9 Medikamente zur Behandlung von Essstörungen

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Medikamente zur Behandlung
von Essstörungen
9.1 Übersich
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5 Unter Essstörungen versteht man persistierende Störungen des Essverhaltens, die zu einem veränderten Konsum oder einer Malabsorption
von Nahrung führen und damit die körperliche Gesundheit und die
psychosoziale Funktionsfähigkeit beeinträchtigen. Ein Maß für das
Körpergewicht ist der Body Mass Index (BMI: Körpergewicht [kg]
dividiert durch das Quadrat der Körpergröße [m2]).
5 Die Nahrungsaufnahme wird auf unterschiedlichen Ebenen gesteuert.
. Tab. 9.1 gibt eine Übersicht über Inhibitoren und Stimulatoren der
Nahrungsaufnahme.
5 Zentrale und periphere Auswirkungen der veränderten Energiezufuhr
tragen zur Aufrechterhaltung des pathologischen Essverhaltens bei
und können komorbide psychische Störungen verstärken.
5 Es gibt 4 Essstörungen, die neben der internistischen Basistherapie
auch im Rahmen der psychiatrischen Pharmakotherapie behandelt
werden können: Anorexia nervosa (Magersucht), Bulimia nervosa
(Ess-Brech-Sucht), Binge-eating-Störung und Adipositas.
5 Die Behandlung der Anorexia nervosa, Bulimia nervosa und der
Binge-eating-Störung besteht indikationsabhängig mit unterschiedlicher Schwerpunktsetzung zumeist aus einer Kombination von Psychotherapie (vorwiegend kognitive Verhaltenstherapie [KVT], aber
auch interpersonelle Psychotherapie [IPT]) und der Behandlung mit
Antidepressiva. Die Adipositas ist eine primär internistische Erkrankung, die jedoch zentralnervös mitreguliert wird und mit psychischen
Problemen einhergehen kann (z. B. Anpassungsstörungen, Impulskontrollstörungen). Deshalb erfordern die für die Adipositas neu zugelassenen Präparate jetzt auch eine Besprechung in der psychiatrischen
Pharmakotherapie.
5 Die Medikamente müssen im Rahmen eines Gesamtbehandlungsplans
verordnet werden. Gewichtszunahme ist auch eine häufige Nebenwirkung von verschiedenen Psychopharmaka.
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Kapitel 9 · Medikamente zur Behandlung von Essstörungen
. Tab. 9.1 Inhibitoren und Stimulatoren der Nahrungsaufnahme
Inhibitoren
Stimulatoren
Hormone, die auf
die Zufuhr von Nahrungsbestandteilen
reagieren
CRH, ADH, Calcitonin,
Neurotensin, Östrogene,
Leptin, Adiponectin
(erhöht Insulinsensitivität), Melanozytenstimulierendes Hormon
(α-MSH), Urocortin,
Oxytocin
GH und GHRH, AgoutiProtein, »Agouti-related
protein« (hypothalamisch), Progesteron,
Insulin, Corticosteron,
Melanozytenkonzentrierendes Hormon (MCH),
Orexin
Enzyme, die für die
Aufnahme/Distribution der Nährstoffe
verantwortlich sind
Gastrointestinale Hormone (z. B. Substanz
P, Gastrin, Sekretin,
CCK, pankreatisches
Polypeptid, Peptid YY)
inhibieren übergeordnet
die Aufnahme im Sinne
eines negativen Feedbackmechanismus
Ghrelin
Neurotransmitter,
die an der Appetitregulation beteiligt
sind
Serotonin (verschiebt
Nährstoffaufnahme von
Kohlenhydraten zu Proteinen) über 5-HT2A/C-,
aber auch 5-HT1B-Rezeptoren, anscheinend für
das »Sättigungsgefühl«
verantwortlich, Melanocortin insbesondere über
MC4-Rezeptoren
Neuropeptid Y (präferenziell für Kohlenhydrate),
Galanin (präferenziell
für Fett), Dopamin
(mesolimbisch, v. a.
»stressbezogene«
Nahrungsaufnahme), NA
(selektiv für Kohlenhydrate, eher Zunahme des
Mahlzeitenumfangs als
der -frequenz), Endorphine (selektiv für Fett),
Anandamid (Cannabinoid-1-Rezeptor-Ligand)
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5 Es gibt eine Vielzahl von körperlichen Störungen und Verhaltensauffälligkeiten, die auf eine unerkannte Essstörung hinweisen: Wachstumsstörungen, große Schwankungen des Körpergewichts, Unfähigkeit
zur Gewichtszunahme, rasche Erschöpfbarkeit, Obstipation oder Diarrhö, Neigung zu Knochenbrüchen, verspätete Menarche, Hypokaliämie, Hyperphosphatämie, metabolische Azidose oder Alkalose, hohe
Amylaseserumkonzentrationen, veränderte Essgewohnheiten, Schwierigkeiten der Nahrungsaufnahme im sozialen Kontext, Abneigung
gegen Messung des Gewichts, Drogenabusus, exzessive körperliche
Betätigung und häufiges Durchführen von Diäten bereits in frühem
Alter. In der strukturellen Bildgebung findet sich bei Anorexia nervosa nicht selten eine Pseudoatrophia cerebri. Essstörungen erfordern
immer eine interdisziplinäre Diagnostik und Therapie.
9.2 I
ndikationen
9.2.1
Anorexia nervosa
Anorexia nervosa tritt bei ca. 0,5% der Bevölkerung auf, wobei Frauen etwa
10-mal häufiger betroffen sind (der Altersgipfel liegt bei Mädchen bei 17–18
Jahren, bei Jungen bei 12 Jahren, Erstmanifestationen nach dem 40. Lebensjahr sind s elten, aber möglich). Die M ortalitätsrate ist mi t 0,56% p ro Jahr
sehr hoch. Es b esteht eine ho he Komorbidität mit depressiven Störungen.
Die monomorphe Symptomatik bereitet differenzialdiagnostisch kaum
Schwierigkeiten, zur Ä tiopathogenese existier en jedo ch n ur H ypothesen.
Die Ano rexia ner vosa ist eine o ft c hronische, r ezidivierende E rkrankung.
Wahrscheinlich sp ielt f ür die En tstehung und A ufrechterhaltung der S törung die psychobiosoziale Interaktion (genetische, neurochemische, psychosoziale Faktoren) eine wichtige Rolle.
5 Hauptkriterien für die Diagnose sind:
− Körpergewicht unter 85% der Norm (bzw. ein BMI ≤17,5)
− intensive Furcht vor einer Gewichtszunahme,
− gestörte Körperwahrnehmung,
− Amenorrhö (primär oder sekundär).
Die multiplen hormonellen Veränderungen werden als Adaptationen an das
geringe Körpergewicht gesehen.
5 Es werden 2 Typen unterschieden:
− der »restriktive« und
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− der »bulimische Typ« (mit Essattacken und/oder selbstinduziertem
Erbrechen).
5 Die empirisch sicherste Aussage zur Behandlung lässt sich zu Patienten machen, deren Erkrankung vor dem 18. Lebensjahr und nicht
länger als vor 3 Jahren begann. In diesen Fällen ist Familientherapie
primär indiziert. Sonst haben sich zur Gewichtsregulierung und
zur Besserung der psychosozialen Anpassung psychoedukative und
kognitiv-verhaltenstherapeutische Maßnahmen als bedingt erfolgreich
herausgestellt.
Therapieziele in der Behandlung der Anorexia nervosa
5 Normalisierung des Essverhaltens und – soweit erforderlich –
Gewichtszunahme und Stabilisierung innerhalb eines adäquaten
Gewichtsbereiches
5 Verbesserung von Körperwahrnehmung und Wiederherstellung
der eigenen Körperakzeptanz
5 Klärung der Ambivalenz gegenüber einer Gewichtszunahme
5 Abbau möglicher Reifungsängste
5 Bearbeitung mit der Symptomatik zusammenhängender bzw.
zugrunde liegender Problembereiche
5 Aufbau von alternativen Fähigkeiten und Erarbeitung konkreter
Lösungsmöglichkeiten
5 Umgang mit gesunder Ernährung
5 Realitätstestung und Rückfallprophylaxe bereits während der stationären Thera pie
5 Eine effektive psychopharmakologische Therapie ist bei der Anorexia
nervosa nicht gesichert. Serotonin-Rückaufnahmehemmer (SSRI)
hatten in einigen Studien nach bereits erfolgter Gewichtszunahme
einen positiven rückfallprophylaktischen Effekt. In anderen Studien
jedoch waren SSRI gegenüber Placebo nicht überlegen, so auch in
einer kürzlich erschienenen randomisierten kontrollierten Studie zur
Wirksamkeit von Fluoxetin (mittlere Dosis 63,5 mg tgl.) bei Anorexia
nervosa nach bereits erfolgter Gewichtszunahme. Empfohlen werden
kann daher nur ein Versuch mit SSRI (z. B. Fluoxetin 20 mg tgl.),
besonders bei begleitender Depression. Therapiestudien mit trizyklischen Antidepressiva (TZA) und Cyproheptadin waren negativ. Viele
Medikamentenstudien haben methodische Nachteile, besonders wegen
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der hohen Abbruchrate. Trotz der oft wahnhaft anmutenden Überzeugung der Patienten, übergewichtig zu sein, waren Antipsychotika
bislang unwirksam. Eine Ausnahme ist möglicherweise Olanzapin,
das in einer kontrollierten Studie bezogen auf Gewichtszunahme und
Therapieakzeptanz erfolgversprechend war. Dabei schienen die dysfunktionalen Kognitionen und die Dysmorphophobie in erster Linie
beeinflusst zu werden.
5 Ein primäres Ziel der Therapie ist die Wiederherstellung eines aus
medizinischer Sicht akzeptablen Körpergewichts. Dabei sollte die
parenterale (Zwangs-)Ernährung nur den Patienten vorbehalten
bleiben, die unter psychoedukativen oder verhaltenstherapeutischen
Maßnahmen keine Gewichtszunahme gezeigt haben. Eine zu schnelle
Gewichtszunahme kann zu generalisierten Ödemen oder – in Einzelfällen – zu einer Herzinsuffizienz führen.
9.2.2
Bulimia nervosa
Bulimia nervosa tritt bei 1–4% der Bevölkerung auf, wobei Frauen häufiger
als M änner b etroffen sind . D er Al tersgipfel liegt b ei 20–30 Jahren. B iologische F aktoren, indi viduelle D efizite, s oziokulturelle Einflüsse und c hronische Belastungen sollen eine ä tiologische Rolle spielen. Bulimia ner vosa
tritt oft in Zusammenhang mit affektiven Störungen und bei Patienten mit
Impulskontrollstörung, Drogenabhängigkeit, Angststörungen, dissoziativen
Störungen und (anamnestischem) sexuellem Missbrauch auf. Im Gegensatz
zur Anorexia nervosa weisen die Patienten eine Hyperorexie, Hyperphagie
mit starken Gewichtsschwankungen bei Normal- bis Übergewicht auf. Die
Prognose ist ungünstiger als bei der Binge-eating-Störung (s. unten).
5 Hauptkriterien für die Diagnose sind:
− rezidivierendes Binge eating, d. h. Konsum einer ungewöhnlich
großen Menge an Nahrungsmitteln während eines bestimmten
Zeitintervalls mit Kontrollverlust (mindestens 2-mal pro Woche für
3 Monate),
− rezidivierendes Erbrechen, exzessive körperliche Betätigung oder
Fasten (mindestens 2-mal pro Woche für 3 Monate),
− übermäßige Beschäftigung mit Essen, Figur, Gewicht,
− Ausschluss einer Anorexia nervosa.
5 Es werden 2 Typen unterschieden:
− der »Purging-Typ« (mit selbstinduziertem Erbrechen oder Missbrauch von Laxanzien, Diuretika oder Klistieren) und
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− der »Non-Purging-Typ« (ohne regelmäßiges Erbrechen/Laxanzienmissbrauch, aber mit anderen unangemessenen, einer Gewichtszunahme gegensteuernden Maßnahmen wie Fasten oder übermäßge
körperliche Aktivität).
5 Placebokontrollierte Studien zeigten mit Amitriptylin, Desipramin,
Imipramin und Fluoxetin eine gute Wirkung, nicht aber mit Moclobemid und Venlafaxin. Höhere Dosen hatten oft einen besseren Effekt.
Die notwendige Dauer der medikamentösen Therapie ist noch unklar,
für Desipramin und Fluoxetin, wie in einer neuen Studie gezeigt
wurde, scheinen 24 Monate Erhaltungstherapie zur Rückfallprophylaxe
günstig zu sein. Fluoxetin hat als einzige Substanz die Zulassung zur
Behandlung der Bulimie (beste Wirkung bei 60 mg/Tagz). Auch bei der
Bulimia nervosa sollte eine Gabe von Antidepressiva nur im Rahmen
eines Gesamtbehandlungsplans zusammen mit einer psychotherapeutischen Intervention erfolgen.
5 Es gibt eine positive Doppelblindstudie mit Ondansetron (5-HT-Antagonist) 24 mg/Tag. Die relativ geringe Wirkstärke und pharmakoökonomische Aspekte lassen die Substanz gegenwärtig bei Bulimie jedoch
nicht empfehlenswert erscheinen.
5 Topiramat (75-200 mg/Tag) scheint ebenfalls wirksam und in dieser
Dosierung gut verträglich zu sein. Es wurden positive Wirkungen auf
Essanfälle und selbstinduziertes Erbrechen gefunden. Aufgrund seiner
Wirkung auch bei Binge-eating-Störung und Alkoholabhängigkeit
(zur Rückfallprophylaxe) hat es ein besseres Nutzen-Kosten-Profil als
Ondansetron.
9.2.3 Binge -eating-Störung
Die B inge-eating-Störung k ommt etwa do ppelt s o hä ufig wie die B ulimia
nervosa vor (5-10% der B evölkerung), wobei der Anteil der Frauen bei 60%
liegt. Dies es S törungsbild ist d urch den in termittierenden Verzehr gr oßer
Nahrungsmengen b ei f ehlender da uerhafter Beschäftigung mi t der F igur
gekennzeichnet und stellt (noch) kein allgemein akzeptiertes Krankheitskonzept dar. Da sich bei diesem Krankheitsbild im Gegensatz zur Bulimia nervosa
keine regelmäßigen, einer G ewichtszunahme gegensteuernden Maßnahmen
finden, sind die P atienten meist üb ergewichtig. Es findet sich im G egensatz
zur Adipositas ohne Binge-eating-Störung eine doppelt so hohe Inzidenz von
affektiven Störungen und Angststörungen, gerade bei Frauen.
5 Hauptkriterien für die Diagnose sind:
− rezidivierendes Binge eating;
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− ausgeprägte Schwierigkeiten in mindestens 3 der folgenden
Bereiche:
− sehr schneller Verzehr von Nahrungsmitteln,
− Essen, bis unangenehmes Völlegefühl erreicht ist,
− Essen, ohne hungrig zu sein,
− häufiges Essen ohne Gesellschaft,
− Ekel- oder Schuldgefühl nach einem »binge«;
− kein rezidivierendes Erbrechen, keine exzessive körperliche Betätigung, kein Fasten;
− keine Anorexia nervosa.
5 Binge eating kann sowohl im Rahmen der Anorexie als auch der Bulimie und bei der Adipositas auftreten.
5 Placebokontrollierte Studien deuten auf die Wirksamkeit von SSRI
hin, wobei der positiven Wirkung auf die Impulskontrolle besondere Bedeutung zukommt. Außerdem haben sich 75 mg Imipramin,
sowohl bezogen auf das Körpergewicht als auch auf die Anzahl der
»binges«, als günstig erwiesen. Auch scheint Topiramat in Dosen von
100–400 mg/Tag eine positive Wirkung zu haben. Schließlich hat
Sibutramin eine gute Wirkung bei Binge eating.
5 Psychotherapeutisch haben sich IPT und KVT als wirksam erwiesen,
auch in Kombination mit Fluoxetin.
9.2.4 A dipositas
Adipositas ist eine hä ufige in ternistische Erkra nkung (Üb ergewicht:
BMI>25; Adipositas: BMI>30). Adipositas ist mit einem deutlich erhöhten
Risiko für multiple internistische Begleiterkrankungen, besonders dem kardiovaskulären Risiko verbunden. Der beste Prädiktor für ein erhöhtes Risiko
kardiovaskulärer Erkrankungen scheint nach heutigem Kenntnisstand der
absolute Bauchumfang zu sein (Cut-off-Wert: 88 cm für Frauen, 102 cm für
Männer). I n der psychiatrischen Pha rmakotherapie ha t eine G ewichtszunahme un ter P sychopharmaka ( . Tab. 9.2) einen gr oßen Einfluss a uf d ie
medikamentöse Compliance.
5 Medikamentöse Therapien waren lange Zeit in der Indikation Adipositas nicht zugelassen und z. T. sehr risikoreich, wie Psychostimulanzien, Laxanzien, Diuretika, L-Thyroxin oder Nikotin. Andere zentral
wirksame Präparate wie Fenfluramin und Dexfenfluramin hatten
den Nachteil zentralnervöser Nebenwirkungen. Als auch pulmonale
Hypertensionen und Herzklappenfehler unter der Behandlung mit
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Kapitel 9 · Medikamente zur Behandlung von Essstörungen
Dexfenfluramin beobachtet wurden, wurden die Präparate aus dem
Handel genommen.
Als Antiadiposita zugelassen sind heute Sibutramin, ein dem Venlafaxin ähnlicher, zumindest in der empfohlenen Dosierung nicht
antidepressiv wirksamer, kombinierter Serotonin-Noradrenalin-Rückaufnahmehemmer und Orlistat, ein Lipasehemmer, der nur im Darm
wirksam ist.
Zur Gewichtsreduktion nicht zugelassen, aber möglicherweise wirksam sind Topiramat und Zonisamid (Antiepileptika, werden als Stimmungsstabilisierer geprüft), Metformin (Erhöhung der Insulinsensitivität) und der H2-Antagonist Nizatidin.
Der Cannabinoid-1-Rezeptor-Antagonist Rimonabant (Acomplia®),
der positive Effekte auf das gesamte metabolische Syndrom hat, wurde
kürzlich zugelassen. Trotz Zulassung bei Patienten mit pathologischem
Übergewicht und gleichzeitigem Vorliegen weiterer metabolischer
Risikofaktoren kann Rimonabant bei Patienten mit schweren psychischen Störungen nicht empfohlen werden.
In Einzelfällen (BMI>40) werden auch operative Maßnahmen (»gastric
banding«) angewendet.
Der genetische Anteil an der Entwicklung dieser Störung scheint stärker zu sein, als früher angenommen wurde.
Eine medikamentöse Therapie sollte von verhaltenstherapeutischen
(mit Selbsthilfemanualen) und diätetischen Maßnahmen begleitet
werden.
Die Nahrung sollte in erster Linie fettarm sein, wobei auch sog.
Fettsimulatoren unter Nutzen-Risiko-Abwägung eingesetzt werden
können. Eine fragliche Alternative stellt die Atkins-Diät dar, die kohlenhydratarm bei uneingeschränktem Eiweiß- und Fettkonsum ist.
Sie ist aber bisher nicht evaluiert, und ihr Einfluss auf kardiovaskuläre
Erkrankungen, Schlaganfallrisiko, Karzinome u. a. ist nicht bekannt.
Trotz neuer medikamentöser Behandlungsmöglichkeiten bleibt die
Adipositasprävention höchstes Ziel.
Zur Gewichtszunahme unter Antidepressiva 7 Kap. 1.6 und . Tab. 1.4,
Spalte »Gewichtszunahme«.
Zur Gewichtszunahme unter Antipsychotika 7 Kap. 3.6 und . Tab. 3.5.
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9.2 · Indikationen
. Tab. 9.2 Gewichtsänderung unter Psychopharmaka
Medikamente
Gewichtszunahme
Antidementiva
Gewichtsneutral
Gewichtsabnahme
Donepezil, Galantamin, Memantine,
Rivastigmin
Antidepressiva
Maprotilin,
Mianserin,
Mirtazapin,
Tranylcypromin, Trazodon,
TZA
Agomelatin,
Dulo xetin, Hypericum Extract,
Moclobemid,
SSRI (später auch
geringe Zunahme),
Venlafaxin
Antipsychotika
AAP (fast alle),
Phenothiazine,
Thioxanthene
Amisulprid
(geringes Risiko),
Aripiprazol, Butyrophenone (geringes
Risiko) , Ziprasidon
Anxiolytika und
Hypnotika
Pregabalin
Benzodiazepine,
Buspriron, Opipramol
Bupropion,
Reboxetin
Medik. zur
Behand lungvon
Abhängigkeit und
Entzugssyndromen
Acamprosat, Clomethiazol, Disulfiram, Levomethadon, Methadon,
Naltrexon
Nikotin
Medik. zur Behandlung von sexuellen
Störungen
PDE-5-Inhibitoren
Yohimbin
Psychostimulanzien
Stimmungsstabilisierer
Methylphe nidat, Modafinil
Carbamazepin, Lithium,
Valproinsäure
Gabapentin,
Lamotrigin, Levetiracetam
Topiramat,
Zonisamid
AAP: Atypische Antipsychotika, TZA: Trizyklische Antidepressiva, SSRI: selektive Serotonin-Rückaufnahmehemmer
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9.3 P
räparate
Orlistat
Lipasehemmer
Xenical (Roche)
Kps. 120 mg (42, 84 Kps.)
Pharmakodynamik
5 Orlistat bindet kovalent im molaren Verhältnis 1:1 über einen Serinrest
an die Pankreaslipase, die im Lumen des Dünndarms blockiert wird.
Diese Bindung ist praktisch irreversibel, 30% des aufgenommenen
Fetts werden somit unverdaut wieder ausgeschieden.
5 Keine Wirkung auf α-Amylase, Trypsin, Chymotrypsin und Cholinesterase.
Pharmakokinetik
5 Weniger als 1% der eingenommenen Dosis wird aus dem Gastrointestinaltrakt absorbiert. Die Wirkung auf die Fettverdauung beginnt nach
ca. 2 Tagen, erreicht nach 4 Tagen ein Maximum und klingt 2–3 Tage
nach Absetzen wieder ab.
Indikationen und Behandlungshinweise
5 Symptomatische Behandlung einer Adipositasz bei gleichzeitiger Einhaltung einer milden, hypokalorischen Diät im Sinne eines »Gewichtsmanagements«. Es wird eine obst- und gemüsereiche Kost empfohlen.
Die tägliche Fettaufnahme sollte 60 g nicht überschreiten, da sonst die
gastrointestinalen Nebenwirkungen sehr ausgeprägt sein können und
eine Stuhlinkontinenz auftreten kann. Obwohl dieses Phänomen theoretisch verhaltenstherapeutisch genutzt werden könnte, führt es bei
25% der Patienten zum Abbruch der Behandlung.
5 Die Phase der Gewichtsabnahme erstreckt sich über ca. 6 Monate,
wobei es den meisten Patienten auch darüber hinaus möglich zu sein
scheint, das reduzierte Gewicht zu halten. In einer Studie, bei der Patienten nach 3 Monaten eine Gewichtsreduktion von über 5% zeigten,
zeigte sich der Effekt auch nach 12 Monaten.
9.3 · Präparate
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Dosierung
5 3-mal 120 mg/Tagz, wobei die Kapseln 30–60 min vor der Nahrungsaufnahme und nicht mehr als 1 h später eingenommen werden sollten.
Enthält die Mahlzeit keine Fette oder wird sie sogar gänzlich ausgelassen, kann auf die Medikation verzichtet werden.
Nebenwirkungen
5 Sehr häufig: Diarrhö, Steatorrhö, ölige Absonderungen am Afte r.
5 Häufig: Völlegefühl und Blähungen, Rektumschmerzen.
5 Selten: unspezifische Nebenwirkungen mit Angstzuständen und Kopfschmerzen.
5 In Einzelfällen: Hypertonie.
Kontraindikationen
5 Chronisches Malabsorptionssyndrom.
5 Cholestase.
5 Stillzeit (während der Schwangerschaft nicht empfohlen).
Interaktionen
5 Bislang keine pharmakodynamischen Interaktionen bekannt, pharmakokinetisch wäre an die gestörte Resorption der fettlöslichen Vitamine
zu denken. Diese ließ sich bislang jedoch nicht regelmäßig finden.
Daher wird eine Substitutionstherapie als nicht unbedingt erforderlich
angesehen.
5 Erhöhtes Risiko dosisabhängiger Nebenwirkungen bei gleichzeitiger
Gabe von Pravastatin.
5 Bei gleichzeitiger Gabe von Antikoagulanzien wie Phenprocoumon
sollte die INR regelmäßig kontrolliert werden.
5 Von der gleichzeitigen Einnahme von Fibraten, Acarbose und Biguaniden wird abgeraten.
Bewertung
Zur Therapie der A dipositas geeignet. Größter Vorteil: keine systemische,
sondern lokale Wirkung. Wegen häufigen Auftretens subjektiv sehr unangenehmer Inkontinenzsymptome nur eingeschränkt anwendbar. Maximale
Studiendauer bislang 4 Jahre. Kleine Fallserien deuten auf eine Wirksamkeit
bei G ewichtszunahme als uner wünschter W irkung v on P sychopharmaka
hin.
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Kapitel 9 · Medikamente zur Behandlung von Essstörungen
Sibutramin
Serotonin-/Noradrenalinwiederaufnahmehemmer
Reductil (Abbott)
Kps. 10, 15 mg (28, 56, 98 Kps.)
Pharmakodynamik
5 Hemmt die Wiederaufnahme von Monoaminen (v. a. Serotonin und
Noradrenalin). Wirkt wahrscheinlich über eine Appetitreduktion und
Zunahme der Thermogenese. Keine Freisetzung von Monoaminen,
keine MAO-Hemmung.
5 Keine Affinität zu 5-HT1A-, 5-HT1B-, 5-HT2C-, β1-, β3-, D1-, D2-,
mACh-, H1- und NMDA-Rezeptoren.
Pharmakokinetik
5 Gute enterale Resorption (>80%) mit ausgeprägtem First-pass-Mechanismus; Plasmaproteinbindung von Sibutramin 97%, der beiden wirksamen Metaboliten jeweils 94%; Tmax=1,2 h (der 2 wirksamen Metaboliten je 3 h); t½=1,1 h (der 2 wirksamen Metaboliten 14-16 h!).
5 Sibutramin wird hauptsächlich über CYP 3A4 metabolisiert, in geringem Umfang auch durch CYP 2C9 und auch CYP1A2.
Indikationen und Behandlungshinweise
5 Symptomatische Behandlung einer Adipositasz im Rahmen des
Gewichtsmanagements mit diätetischen Maßnahmen, Änderung des
Lebensstils (z. B. Alkoholkarenz) und sportlicher Betätigung bei einem
BMI >30 oder bei einem BMI >27, falls gleichzeitig adipositasbedingte
kardiovaskuläre Risikofaktoren vorliegen (z. B. Diabetes mellitus,
Hyperlipoproteinämie).
5 Auch bei Binge eating wirksam.
5 Regelmäßige Kontrolle von Blutdruck und Puls mindestens alle
2 Wochen in den ersten Monaten.
5 Bei hepatischer und renaler Vorschädigung ggf. Dosisanpassung.
! Vorsicht bei Anwendung bei Patienten mit arterieller Hypertonie.
9.3 · Präparate
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Dosierung
5 10 mg/Tagz (morgens). Sollten weniger als 2 kg an Körpergewicht
in den ersten 4 Wochen abgenommen und die Substanz gut vertragen worden sein, kann für weitere 4 Wochen ein Thera pieversuch
mit 15 mg/Tagz als Einmalgabe morgens durchgeführt werden. Die
Maximaldosis ist unabhängig vom Grad der Adipositas und vom
Geschlecht.
Nebenwirkungen
5 Häufig: Appetitlosigkeit, Obstipation, Mundtrockenheit; Insomnie.
5 Gelegentlich: Tachykardie, Hypertonie, Übelkeit (i. Allg. zu Beginn der
Therapie mit abnehmender Tendenz im Verlauf, reversibel).
5 In Einzelfällen: Hypertensive Krise; Krampfanfälle; akute interstitielle
Nephritis; Thrombozytopenie; reversible Leberenzymerhöhung. Kann
bei bipolarer Störung möglicherweise Manien auslösen.
Kontraindikationen
5 Koronare Herzkrankheit, nicht suffizient eingestellte arterielle Hypertonie; zerebrovaskuläre Erkrankung in der Anamnese. Schwangerschaft und Stillzeit (wegen tierexperimenteller Fehlbildungen). Vorbestehende Anorexia nervosa.
5 Hyperthyreose, Phäochromozytom.
5 Engwinkelglaukom; Prostatahyperplasie.
5 Patienten unter 18 und über 65 Jahre (aufgrund fehlender Erfahrung).
5 Laut Hersteller: organisch bedingte Adipositas, bei nicht länger als
2 Wochen zurückliegender Behandlung mit einem MAO-Hemmer
oder einem anderen Psychopharmakon, psychiatrische Erkrankungen.
Interaktionen
5 Vorsicht bei gleichzeitiger Gabe eines Medikaments, das die QTc-Zeit
verlängert. Gegenseitige Plasmaspiegelerhöhung bei gleichzeitiger
Anwendung von CYP 3A4-Inhibitoren (z. B. Ritonavir, Ketoconazol,
Erythromycin, 7 Kap. 16), gegenseitige Plasmaspiegelerniedrigung bei
gleichzeitiger Gabe von CYP 3A4-Induktoren (z. B. Carbamazepin,
Phenytoin, 7 Kap. 16).
! Auftreten eines serotonergen Syndroms, z. B. bei gleichzeitiger Gabe
von SSRI, Triptanen oder Tramadol ist möglich. Keine Kombination mit
MAO-Hemmern.
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Kapitel 9 · Medikamente zur Behandlung von Essstörungen
Bewertung
Zur Therapie der A dipositas (G ewichtsabnahme nac h 12 Monaten im
Durchschnitt ca. 6 kg g egenüber 2 kg un ter Placeb o) g eeignet. M aximale
Studiendauer bisher 2 Jahre. Es gibt wenige Studien zur Interaktion mit Psychopharmaka und zur G ewichtsreduktion bei unerwünschter Gewichtszunahme unter Psychopharmaka.