Kaptiel 6: Angststörungen

Angststörungen
Angst
- = Teil vieler psychopathologischer Syndrome
- beeinflusst „normales“ menschliches Erleben und Verhalten
- wird zur Störung, wenn sie intensiv, andauernd und beeinträchtigend ist
Neurose
- beinhaltet unrealistische Angst und die damit einhergehenden Probleme
- Annahme der Psychoanalyse: alle neurotischen Störungen = Ausdruck verdrängter
Ängste
- Angststörungen, somatoforme & dissoziative Störungen wurden lange Zeit als
Neurosen betrachtet
- ≠ Psychose (extreme innere Unruhe & Realitätsverlust, dazu werden gezählt:
schizophrene und paranoide Störungen, einige affektive Störungen (Bspw. schwere
depressive Episode mit psychotischen Symptomen)
Wann werden Angststörungen diagnostiziert?
 Wenn subjektiv erlebte Gefühle der Angst eindeutig vorliegen, Menschen mit
Angststörungen empfinden eine überwältigende und offensichtlich ungerechtfertigte
Furcht
Kategorien der Angst ICD-10 vs. DSM- IV
ICD 10 unter F4 Neurotische,
DSM IV (unter Angststörungen)
Belastungs- und somatoforme Störungen
Phobische Störungen
Phobie
(Agoraphobie (mit/ohne Panikstörung), soziale
Phobie, spezifische Phobie, sonstige und n. n. b.
phobische Störungen)
(spezifische Phobie, soziale Phobie)
Andere Angststörungen
(Panikstörung, generalisierte Angststörung,
gemischte Angststörungen)
Panikstörung (mit oder ohne Agoraphobie
in der Vorgeschichte)
Generalisierte Angststörung
Zwangsstörung
Reaktion auf andere schwere Belastungen
und Anpassungsstörung
Zwangsstörung
PTBS
Akute Belastungsstörung
(akute & posttraumatische Belastungsstörung)
Angststörung aufgrund eines
medizinischen Krankheitsfaktors
Substanzinduzierte Angststörung
1
n. n. b. Angststörung
Phobien
o Allgemeine Definition
 Angst vor und Vermeiden von Gegenständen, Situationen oder Plätzen die
keine objektive Gefahr darstellen
 beeinträchtigendes, angstvermittelndes Vermeidungsverhalten
 Angst ist unverhältnismäßig zur realen Gefahr
 Angst wird vom Patienten als grundlos/ irrational erlebt
 starker Leidensdruck
 soziale & berufl. Beeinträchtigungen
Anm. Viele Menschen haben Phobien, die sie aber im Alltag nicht beeinträchtigen, weil nie
mit phobischen Objekt konfrontiert
o Bekannte Phobien
o Klaustrophobie (Angst vor geschlossenen Räumen)
o Agoraphobie (Angst vor öffentlichen Plätzen)
o Akrophobie (Höhenangst)
o Herangehensweisen
 Psychodynamiker: Inhalt der Phobie als Symbol einer unbewussten Angst
 Bsp.: kleiner Hans hat Angst vor Pferden, aber eigentlich Angst vor
Vater
o VT: Phobie hat best. Funktion
Spezifische Phobien
o = unbegründete Ängste, ausgelöst durch spezifische Gegenstände, Situationen bzw.
deren Antizipationen
o Unterteilung der Phobien nach Auslösern
 Gegenstände (Spritzen, Blut)
 Situationen (Aufzugfahren, geschlossene Räume)
 Tiere (Schlangen, Spinnen)
 Umwelt (Höhen, Wasser)
o Lebenszeitprävalenz:
 Männer 7%
 Frauen 16%
Soziale Phobien
o = anhaltende, irrationale Ängste bei Anwesenheit anderer Menschen
o können extrem hemmend sein
o Vermeidung von Situationen, in denen sie sich kritisch beobachtet fühlen, ihre Angst
verraten oder sich bloßstellen könnten
2
o Bsp.: vor anderen reden, vor anderen essen, öffentliche WCs benutzen
o Unterscheidung: generalisierte vs. spezifische soziale Phobie:
 generalisierte Form: Beginn häufig im früheren Lebensalter & komorbide
Depression und Alkoholsucht & stärkere Beeinträchtigung
o Lebenszeitprävalenz der sozialen Phobie
 Männer: 11%
 Frauen: 15%
o hohe Komorbiditätsrate
 generalisierte Angststörung
 spezifische Phobien
 Panikstörung
 vermeidende selbstunsichere PS
 affektive Störungen
o Beginn: meistens Jugendalter (soziales Bewusstsein & soziale Interaktionen mit
anderen werden wichtiger)
Ätiologie der Phobien
Psychodynamische Theorien
1. Abwehr verdrängter Triebimpulse
 Angst wird von der gefürchteten Triebregung auf einen Gegenstand oder
eine Situation übertragen, die damit in symbolischen Zusammenhang
stehen
 Vermeidet der Betroffene die phobischen Reize, so vermeidet er auch die
Auseinandersetzung mit den verdrängten Konflikten
2. Verdrängung eines zwischenmenschlichen Problems aus Kindheit
a. Problem in der Kindheit: volles Vertrauen gegenüber den Erwachsenen
b. später Furcht, dass auf Erwachsene kein Verlass ist
c. Misstrauen ist unaushaltbar
d.  Entwicklung von Phobien gg. unpersönlichen Objekten oder
Situationen, damit sie Menschen wieder vertrauen können
e.  Auslöser für Phobie: besondere Belastungen im Erwachsenenalter
Lerntheoretische Ansätze
o Phobie = erlernte Reaktion
o verschiedene Lernarten:
 Vermeidungskonditionierung (alle Phobien= gelernte
Vermeidungsreaktionen)
 klassische Konditionierung:
3






Lernen, einen neutralen (konditionierten) Reiz zu fürchten,
wenn er an schmerzhaftes /erschreckendes Ereignis gekoppelt
ist
operante Konditionierung
 Lernen, diese konditionierte Angst zu reduzieren, indem der
konditionierte Reiz gemieden wird
 Dadurch wird die Angst aufrechterhalten
 ABER: Phobien können auch ohne vorausgehende angstauslösende
Erfahrung entstehen
physiologische Bereitschaft
 Ängste können auf best. Reize nur dann klassisch konditioniert
werden, wenn der Organismus aufgrund seiner physiologischen
Prädisposition darauf empfindlich reagiert
 mögliche Erklärung: Modelllernen
Modelllernen
 = Beobachtungslernen
 Lernen auch über Zuhören der Folgen möglich (verbale
Mitteilungen, z.B. wie Eltern darauf hinweisen etwas nicht zu tun
wegen schlimmer Folgen)
o mangelnde soziale Fertigkeiten
 unangemessenes Verhalten & fehlende soziale Fertigkeiten als Ursache
sozialer Angst
 allerdings wechselseitige Kausalität
o kognitive Theorien
 Welche Rolle spielen Kognitionen als Diathese?
 Wie können Phobien durch Kognitionen aufrechterhalten werden?
 Verbindung der Angst mit bedrohlichen Reizen
 mehrdeutige Reize werden als bedrohlich interpretiert
 Glaube, dass sich negative Ereignisse in Zukunft leicht wiederholen
 Theorie, dass Angst durch frühe kognitive Prozesse ausgelöst wird, die sich
dem Bewusstsein entziehen
 Vermeidung führt zu einer unvollständigen Verarbeitung  Angst wird
nicht gelöscht
Biologische Faktoren
Warum entwickeln manche Menschen bei gleicher Lerngeschichte Phobien und andere nicht?
 unterschiedliche Erregbarkeit des autonomen Nervensystems: Lacey’s Dimension
autonomer Aktivität: Stabilität – Labilität, das auton. S. labiler (sprunghafter)
Menschen spricht schneller auf Reize an
 viele Hinweise, dass genetische Faktoren auch eine Rolle spielen (familäre Belastung
bei Blut- und Spritzenphobie als auch bei anderen spezifischen und sozialen Phobien),
Umfang des genetischen Einflusses konnte bisher nicht eindeutig gezeigt werden
Einfluss neuronaler Reaktionen in Gefahrensituationen
 schneller und langsamer Schaltkreis
4
 schneller Schaltkreis umgeht Kortex, direkt über Amygdala, kann Reaktionen
auslösen, bevor angstauslösender Stimulus bewusst ist  sichert Überleben, spielt bei
Konditionierungsprozessen eine Rolle, Amygdala sendet efferente Infos ans autonome
NS  es kommt zu Pulsanstieg, Atemfrequenz steigt usw. sowie Aktivierung der
Hypothalamus-Hypophysen-Achse
 enge Zusammenarbeit der Amygdala mit Hippocampus (Abgleich der Reize mit
Vorerfahrungen und Aktivierung von Gedächtnisspuren
 Ohne Aktivierung der Amygdala sind keine phobischen Reaktionen möglich
Therapie der Phobien
Psychodynamische Ansätze
o Ziel: Aufdecken verdrängter Konflikte, die hinter der Angst liegen, die Phobie wird
nicht direkt behandelt
o Ziel ist Aufhebung der Verdrängung durch verschiedene Methoden: z.B. freie
Assoziation, Traumanalyse – Suche nach Hinweisen auf unterdrückte Ursprünge –
worin der Therapeut die Ursprünge sieht, hängt von vom jeweiligen therapeu.
Hintergrund ab
o Grundsätzliche Annahme, dass Konfrontation kontrainduziert, da Phobie vor allzu
schmerzhaften Konflikten schützt – aber viele psychodynam. Schulen wenden auch
Konfrontation an, denn sie lindert die Symptomatik, aber der dahinter liegende
Konflikt muss trotzdem bearbeitet werden
Verhaltenstherapeutische Ansätze
Systematische Desensibilisierung (nach Wolpe)
o Phobiker stellt sich im entspannten Zustand zunehmend ängstigende Szenen vor
o Angsthierarchie  entspannter Zustand  in sensu Konfrontation mit Angstreisen
entlang der Hierarchie
 mögliche Konfrontation in vivo, sogar effektiver
 direkte Konfrontation sind den vorstellungsbasierten Konfrontationen
überlegen, weil vorgestellte Reize nicht real sind
Entspannungstechniken in Angstsituationen
o ABER: Blut- und Spritzenphobiker haben bei Angstanfall niedrigen Blutdruck und
Herzschlag und damit ein erhöhtes Risiko der Bewusstlosigkeit, was durch die
Entspannung noch verstärkt wird  kann Vermeidungstendenz noch mehr steigern 
deshalb in diesem Fall Muskelanspannung bei Konfrontation
Training sozialer Fertigkeiten
o v.a. bei sozialen Phobien
o Rollenspiele mit Therapeuten oder kleinen Therapiegruppen (hat Vorteil, dass neben
der Einübung sozialer Fertigkeiten auch gleich Konfrontation stattfindet)
o Wirksamkeit bestätigt
Modelllernen & Reizüberflutung (Flooding)
o Modelllernen: sehen wie andere die Situation meistern ohne Angst zu bekommen
(ebenfalls Konfrontationsverfahren)
5
o Flooding = Reizüberflutung: Phobiker wird mit dem Phobieauslöser in voller Stärke
konfrontiert (nicht oft angewendet in der Praxis, nur wenn die allmähliche
Konfrontation keine Besserung bringt)
Operante Verfahren
o Grundsatz der sukzessiven Approximation (Konfrontation mit Angstreiz - jede
Annäherung wird belohnt)
o Vermeidungsverhalten wird operant verändert
o  Behandlung beinhaltet Arbeit mit Angst & Vermeidung
 1.) Angstreduktion durch Entspannung, stufenweise Konfrontation
 2) Reduzieren der Vermeidung (bspw. operante Verfahren; Verstärkung des
annährenden Verhaltens durch Belohnung (z. B. Ermunterung durch
Therapeut, Familie etc.))
Anm.: Oft haben Phobiker ihr Leben so eingerichtet, dass sie die angstauslösenden Stimuli
vermeiden können und Mitmenschen darauf Rücksicht nehmen und sie somit in ihrem
phobischen Verhalten bestärkt werden (sekundärer Krankheitsgewinn)
Kognitive Ansätze
Problem: Furcht wird vom Patienten bereits als irrational anerkannt, kein Beleg, dass
Vermeidungsverhalten allein durch Beseitigung irrationaler Überzeugung, ohne
Konfrontation, reduziert werden könnte
o Aber! bei sozialen Phobien erfolgversprechender in Verbindung mit Training sozialer
Fertigkeiten
 Anregung, die Reaktionen anderer anders zu interpretieren (Bsp.: muss das
Stirnrunzeln wirklich eine Abwertung meiner Person bedeuten oder kann es
auch eine ganz andere Ursache haben?) und den Selbstwert nicht nur durch die
Anerkennung anderer aufzuwerten
 Kognitive Ansätze immer mehr im VG weil Sozialphobiker oft über gute
soziale Fertigkeiten verfügen, diese aber aufgrund unsinniger Überzeugungen
nicht anwenden
  kognitive „Umstrukturierung“ hat bei Phobien nur im Zusammenhang mit
Konfrontation Sinn
o Viele Pat reagieren nicht oder nur wenig auf Behandlung  sie müssen lernen, der
Gefahr ins Auge sehen  Grundsatz aller verhaltensorientierten & kognitiven
Therapien von Phobien
Biologische Ansätze
Beruhigungsmittel (Sedativa, Tranquilizer, Anxiolytika)
 Barbiturate: erste Substanzen zum Einsatz bei Angst, aber! Suchtpotential, Gefahr der
tödlichen Überdosierung, in den 50ern Ersatz durch Propandiole (selten) und Benzos
 Benzodiazepine (Valium, Xanax): gut bei Angststörung, seltener Einsatz bei
spezifischen Phobien
 Problem: Suchtpotential und schweres Entzugssyndrom
6
Antidepressiva
 Monaminoxidase- Hemmer/ -oder Inhibitoren ( MAOI )
 erfolgreicher als Benzos bei der Behandlung von sozialen Phobien
 Nebenwirkungen von MAO- Hemmern (z. B. Phenelzine (Nardil))
 Gewichtszunahme, Schlaflosigkeit, sexuelle Funktionsstörungen, Bluthochdruck
  neue Gruppe der MAO - Hemmer (Moclobemid)
 selektive Serotonin- Wiederaufnahmehemmer (SSRI,z. B. Fluoxetin(Fluctin))
  erfolgreich bei sozialen Phobien
 ABER: es ist schwierig, das Medikament abzusetzen, weil Gefahr des Rückfalls nach
Absetzen
Typische Ängste im Kindheitsalter
 Ängste sind Teil normaler Entwicklung
 Am häufigsten: Angst im Dunkeln, vor imaginären Geschöpfen, Angst vor Trennung
von den Eltern
 Ängste und Sorgen nur dann von Krankheitswert, wenn Leistungsvermögen
beeinträchtigt - 10-15% haben Angststörung (häufigsten Störung in der Kindheit)
 Typisch sind: Schulphobie (meist verbunden mit Trennungsangst oder
Schulverweigerung in Form einer echten Phobie vor der Schule/sozialen Situationen),
soziale Phobie (ca. 1% der Kinder und Erwachsenen betroffen, vor allem Jugendliche,
„Meinung anderer wichtig“)
 Behandlung: viele verschwinden von selbst, ansonsten Therapie wie bei Erwachsenen,
angepasst an Fähigkeiten des Kindes: am häufigsten Konfrontation, Modelllernen,
Einbeziehung und Rückmeldung, Operante Verfahren, Training spezieller Fertigkeiten
(Fragen stellen, Komplimente machen, Gespräche beginnen usw.)
 Behandlungen dauern im Regelfall 8-10 Wochen, 60% überwinden Phobie vollständig
ohne Rückfall
Panikstörung und Agoraphobie
Panikstörung
Definition
o plötzliche & unerklärliche Anfälle (Panikattacken) mit folgenden Symptomen
 Atemnot
 Herzrasen
 Übelkeit
 Schmerzen / Beklemmungsgefühle im Brustraum
 Erstickungsgefühle
 Schwindel
 Schwitzen
 Zittern
 starke Besorgnis & Angst
 Gefühl drohenden Unheils
 Depersonalisationsgefühle
 Derealisationsgefühle
 Angst, die Kontrolle oder den Verstand zu verlieren
7
 Todesangst
o können häufig auftreten
o dauern Minuten, manchmal auch Stunden
o manchmal an best. Situationen gebunden
Unterscheidung
o Reizgebundene Panikattacken
 starke Verbindung zw. Auslöser & Panikattacke
o Situationsprädisponierte Panikattacken
 Zusammenhang zw. Auslöser & Attacke ist weniger stark
o Reizunabhängige Panikattacken
 Panikattacken können unabhängig von der Situation und auch in angenehmen
Situationen auftreten (Bsp. Schlaf, in völliger Ruhe)
o  Diagnose Panikstörung bei wiederholten Auftreten der Attacken & Angst vor dem
Auftreten von weiteren Attacken
o  reizgebundene Attacken  Hinweis auf Phobie
Epidemiologie
o Lebenszeitprävalenz
 Männer: 2%
 Frauen: > 5%
o Beginn
 meist frühes Erwachsenenalter
 oft nach belastendem Lebensereignis
Komorbidität
o Major Depression
o generalisierte Angststörung
o Phobien
o Alkoholismus
o PS
Diagnosekriterien
DSM-IV: Panikstörung
o ohne Agoraphobie
o mit Agoraphobie
A.)1.) wdh. unerwartete Panikattacken
2.) nach mind. 1 Attacke mind. 1 Monat 1
Dieser Symptome:
a.) Besorgnis, ob weitere Attacken
auftreten
b.) Sorgen über Bedeutung oder
Konsequenzen der Attacke
c.) Verhaltensänderung aufgrund
ICD-10: Agoraphobie
o ohne Panikstörung
o mit Panikstörung
Ängste vor Situationen mit Schwierigkeit,
sich schnell an sicheren Platz zurückzuziehen
Für eindeutige Diagnose Erfüllung dieser
Kriterien:
8
Attacke
B.) ohne Agoraphobie
mit Agoraphobie
1.) psychische /vegetative Symptome, die
Ausdruck von Angst sind & nicht auf
Wahn/ Zwangsgedanken beruhen
2.) Angst in mind. 2 dieser Situationen:
- Menschenmengen
- öffentl. Plätze
- Reisen mit weiter Entfernung von
Zuhause oder ohne Begleitung
3.) Vermeidung der gefürchteten Situation
Agoraphobie
Definition
o Gruppe von Ängsten vor weiten Plätzen & davor, keine Fluchtmöglichkeit zu haben
oder keine Hilfe zu erhalten, wenn man selbst behindert wird
Beziehung zw. Panikstörung & Agoraphobie
o Menschen mit Panikstörung meiden Situationen, in denen Panikattacke gefährlich
oder blamabel sein kann
o wird diese Vermeidung generalisiert  Agoraphobie
o Agoraphobie ohne Panikstörung
 Paniksymptome, aber keine Attacken
Ätiologie der Panikstörung
Biologische Theorien
o Körperliche Empfindungen auf Grund einer Krankheit können Panikstörung
verursachen (Bsp.: in Folge eines Mitralklappenprolaps oder bei
Innenohrerkrankungen mit Schwindel) – kommt aber eher selten vor
o Hinweis auf genetische Diathese
 familiäre Häufung, höhere Konkordanz bei monozygoten als bei dizygoten
Twins
o Überaktivität des noradrenergen Systems
 Überaktivität im Locus coeruleus in der Pons, führt bei Affen zu Panikattacken
 ABER: Substanzen, die Aktivität des Locus ceruleus hemmen sollen,
sind bei Panikattacken nicht wirksam!
 weniger GABA- Rezeptor-Bindungsstellen
 GABA-Neuronen hemmen noradrenerge Aktivität (Hinweis durch PET
Studien, dass Panikpatienten scheinbar weniger GABA-RezeptorBindungsstellen haben)
o Hypothese, dass Panikattacken mit Hyperventilation zusammenhängen
 Hyperventilation Aktivierung des autonomen Nervensystems  körperliche
Symptome der Panikattacke
9

Erhöhte CO2-Konzentration in der Atemluft, kann bei manchen Personen
Panikattacken auslösen (möglicherweise lösen überempfindliche CO2Rezeptoren Hyperventilation aus)
 Aber! Die psychologische Reaktion auf die körperlichen Symptome ist
entscheidend, bspw. fallen Symptome deutlich geringer aus, wenn eine weitere
Person anwesend war, bei der Pat sich sicher fühlte
 Laktat (Abbauprodukt der Muskeltätigkeit) kann ebenfalls Panik auslösen
o Neuropsychologische Befunde
 Pat richten Aufmerksamkeit verstärkt auf bedrohliche oder angstbezogene
Reize
 Verstärkte Ablenkung und Enkodierung (durch) diese Reize – verzerrter
Informationsverarbeitung und Gedächtnisbildung liegt wahrscheinlich
Dysfunktionen im Amygdala-Hippocampus-Komplex zugrunde
Psychologische Theorien
o Angst vor der Angst
 Agoraphobie ≠ Angst vor großen freien Plätzen an sich, sondern Angst vor
Panikattacke in der Öffentlichkeit
 Ursache
 Ü bermäßig aktives autonomes Nervensystem verbunden mit
psychischer Neigung, sich über diese Empfindungen stark aufzuregen
 Interpretation der Empfindungen als Zeichen großer Gefahr oder des
drohenden Todes
 Die Antizipation und die Furcht vor einer weiteren Panikattacke erhöht
die Aktivität des autonomen Nervensystems  diese wird wiederum
negativ interpretiert  das verstärkt wiederum die Angst  führt dann
wieder zur Panikattacke (ein großer Teufelskreis)
o Angst vor Kontrollverlust
 Kontrollverlust, wenn man in Öffentlichkeit einen Anfall hat
  Panikattacke wird nicht allein durch biologische Belastung ausgelöst,
sondern entscheidend ist die psychische Reaktion!!!
ASI: Angst-Sensitivitäts-Index, misst wie ängstlich Menschen auf ihre körperlichen
Empfindungen reagiere, Entwicklung von Panikattacken lässt sich durch hohe Werte auf ASI
vorhersagen
Psychobiologisches Modell der Panikstörung
Diathese-Stress-Modell der Panikstörung nach Margraf & Schneider
o individuelle biologische & dispositionelle Diathese
 auf Belastungen wird stark/ bevorzugt mit Erregungsanstieg &
Hyperventilation reagiert
 körperliche Veränderungen werden sensibel wahrgenommen
o situative Faktoren
 tragen zur Entstehung/ Beschleunigung des Teufelskreises bei
 interne/externe Stressoren führen zu körperlichen Symptomen (physiologische
oder kog. Veränderungen)  Wahrnehmung dieser Veränderungen
10
Assoziation mit Gefahr/Kontrollverlust (langfristig schließt sich meist
Vermeidungsverhalten an)  Angst/ Panik
Therapie der Panikstörung & Agoraphobie
Biologische Behandlungsverfahren
o Antidepressiva und Anxiolytika (Aprazolam)
 Nachteile
 beim Absetzen treten Symptome wieder auf
 Nebenwirkungen (nervöses Zittern, Gewichtszunahme, Herzrasen,
Bluthochdurck)
 Benzos (Suchtpotential, kognitive & motorische Nebenwirkungen)
Psychologische Behandlungsverfahren
o Konfrontationsverfahren
 Manchmal konnte verstärkte Effektivität bei gleichzeitiger Entspannung
nachgewiesen werden, aber nicht immer!
o Einbezug des Partners
 Nichtphobischer Ehepartner soll auf Vermeidungsverhalten des Patienten
keine Rücksicht nehmen  führt auch zu Verbesserung der Beziehung
o Konfrontation mit auslösenden inneren Reizen
o Panikkontrolltherapie nach Barlow:
 Entspannungstraining
 kognitive Interventionen
 Konfrontation mit internen Reizen, die Panik auslösen
 Übung von Verhaltensweisen in sicherer Umgebung, die mit Panik
verbundene Gefühle auslösen können
 Bsp: beginnen Panikattacken mit Schwindel, soll sich Patient auf Stuhl
drehen, danach soll er erlernte Copingstrategien einsetzen
 Pat lernt körperliche Empfindungen neu zu interpretieren, erfolgreiche
Bewältigung mindert Unvorhersagbarkeit und ändert die Bedeutung
 Exposition mit externen Reizen & Situationen
o  kognitiv- verhaltensorientierte Behandlungen sind langfristig medikamentösen
Behandlungen überlegen
11
Generalisierte Angststörung
o Hauptmerkmal
 persisitierende Ängstlichkeit in vielen Lebenssituationen
 meist geringfügige Auslöser
 chronische & unkontrollierbare Sorge um alles Mögliche
 Gesundheit, kleine Probleme des Alltags
o weitere Merkmale
 Konzentrationsschwierigkeiten oder Leere im Kopf
 schnelle Ermüdung
 Ruhelosigkeit
 Gereiztheit
 Muskelverspannungen
o Epidemiologie
 Lebenszeitprävalenz: 5%
 Beginn: Teenageralter
 Auslöser: belastende Lebensereignisse
 Verhältnis Männer und Frauen: 1:2
o Komorbidität: andere Angststörungen und affektive Störungen
o Prognose: erfolgreiche Behandlung ist schwierig, Fünfjahresuntersuchung: nur bei
18% vollständige Symptombeseitigung
Ätiologie der generalisierten Angststörung
Psychodynamische Sicht
o Ursache: Konflikt zwischen Ich und Triebregungen aus dem Es (sex. oder aggr.
Triebregungen)
  Ich lässt aus unbewusster Angst vor Bestrafung die Triebregungen nicht zu
 da Ursache unbewusst, ist Betroffener ständig unruhig und angespannt, ohne
zu wissen, warum
 Vgl. Phobiker: Phobiker können der Angst durch Vermeidung des phobischen
Reizes entkommen; bei einer generalisierten Angststörung ist man der Angst
ständig ausgesetzt/kann ihr nicht entkommen
Kognitiv-verhaltenstherapeutische Sicht
o Angst als Ergebnis einer klassischen Konditionierung auf äußere Reize
 konditionierte Reize sind vielfältiger als bei Phobikern
o Kontrollverlust & Hilflosigkeit als zentrales Merkmal aller Aspekte von Angst:
kontrollierbare (wenn auch nur scheinbar kontrollierbare) Ereignisse lösen weniger
Angst aus
12
o Pat. mit GAS interpretieren harmlose/uneindeutige Reize als gefährlich, konzentrieren
sich auf mögliche Katastrophen, befürchten von Katastrophen heimgesucht zu werden
o Sorge als negative Verstärkung
 Sorge ruft nicht viel emotionale Erregung hervor & blockiert Verarbeitung
emotionaler Reize
 wirkt negativ verstärkend, indem Sorge den Patienten von negativen
Emotionen ablenkt (ständiges sich sorgen „hilft“ sich nicht mit den
eigentlichen angstauslösenden Bildern befassen zu müssen bspw. von
Traumata durch Tod, Verletzung, Krankheit, etc.)
Biologische Sichtweisen
o Rolle genetischer Faktoren noch uneindeutig
o Neurotizismus als Persönlichkeitseigenschaft tritt bei allen Angststörungen auf
o Defekt im GABA- System
 Angstkontrolle durch GABA
 normale Angstreaktion  Neuronen im Hirn feuern  Angst 
Anregung des GABA- Systems  Hemmung der Angst
 eventuell liegt Defekt im GABA-System bei GAS vor - Rolle von
Benzos???
 Medikamente, die GABA- System hemmen, führen zu erhöhter Angstreaktion
Therapie der generalisierten Angststörung
o Psychodynamiker ermuntern Patienten, sich der Ursache, den verdrängten
Konflikten, zu stellen
o VT




Angst als Reaktion auf identifizierbare Situationen?
 Eingrenzung der Angst auf versch. Phobien & Behandlung derselben
Entspannungstraining: P lernt mit Entspannung statt mit Beunruhigung zu
reagieren
Kompetenztraining: wenn Angst mit Gefühl der Hilflosigkeit einhergeht, dem
P Fertigkeiten zum Gefühl von Kompetenz vermitteln, über:
 verbale Anweisungen,
 Modelllernen
 operante Verhaltensformung
Entkatastrophisieren
 kognitive Umstrukturierung durch Bewusstmachen, wie
unwahrscheinlich die gefürchteten Ursachen & Folgen eines best.
Ereignisses sind
 zunächst stellt man sich den worst case vor und schaut dann, ob es
nicht auch andere mögliche Erklärungen gibt
 Angst lässt nach, weil Habituation eintritt und weil P bewusst wird, wie
unwahrscheinlich die Befürchtung ist
 Hinweis auf Lazarus‘s „Blow up-Methode“
o Medikamentöse Behandlung
13



Anxiolytika, Benzodiazepine (z. B. Valium oder Xanax), Buspirone
best. Antidepressiva
 ABER: Nebenwirkungen (Schläfrigkeit, Gedächtnisprobleme,
Antriebsmangel, körperliche Abhängigkeit, Organschädigung) &
Behandlungserfolg nur während Einnahme – Pat bleiben weiterhin überzeugt,
dass Angst und besorgniserregende Vorstellungen unkontrollierbar bleiben
Zwangsstörung
Definition
o das Bewusstsein wird von beständigen & unkontrollierbaren Gedanken überflutet
o oder Individuum fühlt sich genötigt, best. Handlungen immer wieder auszuführen
o großer Leidensdruck
o starke Beeinträchtigungen des Alltaglebens und hoher Leidensdruck
o Pat. sieht Zwangshandlung als etwas an, das seiner Persönlichkeit fremd ist (kann die
Handlung als etwas Absurdes einordnen, aber nicht unterlassen)
o negative Auswirkung auf Beziehungen, da antagonistische Gefühle von
Bezugspersonen (Ärger, Schuld, Beunruhigung)
  kann beim Patienten wiederum zu depressiven Gefühlen & generalisierter
Angst führen
Zwangsgedanken
o sich aufdrängende, wiederholende, irrationale und unkontrollierbare Gedanken,
Impulse & Vorstellungen (keine echten Lebensprobleme sind hier gemeint)
o starke Beeinträchtigung des normalen Lebens
o häufigste klinische Zwangsgedanken
 Angst vor Infektion
 Angst, sexuelle oder aggressive Impulse auszudrücken
 hypochondrische Angst vor körperlichen Fehlfunktionen
 extreme Zweifel, Zaudern, Unschlüssigkeit
Zwangshandlungen
o Verhaltensweisen / geistige Handlungen, zu denen sich Pat. unwiderstehlich
gezwungen fühlt
o Angst, dass beim Unterlassen der Zwangshandlung schlimme Folgen auftreten
o kein realistischer Zusammenhang zw. der Handlung & dem, was sie bewirken soll
o Handlungen sind völlig übertrieben und werden als persönlichkeitsfremd erlebt
o häufige Zwangshandlungen
 Sauberkeits- und Ordnungszwänge
 Vermeidung best. Gegenstände (Bsp. alles was braun ist)
 Ausführung wdh. magischer Vorsichtsmaßnahmen (Bsp. Zählen, Berühren
eines best. Körperteils)
 Kontrollieren (Bsp. häufig zurückgehen und kontrollieren, ob der Herd aus ist)
 Ausführung einer best. Handlung (Bsp. extrem langsam essen)
o Nicht zu Zwangshandlungen gehören Verhaltensweisen, die in irgendeiner Art auch
Vergnügen bedeuten (z.B. zwanghaftes Spielen)
14
o Negativer Effekt auf Beziehungen: Zwänge verärgern Angehörige, dabei haben sie
aber oft Schuldgefühle, weil sie wissen, dass der P die Zwänge nicht einstellen kann
o Die Belastung der Angehörigen können bei den P wiederrum zu depressive Gefühle
und generalisierte Angst hervorrufen, was zwischenmenschliche Probleme zusätzlich
verschärft (Vermutung einiger Kliniker, dass Zwangsstörung Ersatz für offenen
Partnerkonflikt ist)
Epidemiologie
o Prävalenz: 1-2%
o bei Frauen häufiger als bei Männern
o Beginn im frühen Erwachsenenalter, oft nach belastendem Ereignis (Schwangerschaft,
Geburt, Konflikt in Familie oder am Arbeitsplatz)
o bei Männern früherer Beginn  Kontrollzwänge
o bei Frauen späterer Beginn  Waschzwänge
o gelegentlich Entwicklung während depressiver Episode
o Komorbidität
 Depression
 andere Angststörungen
 v.a. Panikstörung & Phobien
 verschiede PS
Ätiologie der Zwangsstörung
Psychodynamische Theorie
o unkontrollierbare sexuelle und aggressive Triebkräfte  Kampf zw. Es &
Abwehrmechanismen führt zu Zwangssymptomen  2 Möglichkeiten
 mal gewinnt Es, mal der Abwehrmechanismus
 Es gewinnt  zwanghafte Tötungsgedanken
 Abwehrmechanismus gewinnt  Reaktionsbildung (Bsp.
analfixiert  Drang, sich zu beschmutzen  zwanghaft reinlich
und ordentlich
o Alfred Adler
 Ursache der Zwangsstörung = Gefühle der Inkompetenz
 ausgelöst durch zu nachgiebigen oder zu dominanten Erziehungsstil
 unbewusste Entwicklung von Zwangsritualen um einen Bereich zu
schaffen, in dem sie kompetent sind bzw. die Kontrolle haben / etwas
beherrschen
o Zwang als Ausdruck von Beziehungsstörung: Ersatz für einen offenen Partnerkonflikt
Verhaltenstheoretische & kognitive Theorien
o erlerntes Verhalten
 Angstreduzierung durch Zwangshandlungen/-gedanken  Verstärkung
 Bsp.: zwanghaftes Händewaschen reduziert Angst vor Kontakt mit
Krankheitserregern/Schmutz
15
o Gedächtnisschwäche
 Idee, dass Kontrollzwänge aus einer Gedächtnisschwäche resultieren
 Unfähigkeit sich eine Handlung genau zu erinnern (hab ich die
Herdplatte wirklich ausgemacht)
 Experimentelle Daten bestätigen dies aber nicht
o normale Menschen haben auch diese Gedanken, können diese aber
entweder tolerieren oder verdrängen
o zwanghafte Menschen haben gelernt, dass best. Gedanken gefährlich und
unannehmbar sind
o Menschen mit Zwangsstörungen haben Probleme, Reize zu ignorieren
o paradoxer Effekt der Gedankenunterdrückung
o Gedankenunterdrückung hat paradoxen Effekt  löst intensivere
Beschäftigung nach Unterdrückung damit aus (Bsp. Eisbär)
o Gedankenunterdrückung ist mit starken Emotionen verbunden  feste
Assoziation zw. unterdrückten Gedanken & Emotion  mehrfache Wdh.
der Unterdrückung  Emotion kann Gedanken hervorrufen 
Verstärkung der negativen Stimmung = Anstieg der Angst
Biologische Faktoren
o Frontallappen und Basalganglien
 erhöhte Aktivität im Frontallappen bei Pat. mit Zwangsstörungen
(wahrscheinlich wegen der Gedanken)
 Basalganglien spielen bei Zwängen und Zwängen im Zusammenhang mit
Tourette – Syndrom eine Rolle (Basalganglien verantwortlich für motorisches
Verhalten)
 Exp.: Aussetzung best. aversiver Reize (Bsp. verschmutzter Handschuh) 
Zunahme der Blutzirkulation im Frontallapen & Basalganglien
 Putamen ist bei Pat. mit Zwangsstörungen kleiner
o Serotonin
 wirksame Behandlung mit Antidepressiva, die die Wiederaufnahme von
Sertotonin verhindern
 jedoch nicht nachweisbar aufgrund niedrigem Serotoninspiegel oder
geringer Anzahl von Rezeptoren
 bei Stimulierung der Serotoninrezeptoren können sich die Symptome
sogar verschlimmern
 Zwangsstörung vermutlich von einem an Serotonin gekoppelten
Neurotransmittersystem verursacht
 Vermutung, dass Dopamin & Acetylcholin die an Serotonin
gekoppelten Transmitter sein könnten
o genetische Komponente
 Hinweise auf genetische Prädisposition
 Prävalenz der Zwangsstörung bei Verwandten 1. Grades von Pat.: höher
(10,3%) als bei verwandten Kontrollpersonen (1,9%)
Therapie der Zwangsstörung
16
o ist eine der am schwersten zu behandelnden Krankheiten
o Ergebnis einer Studie: nur 20% vollständig geheilt
Psychodynamische Therapie
o ähnliche Behandlung wie Phobie und generalisierte Angststörungen
 Aufhebung der Verdrängung
 Ermutigung des Pat., sich den Befürchtungen zu stellen
 schwer, da Zwangsgedanken das Ich vor innerem Konflikt schützen
o Alternative
 Grundlage der Zwangssymptomatik: Unentschlossenheit der meisten Patienten
kommt daher, dass sie im Voraus eine Garantie für die Richtigkeit ihrer
Handlungen haben wollen
  Lernen, Ungewissheit & Angst zu tolerieren (nichts im Leben ist absolut
gewiss oder kontrollierbar)
Verhaltenstherapeutische Therapie
o Kombi von Exposition und Reaktionsverhinderung
 Situationen, die zwanghafte Handlungen auslösen  Unterlassen des üblichen
Rituals (Exposition gg. angsterregendem Reiz  Löschung der Angst)
 Annahme: Ritual als negative Verstärkung, da Reduktion der durch Reize
ausgelösten Angst
o Exposition dauert normalerweise 1,5 Stunden und sollte innerhalb von 3 Wochen 1520 mal durchgeführt werden, sowie Üben zu Hause  führt zu Verweigerung der
Behandlung und vorzeitige Abbrüche
o Pat. mit Zwangsstörung fürchten Veränderungen & sorgen sich darüber, von anderen
kontrolliert zu werden  lässt bei sehr direktiven Vorgehensweisen wie VT Probleme
erwarten
o Kognitive VT
 Veränderung der Überzeugung, dass alles so sein muss, wie erwünscht & dass
nicht jede Handlung zu perfektem Ergebnis führt
 Aufforderung, Furcht vor schrecklichem Ereignis zu prüfen, wenn
Zwangsrituale nicht durchgeführt werden
 Wesentlich ist auch die Exposition und Reaktionsverhinderung
Biologische Behandlung
o Am häufigsten Substanzen die Serotoninspiegel erhöhen (SSRIs, Trizyklika)
o selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI)
  Erhöhung des Serotoninspiegels
 bspw. Fluoxetin (Fluctin = SSRI) wirkt besser alös Trizyklika und Placebos
 ABER: Exposition mit Reaktionsverhinderung = Verfahren 1. Wahl
 Rückfall beim Absetzen
 Problem der Nebenwirkungen bei Antidepressiva
17
o SSRI & Exposition mit Reaktionsverhinderung bewirken beide eine Verringerung der
Aktivität im rechten Nucleus. Caudatus
o Neuropsychologische Behandlung: Cingulotomie
 Zerstörung von 2-3 cm der weißen Substanz im Cingulum
 Leidensbesserung, aber letzter Ausweg, da irreversibel
Posttraumatische Belastungsstörung (PTBS)
o starke Belastung die eine extreme Reaktion mit starker Angst, Vermeidung von
Reizen die mit dem Trauma im Zusammenhang stehen & eine Einschränkung
emotionaler Reaktion auslöst
o Definition schließt Ätiologie mit ein
 1 oder mehrere traumatische Ereignisse
 unmittelbares Erleben oder Zeuge
 Lebensgefahr oder Bedrohung der körperl. Unversehrtheit, Tod oder schwere
Verletzungen
  Auslösen von starker Furcht, Schrecken, Hilflosigkeitsgefühl
  im Mittelpunkt steht subjektive Bedeutung, nicht die objektiven Merkmale
des Erlebnisses
PTBS vs. akute Belastungsstörung
o akute Belastungsstörung
 Trauma  deutliche Beeinträchtigung des sozialen & berufl. Lebens, die
weniger als 1 Monat anhält
 viele erholen sich davon, manche entwickeln aber eine PTBS
3 Hauptkategorien der Symptome der PTBS (müssen länger als 1 Monat anhalten)
o 1.) Wiedererleben des traumatischen Ereignisses
 Erinnerung, Träume, starke emotionale Erregung bei Reizen, die symbolisch
für das Trauma stehen
 Wiedererlebenssymptomatik vermutlich Ausgangspunkt für die anderen
Symptome
o 2.) Meidung der traumabezogenen Reize der Einschränkung der Reaktivität
 Bewusste Vermeidung von Gedanken & Reizen, die mit Trauma
zusammenhängen  teilweise Amnesie
 vermindertes Interesse an anderen
 Gefühl der Entfremdung
 Unfähigkeit, etwas angenehmes zu fühlen
o  Fluktuation zw. Wiedererleben & Rückzug
o 3.) Symptome gesteigerter Erregung
 Einschlaf-/Schlafstörungen
18



Konzentrationsschwierigkeiten
Hypervigilanz (übermäßige Wachsamkeit)
übertriebene Schreckreaktion
Weitere Probleme, die häufig mit PTBS auftreten
o Angst
o Depression
o Ärger
o Schuld
o Medikamentenmissbrauch
o Eheprobleme
o schlechte körperliche Gesundheit
o Beeinträchtigung der Berufstätigkeit
o Suizidgedanken und – pläne
o Gewaltausbrüche
o Rückenschmerzen, Kopfschmerzen, gastrointestinale Störung
Symptome der PTBS bei Kindern
o Schlafstörungen mit Albträumen (bspw. über Monster)
o Verhaltensänderungen
 Kontaktfreudige Kinder  ruhig
 Ruhige Kinder  aufdringlich & aggressiv
o Denken, dass sie sterben, bevor sie erwachsen sind
o Verlernen bereits erworbener Fertigkeiten
 Sprache
 Sauberkeit
Epidemiologie
o Prävalenz: 1-3%
 noch größere Anzahl mit subsyndromaler Störungsform, bei der
Diagnosekriterien nicht erfüllt, aber starker Leidensdruck
o unterschiedliche Prävalenz je nach Art des Traumas
 bspw. 50% nach Vergewaltigung oder nach Kriegsgefangenschaft
o Wahrscheinlichkeit der PTBS bei Frauen doppelt so hoch wie bei Männern
Ätiologie der PTBS
Risikofaktoren
o Wahrnehmung einer Bedrohung des eigenen Lebens
o weibliches Geschlecht
o frühe Trennung von den Eltern
o familiäre Belastungen durch psychische Erkrankungen
o frühere traumatische Erlebnisse
o bereits bestehende Störung (Depression, Angst)
o Schwere des Traumas
o starke Angst, depressive Symptome & höhere Herzfrequenz nach Trauma
19
o dissoziative Symptome während dem Trauma & Versuch die Erinnerung daran zu
unterdrücken
 dissoziative Symptome = Depersonalisation, Derealisation, Amnesie,
Ichfremdheit
o persönliches Verantwortungsgefühl für Misserfolg
o Neigung, Belastung auf emotionaler Ebene zu bewältigen („ich wünschte, ich könnte
meiner Gefühle darüber ändern“)
Schutzfaktoren
o hohe Intelligenz  evtl. bessere Copingfähigkeiten
o Engagement und zielorientiertes Vorgehen
o soziale Unterstützung
Psychologische Theorien
o PTBS als Folge einer klassischen Konditionierung von Angst & Vermeidungslernen
 Bsp.: Frau wurde vergewaltigt: d.h. Trauma und Ort etc. verknüpft  meidet
Orte, von denen sie annimmt, dass sie dort wieder vergewaltigt werden könnte
= Vermeidung  wird durch Fehlen des negativen Reizes operant verstärkt
o Verdrängung
 Erinnerungen sind ständig da und sehr schmerzhaft bewusste oder
unbewusste Verdrängung
 Annahme, dass Person in einer Art innerem Kampf versucht das Trauma zu
verstehen, indem man es in die eigene Vorstellung von sich und der Welt
integriert
Biologische Theorien
o genetische Disposition
o Aktivierung des noradrenergen Systems  erhöht Norepinephrinspiegel 
schreckhafter, Emotionen werden schneller ausgedrückt
Therapie der PTBS
o Krisenintervention
 Maßnahmen in akuter Phase nach Trauma (zur Prävention einer PTBS)
o Rekonstruktion des Ereignisses
 Gruppengespräche: Betroffene erzählen Einzelheiten des Traumas, beschreiben
ihre Gedanken
 Ziel: Angstreaktion normalisieren (alle Menschen würden unter so
einer Belastung so sehr leiden)
20
o Exposition, Entspannung und neue Interpretation des Erlebens
o Exposition in – sensu
o Entspannungstraining
o Unterstützung bei einer neuen Interpretation (Bsp. sich nicht mehr selbst
die Schuld zu schreiben)
o  Wichtig: Nachwirkungen einer traumatischen Reaktion
 fehlendes Vertrauen
 beängstigende Überzeugung, dass Welt gefährlich & bedrohlich ist
 fehlangepasste Strategien
 wichtig ist wie bei allen Angststörungen die Konfrontation
 spezifisch bei PTBS auch Psychoedukation (normale Reaktionen nach einem
Trauma, nicht verrückt)
o Narkosynthese (früher bei Kriegsveteranen)
 Pat. bekommt Penthotal um schläfrig und ruhig zu werden
 Therapeut versetzt Pat. in Trauma- Situation (beschreibt die Situation ganz
genau)
 Erinnerungen kommen zurück, Pat. durchlebt Trauma mehrfach und kann
dieses sogar ausagieren
 Nachlassen der Medikation  Pat. soll weiter über Trauma reden  soll ihm
bewusst machen, dass das Trauma Vergangenheit ist
 Ziel: Verbindung zwischen vergangenen Schrecken und gegenwärtigen Leben
schaffen
o VT mit Exposition
 Konfrontation kann durch fehlende negative Verstärkung eine Löschung und
eine erneute Interpretation von Reizen bewirken
 Wirkungsweise durch bewusst machen von falschen Vorstellungen:
 Es ist nicht gefährlich in einer objektiv sicheren Situation zu sein, die
an das Trauma erinnert
 Trauma erinnern heißt nicht es nochmal zu durchleben
 Bei gefürchteten Erinnerungen hält die Angst nicht unendlich lange an
 Angst führt nicht zu Kontrollverlust
o EMDR
 Augenbewegungs- Desensibilisierung (Eye Movement Desensitization and
Reprocessing)
 Vorgehen
 Imagination einer Situation, die mit dem Problem zusammenhängt
 Therapeut bewegt mit Abstand von 30cm den Finger vor den Augen
des Pat. hin und her
 Pat. soll mit den Augen folgen (ca. 1min), bis die furchterregende
Wirkung nachlässt
 Pat. soll alle negativen Gedanken verbalisieren &
Augenfolgebewegung machen
 Abschluss: etwas positives denken + Augenfolgebewegung
 Bewertung
 sehr umstritten
21


Pro: Augenbewegung + Gedanken  schnelle Dekonditionierung oder
erneute Verarbeitung des negativen Reizes
Contra: Augenbewegungen kann den Wirkungen der Exposition nichts
hinzufügen
o Psychodynamische Therapie
 Interaktion des Traumas mit prämorbider Persönlichkeit
 Pat. soll über Trauma sprechen und sich den Ereignissen, die zur PTBS geführt
haben, stellen
 Analyse der Abwehrmechanismen und der Übertragungsreaktion
o Pharmakotherapie
 Antidepressiva
 Tranquilizer (Bsp. Benzos)
 Medikamente zur Behandlung komorbider Störungen (Bsp. Besserung der
Depression  Besserung der PTBS)
o soziale Unterstützung
 = entscheidender Faktor für Besserung der Störung
 Zugehörigkeit zu Gruppe ohne Vorbehalte & Wissen, dass andere helfen
wollen  starken Einfluss auf PTBS
22