DMEK Fakten
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(DMEK_FAQ.doc) Hornhaut-Transplantation: Fragen & Fakten Wie wichtig ist die Hornhaut für das Auge? Die Hornhaut ist das „Fenster“ zum Auge und schützt es wie ein Uhrglas vor äußeren Einflüssen. Sie ist vom Tränenfilm bedeckt und befeuchtet. Durch ihre Krümmung bricht sie die einfallenden Lichtstrahlen, damit sie im Augeninneren punktförmig auf die Netzhaut auftreffen, was ein scharfes Sehen ermöglicht. Mit etwa 43 Dioptrien hat die Hornhaut den größten Anteil an der Gesamtbrechkraft des Auges (ca. 60 Dioptrien). Wie ist eine Augenhornhaut aufgebaut? Die glasklare, durchsichtige Hornhaut ist insgesamt nur etwa einen halben Millimeter (500µ) dick. Ganz außen bedeckt ein Tränenfilm die Hornhaut, der die oberste Zellschicht vor Austrocknung schützt. Die fünf einzelnen Schichten der Hornhaut kann man unter dem Mikroskop erkennen und unterscheiden (1µ = 1/1000 mm): 1. äußere Epithelschicht mit vorderer Basalmembran (ca. 40-60µ dick) 2. Bowman Membran (ca. 10-15µ dick) 3. Stroma (dickste und kollagenhaltige Bindegewebsschicht, enthält Nervenfasern, ca. 400-500µ dick) 4. Descemet-Membran (hintere Basalmembran, dient als Schutzschicht gegen mechanische und chemische Einflüsse sowie Erreger, ca. 10-15µ dick) 5. Endothel (innerste Zellschicht, deren Endothelzellen ständig Wasser aus der Hornhaut pumpen und sie dadurch absolut durchsichtig halten, ca. 5-10µ dick) Welche Patienten brauchen eine Hornhautverpflanzung? Von einer Hornhautübertragung profitieren Patienten, bei denen die Transparenz des betroffenen Auges nicht mehr gewährleistet ist und mit konservativen Methoden (insbesondere mit Augentropfen) nicht mehr beeinflussbar ist. Hierzu zählen im Wesentlichen Narben der Hornhaut z. B. nach Verletzungen oder Entzündungen, Störungen der Integrität der Hornhaut bei Gewebeveränderungen wie z.B. dem Keratokonus (sehr starke Hornhautverkrümmung, bei der sich die Hornhaut kegelförmig nach außen wölbt) oder bei Veränderungen aufgrund Störungen der Endothelfunktion (z.B. Fuchssche Endotheldystrophie). Bei dieser Erkrankung sterben überdurchschnittlich viele Endothelzellen ab. Der Rest kann das Wasser aus der Hornhaut nicht mehr genügend abpumpen, sie quillt auf und wird trüb. In Deutschland fanden 2013 5.244 Hornhaut-Transplantationen statt. In wie vielen Kliniken in Deutschland ist das überhaupt möglich und wie viele von ihnen haben hier eine überdurchschnittlich hohe Erfahrung? Aufgrund des hohen Bedarfes bietet in der Regel jede Universitäts-Augenklinik die Möglichkeit der Hornhautübertragung an. Darüber hinaus auch mehrere große operativ tätige Zentren außerhalb von Universitäten, die sich auf Behandlungen im vorderen Augenabschnitt spezialisiert haben. Wie läuft eine normale Hornhautverpflanzung ab? Die Hornhauttransplantation war die allererste erfolgreiche Transplantation beim Menschen überhaupt. Sie wird heute weltweit häufiger durchgeführt als alle übrigen Organtransplantationen zusammen. 1905, also bereits vor 110 Jahren, wurde die erste Hornhautverpflanzung am Menschen erfolgreich durchgeführt. Bis 1988 hatte sich an deren Prinzip nicht allzu viel geändert. Nach wie vor ist vielerorts ein metallisches Rundmesser das Instrument, mit dem die so genannte Trepanation der gerade mal 0,5 mm dicken Hornhaut durchgeführt wird. Die trübe oder verformte Hornhaut des Patienten wird damit ebenso herausgeschnitten wie ein entsprechendes Spenderscheibchen aus dem Auge des Spenders. Sind die verwendeten Messer auch sehr scharf geschliffen, kann es doch zu Verformungen am Transplantat und im Auge des Patienten kommen. Die Spenderhornhaut passt also nicht exakt zum Auge des Patienten. Die neue Hornhaut gelangt „verkrümmt“ an ihren Platz. Der Erfolg einer Hornhauttransplantation und damit der optimal mögliche Anstieg der Sehkraft fallen oftmals nur gering aus. Prof. Gottfried Naumann (1980-2003 Direktor der Universitäts-Augenklinik Erlangen) hat dieses Problem speziell erforscht und 1986 mit seiner Gruppe ein Verfahren entwickelt, das für dieses wesentliche Problem bei Hornhauttransplantationen eine Lösung bietet. Geschnitten wird hierbei mit einem punktförmigen Excimer-Laserstrahl entlang einer Metallmaske ohne jeden direkten Hornhaut-Kontakt. Spender-Hornhaut und Empfänger-Auge werden so optimal einander angepasst. Ein spezielles „Schlüssel-SchlossPrinzip“ beim Zuschnitt von Transplantat und Empfängerhornhaut sorgt zudem für eine exakte Ausrichtung. Acht Zähnchen nach außen bei der Spenderhornhaut korrespondieren mit acht Kerben beim Patienten. Die Spenderhornhaut wird dann mit feinsten Fäden eingenäht. Wie funktioniert die neue DMEK Methode? Seitdem neue Präparationstechniken die schonende Trennung von Hornhautstroma und Descemet-Membran sowohl bei der Empfänger- als auch bei der Spenderhornhaut erlauben, lassen sich nun gezielt erkranktes Hornhautstroma bzw. erkranktes Hornhautendothel durch die entsprechenden gesunden Schichten der Spenderhornhaut ähnlich einem Baukastenprinzip ersetzen. Durch drei winzige Einschnitte in der Augenhornhaut entfernt der Augenchirurg zunächst unter Sicht über ein Operationsmikroskop die erkrankten Schichten des Hornhautgewebes. Dann injiziert er das Spender-Transplantat in einer wässrigen Lösung in das Auge und bewegt es mit Hilfe einer ebenfalls injizierten, kleinen Luftblase und durch sanftes Drücken berührungsfrei von außen an die richtige Stelle. Das Transplantat wird dann von der Luftblase leicht von innen an die Rückfläche der Hornhaut angedrückt, wo es von selbst und ohne Naht einheilt. Welche Vorteile hat die neue DMEK-Technik noch? Ein großer Vorteil besteht darin, dass eine Abstoßung des Spendergewebes fast nicht mehr vorkommt. Ältere Patienten, überwiegend mit Fuchsscher Endotheldystrophie, profitieren im Vergleich zur perforierenden Keratoplastik zudem von der deutlich beschleunigten Verbesserung der Sehschärfe. Zudem fehlen alle Komplikationen, die beim Einnähen einer Spenderhornhaut auftreten können, weil eben nicht mehr genäht werden muss. Zu diesen Komplikationen zählten Fadenlockerung, eine durch Nähte bedingte Hornhautverkrümmung und das ungewollte Einwachsen kleiner Blutgefäße in die glasklare Hornhaut. Weiterer Vorteil: Da die zu erwartende Hornhautkrümmung nach erfolgreicher DMEK gut abgeschätzt werden kann, lässt sich gleichzeitig und ganz hervorragend ein Grauer Star beseitigen. Denn die drei minimalen Öffnungen am Rand der Augenhornhaut für die DMEK-Operation stimmen genau mit den Zugängen für eine Katarakt-Operation überein, so dass problemlos auch eine getrübte Linse entfernt und durch eine Kunstlinse ersetzt werden kann. Gibt es genügend Hornhaut-Spenden? Nein. Neue Transplantationstechniken und die Entwicklung besserer Medikamente helfen keinem Patienten, wenn die Spenderhornhaut fehlt! In den vergangenen Jahren haben sich die Wartelisten für Hornhauttransplantationen nicht verkürzt, sondern mancherorts sogar verlängert. Nach wie vor können in Deutschland statt der rund 8.000 jährlich erforderlichen Hornhautverpflanzungen nur 5.244 durchgeführt werden. Nicht einmal für diese ungenügende Zahl von Operationen reichen die in Deutschland gewonnenen Spenderhornhäute. Ein beträchtlicher Teil muss nach wie vor eingeführt werden, vor allem aus den Niederlanden und den USA. Muss der Patient, ähnlich wie nach Nieren- oder Herzverpflanzungen, lebenslang Medikamente einnehmen, um Abstoßreaktionen zu vermeiden? Nein. Lediglich cortisonhaltige Augentropfen sollten in absteigender und zuletzt sehr niedriger Dosierung etwa über ein Jahr nach dem operativen Eingriff angewendet werden. Statistik: Anzahl der Hornhaut-Transplantationen in Deutschland: Jahr 2010 2011 2012 2013 Anzahl der Transplantationen 4.030 4.533 5.084 5.244 Zum Vergleich: Verpflanzte Organe 2013 Organ bzw. Gewebe Augenhornhaut Niere Leber Lunge Herz Zahl der Transplantationen 5.244 1.547 884 371 313 Zusätzlich als Lebendspende 725 86 Gründe für Hornhaut-Transplantationen 2013: Diagnose Zahl der Transpla ntationen Fuchs Dystrophie (1) Erneute HornhautVerpflanzung nach Erst-OP Endotheldekompensati on (2) Keratokonus (3) Hornhautnarben Andere 1.692 665 Prozent-Anteil an der Gesamtzahl der Transplantatio nen 35,3 % 13,9 % 631 13,2 % 518 387 898 10,8 % 8,1 % 18,7 % (1) Fuchs Dystrophie: Bei dieser auch durch Erbfaktoren bedingten Krankheit sterben die Endothelzellen auf der Innenseite der Hornhaut ab. Ihre Aufgabe, das Wasser aus der Hornhaut in die Vorderkammer abzupumpen, geht verloren. Folge: Die Hornhaut speichert Wasser, quillt auf, wird trüb und die oberste Zellschicht (Epithel) hebt sich ab. (2) Endotheldekompensation: Hier verliert die Endothelschicht an der Innenseite der Hornhaut aufgrund anderer Ursachen ihre Funktion (3) Keratokonus: Krankhafte Vorwölbung und Ausdünnung der Augenhornhaut Anstieg und Anteile der verschiedenen Transplantationstechniken an der Gesamtzahl der Hornhaut-Verpflanzungen in Prozent: Jahr Herkömmliche Verpflanzung der gesamten Hornhaut 2010 2011 2012 2013 80,4 % 63,9 % 61,4 % 52,1 % Ersatz einzelner Schichten mit OP von außen 4,4 % 6,6 % 4,6 % 4,4 % Ersatz einzelner Schichten mit OP v. innen (DMEK) 15,2 % 29,5 % 34,0 % 43,5 & der Anteil der neuen DMEK-Technik ist in nur drei Jahren rasant von 15,2 auf 43,5 Prozent angestiegen. Der Anteil der herkömmlichen Transplantationen der gesamten Hornhaut fiel gleichzeitig von 80,2 auf 52,1 Prozent. Anzahl der Patienten auf der Warteliste für eine Hornhaut-Transplantation Jahr zum 31.12.2011 zum 31.12. 2012 zum 31.12.2013 Zahl der Patienten, die wg. Spendermangel nicht transplantiert werden konnten 1.892 Patienten 2.744 Patienten 3.163 Patienten Quellen: Sektion Kornea der Deutschen Ophthalmologischen Gesellschaft (DOG), DSO
