinische Universität Innsbruck, Klinische Abt. für Allgemein- und Transplantationschirurgie, Innsbruck, Österreich
Hepatozelluläres Carcinom
Potenziell kurativ
Bridging
Palliativ
Medizinische Universität Innsbruck, Klinische Abt. für Allgemein- und Transplantationschirurgie, Innsbruck, Österreich
Indikation für LT (“Milan Criteria“)1
• dzt. Selektionskriterien - (1 x 5 cm oder 3 x 3 cm):
→ 5 Jahresüberleben >70% + Rezidiv < 25%
1 Mazzaferro et al. N Engl J Med 1996; 334:693-699
Erweiterte“ Kriterien2
• San Francisco Kriterien - (1 x 6.5cm; 3 n ø < 8 cm):
→ 5 Jahresüberleben 73%; Rezidiv 11%
SF
non-SF
2 Yao et al, Hepatology 2001; 33:1394-1403
Histologisches
staging
Situation
¾ immer mehr HCC-Patienten auf LTWarteliste (auch solche mit „weiter
gefaßter Indikation)
¾ Organmangel → Wartezeit ↑
Behandlung des HCCs vor der LT 3 potentielle Ziele
¾ Kontrolle des Tumorwachstums und der Gefäßinvasion → Wartelisten drop out ↓
¾ als neoadjuvante Therapie post-Tx outcome ↑ und Rezidivrate ↓
¾ „downstaging“→ vormals nicht transplantable Patienten → Tx-Kandidaten ↑
TACE
Medizinische Universität Innsbruck, Klinische Abt. für Allgemein- und Transplantationschirurgie, Innsbruck, Österreich
TACE
¾ Chemotherapeutikum (z.B. Epirubicin) & Lipiodol → Tumornekrose3
¾ „Postembolisationssyndrom“ (Fieber, Bauchschmerzen, LFP↑) in 32% - 80%
¾ Dekompensation (Ascites, GI-Blutung, Leukopenie) in < 10%4
¾ PV-Thrombose und Child C gelten als KI, wobei auch konträre Daten
vorliegen (TACE = sicher & benefit auch in dieser Risikogruppe)5
¾ Arterielle Komplikationen ↑ (6% vs 13%) post LTx als Folge der TACE6
¾ Breite Anwendung als neoadjuvante Therapie vor LTx
¾ Randomisierte Studien zu LTx vs TACE & LTx fehlen
3 Konno T. Cancer 1990; 66:1897-1903
4 Lo C et al. Hepatology 2002:35:1164-1171
5 Georgiades C et al. J Vasc Interv Radiol 2005; 16: 1653-1659
6 Richard H et al. Radiology 2000; 214:775-779
TACE
↔ Wartelisten - “drop out“
↔ Überleben nach LTx
¾ Rationale für TACE als bridge to
LTx: lokale Tu Kontrolle soll “ drop
out“ reduzieren
¾ Tu-Zellaussaat & Rezidivrate ↓ →
Überleben nach LTx ↑
¾ Keine RCT aber
¾ Kohortenstudien mit teils konträren
Daten7
Viele Zentren TACE als “Bridge“ weil
sicher, guter Response, Re-TACE
möglich
7 Kim R et al. J Am Coll Surg 2007; 205:108-123
TACE ↔ Wartelisten - “drop out“
¾ “Drop out“ ohne “Bridge“ innerhalb von 6 Monaten auf Warteliste für
LTx → 23%8
¾ TACE vor LTx “drop out“ von 15% - 46%9,10,11,12 abhängig vom TuStadium und der Wartezeit
¾ Evidenz fraglich, daß prä-Tx TACE “drop out“↓13
8
Llovet J et al. Hepatology 1999; 30: 1434-1440
9
Roayaie S et al. Ann Surg 2002; 235:533-539
10 Graziadei I et al. Liver Transpl 2003; 9:557-563
11 Maddala Y et al. Liver Transpl 2004; 10:449-455
12 Hayashi P et al. Am J Transpl 2004; 4:782-787
13 Belghiti J et al. Am Surg Oncol 2008
TACE ↔ Innsbruck - Daten
Chemoembolization Followed by Liver Transplantation for
Hepatocellular Carcinoma Impedes Tumor Progression While
on the Waiting List and Leads to Excellent Outcome10
¾ „Milan Criteria“ 5y survival post LTx
93% (1/41 Rezidiv) bei 178±105 d
Wartezeit & “drop out” 0%
¾ Down staging group drop out 20%, 5y
survival post LTx 31% bei 254±143 d
10 Graziadei I et al. Liver Transpl 2003; 9:557-563
14
complete response
complete response
partial response
partial response
no response
no response
¾ 116 Patienten TACE & LTx
¾ „Intention to treat“ – Analyse
¾ Guter response (kein vitaler Tu) oder partieller Response >30% Devaskularisation auf TACE (CT)
14 Millonigg G et al. Liver Transpl 2007; 13:272-279
15
¾ unzureichende Evidenz für Benefit der TACE vor LTx (weder als “bridge“ noch
“down-staging“)
¾ keine RCTs daher Beurteilung nur bedingt möglich
¾ aufgrund der Daten, daß TACE mit niederem drop out, Tu-Nekrose, excellentem
post-Tx-Überleben und „down-staging“ einhergeht wird es diese RCTs TACE vs
ØTACE wohl kaum in Zukunft geben (Organmangel, breitere Indikation,
Wartezeit und damit Progressionsrisiko des HCCs)
4 retrospektive vergleichende Studien
8 retro- / prospektive nicht vgl. Studien
15 Lesurtel M et al. Am J Transpl 2007; 6:2644-2650
RFT
Medizinische Universität Innsbruck, Klinische Abt. für Allgemein- und Transplantationschirurgie, Innsbruck, Österreich
RFA als bridge to LTx
52 Patienten mit 87 HCC-Herden (10/52 Ø „Milan-Kriterien”, 0.4cm – 5,7cm)16
Komplette Tu-Koagulation in 85%
”Drop out“ von 6% (Tu-Progression)
3/76 RFAs „major complication (Blutung aus A. hepatica, Dünndarmperforation,
Dekompensation der Leber → LTx)
¾ kein Rezidiv, kein Tu - seeding
¾ 1 y Survival 85% und 3 y Survival von 76% post LTx („Intention to treat“
98%/74%)
¾
¾
¾
¾
¾ Effektive „bridge to LTx“
¾ Drop out und post LTx survival im Vgl. zu publizierten Daten ohne neoadjuvante
Therapie (Drop out und Rezidiv-HCC bis >20%)
16 Lu D et al. Hepatology 2005; 41:1130-1137
RFA als bridge to LTx
¾ 33 Patienten mit 38 nicht-resektablen HCC-Herden (2/33 Ø „Milan-Kriterien”,
1.5cm – 6.0cm)17
¾ Initial komplette Tu-Koagulation in 66%
¾ 54% Tu-Progression nch 4.1 Monaten Median Follow up
¾ 6% Hämatom (konservatives Management)
¾ 23 LTx gelistet, 15 davon „gebridged“, drop out von 35%
¾ kein Rezidiv, kein „needle track Tu – seeding“
¾ 3 y Survival von 85% post LTx (Overall 2 y Survival von 34% ohne LTx)
¾ Sicher und effektive „bridge to LTx“
¾ ausgewählte Patienten (nicht resektables HCC, auch bei fortgeschrittener Cirrh.)
17 Fontana R et al. Liver Transpl 2002; 8:1165-1175
¾
¾
¾
¾
¾
¾
50 LTx-Patienten mit 60 HCC-Herden (10/40 Ø „Milan-Kriterien”, 1.0cm – 8.0cm)18
Initial komplette Tu-Koagulation in 55%
4% schwere Komplikationen (1 Gallengangsstenose und 1 Leberversagen LTx)
„drop out“ von 0% bei mittlerer Wartezeit von 9 Monaten
kein Rezidiv, kein „needle track Tu – seeding“
3 y Survival von 83% post LTx
¾ Sicher und effektive „bridge to LTx“
¾ ausgewählte Patienten (kleine HCCs, Wartezeit < 1a)
18 Mazzaferro et al. Ann Surg 2004; 240:900-909
Correlation between
tumor-size and recurrency
Metaanalysis RFA
1817 liver-lesions19
FU > 6 months
mean FU: 12 months
3D-navigated RFA
138 liver lesions
FU > 6 months
mean FU: 14,5 months
70
70
Recurrences in %
60
recurrences in %
58,1
50
40
30
20
24,5
14,1
60
50
40
30
20
10
10
14
7,7
3,7
0
0
< 3 cm
(n=1680)
3 - 5 cm
(n=106)
> 5 cm
(n=31)
Tumor size
19 Mulier et al. Annals of Surgery 2005
< 3 cm
(n=3/82)
3 - 5 cm
(n=6/43)
tumor size
Innsbruck Daten
Bale et al., SIP, Innsbruck
> 5 cm
(n=1/13)
3D-navigated RFA in Innsbruck
May 2004 – August 2007
100 patients with 248 liver tumors
Tumor entity:
114 Metastases (46 patients)
134 Primary Liver Cancers (54 patients)
Tumor size:
0.5 - 15 cm (mean: 2.9 cm ± 2.3 SD)
Follow-up time:
Mean Follow-up:
1 – 32 months
9 months
134 Primary liver tumors (HCCs/CCCs):
4 Recurrent tumors:
3.0 % of lesions
Stereotactic Radiofrequency Ablation
Immobilization
Fiducial markers
BodyFix20
(Cooperation: SIPLab & Medical Intelligence,
Schwabmünchen, Germany)
20 Bale RJ et al. AJR 1999;172(4):1093-4
Imaging
Stereotactic Radiofrequency Ablation
Adjustment of targeting device
Placement of RF-probes
Resektion
Medizinische Universität Innsbruck, Klinische Abt. für Allgemein- und Transplantationschirurgie, Innsbruck, Österreich
Resektion vs. Lebertransplantation21
• Zeitraum 9 Jahre
• 164 / 1265 (13%) HCC Patienten für chirurgische Therapie geeignet
Resektionen (n = 77)
Wartezeit: 30 Tage
Rezidivrate: 44 / 77
Transplantationen (n= 87)
Wartezeit: 105 Tage
Rezidivrate: 3 / 87
21 Llovet et al., Hepatology 1999; 30:1434
Nicht Cirrhoseleber
Resektion
RFA
22 Vivarelli et al., Ann Surg 2004; 240:102-107
Child A Cirrhose
Resektion
RFA
PRO
¾ 88 Patienten mit HCC (0.8cm ± 3.5cm)
¾ 27% der Pat. TACE, RFA, PEI, Resektion
¾ 70 primär LTx
¾ 18 sekundär LTx nach Leberresektion
¾ 28% major resection (HHR, segmental resection)
¾ 72% minor (local)
¾ OP-Zeiten (551min vs 530min)
¾ Blutverlust (1191ml vs 1282ml)
¾ weiters kein Δ in ICU & hospital stay, 30d
Mortalität (5.7% vs 5.6%)
¾ 3 y Survival von 82% post LTx
¾ LTx nach Resektion ist durchführbar - sicher
und effektive „bridge to LTx“
¾ ausgewählte Patienten
23 Belghiti et al., Ann Surg 2003; 238:885-893
............ LTx
SLT
_______ resection & LTx
PLT
CONTRA
¾ 222 Patienten mit HCC
¾ 195 primär LTx
¾ 17 sekundär LTx nach Leberresektion
¾
¾
¾
¾
Komplikationsrate bei sekundärer LTx ↑
peri LTx Mortalität ↑
Rezidivrate ↑
Survival ↓
¾ Primär LTx auch wenn Tu resektabel
24 Adam et al., Ann Surg 2003; 238; 508-519
¾ 27 Patienten mit solitärem HCC < 5cm
¾ Laparoskopische Leberresektion (26%
Konversionsrate)
¾
¾
¾
¾
9 Segmentresektionen
7 li-lat. Resektionen (SII,SIII)
1 HHR
10 extraanatomische Res.
¾ Komplikationsrate bei sekundärer LTx nicht erhöht
(n=4, 2 konvertierte Resektionen)
¾ Mortalität 0
¾ Morbidität 30%
¾ Stellenwert?
25 Cherqui et al. Ann Surg 2006; 243; 499-506
Evidenzbasierte Bewertung - Guidelines
Medizinische Universität Innsbruck, Klinische Abt. für Allgemein- und Transplantationschirurgie, Innsbruck, Österreich
¾ Wirkung, Morbidität und Überlebensvorteil versch. Therapien vor LTx?
¾ HCC innerhalb der Milan Kriterien und Wartezeit für LTx < 6 Monate
¾ keine neoadjuvante Therapie
¾ Andere HCC-Patienten (größere Tumore, Wartezeit > 6 Monate)
¾ Bridging
¾ drop out ↓
¾ Tumorprogression ↓
¾ Post Ltx Rezidive ↓
¾ Studien (RCTs)?
26 Belghiti et al. Ann Surg Oncol 2008
27 Kim R et al. J Am Coll Surg 2007;205:108-123
¾ Bewiesen: Curative Therapie – Resektion oder LTx
¾ LTx bei HCC in Cirrhose innerhalb der Milan-C (EG IIa, Empfehlung B)
¾ Child A Cirrhose und LTx-KI → Resektion
¾ Wenn chirurgische Therapie nicht möglich
¾ PEI, RFA (EG IIb, Empfehlung B)
¾ TACE (EG IIa, Empfehlung B)
28 Ryder S. Gut 2003; 52(Suppl III):iii1-iii8
¾ Sondersituation Japan: HCC in Nicht-Zirrhose-Leber
¾ Problem der postmortalen Organspende → Organmangel
29 Makuuchi M, Kokudo N. World J Gastroenerol 2006; 12:828-829