DG Körperlicher Befund
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Klinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie, Verdener Str. 200, 27356 Rotenburg (Wümme) Körperlicher Befund © Dr. B.Prankel, Version 3/2008 Name: Geburtsdatum: Datum der UntersucherIn: Untersuchung: Seite 1 Körperlicher Befund Bitte Zutreffendes unterstreichen bzw. frei ergänzen, pathologische Befunde rot! Diagnosen aufgrund des Befundes Aktuelle Erkrankungen Datum Beginn Körperliche Entwicklung Körpermaße Diagnose, Therapie, Behandelnde Allgemeiner Aspekt unauffällig Allgemeinzustand unauffällig Perzentilen: Geschlecht und Nationalität beachten! Körpergewicht Körperlänge BMI Kopfumfang Pubertät (Tanner) w: B1 B2 PH 2 max. Wachstumsgeschwindigkeit B3 PH 3 PH 4 B4 Menarche PH 5 B5 Menses unregelm. Dauer; Stärke: m: G1 G2 G3 PH 2 G4 PH 3 max. Wachstumsgeschwindigkeit PH 4 G5 PH 5 kg cm kg/m² cm Perzentile Perzentile Perzentile Perzentile unauffällig Normwerte (Jahre) sehr gut - gut - befriedigend - ausreichend - mangelhaft Körperpflege unauffällig sehr gut - gut - befriedigend - ausreichend - mangelhaft 11;1 2 11;7 2 12;1 2 12;1 2 12;4 2 13;0 2 13;1 2 13;5 2 14;4 2 15;3 3 regelmäßig Äußerliche Auffälligkeiten unauffällig z.B. fliehende schmale Stirn, tiefer Haaransatz, schmale Lidspalten, antimongoloide Lidachsen, Epikanthus, verkürzter Nasenrücken, verstrichene Nasolabialfalten, schmales Oberlippenrot, Ohrdysmorphie; - Mikrozephalie, Pterygium colli, auffälliger Mamillenabstand Normwerte (Jahre) 11;6 2 12;9 2 13;4 2 13;8 2 13;9 2 14;1 2 14;4 2 14;9 2 15;2 2 Haut Äußere Haut unauffällig rein - angeborene Maculae (z.B. Café-au-lait-Flecken) akute/chronische Effloreszenzen - Infektionen - NarbenHämatome - Verletzungen - Durchblutungsstörungen Schleimhäute unauffällig rosig - blaß - feucht - trocken - livide - Effloreszenzen Infektionen - Verletzungen Klinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie, Verdener Str. 200, 27356 Rotenburg (Wümme) Körperlicher Befund © Dr. B.Prankel, Version 3/2008 Kopf Seite 2 Abdomen Augen (nicht neurologisch) unauffällig Bauch unauffällig (Auskultation, Palpation, Perkussion von Leber, Milz, Nieren, Brüchen, Lymphknoten, Resistenzen) Mundhöhle unauffällig Gebiss gesund kariös fehlende Zähne Zunge rosig/feucht belegt trocken Rachen/Tonsillen unauffällig Infektion Nase unauffällig Infektion - Verletzung Genitale Ohren unauffällig unauffällig (äußeres Ohr, Gehörgang, Trommelfell) Infektion - Verletzung Bewegungsapparat Hals (nicht unauffällig Motorik, Durchblutung, Sensibilität, Trophik, Tonus, Haltung, Bewegungen (Lymphknoten, Schilddrüse) Wirbelsäule unauffällig Extremitäten unauffällig Muskulatur unauffällig Thorax Lungen unauffällig Atemfrequenz /min. Atemrhythmus regelmäßig - unregelmäßig Atemgeräusch vesikulär - NG Herz unauffällig Herzfrequenz /min. Herzrhythmus regelmäßig – resp. Arrhythmie arrythmisch - Extrasystolen Herzgeräusch unauffällig - NG Blutdruck mmHg Klinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie, Verdener Str. 200, 27356 Rotenburg (Wümme) Körperlicher Befund © Dr. B.Prankel, Version 3/2008 Seite 3 Hirnnerven XI N. accessorius I Tr. olfactorius unauffällig Geruchssinn unauffällig M. sternocleidomastoideus, oberer M. trapezius Kopfdrehung und Schulterheben gegen Widerstand Untersuchung mit Proben anamnestisch XII N. hypoglossus II Tr. opticus unauffällig unauffällig Zungenmuskulatur Sehvermögen Fundus, Gesichtsfeld (Fingerprüfung mit unbewegten Bulbi), Visus akt. Augenarzt-Bef. liegt vor erforderlich Peripherie III N. oculomotorius unauffällig Motorik unauffällig o. re Augenbewegungen, Lider, Pupille Gesichtsfeld (Fingerprüfung mit bewegten Bulbi), Licht- und Konvergenzprüfung o. li u. re u. li Trophik Tonus passive Motilität aktive Motilität IV+VI N. trochlearis und N. abducens unauffällig Augenbewegungen grobe Kraft Feinmotorik Faszikulationen Gesichtsfeld (Fingerprüfung mit bewegten (Fingerprüfung mit bewegten Bulbi lateral) V N. trigeminus Bulbi; unauffällig Kauen; Sensibilität von Gesicht, Augenschleimhaut (Cornealreflex), Zunge, z.T. Nasen-Rachen-Raum; NAP VII N. facialis unauffällig Reflexe unauffällig Prüfung der Reflexe einschl. Kloni, zusätzliche Reflexe nach Bedarf: Mayer, Knips, Cremaster, Anal, Adduktor, Oppenheim, Gordon 0 fehlt, (+) schwach, + normal ++ lebhaft, +++ gesteigert, # verbreitert Bizeps-SR re li Triceps-SR re li Radius-SR re li Mimik (Stirnrunzeln, Augenkneifen, Naserümpfen, Pfeifen, Zähnezeigen); BRR re li Fingerbeuge-R re li Tränen-/Speicheldrüsen, Geschmack (vordere 2/3 der Zunge) Bauchhaut-R. re li Patellar-SR re li Achilles-SR re li Babinski re li VIII N. statoacusticus unauffällig Gehör, Gleichgewichtssinn Sensibilität Flüsterzahlen, Weber-Rinne Romberg, Strichgang, Einbeinstand, Nystagmus akt. HNO-Befund liegt vor Oberfläche - Tiefe - Schmerzen - Dysästhesien Unterberger, Babinski-Weil, erforderlich IX-X N. glossopharyngeus und N. vagus unauffällig Motorik Gaumen, Pharynx, Kehlkopf, (Schlucken, Würgen, Heiserkeit); Sensibilität weicher Gaumen, Rachen Tonsillarnische, Innenohr; Parotis; Geschmack hinteres Zungendrittel unauffällig Klinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie, Verdener Str. 200, 27356 Rotenburg (Wümme) Körperlicher Befund © Dr. B.Prankel, Version 3/2008 Feinmotorik Zentrale Motorik Seite 4 unauffällig Umgang mit Schere, Knöpfe, Nadel und Faden, Heftklammern ... Pyramidenbahnen unauffällig Test notwendig (Frostig, LOS KF 18...) unauffällig Weitere höhere Funktionen Cerebrale Bewegungsstörung - Cerebralparese Extrapyramidales System Rigor - Akinese - Tremor - Zahnrad-Phänomen - choreiforme und athetoide Bewegungsmuster Sprache Hyperkinese - Hypotonie unauffällig Aphasie - Dysarthrie - Stammeln - Stottern - Poltern Ballismus - Myorhythmien - Myoklonien organische Tics - Sprachstörungen - Schreibstörungen sprachliche Entwicklungsverzögerung familiäre Spracharmut/Dysgrammatismus Kleinhirn unauffällig Test notwendig Dysmetrie - Ataxie (Extr., Rumpf) - Intentionstremor Reboundphänomen - Dysdiadochokinese - Hypotonie Koordination komplexer Bewegungen (orientierende Untersuchungen) Unterstreichung:blau PATHOLOGISCH für DURCHGEFÜHRT, rot Aufmerksamkeit, Gedächtnis, Wissen unauffällig Test notwendig (K-ABC, HAWIK, AID...) unauffällig Beobachtungen beim An- und Ausziehen, Stehen, Gehen, Sitzen, Liegen, Treppenlaufen, Springen, Auffangen von Tennis- (ein- und beidhändig) und Handbällen Langsames Aufstehen aus dem Liegen über das Sitzen (Mitbewegungen!) Stand und Gang (normaler Zehenspitzen, Hacken, Blindgang) unauffällig Test notwendig (PET, DRT, ZLT, Mottier...) für Asymmetrien, Verlangsamungen, assozierte Bewegungsmuster und kontralaterale Mitbewegungen beachten! Grobmotorik Lesen, Rechtschreiben, Rechnen Gang, unauffällig Test notwendig (MLS, WD, ...) Strichgang, Einbeinstand, Hüpfen ein- und zweibeinig Romberg (Stehen mit geschlossenen zusammen, Arme nach vorn supiniert) Koordination, Konzentration Hirnorganische Anfälle Augen, unauffällig Füße Finger-Nase-Versuch EEG notwendig Finger-Finger-Versuch Knie-Hacken-Versuch Vegetatives Nervensystem Unterberger (50x Treten; max. 45° Drehung) Babinski-Weil (Sterngang mit geschl. Augen 2 Schritte vor und zurück) Blasenfunktion unauffällig Mastdarmfunktion unauffällig Marmorierte Haut unauffällig Akrozyanose unauffällig Schweißsekretion unauffällig Hampelmann Diadochokinese Test notwendig (KTK, Trampolintest ...) Test notwendig (Blasen-, Darmfunktion...)
