ADS - Akademie für Psychotherapie und Seelsorge

Dr.med. Gerhard Gutscher, Anheggerstraße 4a, 88131 Lindau /Bodensee. Tel.:08382/24079, Fax: 08382/409900
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ADS/ADHS
Aufmerksamkeitsstörung mit und ohne Hyperaktivität
-Zwanghaft zerstreut„Daß man einerseits zerstreut ist und andererseits zwanghaft versucht, das Chaos in den
Griff zu bekommen“ (Zitat einer Betroffenen).
Einleitung:
ADS heißt die neue Zauberformel. Sie ist in aller Munde. POS ist „out“, ADS ist „in“.
Heftig und kontrovers wird über pro und contra „Ritalin“ diskutiert. Ein großer Bogen spannt
sich von Befürwortern zu Gegnern dieses einerseits als „Wunderdroge“ verherrlichten und
andererseits als „Psychopille“ gebrandmarkten Medikaments.
Was ist ADS oder ADHS überhaupt, was verbirgt sich hinter den Buchstaben?
Woher kommt es, wie entsteht es? Wie kann man helfen? Ist es heilbar oder muß man damit
leben lernen?
Ist es ein Problem des Einzelnen oder hat es etwas mit seiner Familie zu tun? Sind die Eltern
schuld daran? Liegt es an unserer schnelllebigen von Fernsehen, Internet, Mobilfunk und
allen möglichen Reizen überfluteten Zeit?
Ich will in meinem Vortrag Stellung nehmen zu diesen wichtigen Fragen. Dabei stütze ich
mich auf meine Erfahrungen in meiner Praxis als Facharzt für Kinder- und Jugendpsychiatrie
und Psychotherapie und für Psychotherapeutische Medizin und auf die indirekten
Erfahrungen durch Supervisionen. Auch beziehe ich die gängige neuere Fachlitaratur mit ein.
Ich will mich auf drei Fragen konzentrieren?
1. Was ist ADS und ADHS? – Diagnostik
2. Wo kommt es her? – Ursachen und Entwicklung (Ätiologie und Pathogenese)
3. Wie kann man Kinder, Jugendliche und Erwachsene mit diesem Syndrom behandeln? –
Therapie
Bevor ich mit der Diagnostik beginne, möchte ich ein Beispiel aus der Praxis erzählen:
Er ist das mittlere von 3 Kindern verheirateter Eltern Mitte 30, nennen wir ihn um seine
Anonymität zu wahren Sven.
Die Mutter klagt, sie habe vor allem mit Sven Probleme. Er habe Konzentrationsstörungen,
sei ein richtiger Träumer, laufe bei Rot über die Straße, könne sich in der Schule nicht
konzentrieren, mache einen Haufen Fehler und könne nicht ruhig sitzen. In der Klasse oder
auch zu Hause beim Mittagessen stehe er öfters einfach auf, obwohl die Stunde nicht zu Ende
sei bzw. sie noch mitten beim Essen seien. Was wir Eltern sagen, gehe da rein und da raus( sie
zeigt auf ihre Ohren).Der Vater klagt:“Momentan treibt er uns zum Wahnsinn“. Die Lehrerin
schreibt auf den Fragebogen, den ich der Mutter mitgegeben habe: „Sven ist ein sehr höflicher
und hilfsbereiter Schüler. Er verträgt sich gut mit seinen Mitschülern. Sein Verhalten stört den
Unterrichtsablauf nicht übermäßig, da ich ihn für Botengänge einsetze und er somit auch öfter
als andere Schüler Bewegungsfreiheit erhält. Sein Bewegungsdrang lässt sich in der Schule
ganz gut kanalisieren. Das große Problem sehe ich darin, dass er sich durch seine
Unkonzentriertheit selber Probleme schafft, da ihm viele intensivere Übungsphasen in der
Schule fehlen. Dies wirkt sich dann negativ auf seine Leistungen aus.“
„Mit 7 Jahren war er auch schon unruhig“ ergänzt die Mutter.
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1. Diagnostik des Aufmerksamkeitsdefizitsyndroms mit und ohne Hyperaktivität
(ADHS,ADS).
Die Diagnose ist in erster Linie eine beschreibende. Es gibt keine Laborparameter(Bluttests)
und keine psychologischen Tests, die sagen, dass das Syndrom vorhanden ist oder nicht.
Ein Syndrom ist eine Krankheitseinheit, die sich aus einer bestimmten Anzahl von
Symptomen zusammensetzt.
Im ICD 10 – dem weit verbreiteten Internationalen Klassifikationsschema für Krankheiten
(International Classification of Deseases, 10. Revision, 1994 von der WHO herausgegeben)
taucht der Begriff als Diagnose gar nicht auf. Man findet sie jedoch unter anderen Begriffen:
F90 : Hyperkinetische Störungen
F90.0: Einfache Aktivitäts- und Aufmerksamkeitsstörung
F90.1: Hyperkinetische Störung des Sozialverhaltens
F90.8: Sonstige hyperkinetische Störungen und
F90.9: nicht näher bezeichnete hyperkinetische Störung und
F98.8: sonstige näher bezeichnete Verhaltens- und emotionale Störungen mit Beginn in der
Kindheit und Jugend. Im Untertitel der „klinisch-diagnostischen Leitlinien“ steht unter
„Dazugehörige Begriffe“ hinter „Nägelkauen, Nasebohren, Daumenlutschen und (exzessive)
Masturbation“ auch „ Aufmerksamkeitsstörung ohne Hyperaktivität“
Wenn man sich also nur über die Ziffer F98.8 über einen Fall verständigen würde, so wüsste
man nicht, ob dieser Junge exzessiv masturbiert oder unter einer Aufmerksamkeitsstörung
leidet!
Ergiebiger und genauer ist das andere vor allem in den USA und auch international in der
Forschung anerkannte Klassifikationsschema DSM-IV (Diagnostisches und Statistisches
Manual Psychischer Störungen, 4. Revision – herausgegeben 1994 von der American
Psychiatric Association).
Unter dem Oberbegriff:
„Störungen, die gewöhnlich zuerst im Kleinkindalter, in der Kindheit oder Adoleszenz
diagnostiziert werden“ finden wir das Kapitel:
Störungen der Aufmerksamkeit, der Aktivität und des Sozialverhaltens.
Darunter:
Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung
Unter den Buchstaben A-E werden die Symptome genannt, die vorhanden sein müssen, um
die Diagnose ADS oder ADHS zu stellen.
A. entweder Punkt (1) oder Punkt (2) müssen zutreffen:
1. Sechs (oder mehr) der folgenden Symptome von Unaufmerksamkeit sind während der
letzten sechs Monate beständig in einem mit dem Entwicklungsstand des Kindes nicht zu
vereinbarenden und unangemessenen Ausmaß vorhanden gewesen:
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Unaufmerksamkeit:
a) beachtet häufig Einzelheiten nicht oder macht Flüchtigkeitsfehler bei den Schularbeiten,
bei der Arbeit oder bei anderen Tätigkeiten,
b) hat oft Schwierigkeiten, längere Zeit die Aufmerksamkeit bei Aufgaben oder beim Spielen
aufrechtzuerhalten,
c) scheint häufig nicht zuzuhören, wenn andere ihn/sie ansprechen,
d) führt häufig Anweisungen anderer nicht vollständig durch und kann Schularbeiten, andere
Arbeiten oder Pflichten am Arbeitsplatz nicht zu Ende bringen (nicht aufgrund
oppositionellen Verhaltens oder Verständnisschwierigkeiten),
e) hat häufig Schwierigkeiten, Aufgaben und Aktivitäten zu organisieren.
f) vermeidet häufig, hat eine Abneigung gegen oder beschäftigt sich häufig nur widerwillig
mit Aufgaben, die längerandauernde geistige Anstrengungen erfordern (wie Mitarbeit im
Unterricht oder Hausaufgaben),
g) verliert häufig Gegenstände, die für Aufgaben oder Aktivitäten benötigt werden (z.B.
Spielsachen, Hausaufgabenhefte, Stifte, Bücher oder Werkzeug),
h) läßt sich oft durch äußere Reize leicht ablenken,
i) ist bei Alltagstätigkeiten häufig vergeßlich;
2. sechs (oder mehr) der folgenden Symptome der Hyperaktivität und Impulsivität sind
während der letzten sechs Monate beständig in einem mit dem Entwicklungsstand des
Kinds nicht zu vereinbarenden und unangemessenen Ausmaß vorhanden gewesen:
Hyperaktivität:
a) zappelt häufig mit Händen oder Füßen oder rutscht auf dem Stuhl herum,
b) steht in der Klasse oder in Situationen, in denen Sitzenbleiben erwartet wird, häufig auf,
c) läuft häufig herum oder klettert exzessiv in Situationen, in denen dies unpassend ist (bei
Jugendlichen oder Erwachsenen kann dies auf ein subjektives Unruhegefühl beschränkt
bleiben),
d) hat häufig Schwierigkeiten, ruhig zu spielen oder sich mit Freizeitaktivitäten ruhig zu
beschäftigen,
e) ist häufig „auf Achse“ oder handelt oftmals, als wäre er/sie „getrieben“,
f) redet häufig übermäßig viel;
Impulsivität:
g) platzt häufig mit den Antworten heraus, bevor die Frage zu Ende gestellt ist,
h) kann nur schwer warten, bis er/sie an der Reihe ist,
i) unterbricht und stört andere häufig (platzt z.B. in Gespräche oder in Spiele anderer
hinein).
B. Einige Symptome der Hyperaktivität-Impulsivität oder der Unaufmerksamkeit, die
Beeinträchtigungen verursachen, treten bereits vor dem Alter von sieben Jahren auf.
C. Beeinträchtigungen durch diese Symptome zeigen sich in zwei oder mehr Bereichen (z.B.
in der Schule bzw. am Arbeitsplatz und zu Hause).
D. Es müssen deutliche Hinweise auf klinisch bedeutsame Beeinträchtigungen in
sozialen,schulischen oder beruflichen Funktionsbereichen vorhanden sein.
E. Die Symptome treten nicht ausschließlich im Verlauf einer Tiefgreifenden
Entwicklungsstörung, Schizophrenie oder einer anderen Psychotischen Störung auf und
können auch nicht durch eine andere psychische Störung besser erklärt werden (z.B.
Affektive Störung, Angststörung, Dissoziative Störung oder eine Persönlichkeitsstörung).
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DSM IV unterscheidet drei Untertypen(Subtypen):
1. Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung, Mischtyp = ADHS:
(314.01 = F90.0 nach ICD 10) liegt vor
wenn die Kriterien für Unaufmerksamkeit(A1) und Hyperaktivität/Impulsivität(A2) erfüllt
sind (während der letzten sechs Monate).
2. Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung, vorwiegend Unaufmerksamer
Typus = ADS: (314.00 = F98.8 nach ICD 10) liegt vor
Wenn die Kriterien für Unaufmerksamkeit(A1), nicht aber die für
Hyperaktivität/Impulsivität (A2) erfüllt sind.
3. Aufmerksamkeits- Hyperaktivitätsstörung, vorwiegend Hyperaktiv-Impulsiver
Typus: (314.01 = F90.1 nach ICD 10) liegt vor, wenn die Kriterien für
Hyperaktivität/Impulsivität (A2) erfüllt sind, nicht aber die für Unaufmerksamkeit(A1).
Als weitere Klassifikationsmöglichkeit gibt es noch unter
314.9: Nicht näher bezeichnete Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung,
wenn deutliche Symptome von Unaufmerksamkeit oder Hyperaktivität-Impulsivität vohanden
sind, diese aber nicht ausreichen, um die Diagnose Aufmerksamkeitsdefizit-/
Hyperaktivitätsstörung zu stellen. Dies entspricht im ICD – 10 der Ziffer F90.9.
Sie sehen, dass auch im ICD 10 die Diagnose gestellt werden kann . Die Kriterien sind sogar
ganz ähnlich. Nur in Einzelheiten unterscheiden sich die Formulierungen. Außerdem ist die
Zahl der Symptome, die für die Diagnose erforderlich ist, etwas verschieden:
Hyperkinetische Störungen nach ICD (F90) werden diagnostiziert, wenn
- Mindestens sechs Symptome von Unaufmerksamkeit,
- mindestens drei Symptome von Überaktivität und
- mindestens ein Symptom von Impulsivität
mindestens sechs Monate lang in einem mit dem Entwicklungsstand des Kindes nicht zu
vereinbarenden und unangemessenen Ausmaß vorhanden sind und die Störung vor dem
siebten Lebensjahr begonnen hat.
Wenn diese Kriterien erfüllt sind, handelt es sich um eine
Einfache Aktivitäts- und Aufmerksamkeitsstörung (F90.0).
Wenn zusätzlich die Kriterien für eine Störung des Sozialverhaltens erfüllt sind, diagnostiziert
man eine
Hyperkinetische Störung des Sozialverhaltens (ICD F90.1).
Hierzu ein Beispiel:
Der 18 jährige Jugendliche wurde wegen sexueller Nötigung zu einer 3-jährigen
Bewährungsstrafe verurteilt mit der Auflage, eine Therapie zu machen.
Die anwesende Mutter beschreibt die typischen Symptome einer Aufmerksamkeitsstörung mit
Hyperaktivität und zusätzlich eine Störung des Sozialverhaltens. Er war auf der Förderschule.
Er könne sich nicht an Regeln halten, sei impulsiv und neige dazu, rasch Gewalt anzuwenden.
Im Gespräch zeigt er sich einsichtig und reumütig, er schämt sich seiner Tat, wegen der er
verurteilt wurde und versucht sie zu bagatellisieren. Die Testung seiner Intelligenz ergibt
einen IQ im unteren Durchschnittsbereich(94) Auf ihn trifft die Diagnose: Hyperkinetische
Störung des Sozialverhaltens(F90.1) zu.
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2. Woher kommt ADS? – Ursachen und Entwicklung (Ätiologie und Pathogenese)
Viele Befunde weisen darauf hin, dass ADS eine neurobiologische Störung zugrundeliegt, die
familiär gehäuft auftritt. Psychosoziale Faktoren scheinen ursächlich weniger bedeutsam zu
sein, bestimmen jedoch den Verlauf zum Teil entscheidend mit.
Ein Modell ähnlich dem Vulnerabilitäts-Streß-Modell kann die Zusammenhänge schematisch
darstellen:
a) Vulnerabilität: angeborene erhöhte biologische Anfälligkeit(neurobiologische Faktoren).
b) mangelnde Steuerung durch die unmittelbare Umgebung(Familie)
c) spezielle Anforderungen an Aufmerksamkeit und Ausdauer (Kindergarten, Schule, Beruf)
Folge: Aufmerksamkeitsstörung mit/ ohne Hyperaktivität
a) 1-Neurobiologische Faktoren:
Viele wissenschaftliche Untersuchungen weisen darauf hin, dass die Informationsverarbeitung
bei Menschen mit ADS/ADHS anders funktioniert. Über unsere Sinnesorgane (Augen, Ohren,
Riechsinn, Tastsinn, Tiefensensibilität- Körperwahrnehmung) nehmen wir in jeder Sekunde
ca. 10 Millionen Bits(Informationseinheiten) auf. Es ist unmöglich, diese alle bewußt
wahrzunehmen und zu speichern. Die meisten Impulse werden weggefiltert, nur ein kleiner
Teil, ca. 16 Bit/sec gelangt in den Kurzzeitspeicher. Bei ADS scheint eine „Filterschwäche“
vorzuliegen, so daß nicht zwischen „wichtig“ und „unwichtig“ ausreichend unterschieden
wird. Das Gehirn wird überflutet von ungefilterter Information. Der „Computer“ Gehirn stürzt
schneller ab. Das Kind schaltet ab.
Auch scheint die Fokussierung nicht so gut zu gelingen. Wie man bei einer Kamera das Bild
scharf einstellen kann- meist machen das moderne Kameras automatisch, so kann man
normalerweise scharf einstellen auf eine bestimmte Wahrnehmung. Dies könne Menschen
mit ADS nicht so gut. Das „Bild“ bleibt unscharf, wichtiges un d unwichtiges wird
ungenügend unterschieden, es entsteht ein unscharfes inneres Bild der äußeren Realität.
Entsprechend fällt die Reaktion unscharf aus, was als Unaufmerksamkeit in Erscheinung tritt.
Information wird im Gehirn über Botenstoffe, sog. Neurotransmitter weitergegeben. Hier
scheint ein Ungleichgewicht der verschiedenen Neurotransmitter vorzuliegen(Dopamin,
Noradrenalin, Serotonin, Endorphine). Methylphenidat ist ein reversibler Hemmer des
Dopamin-Transporters.(Quelle: Forum der Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psyhotherapie
Heft 2-2002, Seite 12).
Vor allem das Zusammenspiel von Frontalhirn und Basalganglien sei gestört, auch wurden
Abweichungen im Kleinhirn(Cerebellum) gefunden.
Mittels Magnetresonanztomographie wurde ein kleineres rechtshemispärisches Planum
temporale und ein kleineres Corpus callosum(Balken) gefunden.
Im EEG wurde ein anderer Rhythmus entdeckt(vermehrt langsame Thetaaktivität und
Betawellen. Im präfrontalen Kortex(Stirnhirn) wurden im EEG und mittels evozierter
Potentiale Auffälligkeiten entdeckt. „In den präfrontalen Regionen und den
Verbindungsbahnen zum limbischen System(emotionale Steuerung) über das
Striatum(speziell den Nucleus caudatus) konnte eine verminderte Durchblutung nachgewiesen
werden(Sieg et al., 1995). Entspechende Ergebnisse finden sich in neueren
Positronenemissions-Tomographie-Untersuchungen, die auf eine Verminderung des
Glucosemetabolismus(Zuckerstoffwechsel) in der vorderen Frontalregion hinweisen.“(Quelle:
Hyperkinetische Störungen, Manfred Döpfner, Jan Frölich, Gerd Lehmkuhl, Leitfaden
Kinder- und Jugendpsychotherapie, Hogrefe, 2000).
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„Barkley(1998) faßt die Ergebnisse der Literatur neurologischer Auffälligkeiten dahingehend
zusammen, daß Abweichungen in der Entwicklung des frontal-striatalen Cortex
wahrscheinlich der Entstehung hyperkinetischen Verhaltens zugrunde liegen.“
Die Kinderneurologin Frau Dr. Aust-Claus faßt in ihrem zusammen mit der Psychologin Frau
Hammer geschriebenen Buch: „Das A.D.S- Buch – Aufmerksamkeits-Defizit-Syndrom –
Neue Hilfen für Zappelphilippe und Träumer“ die Besonderheiten der
Informationsverarbeitung so zusammen:
1. die Feineinstellung des Aufnahmekanals und des Kontrastes bei der InformationsAufnahme ist ungenügend.
2. Das Sortieren der zahlreichen Informationen und die Übersicht zu gewinnen ist schwierig.
3. Durch verzerrte und verlorengegangene Information ist die Weiterverarbeitung erschwert
(Wahrnehmungs- Verarbeitungs-Störung).
4. Die Reaktionen sind nicht immer adäquat, wodurch Mißerfolg, Motivations-Verlust und
mangelndes Selbstbewußtsein vorprogrammiert sind. (Seite 118)
a) 2 - genetische Disposition:
Die Ergebnisse der Zwillingsforschung ergaben folgendes(Edelbrock etal.;Gillis et al.,1992):
Bei eineiigen Zwillingen beträgt die Konkordanzrate 81%,
bei zweieiigen Zwillingen beträgt die Konkordanzrate 29%.
Bei enger Diagnosestellung konnte gezeigt werden, daß der überwiegende Anteil der Varianz,
d.h. 70 bis 91% für die Eigenschaft Hyperaktivität-Impulsivität genetisch bedingt ist.
Molekulargenetische Forschungen haben vor allem beim Dopamin-D4-Rezeptor
Veränderungen (Polymorphismen) gezeigt, die mit Persönlichkeitseigenschaften wie einem
sensationssuchenden Verhalten verbunden sind.(Quelle: Hyperkinetische Störungen 2000,
S.11)
Familienstudien haben ergeben, daß 10-35% der nächsten Familienangehörigen von Kindern
mit hyperkinetischen Störungen ebenfalls eine solche Verhaltensauffälligkeit haben
(Biederman et al.,1992).
Kinder von Eltern mit hyperkinetischen Störungen entwickeln in 57% der Fälle ebenfalls eine
solche Störung(Biederman et al.,1995).
Adoptionsstudien haben nachgewiesen, daß höhere Raten von hyperkinetischen Störungen bei
den biologischen Eltern hyperkinetisch auffälliger Kinder auftreten und daß hyperkinetische
Kinder ihren biologischen Eltern hinsichtlich dieser Eigenschaften mehr ähneln als den
Adoptiveltern(Van den Ord et al.,1994;Biederman et al.,1994).
a) 3 - Schädigungen des Zentralnervensystems:
Die allgemeine Annahme einer durch Schwangerschafts- und Geburtskomplikationen
ausgelösten minimalen cerebralen Dysfunktion(MCD) als Ursache hyperkinetischer
Störungen konnte nicht bestätigt werden (Esser &Schmidt,1987; Shaffer & Greenhill,1979).
„In einigen Studien konnte jedoch gezeigt werden, daß insbesondere eine hypoxische
Hirnschädigung später zu Aufmerksamkeitsstörungen und Hyperaktivität führen kann
(Cruikshank et al.,1988)“(S.11,Hyperk.St.).
Kinder mit sehr geringem Geburtsgewicht entwickeln später in deutlich höherem Maße
hyperkinetische Störungen als normalgewichtige Kinder (Botting et al.,1997).
Toxische Schädigungen können die Störung mitverursachen. So fand Dr. Huss einen
Zusammenhang zwischen dem Nikotinabusus der Mütter und dem stark unruhigen Kind
(Forum der Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie 2-2002,Seite 12). Es gibt
Hinweise, daß Alkohol und Tabakkonsum während der Schwangerschaft mit späterem
hyperkinetischem Verhalten in ursächlichem Zusammenhang steht(Tannock,1998).
Seite 7, ADS, Dr.Gutscher
b) psychodynamische und familiendynamische Faktoren:
Unter Fachleuten wird kontrovers diskutiert, ob Prägungen der frühen Kindheit und
Erfahrungen in der Ursprungsfamilie eine ursächliche Rolle für ADS spielen.
Meiner Erfahrung nach spielen diese Faktoren durchaus eine bestimmende Rolle. Ob sie nun
Ursache sind oder Begleiterscheinung vermag ich nicht zu entscheiden.
Aus systemischer Sicht ist dies auch nicht entscheidend. Die systemische Therapie,
hervorgegangen aus der Familientherapie, betrachtet die Wechselwirkung verschiedener
Einflüsse aufeinander, das Zusammenspiel. Am Bild eines Puzzles läßt sich dies gut erläutern:
Verschiedene Teile ergeben zusammen ein Bild. Alle Teile sind notwendig zum Gesamtbild,
keines ist herausragend, keines unwichtig. Oder nehmen Sie das Bild des Mobile:
Verschiedene Teile hängen miteinander zusammen. Zieht man an einem Teil, berwegen sich
alle Teile mit. So ist es in Familien auch. Einer ist oft der „Symptomträger“, der
„identifizierte Patient(IP)“, er zeigt Auffälligkeiten, er schlägt Alarm. Die ganze Familie ist
mitbetroffen. Hierauf komme ich im dritten Teil des Vortrags (Thema Therapie) zurück.
Die gängige wissenschaftliche Auffassung ist die, daß familiären Belastungsfaktoren keine
primäre ätiologische Bedeutung zukommt (Cantwell,1996, Hyperki.St. S.14).
Es konnten jedoch Zusammenhänge mit ungünstigen familären Bedingungen nachgewiesen
werden: unvollständige Familien, überbelegte Wohnungen, psychische Störung der Mutter.
(Barkley et al.,1993; Scahill et.al.,1999).
Mütter von Kindern mit hyperkinetischen Störungen richten häufiger Aufforderungen an
diese und äußern sich häufiger in negativer Weise. Überwiegend negative Eltern-KindInteraktionen im Vorschulalter korrelieren mit der Stabilität hyperkinetischer Auffälligkeiten
Campbell,1990).
„Psychosoziale Bedingungen sind nach dem gegenwärtigen Wissensstand zwar keine primäre
Ursache, aber sie tragen entscheidend zum Schweregrad der Störung bei.“(Hyperk.St.,S.16).
Nach dem biopsychosozialen Modell kann man sich die Entstehung von ADS/ADHS so
vorstellen:
1. genetische Disposition, die eine
2. Störung des Neurotranmitterstoffwechsels bewirkt( insbesondere Dopaminstoffwechsel)
3. Dies bewirkt eine Störung der Selbstregulation mit mangelnder Hemmung von Impulsen.
4. Daraus folgt Aufmerksamkeitsschwäche, Impulsivität und Hyperakivität.
5. Dies führt zu Zunahme negativer Interaktionen mit Bezugspersonen.
Letzteres wird verstärkt durch ungünstige Bedingungen in Familie und Schule.
Der Einfluß anderer Faktoren wie allergische Reaktionen auf Nahrungsmittelzusätze ist
wissenschaftlich nicht erwiesen und bleibt fraglich.
Die Phosphat-Hypothese muß nach Untersuchungen, die mit phosphatarmer Diät keine
Verhaltensänderung hyperkinetischer Kinder zeigten, fallen gelassen werden(Egger,1995).
Auch konnte die allgemeine Annahme einer durch Schwangerschafts- und
Geburtskomplikationen ausgelösten minimalen cerebralen Dysfunktion(MCD) als Ursache
dieser Störung nicht bestätigt werden(s.o.S.6).
Dies ist ein Hauptgrund dafür, daß die bisher weitverbreitete Diagnose MCD oder POS heute
fallen gelasssen wurde. Denn POS impliziert eine leichtgradige frühkindliche
Hirnschädigung. Dr. Lislott Ruf-Bächtiger aus Basel geht davon aus, daß eine
Hirnfunktionsstörung vorliegt, die eine minimale Zerebralparese mitbeinhaltet und spricht
dann von POS, wobei ihr der Begriff „Partielle Hirnreifungsstörung“ zutreffender erscheint.
(Das frühkindliche psychoorganische Syndrom, Minimale zerebrale Dysfunktion, Diagnostik
und Therapie,Thieme, Seite 7). Ein hervorragendes Buch ebenso wie der von ihr entwickelte
Testkoffer, der nur leider keine untersuchten Normen enthält.
ADS; Seite 8, Dr.G.Gutscher
Zusatzfragen:
1) Wie häufig ist ADS/ADHS?
Prävalenz
3-10 % aller Kinder im Alter von 4-10 Jahren zeigen nach dem Urteil ihrer Eltern deutliche
Unruhe, Aufmerksamkeitsstörung und Impulsivität (Lehmkuhl et.al. 1998).
3-5% ist die Schätzung für ADS/ADHS nach DSM IV.
Die Zahl der Jungen ist höher als die der Mädchen. Für den
vorwiegend unaufmerksamen Subtyp wird ein Verhältnis von 2:1 Jungen: Mädchen
festgestellt, für den hyperaktiv-impulsiven Typ 5:1. (Baumgaertel und Mitarb. 1995)
2) mit welchen anderen Störungen ist ADS/ADHS häufig verbunden?
Komorbidität
50 %
30-50%
10-40%
20-25%
10-25%
bis 30%
bis 50%
3.
oppositionelle Störung des Sozialverhaltens
Störung es Sozialverhaltens (ohne oppositionelle Verhaltensstörung)
affektive, vor allem depressive Störungen
Angststörungen
Lernstörungen, Teilleistungsschächen
Ticstörungen oder Tourette-Syndrom
umschrieben Entwicklungsstörungen der motorischen Funktionen
Therapie
Die Behandlung der Kinder und Jugendlichen mit Aufmerksamkeitsstörung mit und ohne
Hyperaktivität umfaßt 5 Prinzipien:
1.) Aufklärung über ADS/ADHS – Was ist das, was ist darüber bekannt? Wie entsteht die
Störung und welche Auswirkungen hat sie. Diese Information wirkt für die meisten
Betroffenen und Beteiligten sehr entlastend. Sie befreit von Schuldgefühlen, weil sie auf
Schuldzuschreibungen(„Falsche Erziehung“) verzichtet und führt zur Anerkennung der
Störung als Krankheit, für die zunächst niemand etwas kann.
2.) Elternberatung:
Hilfen und Vereinbarungen über Tagesstrukturierung und sinnvolle Grenzsetzung. Nach
dem Prinzip „liebevolle Konsequenz“ geht es darum ,daß die Eltern ihre oft
verlorengegangene Autorität zurückgewinnen und dadurch dem Kind/Jugendlichen Halt
und Sicherheit gewähren. Dadurch ordnet sich das Chaos. Alle werden entlastet.
3.) Behandlung des Kindes: Kinder- und jugendpsychiatrische Psychotherapie
Wesentlich ist, die Vermittlung von Selbsthilfetechniken, um die Aufmerksamkeit und
Konzentration zu verbessern. Das geht von der Besprechung der Hausaufgabensituation
bis zu Fragen, wo das Kind in der Schule sitzt. Am Besten ist immer der Platz, wo am
wenigsten Ablenkung ist (in der ersten Reihe in der Schule; zu Hause am eigenen
Schreibtisch im eigenen Zimmer, das gegenüber den Geschwistern verschlossen werden
kann).
ADS, Dr. G.Gutscher, Seite 9
Entpannungstechniken können die Konzentration fördern. Stärkung des Selbstbewußtseins.
Ich selbst kombiniere in meiner Arbeit gerne Punkt 2 und 3 und mache Familiensitzungen
z.T. mit der ganzen Familie.
Wissenschaftlich gut belegt ist die Wirksamkeit von Verhaltenstherapie. Jedoch berichten
auch tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapeuten über gute Therapieergebnisse.
4.) Begleitende Therapieformen:
Ergotherapie: vor allem bei umschriebenen Entwicklungsstörunen der motorischen
Funktionen.
Heilpädagogik: Auch hier gelten die Prinzipien der beschriebenen Therapie.
Frühförderung: wenn im Vorschulalter Kinder auffällig sind.
Rhythmik:
Logopädie: Bei begleitenden Sprach- und Sprechstörungen und bei Lese- und
Rechtschreibstörung
5.) Medikamentöse Behandlung:
Methylphenidat (Ritalin, Medikinet, Equasym, Concerta – ein Retardpräparat)
- Erhöht die Konzentration und die Aufmerksamkeitsspanne(schon niedrig dosiert)
- vermindert die motorische Unruhe
- vermindert die Impulsivität und Aggressivität
- verbessert die Feinmotorik und damit das Schriftbild
Was können Lehrer tun?
- Sich in Kenntnis setzen über ADS/ADHS. In jeder Klasse sind 1 oder 2 Kinder mit
dieser Störung.
- Diesen Kindern besondere Aufmerksamkeit widmen. Ihre Besonderheit anerkennen
und sie nicht zum Sündenbock der Klasse werden lassen. Diese Kinder können sich
zwar nicht so gut konzentrieren und nicht so gut stillsitzen, sie haben aber oft eine
außergewöhnliche Sensibilität und Kreativität.
- Dafür sorgen, daß diese Kinder möglichst günstige Arbeitsbedingungen haben, wo sie
nicht zu sehr abgelenkt sind.
- Für ausreichend Disziplin in der Klasse sorgen. Eine gewisse Strenge, wenn es dabei
gerecht zugeht, wird von ADS-Kindern besonders geschätzt.
Familientherapie bei ADS/ADHS
Vgl. Beispiel „Florian“
Im wesentlichen geht es um „strukturelle Familientherapie“. Salvador Minuchin hat diese
Form der Familientherapie besonders entwickelt und in seinem Buch : Theorie und Praxis
struktureller Familietherapie (Lambertus 1979 3. Auflage) dargestellt. Ich habe diesen Ansatz
im Rahmen meiner Weiterbildung in integrativer Paar- und Familientherapie bei Prof. Martin
Kirschenbaum und Dr. Carol Gammer in Zürich gelernt.
Es geht darum ,die dysfunktional gewordene Struktur der Familie wieder in eine
funktionierende Struktur zu verwandeln. Häufig ist der identifizierte Patient, in unserem Fall
derjenige mit ADS, in den Mittelpunkt des Interesses und auch der versuchten Kontrolle der
Familie gerückt. Machtkämpfe bis hin zu dem, was Hallowell (in „Zwanghaft zerstreut“) als
den „großen Kampf“(S.1995ff.) bezeichnet sind an der Tagesordnung. Hier gilt es, daß die
Eltern wieder als Eltern funktionieren. Sie brauchen die Unterstützung des Therapeuten, um
ihre Autorität wieder herzustellen. Es gibt Dinge, die sie zu entscheiden haben.
ASD, Dr. G.Gutscher, Seite 10
Nicht immer ist die Zustimmung des Kindes gefragt. Diese Klarstellung fördert die
Etablierung der Generationengrenze. Subsysteme lassen sich wieder erkennen:
- das Eheliche Subsystem
- das Elterliche Subsystem
- das Geschwistersubsystem
Auch innerhalb des Geschwistersubsystems kann es zu Verwirrungen gekommen sein, indem
z. B. das ADS- Kind einen ihm nicht zustehenden Rang einnimmt. Es ist vielleicht das jüngste
Kind und dominiert alle Geschwister. Hier ist die Technik der Familienskulptur von großem
Nutzen: ein Familienmitglied wird vom Therapeuten gebeten, seine anwesenden
Familienmitglieder so aufzustellen, wie es seinem inneren Bild entspricht. Der Therapieraum
wird zu der Bühne, auf der die Familienskuptur in Szene gesetzt wird. Die übrigen
Familienmitglieder lassen sich von dem Protagonisten so hinstellen, wie es seinem Bild der
Familie entspricht.
Zum Schluß stellt sich der Protagonist mit in die Skulptur an seinen von ihm gewählten Platz.
Jetzt geht der Therapeut zu jedem nacheinander und fragt nach seiner Befindlichkeit, seinen
Gefühlen und Körperreaktionen. Dabei werden oft erstaunliche Dinge klar, die vorher
niemand auszusprechen wagte oder die schlichtweg unbekannt(unbewußt) waren.
In einem weiteren Schritt kann nach einer Lösungsaufstellung gesucht werden, in der es allen
besser geht.
Eine Weiterentwicklung ist die lösungsorientierte Kurzzeittherapie. „Der Dreh“ von Steve
de Shazer (Carl Auer, 1992) steht für diesen Ansatz. Hier wird nicht mehr auf das Problem
fokussiert sondern auf die Lösung. Die „Wunderfrage“ wirkt oft Wunder:
„Angenommen, es würde eines Nachts, während sie schlafen, ein Wunder geschehen, und Ihr
Problem wäre gelöst. Wie würden Sie das merken? Was wäre anders? Wie würde Ihr
Ehemann/Ihre Ehefrau/Ihr Vater/Ihre Mutter davon erfahren, ohne daß Sie ein Wort darüber
zu ihm sagen?“(S.24)
Mit Skalierungsfragen läßt sich herausbekommen, wie weit die Familie mit einer Lösung
schon gekommen ist:
„Auf einer Skala von –10 bis 0, wo stehen Sie da jetzt bezogen auf die Lösung Ihres
Problems, wenn –10 der Punkt ist, wo es am Schlimmsten war und 0 der Punkt ist, wo es
gelöst ist.
Was haben Sie getan, um von –10 auf z.B. –5 zu kommen?
Was wäre der nächste Schritt, von –5 auf –4?
Zusammenfassung:
ADS/ADHS ist eine häufige Störung bei Kindern und Erwachsenen. Neurobiologische und
genetische Faktoren scheinen ursächlich eine entscheidende Rolle zu spielen. Psychosoziale
Faktoren und insbesondere das familiäre Umfeld prägen das Ausmaß und den Umgang mit
der Störung.
Wir leben in einer Informationsgesellschaft. Die Reitüberflutung nacht vor allem Menschen
mit ADS besonders zu schaffen. Die Orientierungslosigkeit und Beliebigkeit der Lebensstile
und Werte tut ein Übriges.
Menschen mit ADS/ADHS brauchen klare Orientierung und Struktur. Grenzsetzung hilft
ihnen, in der Komplexität des heutigen Lebens besser zurecht zu kommen.
Der christliche Glaube mit seinem klaren Wertesystem gibt gerade diesen Menschen Sinn und
Orientierung. Eine lebendige persönliche Gottesbeziehung ist der wesentlichste
Einzelschutzfaktor gegen Krebserkrankungen, ergab eine große Studie von GrossarthMaticek. Man müsste überprüfen, ob dies nicht auch in Bezug auf ADS-Konstellationen
zutrifft.
Seite 11, ADS,Dr.Gutscher
Literaturliste zu ADS/ADHS
Das A-D-S-Buch , Aufmerksamkeits-Defizit-Syndrom, Neue Konzentrations-Hilfen für
Zappelphilippe und Träumer E. Aust-Claus, P.-M. Hammer, Oberste Brink-Verlag
1. Auflage 1999
A-D-S Das Erwachsenen-Buch, Aufmerksamkeits-Defizit-Syndrom; Neue Konzentrationsund Organisations-Hilfen für Ihr Berufs- und Privatleben. Oberste Brink Verlag 2002
Das hyperaktive Kind und seine Probleme, Cordula Neuhaus, Ravensburger Ratgeber
Familie 1996
Zwanghaft zerstreut ADD - die Unfähigkeit aufmerksam zu sein Edward M. Hallowell/
John J. Raley, Rowohlt, 1. Auflage 1998
Forum der Kinder-und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie , 11.Jahrgang, Heft 1,2,32001, Heft 2-2002 Forum Verlag
Hyperkinetische Störungen Leitfaden Kinder- und Jugendpsychotherapie ; Manfred
Döpfner / Jan Frölich / Gerd Lehmkuhl , Hogrefe-Verlag 2000
Ratgeber Hyperkinetische Störungen Informationen für Betroffene, Eltern und Erzieher
Manfred Döpfner, Jan Frölich, Gerd Lehmkuhl, Hogrefe-Verlag, 2000
THOP Das Therapieprogramm für Kinder mit hyperkinetischem und oppositionellem
Problemverhalten, Manfred Döpfner, Schürmann, Jan Frölich 3. Auflage 2002
Das große ADHS-Handbuch für Eltern; Verantwortung übernehmen für Kinder mit
Aufmerksamkeitsdefizit und Hyperaktivität. Russel A. Barkley, Verlag Hans Huber, 2002
Rastlose Kinder, ratlose Eltern, Hilfen bei Überaktivität und Aufmerksamkeitsstörungen
Gerhard W. Lauth, Peter F- Schlottke, Kerstin Naumann, dtv, 3.Auflage 1999
Familie und Familientherapie Theorie und Praxis struktureller Familientherapie,
Salvador Minuchin, Lambertus-Verlag,
Der Dreh, Überraschende Wendungen und Lösungen in der Kurzzeittherapie,
Steve de Shazer, Carl Auer -Verlag,
Systemische Kinder- und Jugendlichenpsychotherapie, Wilhelm Rotthaus (Hrsg.), CarlAuer-Systeme Verlag 2001
Das frühkindliche psychoorganische Syndrom, Lislott Ruf-Bächtinger, Thieme Verlag,
Keine Pillen für den Zappelphilipp Alternativer Umgang mit unruhigen Kindern,
Reinhard Voss/Roswitha Wirtz, Rororo, 1990