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Hans-Werner Stecker: Besondere rechtliche Grundlagen für den Bereich der angestellten Psychotherapeuten Stand: 15. September 2001 weitere Texte: Zusammenfassung des notwendigen Regelbedarfs an den gesetzlichen Grundlagen Sachstandsbericht zur Situation der Psychotherapeuten in den Kliniken Was sind eigentlich "angestellte PsychotherapeutInnen"? Das Ende stationärer Psychotherapie? Einleitung Sie finden hier Informationen über die rechtlichen Grundlagen zu den Berufen des Psychologischen Psychotherapeuten und des Kinder- und JugendlichenPsychotherapeuten, insbesondere mit dem Schwerpunkt der angestellten Psychotherapeuten. Die rechtlichen Grundlagen sind ein komplexes Regelwerk aus Gesetzen, Verordnungen und Vereinbarungen, das sich zum gegenwärtigen Zeitpunkt noch in einem Entwicklungsstadium befindet. Die einzelnen Teile des rechtlichen Regelwerkes sind zum Teil noch nicht aufeinander abgestimmt. Insbesondere im Bereich der angestellten Psychotherapeuten scheint diese Entwicklung noch gar nicht in Gang gekommen zu sein, weil es hier noch an allen Ecken und Enden hakt und klemmt (lesen Sie hierzu meinen Sachstandsbericht zur Situation der angestellten Psychotherapeuten). Die Besonderheit der Psychologischen Psychotherapeuten im Bereich der Krankenhäuser und ihre Beziehung zu Ärzten wird erst im Kontext der Gesetze und Verordnungen sichtbar und verständlich. Hier besteht noch Handlungsbedarf. Einen anschaulichen Einblick in das gesetzliche Regelwerk vermittelt Ihnen mein Artikel: Was sind eigentlich „angestellte PsychotherapeutInnen“? Anders als im Bereich der ambulanten Psychotherapie sind für die angestellte Psychotherapeuten auch die folgenden beiden Bereiche relevant: Dienstrecht: für angestellte Psychotherapeuten die Fragen der Tätigkeitsbeschreibung ihres Aufgabenfeldes und der Beziehung zu Vorgesetzten und anderen Berufsgruppen, insbesondere den Ärzten und deren Weisungsbefugnis Tarifrecht: die Fragen der tariflichen Eingruppierung - für die angestellten Psychotherapeuten (entsprechend den Fachärzten) und - für die Psychologischen Psychotherapeuten in Ausbildung während ihrer praktischen Tätigkeit in der Psychiatrie Darüber hinaus fehlt zur Zeit noch eine Definition des Begriffs der "stationären Psychotherapie", so wie sie vergleichbar durch die Psychotherapie-Richtlinien für den ambulanten Bereich vorgenommen wurde. Die gesetzlichen Änderungen im SGB-V sind hier noch unzureichend und werden derzeit von den Krankenkassen (und auch von den Krankenhausträgern) nicht berücksichtigt (siehe dazu den Artikel "Das Ende stationärer Psychotherapie?"). Es besteht noch einiges an Diskussions- und Handlungsbedarf. Hans-Werner Stecker: Die rechtlichen Grundlagen der stationären Psychotherapie und der angestellten PsychotherapeutenZusammenfassung des aktuellen Regelungsbedarfs Die rechtlichen Grundlagen der Psychotherapie sind ein komplexes Regelwerk aus Gesetzen, Verordnungen und Vereinbarungen, das sich insbesondere hinsichtlich der stationären Psychotherapie und der rechtlichen Situation angestellter Psychotherapeuten zum gegenwärtigen Zeitpunkt noch in einem Entwicklungsstadium befindet. Die einzelnen Teile dieses Regelwerkes sind zum Teil noch nicht aufeinander abgestimmt. Im folgenden werden die einzelnen gesetzlichen Regelungen in ihrer Bedeutung für die angestellten PsychotherapeutInnen zusammengefaßt, die dringend einer Veränderung bedürfen. Der Text wird weiter ergänzt. (Stand 1.11.01) Einführung in die rechtlichen Grundlagen der Psychotherapie SGB V Das SGB V enthält die gesetzlichen Rahmenbedingungen für den gesellschaftlichen Aufgabenbereich der gesetzlichen Krankenversicherung. Hier wird bestimmt, welche Leistungen im Krankheitsfall vom wem zu erbringen sind, wie die Finanzierung dieser Leistungen z.B. durch weitere Verordnungen und Vereinbarungen zu regeln ist, wie sich das Versorgungssystem organisiert und wie die einzelnen Beteiligten miteinander in Beziehung stehen. Durch das PsychThG werden die psychologischen Psychotherapeuten in die vertragsärztliche Versorgung integriert. Dementsprechend sind durch das PsychThG einige Änderungen im SGB V vorgenommen worden. Der Gesetzgeber hat sich diese Änderungen etwas vereinfacht, indem er in § 72 formuliert hat: „Soweit sich die Vorschriften dieses Kapitels auf Ärzte beziehen, gelten sie entsprechend für Zahnärzte und Psychotherapeuten, sofern nichts Abweichendes bestimmt ist“ (ähnlich in § 285). Dadurch kann bei einigen Formulieren der Eindruck entstehen, dass sie sich ausschließlich auf Ärzte beziehen, weil Psychotherapeuten nicht ausdrücklich erwähnt wurden. Dies gilt natürlich auch für den Bereich der stationären Psychotherapie z.B. in den psychiatrischen Krankenhäusern (z.B. § 107). Hier bedarf es noch einer Klärung. Im weiteren bildet das SGB V die Grundlage für weitere gesetzliche Regelungen, Verordnungen und Vereinbarungen für die Beziehung der Krankenkassen mit den Leistungserbringern, den Trägern der Krankenhäuser. Auch davon hängt letztlich ab, ob ein Diplom-Psychologe im Krankenhaus als psychologischer Psychotherapeut einen Patienten eigenverantwortlich behandeln darf und ob dies entsprechend bezahlt wird. Hinsichtlich der Regelungen im Bereich stationärer Behandlung sind Psychotherapeuten in diesen Gremien noch nicht beteiligt. § 90 ff regeln die Bildung von Landes- und Bundesausschüssen in denen gemeinsam Richtlinien beschlossen werden über (gekürzt) die ärztliche Behandlung, Einführung neuer Untersuchungs- und Behandlungsmethoden, Verordnung von Krankenhausbehandlung, Verordnung von im Einzelfall gebotenen medizinischen Leistungen und die Beratung über die medizinischen, berufsfördernden und ergänzenden Leistungen zur Rehabilitation. In § 92 heißt es unter Punkt 6a): "In den Richtlinien nach Absatz 1 Satz 2 Nr. 1 (= "ärztliche Behandlung") ist insbesondere das Nähere über die psychotherapeutisch behandlungsbedürftigen Krankheiten, die zur Krankenbehandlung geeigneten Verfahren, das Antrags- und Gutachterverfahren, die probatorischen Sitzungen sowie über Art, Umfang und Durchführung der Behandlung zu regeln." Dieser Punkt bildet die Grundlage für die Psychotherapierichtilinien Gemäß § 106 überwachen die Krankenkassen und die Kassenärztlichen Vereinigungen die Wirtschaftlichkeit der vertragsärztlichen Versorgung im ambulanten Bereich und beurteilen die Indikation, Effektivität und Qualität der erbrachten Leistungen. Dementsprechend schließen nach § 112 im Stationären Bereich die Landesverbände der Krankenkassen und die Verbände der Ersatzkassen gemeinsam mit der Landeskrankenhausgesellschaft oder mit den Vereinigungen der Krankenhausträger im Land gemeinsam Verträge, um sicherzustellen, daß Art und Umfang der Krankenhausbehandlung den Anforderungen dieses Gesetzbuchs entsprechen. Psychotherapeuten haben hier noch keine Möglichkeit der Mitsprache. § 115 betrifft dreiseitige Verträge und Rahmenempfehlungen zwischen Krankenkassen, Krankenhäusern und Vertragsärzten mit dem Ziel, durch enge Zusammenarbeit zwischen Vertragsärzten und zugelassenen Krankenhäusern eine nahtlose ambulante und stationäre Behandlung der Versicherten zu gewährleisten. Hier werden Psychotherapeuten noch nicht berücksichtigt. Änderung des Krankenhausgesetzes des Landes Nordrhein-Westfalen (KHG NRW) Zusammen mit der Änderung des Heilberufsgesetztes NRW wurde das Krankenhausgesetz NRW an das Psychotherapeutengesetz angepasst: im § 36 wurde der Begriff des Psychotherapeuten neu aufgenommen, der Psychotherapeut in seiner Aufgabenstellung definiert und in seiner Funktion neben der des Abteilungsarztes gestellt. Die konkrete Umsetzung dieser Regelungen z. B. in Bezug auf Tätigkeitsmerkmale (siehe PsychPV) und Dienstrecht ist noch unklar. Psychiatrie-Personalverordnung (PsychPV) Die am vom 18. Dezember 1990 in Kraft getretene Psychiatrie-Personalverordnung (PsychPV) ist bis heute unverändert gültig und bisher nicht an das neue Regelwerk des PsychThG angepasst. Dementsprechend kennt sie den Psychologischen Psychotherapeuten noch nicht. In ihr werden die Personalbemessung in psychiatrischen Krankenhäusern sowie die Tätigkeitsmerkmale der einzelnen Berufsgruppen definiert. Die unterschiedliche Bedeutung von Ärzten und Diplom-Psychologen in ihrer Funktion für die Behandlung wird insbesondere deutlich in den unterschiedlichen Tätigkeitsmerkmalen von Psychologen und Ärzten und den damit zusammen hängenden Minutenwerten, die pro Patient/Tag aufgewendet werden dürfen. Wie gesagt: die PsychPV wurde vor dem PsychThG verabschiedet, ist aber heute noch gültig. Hier besteht dringend Änderungsbedarf. Bundespflegesatzverordnung (BPflV) Nach dieser Verordnung wird die Vergütung von Krankenhausleistungen bemessen. Es werden die verschiedenen Arten von Krankenhausleistungen und die Abrechnungsmodalitäten definiert (DRG = Diagnosis Related Groups, Sonderentgelte, Budget, Pflegesätze und deren Berechnung) sowie das Verfahren der Pflegesatzverhandlungen zwischen den Vertragsparteien geregelt. Die letzte Änderung erfolgte am 22.12.1999 im Zusammenhang der Gesundheitsreform. Bisher wird in dieser Verordnung als Krankenhausleistung an entsprechender Stelle nur von „ärztliche Behandlung“ (§ 2) oder von „ärztlich“ geleiteten Abteilungen (§ 13) gesprochen, obwohl hier auch „psychotherapeutische“ Behandlung oder entsprechend „von psychologischen Psychotherapeuten geleitet“ einzufügen wäre. Krankenhausfinanzierungsgesetz - KHG Dieses zuletzt 1999 geänderte "Gesetz zur wirtschaftlichen Sicherung der Krankenhäuser und zur Regelung der Krankenhauspflegesätze" ist grundlegend für die Finanzierung der Leistungen in Krankenhäusern. In § 2 wird definiert, was unter Krankenhäusern zu verstehen ist. Hier fehlt leider noch die Erwähnung "psychotherapeutischer" Leistungen - vergleichbar mit § 72 SGB V. In diesem Gesetz finden sich die Grundsätze für die Pflegesatzregelung und die Personalbemessung in Krankenhäusern. U.a. wird die Einführung von Fallpauschalen vorgegeben, wobei die psychiatrischen Krankenhäuser hier ausdrücklich ausgenommen werden (§ 17b). Dies soll auch durch die geplante Änderung des Gesetzes (Entwurf vom 16.1.2001, Drucksache 14/5082) nicht angetastet werden. Die Berufsverbände sind aufgefordert, bei der Erarbeitung von Empfehlungen für die Personalbemessung mitzuarbeiten. (§ 19). Bei allen Nicht-Psychiatrischen Krankenhäusern ist die Vergütung der Krankenhausleistungen durch die Krankenkassen durch das Gesundheitsreformgesetz 2000 an das Klassifikationssystem der DRG geknüpft. Die Klassifikation wurde im Auftrag des Bundesministeriums für Gesundheit vom Deutschen Institut für Medizinische Dokumentation und Information (DIMDI) erstellt. Hier ist von Bedeutung, welche Rolle der Psychotherapie eingeräumt wird. Dies erscheint gelinde gesagt als noch sehr entwicklungsfähig. Im Bereich der Operationen wird Psychotherapie im Operationenschlüssel verständlicherweise als "ergänzende Maßnahmen" unter Punkt 9-40 aufgeführt. Eine eigenständige Behandlung psychischer Störungen durch Psychotherapie scheint noch nicht vorgesehen zu sein (siehe Deutsche Kodierrichtlinien der DKG). Zwar sind hier "Psychische und Verhaltensstörungen" unter Punkt 5 der speziellen Kodierrichtlinien für Krankheiten aufgeführt, es sind aber noch keine "Prozeduren" in Form von Psychotherapie erkennbar, die abgerechnet werden könnten. Auch hier ist dringender Handlungsbedarf. In aktuellen Diskussionen wird immer wieder die Vermutung geäußert, dass in nächster Zeit auch in psychiatrischen Krankenhäusern DRGs eingeführt werden. Es wird überlegt, ob auf diese Weise die PsychPV (s.o.) überflüssig und sich die Behandlung auschließlich auf die medikamentöse Krisenintervention beschränken werde. Psychologische PsychotherapeutInnen könnten auf diese Weise überflüssig werden - für die verbleibenden Aufgaben "reicht es", Diplom-Psychologe zu sein. Auszug aus der Praxisstudie für die Krankenhausplanung in NRW Das Gutachten, das gemeinsam von der Krankenhausgesellschaft NW und den Ärztekammern Westfalen-Lippe und Nordrhein in Auftrag gegeben wurde, lässt sich als pfd-Datei herunterladen. Es umfasst 332 Seiten und behandelt die Krankanhausplanung für alle Krankenhäuser in NRW. In den Seiten ab S. 275 werden die Psychiatrischen Krankenhäuser behandelt. In dem hier wiedergegebene Auszug wird von den Autoren die zukünftige Entwicklung in den psychiatrischen Krankenhäusern prognostiziert. Dabei wird deutlich, dass der Bereich stationärer Psychotherapie nur indirekt angesprochen wird im Zusammenhang der Behandlung schizophrener Patienten unter Punkt 3. Rehabilitation. Im Zuge der neueren Entwicklung psychotherapeutischer Ansätze ist jedoch zu erwarten, dass hier neue Schwerpunkte gesetzt werden können und müssen (dazu mehr in den Seiten zur Psychotherapie der Schizophrenie und der Depression). Hier müssen die neu gegründeten Psychotherapeutenkammern initiativ werden. Der Bundesangestelltentarifvertrag (BAT) Die Eingruppierung von Diplom-Psychologen im öffentlichen Dienst erfolgt gem. § 22 BAT und der Vergütungsordnung entsprechend dem „Tätigkeitsmerkmal“ Angestellte mit abgeschlossener wissenschaftlicher Hochschulbildung und entsprechender Tätigkeit in die Vergütungsgruppe IIa. Die Höhergruppierung gem. § 23a BAT erfolgt nach 6 Jahren in die Vergütungsgruppe Ib. Psychologische Psychotherapeuten sind im Rahmen der kassenärztlichen Versorgung gem. § 73 SGB V den Fachärzten gleichgestellt. Dementsprechend wäre es folgerichtig, Psychologische Psychotherapeuten wie Fachärzte in die Vergütungsgruppe 1b einzustufen mit der Möglichkeit eines Bewährungsaufstiegs nach Ia innerhalb von acht Jahren (siehe Gutachten von Dr. Nilges). Zum gegenwärtigen Zeitpunkt ist dies zwischen den Vertragsparteien (öffentliche Krankenhausträger und Vereinigung der kommunalen Arbeitgeberverbände) noch nicht verhandelt (siehe gemeinsamen Brief der DAG und ÖTV). Es gibt aber bereits einige erste Regelungen in dieser Richtung bei privaten Trägern in Schleswig-Holstein und Bayern. Hans-Werner Stecker: Das Psychotherapeutengesetz im Bereich stationärer Behandlung für die angestellten und beamteten KollegInnen erfolglos? Mit der Einführung des neues Psychotherapeutengesetzes waren viele Hoffnungen verbunden. Im Bereich der ambulanten Therapie hat sich tatsächlich einiges verändert – wenn auch noch nicht in jeder Hinsicht zufriedenstellend. Doch wie sieht es im Bereich der stationären Versorgung aus? Die approbierten Diplompsychologen in den Kliniken warten bisher vergeblich auf die erhofften Veränderungen in Richtung einer Gleichstellung mit den Fachärzten. Anfangs hielten es die Psychologen in den Kliniken für geboten, ihre Approbation zu beantragen, weil die Kassen die Finanzierung psychotherapeutischer Leistungen davon abhängig machen könnten. Und jetzt soll sich nichts weiter verändern außer dass die inzwischen approbierten Psychologen ihre Beiträge für die Psychotherapeutenkammer bezahlen dürfen? Das sehr komplexe Bedingungsgefüge aus Gesetzen, Verordnungen und Dienstanweisungen lässt eine Umsetzung des Psychotherapeutengesetzes in den Alltag der Kliniken derzeit als fast unmöglich erscheinen. Viele dieser formalen Bestimmungen sind noch auf dem alten Stand geblieben und nicht an die Neuerungen des Psychotherapeutengesetzes angepasst. Daher dürfte es auch einer „psychologenfreundlichen“ Klinikleitung derzeit schwer fallen, den Wünschen ihrer approbierten Psychologen nachzukommen. Für mich als einem in juristischen Fragen wenig bewanderten Psychotherapeuten ist das juristische Regelwerk rund um meinen konkreten Arbeitsplatz kaum zu durchschauen. Trotzdem will ich versuchen, einige Aspekte der gegenwärtigen Situation zu beleuchten und sie darzustellen, wie sie mir erscheinen: 1. Diplompsychologen im Praxisjahr der Ausbildung zum Psychotherapeuten : Psychologische Psychotherapeuten in Ausbildung (PPiA) werden im "praktischen Jahr" von der Trägerverwaltung als "Praktikanten" bezeichnet. Für "Praktikanten" gibt es offenbar eine Tarifvereinbarung, nach der sie keine selbständige Arbeit leisten dürfen und auch keinen Anspruch auf Bezahlung haben. Bei freien Trägern, die nicht an den BAT gebunden sind, lassen sich offenbar andere Bedingungen aushandeln, die auch im praktischen Jahr eine Bezahlung ermöglichen. Hier scheint es folgende Brisanz zu geben: nicht-approbierte Diplom-Psychologen, die bereits mit einem festen Vertrag nach BAT in einer Klinik arbeiten und sich entschießen, eine Ausbildung zum Psychologischen Psychotherapeuten zu absolvieren, müssen im Rahmen dieser Ausbildung auch ein „praktisches Jahr“ absolvieren, in dem sie als „Praktikant“ unter Anleitung eines Psychotherapeuten ihre Erfahrungen machen. Das heißt: Sie dürfen nicht mehr selbständig arbeiten und müssen für die Zeit des „praktischen Jahres“ anscheinend die Stelle aufgeben oder sich beurlauben lassen. Es gab offenbar einen Fall, wo die Berufstätigkeit als Psychologe in der Klinik nicht als Praxis für die Therapieausbildung anerkannt wurde. Die Anleitung der „Praktikanten“ durch einen approbierten Psychologen in der Klinik soll wöchentlich etwa 6 Std. pro Praktikanten umfassen und muss ausführlich dokumentiert werden. Anscheinend sind die Kassen nicht verpflichtet, den Anleiter für seine Tätigkeit zu bezahlen, denn die Anleitung ist keine Tätigkeit im Rahmen der Krankenbehandlung. Wer zahlt es dann? Es wäre interessant, zu überprüfen, ob dies bei den Ärzten im Praktikum ähnlich ist. 2. Psychologische Psychotherapeuten (PP) in Psychiatrischen Kliniken Bezogen auf die PP könnte man von außen betrachtet annehmen, dass das Psychotherapeutengesetz für die Trägerverwaltung und die Klinikleitungen keine Bedeutung hat. Offenbar finden aber auf unterschiedlichen Ebenen viele Diskussionen über dessen Umsetzung statt. Konkret sichtbare Veränderungen lassen sich derzeit allerdings nicht erkennen. Die Hoffnungen, ähnlich wie im ambulanten Bereich durch die Installation des PP eine inhaltliche und tarifliche Gleichstellung der PP mit Fachärzten („Fachpsychologe für Psychotherapie“) zu erreichen, wurden noch nicht erfüllt: es gibt in den Psychiatrischen Kliniken noch keine Psychologischen Psychotherapeuten, die als solche tätig werden können/dürfen. Schon vor dem Psychotherapeutengesetz war es Psychologen möglich, auf bestimmten Stationen (Soziotherapie, Psychotherapie, Entwöhnungsbehandlung) die Stationsleitung übertragen zu bekommen und dann für die Behandlung der Patienten verantwortlich zu sein, während ein Arzt auf diesen Stationen eher in hausärztlicher Funktion tätig war. Daran hat sich nichts geändert. Dies hatte bisher keinen Einfluss auf eine Veränderung der Berufsbezeichnung als Psychologischer Psychotherapeut im Arbeitsvertrag mit einer entsprechenden tariflichen Eingruppierung. (Eine Anmerkung: Der Begriff „Psychotherapie“ ist im Gegensatz zum Begriff „Psychotherapeut“ nicht geschützt und kann deshalb unabhängig von der ausübenden Berufsgruppe verwendet werden, z.B. auch vom Heilpraktiker.) Im Bereich der Regelbehandlung auf den psychiatrischen Akutstationen sind nach wie vor allein die Stationsärzte für die Behandlung verantwortlich (im Rahmen der Weisungsbefugnis des Abteilungsarztes). Sie nehmen die Patienten auf, entwickeln den Behandlungsplan in Abstimmung mit den anderen Berufsgruppen, dokumentieren und verantworten ihn letztlich und entlassen die Patienten. Psychologen führen ihre Gespräche und leiten ihre Gruppen zwar eigenverantwortlich, aber im Rahmen des ärztlichen Behandlungsplanes und nach Anordnung des Arztes, in vergleichbarer Funktion wie z.B. die Ergotherapeuten (auch wenn dies bei guter Kooperation untereinander nicht immer so aussieht). Dabei wäre es selbstverständlich vorstellbar, dass z.B. bei depressiven Patienten auch auf einer Akutstation die psychotherapeutische Behandlung im Vordergrund steht und primär vom Psychologischen Psychotherapeuten verantwortet wird (auch wenn der Arzt eine medikamentöse Einstellung vornimmt und somatische Beschwerden behandelt). Solche Patienten könnten vom PP in der Klinik aufgenommen, nach Abklärung somatischer Erkrankungen behandelt und entlassen werden. (Interessant ist hier ein Nebenaspekt: die Krankenhausaufnahme durch den Arzt hat zugleich auch eine Bedeutung bezüglich der Arbeitsunfähigkeit der betroffenen Person. Im Bereich der ambulanten Therapie dürfen PP nach §72 SGB V keine Arbeitsunfähigkeit bescheinigen. Wie wäre das im Bereich der stationären Therapie?) Ein PP kann und darf im stationären Bereich nur dann eigenverantwortlich behandeln, wenn er dafür ausdrücklich einen Auftrag erhalten hat. Also: Voraussetzung für die Tätigkeit eines Psychologen als Psychologischer Psychotherapeut ist: a) die Approbation b) der ausdrückliche Auftrag, als Psychotherapeut tätig zu sein. Im Krankenhausgesetz NRW liest es sich im § 36 Ärztlicher und psychotherapeutischer Dienst so, als sei die Trägerverwaltung aufgerufen, neben der Abteilungsärztin oder dem Abteilungsarzt" PP zu bestellen, die dann in der Abteilung eigenverantwortlich tätig sein können. Eine andere Interpretation sieht es als Aufgabe des Abteilungsarztes, darüber zu befinden, wie und von wem die Patienten in seiner Abteilung behandelt werden. Wird dieser Auftrag zur Psychotherapie an den Psychologen erteilt, würden dadurch einige Strukturen in den Kliniken tiefgreifend verändert. Die Folge wären z.B., dass sich die Tätigkeitsbeschreibung des Psychologen verändert (siehe PsychPV) und neue Entscheidungsstrukturen entstehen der Psychologe für die Behandlungsdokumentation und den Entlassungsbrief an den weiterbehandelnden Therapeuten/Arzt zuständig ist der Psychologe eine Höherstufung nach BAT 1b/1a beantragen kann, wenn er "überwiegend" psychotherapeutisch tätig ist und die Patienten, die er behandelt, nach derzeitigem Stand wahrscheinlich als Psychotherapiepatienten einzustufen wären mit einem für die Pflege sehr ungünstigen Personalschlüssel. Der "Personalschlüssel" in den Kliniken ist durch die Psychiatrie-Personalverordnung geregelt, die seit 1991 in Kraft ist. Sie kennt den PP und alles was damit zusammenhängt noch nicht. Es wäre die Frage, ob Patienten, die primär unter psychotherapeutischem Ansatz von einem PP auf einer Akutstation behandelt werden, auch als A1 oder G1 = "Regelbehandlung" einzustufen sind mit entsprechendem Personalschlüssel für die Pflegekräfte (in Kliniken sehr wichtig!!) oder eher unter A5/G5 als "Psychotherapie" (Personalschlüssel für Pflegekräfte Erwachsenenpsychiatrie A1/A5 etwa 2:1, Gerontopsychiatrie G1/G5 etwa 3:1 !!!). In der Tätigkeitsbeschreibung der PsychPV ist ganz deutlich, dass allein Ärzten die Aufgaben der Befunderhebung und Therapieplanung zukommt und Psychologen nur eine "Mitwirkung" eingeräumt wird. Eine Aufgabenbeschreibung der psychologischen Psychotherapeuten gibt es in der PsychPV eben noch nicht – und erst recht nicht die Vorstellung, dass Psychotherapie als Regelbehandlung zur Bewältigung von Krisen dienen könnte. Zu fragen ist weiterhin: was ist unter Psychotherapie im Sinne des PsychThG zu verstehen. Zu Beginn der Diskussion wurde die Interpretation vertreten, dass alle Gespräche von Psychologen mit Patienten als eine von ihm allein zu verantwortende Behandlung von Störungen mit Krankheitswert anzusehen und dementsprechend nur noch von approbierten Psychotherapeuten zu führen sind (ähnlich wie Medikation nur von Ärzten zu verordnen ist). Dementsprechend hätten die in den Kliniken beschäftigten Diplom-Psychologen ohne Approbation sich auf die Testdiagnostik und die Milieutherapie zurückziehen können/müssen. Dies ist ein Grund, warum - wie oben beschrieben – viele Psychologen in den Kliniken ihre Approbation beantragt haben. Mit Fortschreiten der Diskussion wurde als eine Lösung dieses Problems offenbar darin gesehen, dass nicht jedes Gespräch eines Psychologen mit Patienten auch Psychotherapie sein muss. In §1, Abs. 3 des PsychThG heißt es: "Zur Ausübung von Psychotherapie gehören nicht psychologische Tätigkeiten, die die Aufarbeitung und Überwindung sozialer Konflikte oder sonstige Zwecke außerhalb der Heilkunde zum Gegenstand haben." Dieser Satz kann eventuell eine Tür öffnen, um in den Kliniken alles beim Alten belassen zu können: Wenn Psychologen Gruppen anbieten und Gespräche führen, dann muss das ja nicht gleich Psychotherapie sein insbesondere dann nicht, wenn die Psychologen noch keine Approbation haben, aber auch dann nicht, wenn sie sie haben. Es wird wie gesagt erst dann Psychotherapie (=“vom Psychotherapeuten als Krankenbehandlung selbst verantwortet“), wenn der Psychologe ausdrücklich den Auftrag erhalten hat, als Psychotherapeut tätig zu werden. Bis dahin sind es lediglich therapeutische Aktivitäten im Rahmen der ärztlichen Behandlungsplanung, von ihm angeordnet und letztlich verantwortet (siehe oben). Daher erscheint es auch als fraglich, ob Psychologen in den Kliniken behaupten können, sie seien schon als Psychotherapeuten tätig und könnten daher eine entsprechende tarifliche Eingruppierung einklagen. Dies ist anders als bei Ärzten: alles, was sie tun, vom Händedruck bis zur Psychotherapie, dürfen (und müssen) sie im Rahmen des von ihnen erstellten Behandlungsplanes selbst verantworten und den Kassen gegenüber als Krankenbehandlung dokumentieren - egal, ob sie AiP, Assistenzarzt oder Facharzt sind. Was ein Psychologe demgegenüber dokumentiert oder berichtet, ist für die Kassen nicht relevant. Entscheidend ist die Unterschrift des Arztes, durch die er seine Verantwortlichkeit bekundet. Die hier geschilderten gesetzlichen Rahmenbedingungen stationärer Psychotherapie erscheinen mir als Laien in juristischen Dingen in sich widersprüchlich und dringend einer Überprüfung und Klärung zu benötigen. Und es wäre zu wünschen, dass auch Politiker und Krankenkassen diesen Bedarf erkennen. Das Ziel ist, die Rahmenbedingungen der stationären Psychotherapie an die der ambulanten Psychotherapie anzupassen und damit die Grundgedanken des Psychotherapeutengesetzes auch in den psychiatrischen Kliniken umzusetzen. Hans-Werner Stecker: Was sind eigentlich „angestellte PsychotherapeutInnen“? Der folgende Text soll in anschaulicher Weise einen Einblick geben in das gesetzliche Regelwerk zum Thema „Psychotherapeuten“. Es soll die gegenwärtige Situation der angestellten Diplom-Psychologen deutlich werden, die im Zuge der Übergangsregelungen des seit dem 1.1.1999 in Kraft getretenen Psychotherapeutengesetzes die Approbation als Psychologische Psychotherapeuten oder als Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten (= „Psychotherapeuten“) erlangt haben und darauf warten, dass sich dadurch etwas für sie verändert. Bisher warten sie leider vergeblich. Das sehr komplexe Regelwerk aus Gesetzen, Verordnungen und Vereinbarungen ist an die neuen Bedingungen bisher nur unzureichend angepasst, ist darüber hinaus nur schwer zu durchschauen und macht deshalb eine Umsetzung in die konkrete Praxis gegenwärtig fast unmöglich. Die Gesetzestexte mit einer kurzen Einführung finden Sie unter HWStecker: Rechtliche Grundlagen der Psychotherapie Ein kleines Beispiel zur Verdeutlichung der Situation: Ein Krankenpfleger hat eine feste Anstellung in der Psychiatrie. Eine seiner wesentlichen Aufgaben besteht darin, mit Patienten ins Gespräch zu kommen, sie im Stationsalltag zu begleiten und konkrete Hilfen anzubieten, wo es notwendig erscheint. Neben seinem Beruf studiert er Psychologie und macht sein Diplom. Durch sein Studium gewinnt seine pflegerische Tätigkeit eine andere Qualität und es verschieben sich die Schwerpunkte, indem er z.B. nicht mehr selbst die Betten macht, sondern die Patienten dazu bewegt, dies zu tun. So fühlt er sich mit der Zeit mehr als Psychologe denn als Pfleger, und gewinnt eine neue Identität. Sein Chef (wir vermuten es mal so) ist begeistert von der Arbeit seines Pflegers, teilt ihm dies auch mit und ermutigt ihn sogar, Gesprächsgruppen zu leiten. Dies ermutigt nun unseren Pfleger, seinem Chef gegenüber zu verlangen, das Gehalt eines Psychologen zu bekommen, möglichst noch rückwirkend seit seinem Diplom in Psychologie. Jeder wird sagen: eine schiefe Welt. So kann es nicht gehen. Der Pfleger bekleidet die Stelle eines Pflegers. Wenn er das Gehalt eines Diplom-Psychologen haben will, muß er sich auf die Stelle eines Diplom-Psychologen bewerben. Diese Stelle muß (im Stellenplan) vorhanden und frei sein. Erst unter diesen Voraussetzungen kann die Klinikleitung ihn als Psychologen einstellen. Dann bekommt er einen Vertrag, in dem Berufsbezeichnung und Vergütungsgruppe aufgeführt sind. Damit sind seine Aufgaben im Sinne von Tätigkeitsmerkmalen definiert. Und es verändert sich sein Dienstverhältnis. Sein bisheriger Chef, der Abteilungspfleger, wird ihm keine Anweisungen mehr geben können. Und wenn sein neuer Chef, der Abteilungsarzt, unseren Pfleger und neuen Psychologen beim Bettenmachen sieht, dann wird er vielleicht eine Erklärung dafür verlangen, weil dies nicht den normalen Aufgaben eines Psychologen entspricht. Das gleiche Beispiel übertragen auf Psychotherapeuten: Ein Diplom-Psychologe hat seit Jahren eine feste Anstellung als Psychologe in der Psychiatrie. Durch seine lange Tätigkeit und durch entsprechende Fortbildungen hat er die notwendigen Qualifikationen erworben, die ihn berechtigen, im Zuge der Übergangsregelung des PsychThG die Approbation als Psychologischer Psychotherapeut zu erhalten. Damit ist er in einen neuen Beruf eingestiegen, vergleichbar unserem Krankenpfleger, der zum Psychologen wurde. Durch die Approbation als Psychotherapeut wird ihm die Befähigung bescheinigt und die Erlaubnis gegeben, eigenständig Krankheiten im Sinne der Psychotherapierichtlinien zu behandeln. Im Laufe seiner Tätigkeit in der Psychiatrie sowie durch seine Fortbildungen hat sich unser Psychologe bereits Erfahrungen in der Behandlung von Patienten erworben, durch die sich die Qualität seines konkreten Handelns (im Vergleich zum Zeitpunkt seines Berufseinstiegs) verändert und die Schwerpunkte verschoben haben. Er konzentriert sich weniger auf die Testpsychologie und seine Beratungsgespräche und Gesprächsgruppen haben sich mehr und mehr zu Therapiegesprächen und Therapiegruppen entwickelt mit einer klareren Diagnosestellung, Behandlungsplanung und Zielorientierung. Sein Chef war damit sehr einverstanden und ermutigte ihn in Fallbesprechungen zu seinem therapeutischen Engagement. So ist die Beantragung der Approbation für ihn mehr ein formaler Akt, der das besiegelt, was er ohnehin schon bisher getan hat. Durch das Studium der Gesetzte und im Gespräch mit den ambulant tätigen Psychotherapeuten erfährt unser Psychologe: psychologische Psychotherapeuten sind gleich gestellt mit ärztlichen Psychotherapeuten und diese haben den Status eines Facharztes (siehe Gutachten von Dr. Nilges). Fachärzte werden in den Kliniken nach der Vergütungsgruppe 1b bezahlt mit der Möglichkeit eines Bewährungsaufstiegs nach 1a, also eine Stufe höher als Psychologen. Und so sagt sich unser Psychologe: wenn ich schon dasselbe mache, wie ein Facharzt, dann will ich auch so bezahlt werden. Er geht zu seinem Chef und fordert eine Eingruppierung als Psychologischer Psychotherapeut, vergleichbar einem Facharzt. Und der Chef fällt aus allen Wolken. Ist das auch eine verkehrte Welt? Sind beide Beispiele vergleichbar? Im großen und ganzen sicherlich. Für ihn als Psychologischer Psychotherapeut muß es erst einmal eine Stelle geben, auf die er sich dann bewerben kann und für die er im positiven Fall einen Anstellungsvertrag bekommt, in dem seine Eingruppierung aufgeführt ist. Wenn das erreicht ist, ändert sich auch sein Dienstverhältnis zu seinem Chef (siehe § 36 Krankenhausgesetz NW). Wie dies dann im einzelnen aussieht, ist allerdings noch unklar, da hierfür die formalen Bedingungen noch nicht hinreichend geschaffen sind. Dürfen also alle approbierten Diplom-Psychologen in den Kliniken darauf hoffen, dass demnächst für sie neue Stellen entstehen und sie als Psychotherapeuten in die Klinik eingegliedert werden? Das glaube ich nicht. Unser Psychologe arbeitet z.B. auf einer Station mit überwiegend psychotischen Patienten, für die das Gesetz gar keine Indikation für Psychotherapie sieht (siehe Psychotherapierichtlinien unter Punkt D). Sicherlich behandelt er seine Patienten im Sinne wissenschaftlicher Forschung (siehe Thema Schizophrenie in den Seiten des BDP-NRW), diese Forschung ist jedoch bisher noch nicht als anerkannter Gegenstand Psychologischer Psychotherapie in die Psychotherapie-Richtlinien eingeflossen. Deshalb ist noch fraglich, ob er im Sinne der gesetzlichen Bestimmungen (überwiegend) als Psychologischer Psychotherapeut tätig war. Eine ähnliche Situation lässt sich für Kollegen in den Erziehungsberatungsstellen beschreiben. Hier wird es sogar noch deutlicher, da in den Psychotherapierichtlinien dieser Bereich ausdrücklich ausgeschlossen wird (Abschnitt A Punkt 1, Abschnitt D Punkt 2). Es ist nicht ersichtlich, dass Diplom-Psychologen, die zusätzlich die Berechtigung zur Ausübung der Berufe des Psychologischen Psychotherapeuten oder des Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten erworben haben, diese Berufe ohne weiteres ausüben können und einen Anspruch auf entsprechende Bezahlung haben. Sie müssten als solche vom Träger eingestellt sein. Das aber wäre vergleichbar, wenn der Träger einen Arzt einstellt, der begleitend die somatischen Beschwerden der Kinder behandeln soll. Vielleicht darf der Träger kann das tun, wenn er den Arzt aus eigener Tasche bezahlen könnte. Die durch den Arzt entstehenden Kosten dürfen aber nicht aus dem Topf der staatlichen Förderung entnommen oder der Krankenversicherung in Rechnung gestellt werden, weil die Verwendung dieser Gelder jeweils an bestimmte Bedingungen (z.B. Förderrichtlinien) geknüpft sind. Im Bereich der Finanzierung von Erziehungsberatungsstellen wird etwas ganz deutlich, was genauso für den Bereich der Krankenhäuser gilt, dort aber eher verwischt. Auch die Krankenhäuser sind mit ihren Leistungen an Vereinbarungen gebunden (siehe Krankenhausfinanzierungsgesetz und die daraus folgenden Verordnungen und Vereinbarungen) und müssen ihren Stellenplan so gestalten, wie es mit den finanzierenden Krankenkassen vereinbart ist (siehe auch PsychPV). Derzeit drängen die Kassen immer mehr nach Verkürzung der stationären Behandlung. Das Behandlungsziel bei psychischen Erkrankungen beschränkt sich im Rahmen der stationären Behandlung in der Regel auf eine Beseitigung der akuten Krise (Krisenintervention) mit dem Schwerpunkt einer ausreichenden medikamentösen Einstellung. Es ist fraglich, wie weit es gelingt, die Gewichtung umzukehren und den Kassen verständlich zu machen, dass psychische Krisen langfristig sinnvoller durch primär psychotherapeutische Interventionen zu bewältigen sind. Erst dann wäre die Konsequenz, angemessene Stellen für Psychotherapeuten zu finanzieren. Negative Abgrenzung Bisher war die Fragestellung darauf gerichtet, dass ein Diplompsychologe therapeutisch arbeitet und als Psychotherapeut bezahlt werden will. Schwieriger wird die Beschreibung der Situation von der entgegengesetzten Sichtweise: wenn die heilkundliche Psychotherapie ausschließlich den Psychotherapeuten vorbehalten ist (§ 1 PsychThG), was dürfen dann noch die Diplom-Psychologen ohne Approbation tun oder besser: was dürfen sie nicht tun und was genau unterscheidet sie von Psychotherapeuten? Dies war auch in der Vergangenheit schon immer eine schwierige Frage, weil es hier fließende Übergänge gibt z. B. von „Beratung“ zur „Therapie“ oder von „Konflikt“ oder „Störung“ zur „Krankheit“. Hier spielt eine große Rolle, dass unser Gesundheitssystem vom medizinischen Krankheitsbegriff geprägt ist. Bei Ärzten sind die Unterschiede deutlicher zu erkennen: wer kein Arzt ist, darf z.B. auch keine Medikamente verschreiben. Was darf ein Diplom-Psychologe nicht tun, wenn er kein Psychotherapeut ist? Woran erkennt ein Diplom-Psychologe ohne Approbation, dass er „heilkundlich tätig“ wird? Wann sollte oder muß er sich verweigern und an einen Psychotherapeuten überweisen, wenn er nicht Gefahr laufen will, gegen Gesetze zu verstoßen? Was darf ein Psychotherapeut z.B. in der die Praxis eines Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten tun, was ein Diplom-Psychologe in einer Erziehungsberatungsstelle nicht darf? Hier scheint mir noch einiges an Klärung notwendig – zum Teil sicher auch verbunden mit dem Erlebnis schmerzhafter Einschränkungen und der Frustration bezüglich der Erwartungen und Hoffnungen, die mit dem neuen Psychotherapeutengesetz verbunden waren. Die neuen gesetzlichen Regelungen setzen auch Grenzen. Aber – Gesetze fallen nicht vom Himmel. Sie werden gemacht mit der Intention, die gesellschaftlichen Belange so zu regeln, wie es dem Willen der Mehrheit des Volkes entspricht. Und auch Stellen fallen nicht vom Himmel. Sie werden eingerichtet, wenn ein entsprechender Bedarf nachgewiesen ist und die übrigen Rahmenbedingungen inklusive der begrenzten finanziellen Ressourcen dies zulassen. Im enger umgrenzten Bereich privater Träger war es bereits möglich, die Berufe der Psychotherapeuten im System zu verankern und sogar eigene Tarife auszuhandeln, in denen Psychotherapeuten (tariflich) mit Fachärzten gleichgesetzt werden. Im öffentlichen Dienst ist dies etwas schwieriger und dauert etwas länger. Es lässt sich als Aufgabe der Berufsverbände verstehen, die Dinge hier voranzutreiben und da sind wir dran. Hans-Werner Stecker: Das Ende stationärer Psychotherapie in psychiatrischen Kliniken? Gegenwärtig häufen sich in NRW die Fälle, in denen Krankenkassen die Übernahme der Kosten für stationäre Psychotherapie in psychiatrischen Kliniken verweigern. Ein konkreter Fall unter vielen: ein Patient mit Abhängigkeitserkrankung und histrionischer Persönlichkeitsstörung. Ziel: die Behandlung der Persönlichkeitsstörung unter stationären Bedingungen. Das Argument der Krankenkasse für ihre Ablehnung der Kostenübernahme: Therapiemaßnahmen wie Psychotherapie (Einzel-PT, - Gruppen-PT ) Sozio- / Milieutherapie Ergotherapie Bewegungstherapie / Sport Gestaltungstherapie Entspannungstraining gehören insgesamt zur medizinischen Rehabilitation und damit in die Zuständigkeit des Rentenversicherungsträgers. Zitat: „In diesem Zusammenhang verweisen wir auf die Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG) und hier insbesondere auf die Entscheidung vom 27.11.80 - 8a / 3 RK 6078 [USK 80217] -. Der Tenor dieses Urteils lautet: 1. Die Krankenhauspflege im Sinne des § 184 RVO [heute § 39 SGB V] unterscheidet sich von anderen Formen der stationären Behandlung dadurch, dass bei ihr die intensive ärztliche Behandlung im Vordergrund der Maßnahmen steht 2. Eine stationäre Behandlung, der psychotherapeutische Maßnahmen in Form von intensiven Einzelund Gruppengesprächen sowie bewegungs- und beschäftigungstherapeutische Maßnahmen das Gepräge geben, ist als Behandlung in einer Spezialeinrichtung im Sinne des § 184a RVO [heute § 40 Abs. 2 SGB V) anzusehen. 3. Ein Rentenversicherungsträger kann die Übernahme der Kosten einer Entwöhnungsbehandlung in einer hierfür geeigneten Einrichtung nicht vom Abschluss einer Belegungsvereinbarung mit der Einrichtung abhängig machen“ (Zitat Ende) Diese Begründung wird noch weiter zugespitzt durch eine grundsätzliche Haltung des medizinischen Dienstes der Krankenkassen (MdK), die in öffentlichen Vorträgen so geäußert wird. Der MdK geht davon aus, dass Krankenhausbehandlung nur dann gerechtfertigt sei, wenn die Behandlung eine ständige ärztliche Präsenz erfordere und wenn die ärztliche (d.h. im Bereich psychischer Erkrankungen: vorwiegend medikamentöse) Behandlung im Vordergrund stehe. Psychodynamische Gesichtspunkte oder sonstige psychotherapeutische Überlegungen für eine Begründung stationärer Therapie seien für die Kassen nicht relevant - selbst dann nicht, wenn sie von Ärzten geäußert werden. Psychologische Psychotherapeuten in psychiatrischen Krankenhäusern seien für die Krankenkassen dementsprechend keine Gesprächspartner hinsichtlich der Begründung einer Kostenübernahme. In der Konsequenz könnte eine solche Haltung z.B. zu einer Schließung von Therapiestationen an psychiatrischen Krankenhäusern führen und die Tätigkeitsbereiche von Diplompsychologen auch in anderen Bereichen der Kliniken erheblich einschränken. Diese Entwicklung erscheint als sehr fragwürdig. Die gegenwärtige Häufung der Ablehnungsbescheide ist nur zu verstehen im Zusammenhang des gegenwärtig verschärften Kostendrucks im Gesundheitswesen. In der Argumentation wird nicht berücksichtigt, dass es seit 1999 das Psychotherapeutengesetz gibt und sich in diesem Zusammenhang die gesetzliche Landschaft im Gesundheitswesen grundlegend geändert hat. Das Urteil des BSG stammt aus einer Zeit, als es das Psychotherapeutengesetz noch nicht gab. Leider hat der Gesetzgeber im Zusammenhang der vielfältigen Änderungen im Zusammenhang des neuen Psychotherapeutengesetzes sich mehr auf den Bereich der ambulanten Psychotherapie konzentriert und die Bestimmungen für den Bereich der Krankenhäuser noch nicht hinreichend ausformuliert. Es wird Aufgabe der Psychotherapeutenkammern sein, hier für mehr Klarheit zu sorgen. Ohne den Anspruch eines – sicher noch notwendigen - rechtswissenschaftlichen Gutachtens zu erheben, sind schon jetzt folgende Punke festzuhalten: 1. Mit der Einführung des Psychotherapeutengesetzes und der damit verbundenen Änderungen im SGB V wurden zwei neue Heilberufe geschaffen: die Psychologischen Psychotherapeuten und die Kinder- und Jugendlichen-Psychotherapeuten (hier kurz „Psychotherapeuten“). Sie sind damit berechtigt zur Ausübung von heilkundlicher Psychotherapie. Im § 1 Abs. 3 des PsychThG wird formuliert: Ausübung von Psychotherapie im Sinne dieses Gesetzes ist jede mittels wissenschaftlich anerkannter psychotherapeutischer Verfahren vorgenommene Tätigkeit zur Feststellung, Heilung oder Linderung von Störungen mit Krankheitswert, bei denen Psychotherapie indiziert ist. Zur Ausübung von Psychotherapie gehören nicht psychologische Tätigkeiten, die die Aufarbeitung und Überwindung sozialer Konflikte oder sonstige Zwecke außerhalb der Heilkunde zum Gegenstand haben. Entscheidend in diesem Zusammenhang ist der diagnostizierte „Krankheitswert“ einer Störung (z.B: nach ICD 10). Die Abgrenzung zu anderen (= „nicht-heilkundlichen“) psychotherapeutischen Tätigkeiten lässt sich auch in den Psychotherapie-Richtlinien unter Abschnitt A Satz 1 wiederfinden: Psychotherapie kann im Rahmen dieser Richtlinien erbracht werden, soweit und solange eine seelische Krankheit vorliegt. Als seelische Krankheit gilt auch eine geistige oder seelische Behinderung, bei der Rehabilitationsmaßnahmen notwendig werden. Psychotherapie ist keine Leistung der gesetzlichen Krankenversicherung und gehört nicht zur vertragsärztlichen Versorgung, wenn sie nicht der Heilung oder Besserung einer Krankheit bzw. der medizinischen Rehabilitation dient. Dies gilt ebenso für Maßnahmen, die ausschließlich zur beruflichen Anpassung oder zur Berufsförderung bestimmt sind, für Erziehungsberatung, Sexualberatung, körperbezogene Therapieverfahren, darstellende Gestaltungstherapie sowie heilpädagogische oder ähnliche Maßnahmen. 2. Versicherte der Krankenversicherung haben nach § 11 SGB V Anspruch auf Leistung zur Behandlung einer Krankheit (§§ 27 bis 52). In § 27 Abs. 1 wird weiter ausgeführt: Versicherte haben Anspruch auf Krankenbehandlung, wenn sie notwendig ist, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern. Die Krankenbehandlung umfaßt 1. Ärztliche Behandlung einschließlich Psychotherapie als ärztliche und psychotherapeutische Behandlung, 2. zahnärztliche Behandlung einschließlich der Versorgung mit Zahnersatz, 3. Versorgung mit Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmitteln, 4. häusliche Krankenpflege und Haushaltshilfe, 5. Krankenhausbehandlung, In § 28 SGB V unter Abs. 3 wird weiter festgelegt: Die psychotherapeutische Behandlung einer Krankheit wird durch Psychologische Psychotherapeuten und Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten (Psychotherapeuten), soweit sie zur psychotherapeutischen Behandlung zugelassen sind, sowie durch Vertragsärzte entsprechend den Richtlinien nach § 92 durchgeführt. 3. Weitgehende Gleichstellung von Ärzten und Psychotherapeuten [1]: Im SGB V § 72 Abs. 1 heißt es: Ärzte, Zahnärzte, Psychotherapeuten und Krankenkassen wirken zur Sicherstellung der vertragsärztlichen Versorgung der Versicherten zusammen. Soweit sich die Vorschriften dieses Kapitels auf Ärzte beziehen, gelten sie entsprechend für Zahnärzte und Psychotherapeuten, sofern nichts Abweichendes bestimmt ist. In den folgenden Paragraphen ist fast nur von Ärzten die Rede, was leicht zur Unklarheit führt, wenn man die Formulierung im § 72 nicht berücksichtigt. Die Gleichstellung von Ärzten und Psychotherapeuten und insbesondere die eigenverantwortliche Tätigkeit von Psychologischen Psychotherapeuten wird auch im 1998 geänderten Krankenhausgesetz NRW deutlich, in dem es jetzt lautet: § 36 Ärztlicher und psychotherapeutischer Dienst (1) Der Träger des Krankenhauses hat für jede Abteilung mindestens eine Abteilungsärztin oder einen Abteilungsarzt zu bestellen, die oder der nicht weisungsgebunden ist. Sie oder er sind für die Untersuchung und Behandlung der Patientinnen und Patienten in der Abteilung verantwortlich. Auch Belegärztinnen und Belegärzte können die Abteilungen leiten. (2) Belegärztinnen und Belegärzte .. 3) Für Abteilungen, die Patientinnen und Patienten behandeln, bei denen Psychotherapie angezeigt ist, können neben der Abteilungsärztin oder dem Abteilungsarzt Psychologische Psychotherapeutinnen oder -therapeuten sowie Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutinnen oder -therapeuten bestellt werden, die bei der Untersuchung und Behandlung dieser Patientinnen und Patienten eigenverantwortlich und selbständig tätig sind. Es bleibt allerdings noch unklar, was diese Bestellung „neben“ dem Abteilungsarzt konkret bedeutet, in welcher Weise Psychotherapeuten eigenverantwortlich und selbständig tätig sein dürfen, während der Abteilungsarzt für die Behandlung der Patienten in der Abteilung verantwortlich ist. 4. Der Gesetzgeber unterscheidet in § 107 SGB V Krankenhäuser, Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtungen. Als Krankenhaus definiert er in § 107, Abs. 1: Krankenhäuser im Sinne dieses Gesetzbuchs sind Einrichtungen, die 1. der Krankenhausbehandlung oder Geburtshilfe dienen, 2. fachlich-medizinisch unter ständiger ärztlicher Leitung stehen, über ausreichende, ihrem Versorgungsauftrag entsprechende diagnostische und therapeutische Möglichkeiten verfügen und nach wissenschaftlich anerkannten Methoden arbeiten, 3. mit Hilfe von jederzeit verfügbarem ärztlichem, Pflege-, Funktions- und medizinisch-technischem Personal darauf eingerichtet sind, vorwiegend durch ärztliche und pflegerische Hilfeleistung Krankheiten der Patienten zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten, Krankheitsbeschwerden zu lindern oder Geburtshilfe zu leisten, und in denen 4. die Patienten untergebracht und verpflegt werden können. Hier wird deutlich, was oben unter Punkt 3 gesagt wurde: § 107 gehört zu demselben Kapitel wie § 72. Bei isolierter Betrachtung des § 107 wird nicht deutlich, dass hier der § 72 Anwendung findet, der besagt : Soweit sich die Vorschriften auf Ärzte beziehen, gelten sie entsprechend für Psychotherapeuten. Berücksichtigt man § 72, erhält der § 107 eine ganz andere Bedeutung. Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtungen im Sinne dieses Gesetzbuchs sind nach § 107 Abs. 2 Einrichtungen, die 1. der stationären Behandlung der Patienten dienen, um a) eine Schwächung der Gesundheit, die in absehbarer Zeit voraussichtlich zu einer Krankheit führen würde, zu beseitigen oder einer Gefährdung der gesundheitlichen Entwicklung eines Kindes entgegenzuwirken (Vorsorge) oder b) eine Krankheit zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern oder im Anschluß an Krankenhausbehandlung den dabei erzielten Behandlungserfolg zu sichern oder zu festigen, auch mit dem Ziel, einer drohenden Behinderung oder Pflegebedürftigkeit vorzubeugen, sie nach Eintritt zu beseitigen, zu bessern oder eine Verschlimmerung zu verhüten (Rehabilitation), wobei Leistungen der aktivierenden Pflege nicht von den Krankenkassen übernommen werden dürfen, 2. fachlich-medizinisch unter ständiger ärztlicher Verantwortung und unter Mitwirkung von besonders geschultem Personal darauf eingerichtet sind, den Gesundheitszustand der Patienten nach einem ärztlichen Behandlungsplan vorwiegend durch Anwendung von Heilmitteln einschließlich Krankengymnastik, Bewegungstherapie, Sprachtherapie oder Arbeits- und Beschäftigungstherapie, ferner durch andere geeignete Hilfen, auch durch geistige und seelische Einwirkungen, zu verbessern und den Patienten bei der Entwicklung eigener Abwehr- und Heilungskräfte zu helfen, und in denen 3. die Patienten untergebracht und verpflegt werden können. Das BSG musste 1980 den Begriff Psychotherapie noch im Sinne der „Heilmittel“ verstehen und gleichsetzen mit z.B. Sprachtherapie, Beschäftigungstherapie, usw.. Dieser alte Begriff von Psychotherapie im Zusammenhang der Definition der Heil-Hilfsberufe war prägend für die Definition der Tätigkeitsbereiche von Diplompsychologen in Krankenhäusern mit entsprechenden Dienstanweisungen, die teilweise heute noch gültig sind. Mit dem jetzt gültigen Begriff der „heilkundlichen Psychotherapie“ ist das nicht zu vergleichen[2]. Hier taucht aber folgende wichtige Unterscheidung auf: - Im Rahmen eines „ärztlich-psychotherapeutischen Behandlungsplanes“ wird einem Patienten die „Entspannungsgruppe“ verordnet, die von einem Psychologen geleitet wird. In diesem Fall arbeitet der Psychologe in der Funktion eines „besonders geschulten Personals“ als Heilhilfskraft ähnlich dem Beschäftigungstherapeuten. - Ein psychologischer Psychotherapeut behandelt Patienten eigenverantwortlich und entwickelt einen eigenen psychotherapeutischen Behandlungsplan für die ihm anvertrauten Patienten. In diesem Rahmen leitet er eine Gruppe „Entspannungstherapie“ für Patienten, bei denen „die Interaktion zwischen mehreren Kranken therapeutisch erforderlich ist und die gruppendynamischen Prozesse entsprechend genutzt werden“ (siehe Psychotherapierichtlinien unter B-II. „Anwendungsformen“, Punkt 2) und er orientiert sich auch im weiteren an den Vorgaben der Psychotherapierichtlinien (z.B. hinsichtlich der Größe der Gruppe, der Dokumentation, der Behandlungsplanung, usw.). Diese Unterscheidung führt zu der Frage nach einer Definition von „heilkundlicher Psychotherapie“ in Abgrenzung gegenüber anderen psychologisch-psychotherapeutischen Tätigkeiten. Diese Definition weiter zu differenzieren und zu und zu operationalisieren wird eine der wesentlichen Aufgaben der Psychotherapeutenkammern sein. 5. Als Kriterien für eine Behandlung im Krankenhaus nennt der Gesetzgeber § 39 Abs 1 SGB V: Versicherte haben Anspruch auf vollstationäre Behandlung in einem zugelassenen Krankenhaus (§ 108), wenn die Aufnahme nach Prüfung durch das Krankenhaus erforderlich ist, weil das Behandlungsziel nicht durch teilstationäre, vor- und nachstationäre oder ambulante Behandlung einschließlich häuslicher Krankenpflege erreicht werden kann. Die Krankenhausbehandlung umfaßt im Rahmen des Versorgungsauftrags des Krankenhauses alle Leistungen, die im Einzelfall nach Art und Schwere der Krankheit für die medizinische Versorgung der Versicherten im Krankenhaus notwendig sind, insbesondere ärztliche Behandlung (§ 28 Abs. 1), Krankenpflege, Versorgung mit Arznei-, Heil- und Hilfsmitteln, Unterkunft und Verpflegung. Diese Kriterien sind sehr allgemein gehalten und lassen sich noch weiter ausformulieren. Ein Beispiel hierfür ist zu finden in der Homepage der Heinrich Heine Universität Düsseldorf . Hier heißt es (Zitat): Eine stationäre psychotherapeutische Behandlung wird erwogen, wenn mindestens eins der folgenden Kriterien erfüllt ist: es liegt eine erhebliche somatische (körperliche) Beeinträchtigung durch die psychische Symptomatik vor eine im psychischen Beschwerdebild begründete Indikation ist gegeben (z.B.: der Schweregrad der Störung ist besonders stark ausgeprägt) es besteht eine psychische Symptomatik, die in ambulanter Therapie zu chronifizieren droht die Aufarbeitung besonderer sozialer Defizite ist notwendig es besteht die Notwendigkeit einer intensiveren Konfliktverarbeitung eine Überforderung der Familie im Umgang mit dem Patienten oder Überforderung des Patienten durch seine engste Umgebung/Familie liegt vor die stationäre Psychotherapie dient als Motivierung für eine sich anschließende längerfristige Behandlung es besteht eine regional-pragmatische Indikation (z.B. für Patienten einer Region, in der keine ausreichende ambulante psychotherapeutische Versorgung besteht) Es ist in den ersten Gesprächen mit dem Psychotherapeuten zu klären, ob die Behandlung ambulant durchgeführt werden kann oder ob sie stationär erfolgen sollte. Eine stationäre Behandlung kann bei schwereren, chronifizierten psychischen Problemen erforderlich sein, auch um womöglich einen sozialen Teufelskreis in den aktuellen Lebensbedingungen des Patienten zu durchbrechen, ihn aus dem normalen Umfeld herauszunehmen, da sonst keine Perspektiven einer Veränderung erreichbar wären. (Zitat Ende) Fazit: Die gegenwärtige Entwicklung markiert nicht das Ende der stationären Psychotherapie, sondern eher den Anfang. Leider lässt die Klarheit der Gesetzgebung hinsichtlich der Psychotherapie in Krankenhäusern noch zu wünschen übrig. Dies ist nur ein Beispiel für viele andere derzeit noch bestehende Problembereiche für Psychotherapeuten in Kliniken [3]. Hier werden die neuen Psychotherapeutenkammern in Zusammenarbeit auf Bundesebene noch einige Aufgaben zu bewältigen haben und Forderungen an den Gesetzgeber stellen müssen. Rechtliche Gutachten sind notwendig. Die Krankenhausträger werden vermutlich um eine gerichtliche Auseinandersetzung mit den Krankenkassen nicht herumkommen. Die hier genannten Punkte lassen jedoch schon erkennen, dass die Argumentation der Krankenkassen unzulänglich ist. Sie lassen aber auch erkennen, dass nicht alles, was Psychologische Psychotherapeuten auch in Kliniken tun, wie selbstverständlich als „heilkundliche Psychotherapie“ zu bezeichnen und dementsprechend relevant ist für die Finanzierung durch die Krankenkassen. Auch hier herrscht noch Klärungsbedarf und ist einiges Nachdenken gefordert. Für die weitere Entwicklung der Psychiatrie kann es von erheblicher Bedeutung sein, in welchem Maße die aktuellen psychotherapeutischen Ansätze Eingang in die Behandlung psychisch Kranker finden [4]. In Korrespondenz mit den Vorstellungen der Krankenkassen zeigt sich gegenwärtig eine Entwicklung weg vom sozialpsychiatrischen Denken hin zu einer eher biologisch orientierten Behandlung allein durch Psychopharmaka mit möglichst kurzen Liegezeiten. In den typischen Behandlungsbereichen der Psychiatrie, der Depression und der Schizophrenie sind die bisherigen Erfolge der Pharmakotherapie sicher unbestritten. Trotzdem verbinden viele Patienten den Begriff Psychiatrie auch heute noch mit einer Drehtür in eine elende Sackgasse. In der Kombination der Medikamente mit Psychotherapie lassen sich die Behandlungserfolge offenbar weiter festigen und Rückfälle verhindern. Erste Ergebnisse der Therapieforschung stimmen zuversichtlich. Die Forschung richtet sich sogar auf eine Früherkennung schizophrenen Störungen und psychotherapeutischer Behandlungsstrategien zur Prävention. Auch hier ist erst ein Anfang gemacht. Die konkrete Praxis in den psychiatrischen Kliniken bleibt dem gegenüber jedoch noch weit zurück – zumal, wenn Psychotherapeuten noch gar nicht dürfen, was sie eigentlich könnten, weil die formalen Bedingungen in Form der Tätigkeitsbeschreibung von Klinikpsychologen genauso wie die Argumente der Krankenkassen noch in alten Zeiten verhaftet sind. Bewegung ist nur zu erwarten, wenn die inneren Kräfte von außen unterstützt werden, z.B. von einer starken Psychotherapeutenkammer. Hans-Werner Stecker Psychologischer Psychotherapeut 21.7.2001 [1] Siehe hierzu ausführlich bei Bracher, Chr.-D.: Berufsausübung in zugelassenen Krankenhäusern. P.u.R – Psychotherapie und Recht, 3, Mai 2001 [2] Einführende Worte der Rede von Bundesgesundheitsminister Horst Seehofer anläßlich der 2./3. Lesung des Psychotherapeutengesetzes vor dem Deutschen Bundestag am 27.11.1997 Wir haben heute die Chance und Aufgabe, ein Gesetz zu verabschieden, über das seit beinahe zwanzig Jahren diskutiert wird. Es stimmt zwar, daß Papier geduldig ist. Aber wir alle müßten schon sehr überzeugende Argumente dafür haben, wenn wir die Geduld der Menschen, die auf das Psychotherapeutengesetz warten, ein weiteres Mal auf die Probe stellen. Ich glaube, dieses Gesetz würde nicht besser, wenn wir uns an das alte Sprichwort "Gut Ding hat gut Weil" hielten und noch mehr Zeit ins Land ginge. Wir sollten jetzt dem Willen zum Handeln auch Taten folgen lassen und das Gesetz verabschieden. Denn es sorgt für die Klarheit, Qualität und Sicherheit in der Versorgung mit psychotherapeutischen Leistungen, die von allen Beteiligten zu recht eingefordert wird: Es sorgt für Klarheit, weil die Kompetenzen und Zuständigkeiten der Psychotherapeuten exakt definiert werden. Sie sind nicht mehr länger ein Heilhilfsberuf, sondern dürfen eigenständig tätig werden wie Ärzte. Es sorgt für Qualität, weil es hohe Anforderungen an die Ausbildung der Psychotherapeuten stellt. Nur wer diese Anforderungen erfüllt, darf sich als Psychotherapeut bezeichnen und kann im Rahmen der gesetzlichen Krankenversicherung Patienten behandeln. Damit ist in Zukunft ausgeschlossen, daß unter dem Firmenschild "Psychotherapeut" Hilfen angeboten werden, die diesen Namen tatsächlich nicht verdienen. ....( http://home.welfennetz.de/NEPTUN/SEEH2811.HTM) [3] siehe im Internet in den Seiten des BDP-NRW unter Berufspolitik oder die Seiten von H.-W. Stecker zu den rechtlichen Grundlagen der Psychotherapie, in denen auch die gesetzlichen Grundlagen zu diesem Thema zu finden sind. [4] siehe die zusammenfassende Darstellung unter Psychotherapie zu den Themenbereichen Depression und Schizophrenie http://www.bdp-nrw.de/stecker/Gesetze/Angestellte/Angestellte.htm
