(Microsoft Word - Dissertation Christoph Mller 29.09.09)

Geriatrisches Assessment bei radioonkologischen
Tumorpatienten über 70 Jahre
Dissertation
zur Erlangung des akademischen Grades
doctor medicinae (Dr. med.)
Vorgelegt dem Rat der Medizinischen Fakultät
der Friedrich-Schiller-Universität Jena
von Christoph Müller geboren am
10.12.1982 in Rudolstadt
Gutachte
r
1. Prof. Thomas Wendt, Jena
2. PD Dr. Ulrich Wedding, Jena
3. Prof. Irenäus Adamietz, Bochum
Tag der öffentlichen Verteidigung: 01.06.2010
Abkürzungsverzeichnis
ADL
Activities of daily life
IADL
Instrumental Activities of daily life
KPS
Karnofsky-Performance-Status
MMSE
SKID
Mini Mental Status Examination
Strukturiertes klinisches Interview des DSM IV
keine vorherige
Chirurgie
Therapie
Therapiefähigkeit mit Einschränkung:
Gebrechlichkeit:
4.1.8. Selbsteinschätzung Belastbarkeit
Bei 45 von 50 Patienten war die Durchführung des Tests möglich. Die Nichtdurchführbarkeit resultierte
motorischen Defizit, so daß ein Gehen ohne fremde Hilfe nicht
möglich war.
<10 Sekunden:
13 (26%) Patienten
10 bis 20 Sekunden:
28 (56%) Patienten
>20 Sekunden:
4
Test nicht möglich:
5 (10%) Patienten
kein Hinweis auf Depress
Depression
Hin
Gesamt
95 Punkte und weniger
ADL
100 Punkte
Gesamt
95 Punkte und weniger
ADL
100 Punkte
Gesamt
Die
Gruppe der älteren Patienten zeichnet sich durch eine hohe
Zusammenfassung
Heterogenität bezüglich Komorbiditäten und des körperlichen
sowie geistigen Allgemeinzustandes aus. Um dieser
Vielgestaltigkeit gerecht zu werden und den Patienten mit
seinen individuellen Defiziten und Ressourcen in
verschiedensten Bereichen erfassen zu können und darauf
basierend therapeutische Entscheidungen zu treffen, wurden in
der Geriatrie Assessmentinstrumente entwickelt. Diese sind
meistens Interviews oder Performance-Tests und versuchen
unterschiedliche Bereiche wie funktioneller Status, Mobilität,
Kognition und Depression, soziale Unterstützung etc. zu
erfassen. In den letzten Jahren haben geriatrische Assessments
in verschiedenen Studien der Onkologie Einzug gehalten,
hauptsächlich im Bereich der internistisch-onkologischen
Therapie. Bisher existieren wenige Studien zur Anwendbarkeit
und Ergebnissen in der Radioonkologie. Diese Arbeit soll die
praktische Durchführbarkeit sowie die Ergebnisse des
geriatrischen Assessments an einer Gruppe von
radioonkologischen Patienten im Alter von 70 Jahren und älter
untersuchen. Bei 50 konsekutiven Patienten der Klinik für
Radioonkologie des Universitäts-Klinikums Jena wurde, nach
erfolgtem Einverständnis, ein geriatrisches Assessment
durchgeführt. Es bestand aus dem ADL-und dem IADL-Score
für den funktionellen Status, der
Mini-Mental-Status-Examination um kognitive Defizite zu finden,
dem Timed-Up-and-Go-Test für die Einschätzung der Mobilität
und 2 Fragen aus dem SKID zum Screening auf das Vorliegen
einer Depression. Um Komorbiditäten zu erfassen wurde der
Charlson-Index erhoben. Als in der Onkologie gebräuchliche
Parameter für den funktionellen Status wurde der
Karnofsky-Performance-Status ermittelt. Aus den
Patientenakten konnte die bisherige onkologische Anamnese,
wie Datum und Art der Hauptdiagnose, eventuell vorhandene
Metastasen, bisherige Therapie sowie Anzahl der
Bestrahlungsgebiete und die Höhe der Gesamt-und
Einzelbestrahlungsdosen der geplanten Strahlentherapie erfasst
werden. Die Patienten schätzten darüber hinaus selbst ihre
Belastbarkeit für die Therapie ein und wurden vom Untersucher
vor Durchführung des Assessment einer von drei Gruppen
(„Fit“, „Einschränkungen“, „Gebrechlich“) zugeordnet. Nach im
Mittel 100 Tagen wurde telefonisch nochmals der ADL-und
IADL-Score ermittelt, sowie der KarnofskyPerformance-Status.
Außerdem fand eine Eruierung der derzeitigen Wohn-und Pflegeverhältnisse statt. In der
Erstbefragung hatten 7 Patienten keinerlei
Einschränkungen in den Assessment-Scores, 21 hatten Einschränkungen in einem oder
zwei Scores und 22 in drei oder allen vier Scores. Die meisten Einschränkungen gab es
beim Timed-Up-and-Go-Test, die wenigsten in der MMSE. Die bei der Erstbefragung am
meisten beeinträchtigten Items der ADL sind „Benutzen der Badewanne“,
„Treppensteigen“ und „Urinkontinenz“, in den IADL sind es „Einkaufen“, mit „Kochen“ und
„Wäschewaschen“ an zweiter Stelle“. Es fand sich keine Assoziation zwischen
angewendeter strahlentherapeutischer Gesamtdosis und dem chronologischen Alter der
Patienten. Zum Zeitpunkt der Zweitbefragung waren 14 der 50 Patienten verstorben.
Hinsichtlich einer Mortalitätsprognose konnte sich bei dieser Stichprobengröße (n=50)
keine Assoziation zu den ermittelten Ergebnissen des Assessments finden, wenngleich
die jeweiligen Ergebnisse der unterschiedlichen Assessments in der Gruppe der
verstorbenen jeweils schlechter lagen als in der Gruppe der Überlebenden. Mit der
Einteilung nach Balducci (Balducci und Extermann 2000) ließen sich alle Patienten
mithilfe der durch das Assessment ermittelten Scores bezüglich ihrer therapeutischen
Belastbarkeit in 3 Gruppen („Fit“, „Einschränkungen“, „Gebrechlich“) einteilen. Sie
unterschied sich deutlich von der Selbsteinschätzung des Patienten und der
Einschätzung durch den Untersucher. Bei den 36 Patienten für die Daten der Erst-und
Zweibefragung vorlagen, fand sich ein signifikanter Abfall der mittleren Scores des
funktionellen Status (ADL, IADL, Karnofsky-Performance-Status). Ein geriatrisches
Assessment ist sehr gut durchführbar und sollte in onkologisch tätigen Fachgebieten
eingesetzt werden. Es liefert ein breites Spektrum an Informationen, die bei der üblichen
klinischen Anamnese und Untersuchung häufig nicht erfasst werden. Es kann helfen, die
funktionellen Reserven eines Patienten für eine spezifische Therapie zu ermitteln und
damit bei Entscheidungen für eine kurative oder palliative Behandlung eine Rolle spielen.
Weiterhin ist eine Anwendung des geriatrischen Assessments in der Verlaufskontrolle zur
Beobachtung von differenzieren Veränderungen der einzelnen Bereiche sehr gut
geeignet. Im direkten Vergleich sollte bei Erhebung des funktionellen Status den
ADL-/IADL-Scores gegenüber dem Karnofsky-Performance-Status der Vorzug gegeben
werden, da die ADL-/IADL-Scores zusätzliche Informationen über die Art der
Einschränkungen liefern. Hinsichtlich der Endpunkte wie Lebensqualität und Mortalität
sollten zukünftig prospektive Studien zur prognostischen Relevanz des geriatrischen
Assessment in größeren Kollektiven durchgeführt werden.
Inhalt
1. EINLEITUNG 8
2. GRUNDLAGEN ZUM GERIATRISCHEN ASSESSMENT 11
2.1. Allgemeines 11
2.2. Einteilung der Patienten in 3 Gruppen 12
3. METHODEN 14
3.1. Einschlußkriterien 14
3.2. Ersterhebung 14
3.3. Zweiterhebung 15
3.4. Assessmentinstrumente 16
3.4.1 Aktivitäten des täglichen Lebens 16
3.4.2. Instrumentelle Aktivitäten des täglichen Lebens 17
3.4.3. Timed-Up-and-Go-Test 17
3.4.4. Mini-Mental-Status-Examination 18
3.4.5. Karnofsky-Performance-Status 18
3.4.6. Charlson-Index 19
4. DATENAUSWERTUNG 21
4.1. Charakterisierung der Patienten 21
4.1.1. Primärtumor 21
4.1.2. Datum der Erstdiagnose 22
4.1.3. Bisherige Therapie 22
4.1.4. Aktuelle Therapie 23
4.1.4. Karnofsky-Performance-Status 25
4.1.5. Charlson-Index 27
4.1.5. Dauermedikation 27
4.1.7. Fremdeinschätzung Therapiefähigkeit 28
4.2. Geriatrisches Assessment 29
4.2.1. Aktivitäten des täglichen Lebens 29
4.2.2. Instrumentelle Aktivitäten des täglichen Lebens 31
4.2.3. Timed-Up-and-Go-Test 32
4.2.4. Mini-Mental-Status-Examination 33
4.2.5. Depression 33
4.3. Zweitbefragung 34
5. EXPLORATIVE STATISTIK 36
5.1. Behandlungsintention 36
5.1.1. Behandlungsintention und Alter 36
5.1.2. Behandlungsintention und Depression 36
5.2. Untersuchungen zur Korrelation zwischen verschiedenen Scores 38
5.2.1. Korrelationen des ADL-Scores 38
5.2.2. Korrelationen des IADL-Scores 39
5.2.3. Korrelationen des Timed-Up-and-Go-Tests 40
5.2.4. Korrelationen der Mini-Mental-Status-Examination 40
5.2.5. Korrelationen des Charlson-Index 40
5.2.6. Alter 41
5.2.7. Anzahl der verordneten Medikamente 41
5.2.8. Raumforderung im Gehirn und MMSE 41
5.3. Funktioneller Status 42
5.3.1. ADL / IADL und Metastasen 42
5.3.2. Verschlechterung des ADL-Scores 42
5.3.3. Verschlechterung des IADL-Scores 43
5.3.4. Strahlendosis und ADL 44
5.3.5. Strahlendosis und IADL 45
5.4. Gruppenvergleiche 45
5.4.1. Durch Assessment ermittelte Einteilung der Patienten in Gruppen 45
5.4.2. Vergleich mit der Einschätzung des Untersuchers 46
5.4.2. Vergleich mit der Selbsteinschätzung der Patienten 46
5.4.3. Vergleich der Selbsteinschätzung mit der Untersuchereinschätzung 48
5.4.4. Vergleich der Mittelwerte aller Einschätzungen 48
5.5. Mortalität 49
5.5.1. Mortalität und Assessment-Scores 49
5.5.2. Mortalität und Anzahl der Einschränkungen 49
5.5.3. Mortalität und Stürze 51
5.5.4. Mortalität und Depression 52
6. DISKUSSION 53
6.1. Auswahl der Assessmentinstrumente 53
6.3. Funktioneller Status 55
6.3.1. Erstbefragung 55
6.3.2. Veränderungen im Verlauf 57
6.4. Prädiktoren 58
6.5. Strahlentherapie 59
6.6. Therapieentscheidung 59
7. SCHLUßFOLGERUNG 62
8. LITERATUR 64
9. ANHANG 69
9.1. Tabellen 69
9.2. Lebenslauf 73
9.3. Danksagung 74
9.4. Ehrenwörtliche Erklärung 75
1. Einleitung
Die Anzahl der onkologischen Neuerkrankungen steigt bis auf einige Ausnahmen wie das
Hodenkarzinom oder seltener Tumore des Kindesalters mit zunehmendem Lebensalter
stetig an. Abb.1 zeigt eine Aufstellung des Robert-Koch-Institutes von 2008, welcher die
Neuerkrankungsraten von 2003 und 2004 zugrunde liegen (Robert Koch Institut 2008):
Gleichzeitig machen heute 65jährige und ältere Menschen laut einer Erhebung des
statistischen Bundesamtes mit einer Anzahl von 16,7 Mio. einen Anteil von 20 % an der
Gesamtbevölkerung Deutschlands (zurzeit 82,1 Mio.) aus. Bis zum Jahr 2050 wird sich
nach den durchgeführten Vorausberechnungen dieser Anteil auf 22,9 Mio. verschieben,
das sind 33 % von einer prospektiven Gesamtbevölkerung von 68,7 Mio. Bürgern
(Statistisches Bundesamt 2008). Durch sinkende Geburtenraten gleicht sich die
namensgebende Pyramidenform der Alterspyramide zukünftig immer mehr einer
Urnenform an. Vor diesem Hintergrund steigt die Bedeutung einer angemessenen
Betreuung der immer größer werdenden Anzahl onkologisch-geriatrischen Patienten
auch unter
dem Gesichtspunkt der Zunahme von Multimorbidität, einem Haupttätigkeitsfeld der
onkologischen und geriatrischen Medizin. Typische mit zunehmendem Alter assoziierte
Veränderungen sind eine verringerte physiologische Funktionsreserve, resultierend aus
dem physiologischen Abbau verschiedener Organsysteme, hauptsächlich kardiovaskulär,
pulmonal, renal und hepatisch. Auch ist die Gruppe der Älteren durch das Vorliegen von
Komorbiditäten gekennzeichnet. Weiterhin bestehen Einschränkungen in den
Verrichtungen des täglichen Lebens bis hin zu Bedarf an Unterstützung durch
betreuende Angehörige oder Pflegepersonal. Während jüngere Menschen sich wenig
bezüglich Komorbiditäten unterscheiden, kommt es in höheren Altersgruppen zu einer
größeren Heterogenität (Cohen 1997), die sich nicht durch das kalendarische Alter
erklären bzw. einteilen läßt. So kann beispielsweise ein 80 jähriger Mann viel aktiver und
vitaler sein als ein 10 Jahre jüngerer. Um nun diese uneinheitlichen Patienten bezüglich
ihrer Selbständigkeit und der Notwendigkeit der Förderung in bestimmten
Lebensbereichen zu erfassen und gut zu charakterisieren, nutzen Geriater seit vielen
Jahren verschiedene Assessmentinstrumente (Bernabei et al. 2000, Stuck et al. 1993,
Rubenstein et al. 1982, Overcash et al. 2005). Diese sind standardisierte Interviews oder
standardisierte Performance-Tests, welche angelegt sind, physische als auch psychische
Einschränkungen zu erfassen, welche bei einer üblichen klinischen Anamnese und
körperlichen Untersuchung oftmals übersehen werden (Repetto und Comandini 2000).
Es existieren für unterschiedliche Erfassungsbereiche, beispielsweise die Bewältigung
des Alltags, Selbstversorgung, kognitiver Status, Bewegung und Depression,
verschiedene Instrumente, mit denen eine Detektion und semiquantitative Erhebung von
Einschränkungen möglich ist. Aber erst die Kombination von Instrumenten aus den
unterschiedlichen Kategorien kann ein umfassendes Bild des Patienten und seiner
Ressourcen und Restriktionen gewährleisten. Assessments waren und sind bisher nur in
der Geriatrie etabliert. Nationale und internationale Arbeitsgruppen empfehlen den
Einsatz des geriatrischen Assessments auch für ältere und alte onkologische Patienten
(Friedrich et al. 2003, Extermann et al. 2005). Es gibt derzeit aber noch viele onkologisch
tätige Disziplinen in der Medizin, welche die Art und Intensität der Behandlung der
zumeist älteren Patienten allein von Klinik, vom Tumorstadium und vom Alter abhängig
machen. Für die
internistische Onkologie gibt es einige wenige Untersuchungen zum Einsatz des
Geriatrischen Assessments. (Repetto et al. 2002, Chen et al. 2003, Freyer et al. 2005,
Wedding et al. 2006) Nur eine Arbeit liegt jeweils zum Stellenwert in der chirurgischen
Onkologie (Audisio et al. 2008) und der Radioonkologie vor (Geinitz et al. 1999) Die hier
vorgelegte prospektive Untersuchung beschäftigt sich mit der Frage, ob ein multimodales
geriatrisches Assessment in einer Gruppe von älteren onkologischen Patienten, welche
eine strahlentherapeutische Behandlung wegen eines malignen Tumors erhalten,
durchführbar ist, wie häufig Einschränkungen in den verschiedenen Kategorien des
geriatrischen Assessment nachweisbar sind, und wie sich die Ergebnisse im Verlauf
nach Beendigung der Radiotherapie verändern.
2. Grundlagen zum geriatrischen Assessment
2.1. Allgemeines
Geriatrische Assessments sind standardisierte Interviews oder Performance-Tests,
welche ausgeführt werden um physische sowie psychische und soziale Ressourcen und
Einschränkungen zu erfassen, die bei einer üblichen klinischen Anamnese und
körperlichen Untersuchung häufig übersehen werden können (Repetto und Comandini
2000), die für alte Menschen aber z. T. von großer Bedeutung sind. Es existieren für
unterschiedliche Erfassungsbereiche, beispielsweise für den funktioneller Status, den
kognitiven Status, die Bewegung und die Depression verschiedene Instrumente mit
denen eine Erhebung von Einschränkungen und Ressourcen möglich ist. Die
Kombination von Instrumenten aus den unterschiedlichen Kategorien kann ein
umfassendes Bild des Patienten und seiner Restriktionen gewährleisten. Wird das
Assessment durchgeführt, so kann es nach Bernabei (Bernabei et al. 2000)
1. die diagnostische Genauigkeit erhöhen,
2. die Behandlung optimieren,
3. die Prognose verbessern,
4. die funktionelle Autonomie beibehalten, wiederherstellen oder verbessern,
5. bei Verlust von Autonomie mit angemessener Unterstützung helfen,
6. die Lebensqualität verbessern,
7. Kosten reduzieren
In einer großen, multizentrischen Studie konnte gezeigt werden, daß wenn in der
klinischen Praxis Interventionen gemäß den Ergebnissen des geriatrischen
Assessments durchgeführt werden, zwar keine Verlängerung der Überlebenszeit
möglich ist, jedoch eine signifikante Reduktion der Häufigkeit eines funktionellen Abbaus
der Patienten gegenüber Patienten ohne entsprechende Interventionen zu erreichen war
(Cohen et al. 2002). Ähnliche Ergebnisse erzielten auch andere Autoren. Stuck zeigte
an einer Gruppe von älteren, zu Hause lebenden Personen ohne Krebserkrankung, daß
sich bei einem regelmäßig durchgeführtem Assessment und entsprechender
Intervention die Anzahl der Personen, die ambulante Betreuung
benötigten, signifikant reduzieren ließ (Stuck et al. 1995). Diese Beobachtung machte
auch Applegate (Applegate et al. 1990), während Nikolaus 1999 feststellte, daß eine
Erhöhung des funktionellen Status, eine Verkürzung der Länge des
Krankenhausaufenthaltes jedoch keine Verlängerung des Überlebens möglich ist
(Nikolaus et al. 1999). Weiterhin konnte gezeigt werden, daß bei Anwendung von
Assessments mit daraus abgeleiteten Maßnahmen die Kurzzeitmortalität reduziert war
(Thomas et al. 1993). Ältere Patienten mit malignen Tumoren haben grundsätzlich die
gleichen Heilungschancen wie jüngere, aber im Gegensatz zu letzteren steht im
metastasierten Stadium eher ein möglichst langes Erhalten einer für den Patienten
akzeptablen Lebensqualität im Vordergrund (Bernabei et al. 2000) und nicht so sehr die
Verlängerung der Überlebenszeit wie bei dies bei jüngeren ein zusätzliches Therapieziel
ist (Geinitz et al. 2003). Dieses multidimensionale Konzept hilft bei der wichtigen
Einschätzung, ob ein Patient mit möglichen Einschränkungen von einer mit starken
Nebenwirkungen einhergehende Chemotherapie profitiert, oder ob sich eine dauerhafte
Reduktion der Lebensqualität ergeben würde. Diese Entscheidungen sind mit einem
geriatrischen Assessment leichter zu treffen (Balducci und Extermann 2000). Im nächsten
Abschnitt wird darauf näher eingegangen.
2.2. Einteilung der Patienten in 3 Gruppen
Mit dem geriatrischen Assessment ist es möglich, die untersuchten Patienten in 3
Gruppen aufzuteilen, diese Klassifikationen wurden von Balducci vorgeschlagen, sie ist
bisher allerdings nicht in prospektiven Studien validiert worden.(Balducci und Extermann
2000):
1.Gruppe: Fit, keine Einschränkungen der Therapiefähigkeit
Keine Einschränkungen im funktionellen Status (ADL,IADL), keine
schweren Komorbiditäten 2.Gruppe:
Therapiefähigkeit mit Einschränkungen
Einschränkungen in einem oder mehreren Items der IADL, und/oder einer
oder zwei schwere Komorbiditäten
3.Gruppe: Gebrechlichkeit
Einschränkungen in einem oder mehreren Items der ADLs, 3 oder mehr
schwere Komorbiditäten und ein oder mehrere geriatrische Syndrome
1
(Demenz, Delir, Depression, Stürze, spontane Knochenbrüche,
Vernachlässigung und Misshandlung)
Anhand der Aufteilung ist es möglich, Therapieentscheidungen zu beeinflussen und sich
damit bei Patienten der dritten Gruppe aufgrund der gefundenen Beeinträchtigungen
und mangelnder Reserven frühzeitig für eine Palliativtherapie zu entscheiden.
1
Weitere Literatur zum Komplex Geriatrische Syndrome findet sich bei (Folstein et al.
1975, Tinetti et al. 1994, Verdery 1997, Tirelli et al. 1998, Inouye et al. 1999)
3. Methoden
3.1. Einschlußkriterien
Zum Zeitpunkt der Erhebung mußten die Patienten ein Lebensalter von mindestens 70
Jahren erreicht haben, außerdem mußte gerade eine Behandlung mit ionisierenden
Stahlen (Photonen oder Elektronen), im Folgenden Strahlentherapie oder Radiotherapie
genannt, begonnen werden. Die Patienten wurden über Art und Durchführung der
Untersuchung aufgeklärt und haben ihre Einwilligung dazu schriftlich festgehalten. Die
Datenerhebung ist Teil eines bundesweiten Registers der Initiative Geriatrische
®
Hämatologie und Onkologie (IN-GHO ). Es liegt ein positives Ethikvotum für die
Datenerhebung, -sammlung und -auswertung vor.
3.2. Ersterhebung
Im Rahmen der Ersterhebung wurden neben Basisdaten der Patienten
wie Alter, Geschlecht, Größe und Gewicht detaillierte Informationen zur
bisherigen Tumoranamnese aus der Patientenakte eingeholt. Dazu
gehören die Art und Datum der Erstdiagnose des Tumors, wenn
vorhanden Metastasen mit dem Datum der Erstdiagnose, und die
bisherige Behandlung der Tumorerkrankung. Des weiteren wurde die
Anzahl der Bestrahlungsgebiete, die Höhe der Gesamt-und
Einzelbestrahlungsdosen, zusätzliche therapeutische Maßnahmen
sowie das Behandlungsziel, kurativ oder palliativ, ebenso wie die
Anzahl der täglich nicht auf Grund der Krebserkrankung
eingenommenen Medikamente festgehalten. Vor der eigentlichen
Befragung des Patienten wurde dieser durch den Untersucher subjektiv
in eine der 3 Gruppen „Keine Einschränkung der Therapiefähigkeit“,
„Therapiefähigkeit mit Einschränkungen“ bzw. „Gebrechlichkeit“
eingeordnet. Anschließend wurden folgende geriatrische Assessments
durchgeführt, auf die in späteren Abschnitten ausführlicher eingegangen
wird: zur Erfassung des funktionellen Status’ die Aktivitäten des
täglichen Lebens (ADL) und die instrumentellen Aktivitäten des
täglichen Lebens (IADL), für die Motorik und Koordination der
Timed-Up-and-Go-Test, für die Kognition die Mini-Mental-Status
Examination (MMSE). Um die Komorbiditäten zu erfassen, kam der
Index nach
Charlson zum Einsatz. Weiterhin wurde der in der Onkologie üblich
eingesetzte Karnofsky-Performance-Status (KPS) ermittelt, welcher wie
ADL und IADL ein Maß des funktionellen Status’ darstellt. Es wurde
eruiert ob Stürze in der Vergangenheit vorkamen, und wie weit diese
zurücklagen. Zwei Eingangsfragen aus dem SKID (Strukturiertes
klinisches Interview des DSM IV) wurden gestellt um Hinweise auf eine
mögliche Depression zu erhalten. („Gab es eine Zeitspanne, in der Sie
sich fast jeden Tag nahezu durchgängig niedergeschlagen oder traurig
gefühlt haben?“ bzw. „Haben Sie das Interesse oder die Freude an fast
allen Aktivitäten verloren?“) Abschließend mußte der Patient seine
Belastbarkeit für die Therapie auf einer Skala von 1 (sehr gute
Belastbarkeit) bis 6 (keine Belastbarkeit) selbst beurteilen. Diese Skala
wurde von der Initiative Geriatrische Hämatologie und Onkologie
(IN-GHO ) entwickelt und wurde in Analogie zu Schulnoten gewählt, um den Patienten eine subjektive Einschätzung zu
®
erleichtern.
3.3. Zweiterhebung
Die Zweiterhebung wurde im Abstand von 3 bis 4 Monaten telefonisch durchgeführt.
Hierbei kam es zu einer Wiederholung der Assessments der Aktivitäten des täglichen
Lebens (ADL), der instrumentelle Aktivitäten des täglichen Lebens (IADL) und des
Karnofsky-Performance-Status (KPS). Es wurden die wohnlichen Lebensumstände
(Leben in eigener Wohnung vs. Pflegeheim), sowie eine mögliche Beanspruchung von
institutionalisierten Pflegeangeboten erfragt. Abschließend wurde die Frage gestellt, ob
der jeweilige Patient die Strahlentherapie erneut durchführen lassen würde, außerdem
wurde er gebeten bei einer Verneinung dies zu begründen. War der Patienten zum
Untersuchungszeitpunkt bereits verstorben, so wurde das Todesdatum festgehalten. Den
Entlassungsbriefen wurde entnommen, wie sich der Allgemeinzustand entwickelte
(besser, gleich, schlechter), ob die Strahlentherapie wie geplant durchgeführt werden
konnte (ja vs. nein), und inwiefern schwere Nebenwirkungen der Bestrahlungen auftraten
(ja vs. nein).
3.4. Assessmentinstrumente
3.4.1 Aktivitäten des täglichen Lebens (ADL, activities of daily life,
Barthel-Index)
Der von Florence I. Mahoney und Dorothea W. Barthel entwickelte Index wurde erstmals
1955 in verschiedenen Einrichtungen für chronische Erkrankungen in Maryland
eingesetzt, um von Patienten mit neuromuskulären oder muskuloskelettalen Störungen
die Fähigkeit zur Selbstversorgung zu erfassen. Während der Behandlung wurde die
Erfassung des ADL-Scores mehrfach wiederholt, um den Verlauf sichtbar zu machen.
Der Barthel-Index besteht aus 10 Items: Essen, Bett-Stuhltransfer, Waschen,
Toilettenbenutzung, Benutzen der Badewanne, Gehen auf ebener Strecke,
Treppensteigen, An-und Auskleiden, Stuhl-und Urinkontrolle. Diese werden je nach
Fähigkeit des Patienten mit 0, 5, 10 oder 15 Punkten bewertet. Dabei sind maximal 100
Punkte möglich. Die Gesamtzahl ist bei der Beurteilung weniger wichtig als die
Ergebnisse der einzelnen Items, da diese die individuellen Defizite, Therapiefort-und
Rückschritte aufzeigen (Mahoney und Barthel 1965). Durch die Auftrennung der
einzelnen Kategorien ist eine differenzierte Beurteilung von Fortschritten bzw. Defiziten
möglich. Innerhalb der ADL-Items existiert eine Hierarchie. Die Wiedererlangung von
Funktionen vollzieht sich in einer bestimmten Reihenfolge. Ähnlich der Entwicklung im
Kindesalter werden zunächst die Unabhängigkeit beim Essen und die Kontinenz, danach
die Selbständigkeit beim Transfer und beim Gang zur Toilette und erst zuletzt die
Unabhängigkeit beim Baden und Ankleiden wiedererlangt (Katz et al. 1963) bzw. gehen
verloren (Roehrig et al. 2007). Dies hat Konsequenzen für die Planung therapeutischer
Prozesse. Direkte Beobachtung gilt als die beste Meßmethode, geringe Verbesserungen
bzw. Verschlechterungen jedoch werden eventuell vom ADL nicht gemessen. Ein Vorteil
des ADL ist, das er nicht nur die Einschränkungen, sondern im Gegenzug auch die
benötigte Hilfe zeigt (Gosney 2005). Die Tabelle 1 (Anhang) zeigt alle Items der ADL und
die jeweils vergebene Punktzahl.
3.4.2. Instrumentelle Aktivitäten des täglichen Lebens (IADL, instrumental
activities of daily living)
Während die Aktivitäten des täglichen Lebens lediglich Grundfunktionen der mindesten
Selbstversorgung eines Menschen erfassen, erweitern die instrumentellen Aktivitäten des
täglichen Lebens diesen Index um Fähigkeiten zur selbständigen Lebensführung. Diese
umfassen Telefonieren, Einkaufen, Kochen, Führen des Haushaltes, Wäsche waschen,
Transport, Einnahme von Medikamenten, und Umgang mit Geld. Diese werden mit 0,
oder einem Punkt bewertet. Die die instrumentellen Aktivitäten des täglichen Lebens sind
dabei den Aktivitäten des täglichen Lebens hierarchisch höhergestellt. Der IADL-Score
kann, wie auch der ADL-Score, aufgrund seiner Einfachheit nicht nur von Ärzten, sondern
auch von anderem medizinischen Personal oder Mitgliedern von sozialen
Sicherungssystemen (Krankenschwestern/-pfleger, Altenpfleger) erhoben werden
(Lawton und Brody 1969). Die Tabelle 2 (Anhang) zeigt alle Items der IADL und die
jeweilige Punktzahl. Einige Items lassen sich dem Bereich „Hausarbeit“ zuordnen, die in
der untersuchten Generation häufiger von Frauen verrichtet werden. Daher kann es
gerade bei älteren Patienten zu Unterschieden im IADL zwischen den Geschlechtern
kommen, welche auch in verschiedenen Untersuchungen gefunden wurden (Katz et al.
2000, Murtagh und Hubert 2004).
3.4.3. Timed-Up-and-Go-Test
Ein Sturz ist häufig ein Warnsignal des drohenden oder bereits eingetretenen Verlustes
der Mobilität. Stürze und ihre Auswirkungen gehören zu den häufigsten gesundheitlichen
Problemen älterer Patienten. Traten Stürze in der Anamnese auf, so weisen die
Patienten gegenüber einer Population ohne Sturz eine erhöhte Morbidität und Mortalität
auf. Mit dem Timed-Up-and-Go-Test läßt sich das Sturzrisiko älterer Patienten strukturiert
erfassen. Hierbei wird der Patient aufgefordert von einem Stuhl aufzustehen, 3 Meter
weit zu gehen, sich umzudrehen, zurückzugehen und sich wieder hinzusetzen. Dabei
wird die benötigte Zeit gestoppt.
Dieser Test korreliert gut mit den Faktoren Ganggeschwindigkeit (r= -0,55) sowie dem
ADL-Score (r= -0,78) und scheint damit eine Voraussage zu ermöglichen ob der Patient
sich außerhalb des Hauses sicher selbständig fortbewegen kann (Podsiadlo und
Richardson 1991).
3.4.4. Mini-Mental-Status-Examination
Die Mini-Mental-Status-Examination ist ein Screeningtest im Rahmen des geriatrischen
Assessments auf das Vorliegen einer Demenz. Sie besteht aus 30 Fragen, wobei jede
mit einem Punkt bewertet wird. Weniger als 24 Punkte sind als pathologisch anzusehen
und bedürfen weiterer Abklärung, 18 oder weniger Punkte sprechen für das Vorliegen
einer schweren Demenz. Auch ist es möglich damit die Patienten mit einer kognitiven
Störung von denen ohne kognitive Störung abzugrenzen. (Folstein et al. 1975). Bei einer
niedrigen Punktzahl muß eine mögliche Depression von einer Demenz abgegrenzt
werden. Dieser Test ist wegen seiner einfachen und schnellen Durchführbarkeit sehr gut
als Assessmentinstrument für kognitive Fähigkeiten geeignet. Allerdings ist er ein
Screeninginstrument, bei Auffälligkeiten Bedarf die Diagnose einer Demenz vorher
weiterer Untersuchungen und differentialdiagnostischer Abklärung. In der im Anhang
stehenden Tabelle 3 sind die 30 Fragen der Mini-Mental-Status-Examination aufgeführt.
3.4.5. Karnofsky-Performance-Status
Die erste systematische Evaluation des funktionellen Status bei onkologischen
Patienten geht auf David Karnofsky zurück und wurde 1948 publiziert. Er wurde an
einer Population jüngerer, im Berufsleben stehender Patienten validiert und erfasst die
Einschränkungen des funktionellen Status durch die Krebserkrankung anhand einer
Zehnpunkteskala. (Karnofsky et al. 1948) Bei der Ersterhebung in dieser Arbeit wurde
der Karnofsky-Performance-Status aus der Patientenakte entnommen, erhoben wurde
er von der/dem den Patienten aufnehmende/n Ärztin/Arzt. Bei der Zweiterhebung ist er
durch den Untersucher festgestellt worden.
Eine 1984 durchgeführte Studie zeigte eine starke Beziehung zwischen an Patienten
erhobenen Karnofsky-Performance-Status und Aktivitäten des täglichen Lebens (ADL).
Sie zeigt ebenfalls, daß der Performance-Status, obwohl er subjektiv erstellt wird, auf
objektiven Faktoren basiert und unterstützt auch die Ansicht, daß er ein reliables
Meßwerkzeug des funktionellen Status ist (Mor et al. 1984). In Hinsicht auf die Validität
korreliert der Karnofsky-Performance-Status am besten mit Variablen, die sich auf
physische Funktionen beziehen (Probleme beim Treppensteigen, Balance halten;
Pearson Korrelation=0,63 (p<0,001) und 0,61 (p<0,001)) (Yates et al. 1980). Es zeigt sich
bei einem Auftragen des KarnofskyPerformance-Status gegenüber dem ADL-Score, daß
bei einer hohen Unabhängigkeit bezüglich den ADL-Variablen (hoher Anteil an
Selbstversorgung, wenig Hilfe nötig) sich auch ein hoher Karnofsky-Performance-Status
bildet. Des Weiteren stellt sich bei einem Abfall der Unabhängigkeit bezüglich der
ADL-Variablen auch ein Abfall des Karnofsky-Performance-Status dar. (Mor et al. 1984)
Es scheint keinerlei signifikanten Zusammenhang zwischen dem KarnofskyPerformance-Status und dem Ort des Primärtumors und Anzahl und Lage von möglichen
Metastasen zu geben. Lediglich bei Manifestation der Tumorerkrankung in Gehirn oder
Lunge, welche den größten Einfluß auf das selbständige Verrichten von täglichen
Aktivitäten haben, zeigt sich ein leichter Zusammenhang. Daraus läßt sich schließen, daß
bei gleichem Karnofsky-Performance-Status die Art und das Stadium der Erkrankung
sehr variieren kann (Mor et al. 1984). Der jeweilige Zahlenwert wird anhand der im
Anhang stehenden Zehnpunkte-Skala (Tabelle 4) gebildet. Ab einem Wert von 50%
verbringt der Patient mehr als die Hälfte der Tageszeit in liegender Position.
3.4.6. Charlson-Index
Der Charlson-Index wurde anhand der Daten von 559 Patienten entwickelt, um
Komorbiditäten zu erfassen, welche Einfluß auf das Mortalitätsrisiko haben können.
Dabei werden die in den Index eingeschlossen Erkrankungen in 4 Gruppen unterteilt. Die
erste Gruppe stellt dabei das geringste relative Risiko für die Einjahresmortalität, die
vierte Gruppe das höchste. Gemäß dem vergebenen Faktor für das relative
Risiko werden Punkte für jede Erkrankung vergeben und ein Summenscore gebildet
(Charlson et al. 1987). Der Index wurde später an 226 Patienten validiert. Dabei
entsprach ein um einen Punkt in der Skala erhöhtes Mortalitätsrisiko dem gleichen
Risiko wie dem Lebensalter plus 10 Jahre (Charlson et al. 1994). Durch die relativ
ungenaue Erfassung von Komorbiditäten werden z.B. Störungen der Hämatopoese,
Polyneuropathie oder leichtere Nierenfunktionsstörungen nicht erfaßt. Die Tabelle 5
(Anhang) zeigt alle Items des Charlson-Index und die ihnen zugeordnete Punktzahl.
3.4.7. Statistische Auswertung
Die statistische Auswertung wurde mit Hilfe der Statistik-Software SPSS Version 15
vorgenommen. Die deskriptive Auswertung erfolgte durch die Berechnung der Mittelwerte
und der Standardabweichungen, der absoluten und relativen Häufigkeiten und durch die
Bestimmung von Minima und Maxima. Die explorative Statistik wurde mit
nichtparametrischen Testverfahren durchgeführt. Der Mann-Whitney-U-Test, zum
Vergleich zweier unabhängiger Stichproben, wurde für Gruppenvergleiche benutzt.
Wurden zwei abhängige Variablen untersucht, so kam der Test nach Wilcoxon zum
Einsatz, in Kreuztabellen wurde der Chi-Quadrat-Test angewandt. Korrelationen
zwischen den Variablen wurden mit dem Spearman-Korrelationskoeffizienten ermittelt.
Eine zweiseitige Irrtumswahrscheinlichkeit von p=0,05 wurde als signifikant angesehen.
4. Datenauswertung
4.1. Charakterisierung der Patienten
Im Zeitraum vom 09.06.2006 bis zum 10.07.2007 wurden insgesamt 50 Patienten
rekrutiert. Bei allen Patienten wurde in diesem Zeitraum eine Strahlentherapie wegen
eines malignen Primärtumors oder einer Metastasierung eines Malignoms an der Klinik
für Strahlentherapie und Radioonkologie des Klinikums der Friedrich-Schiller-Universität
Jena begonnen. Davon waren 23 (46%) männlich und 27 (54%) weiblich. Ihr Alter hatte
eine Spanne von 70 bis 87 Jahren, der Mittelwert betrug 76,2 Jahren (σ=4,1). Die Frauen
waren im Mittel etwas älter als die Männer (77,1 Jahre vs. 75.2 Jahre). Der Unterschied
war aber nicht signifikant (p=0,12). Zum Zeitpunkt der telefonisch durchgeführten
Zweitbefragung nach durchschnittlich 100 Tagen (Mittelwert: 100,6, Minimum: 74,
Maximum: 126, σ=16,9) lebten noch 36 von 50 Patienten (72%).
4.1.1. Primärtumor
Als Primärtumoren fanden sich die in Abb.2 dargestellten Entitäten:
Abb.2: Absolute Häufigkeitsverteilung der Primärtumoren
Bei 28 Patienten befand sich die Erkrankung in einem lokalisierten, bei den übrigen 22
in einem metastasierten Stadium.
4.1.2. Datum der Erstdiagnose
Der Monat und das Jahr der Erstdiagnose, sowie der Monat und das Jahr der
Erstdiagnose von Metastasen wurden erfaßt. Daraus wurde die Anzahl der Monate
berechnet, die jeweils bis zu Beginn der aktuellen Strahlentherapie vergangen waren. Im
Mittel vergingen 12,6 Monate (Minimum 0 Monate, Maximum 150 Monate, σ=26,3
Monate) seit der Feststellung der onkologischen Hauptdiagnose und 5,6 Monate
(Minimum 0 Monate, Maximum 46 Monate, σ=10,5 Monate) seit der Diagnose von
Metastasen bis zum Beginn der Strahlentherapie.
4.1.3. Bisherige Therapie
Die meisten Patienten wurden schon vor Beginn der Strahlentherapie mit einer anderen
onkologischen Therapieart (Chirurgie, Chemotherapie, einer vorausgegangene
Strahlentherapie oder die Kombination aus mehreren dieser Therapieformen) behandelt.
Eine Patientin mit einem Mammakarzinom erhielt zuvor eine Immuntherapie. In 14 Fällen
war die geplante Strahlentherapie die onkologische Ersttherapie. Die Verteilung der
bisherigen Therapie ist in Abb. 3 dargestellt.
ADL
Activities of daily life
IADL
Instrumental Activities of daily life
Abb.3: Absolute Häufigkeitsverteilung
der onkologischenKarnofsky-Performance-Status
Vortherapien
KPS
MMSE
SKID
Mini Mental Status Examination
Strukturiertes klinisches Interview des DSM IV
keine vorhe
Chirurgie
4.1.4. Aktuelle Therapie
Therapie
In den meisten Fällen waren die Patienten zum Erhebungszeitpunkt in der
Therapiefähigkeit
Einschränkung:
Vorbereitungsphase
(Lokalisation,mit
CT)
oder hatten bereits eine geringe Anzahl von
Gebrechlichkeit:
Bestrahlungen erhalten. 30 (60%) der 50 Patienten erhielten eine Radiotherapie in
einem Tumorvolumen alleine (Primärtumor, bzw. Metastase). 16 (32%) Patienten
erhielten eine Radiotherapie in einem weiteren Tumorvolumen (Metastasen, bzw.
4.1.8. Selbsteinschätzung Belastbarkeit
Lymphknoten), und 4 (8%) der Patienten erhielten zusätzlich in einem dritten
Bei 45 von 50 Patienten war die Durchführung des Tests möglich. Die Nichtdurchführbar
Tumorvolumen eine Bestrahlung. Die Verteilung der applizierten Gesamtstrahlendosen
motorischen Defizit, so daß ein Gehen ohne fremde Hilfe nicht
stellt sich in den Abbildungen 4 und 5 dar:
möglich war.
<10 Sekunden:
13 (26%
10 bis 20 Sekunden:
28 (56%
>20 Sekunden:
4
Test nicht möglich:
5 (10%)
kein Hinw
Depression
12
10
8
6
4
2
0
Patienten
5,0 20,0 24,0 30,0 35,0 36,0 39,6 42,0 45,0 46,0 50,0 50,4 54,0 55,8 59,4 60,0 60,9 66,0 66,6
Anzahl
Gesamtstrahlendosis in Gray
Abb.4: Absolute Häufigkeitsverteilung der applizierten Gesamtstrahlendosen des ersten
Tumorvolumens
5
4
Patienten 3 2 1 0
14,0 20,0 21,0 25,0 30,0 35,0 45,0 50,0 51,0 52,2 54,0 59,4
Gesamtstrahlendosis in Gray
Abb.5: Absolute Häufigkeitsverteilung der applizierten Gesamtstrahlendosen des zweiten
Tumorvolumens
Anzahl
Im dritten Tumorvolumen erhielten die 4 Patienten jeweils 18, 45, 46 und 50 Gray
Gesamtdosis. Die Radiotherapie hatte bei 27 (54%) Patienten einen kurativen und bei
23 (46%) Patienten ein nicht-kuratives Therapieziel. Zusätzlich zur Strahlentherapie
erhielten 15 (30%) Patienten eine zytostatische Chemotherapie, davon 8 (53,3 %) als
Kombination aus mehreren Präparaten und 7 (46,7 %) als Monotherapie. Ein Patient
(7%) erhielt die Chemotherapie dosisreduziert, die anderen 14 (93%) bekamen die
Standarddosierung.
4.1.4. Karnofsky-Performance-Status
Bei der Erstbefragung hatten nur 2 (4%) Patienten einen
Karnofsky-Performance-Status von 100%, 14 (28%) Patienten hatten einen
Karnofsky-Performance-Status von 90%. Diese und die weitere Verteilung sind in
Abbildung 6 wiedergegeben. Im Median betrug der Karnofsky-Performance-Status
80%. Betrachtet man nur die 36 Patienten, die in der Zweitbefragung noch am Leben
waren, so ergibt sich ein „korrigierter“ Mittelwert der Erstbefragung von 76% (σ=15%),
im Vergleich zum Mittel der Zweitbefragung von 65% (σ=22%). Dieser Unterschied ist
im Wilcoxon-Test signifikant (p=0,01). Die Gegenüberstellung der beiden Befragungen
wird in Abbildung 7 gezeigt.
14
12
10
8
6
4
2
0
Patienten
40 50 60 70 80 90 100
Anzahl der
Karnofsky-Performance-Status (in Prozent)
Abb.6: Verteilung des Karnofsky-Performance-Status der Erstbefragung
100
K
ar
n
of
s
k
yP
er
fo
r
m
a
n
c
eS
ta
tu
s
(i
n
Erstbefragung Zweitbefragung
P
r
o Vergleich der Verteilung des Karnofsky-Performance-Status der Erst-und Zweitbefragung der
Abb.7:
z
36 überlebenden Patienten
e
nt
)
80
60
40
20
4.1.5. Charlson-Index
Die Verteilung des Charlson-Index zur Erfassung der Komorbiditäten ist in der
folgenden Abbildung 8 wiedergegeben. 21 (42%) der Patienten hatten keine zum Score
gehörenden Erkrankungen, 13 (26%) eine Erkrankung mit einem Punktwert von 1, 8
(16%) Patienten hatten einen Charlson-Index von 2, 6 (12%) von 3, jeweils ein Patient
hatte 4 (2%) bzw. 5 (2%) Punkte. Abbildung 8 zeigt einen Boxplot zur Verteilung des
Charlson-Index.
25
20
A
n
z 15
a
hl
d
er
10
P
at
ie
nt
e 5
n
0
012345
Charlson-Index
Abb.8: Verteilung des Charlson-Index
4.1.5. Dauermedikation
Die Anzahl der von den Patienten eingenommenen Medikamente, die nicht auf Grund
der Krebserkrankung oder der onkologischen Therapie gegeben wurden, hat eine
Spannweite von 0 bis hin zu 13 verschiedenen Präparaten. Interessanterweise zeigt
sich bei 4 und 8 eingenommenen Medikamenten eine maximale Häufung. Im
Mittel waren 5,5 Medikamente verordnet (σ=2,9), im Median 5. Die Verteilung der
Dauermedikation wird in Abbildung 9 gezeigt.
14
12
10
8
6
4
2
0
Patienten
Anzahl
0 1 2 3 4 5 6 7 8 911 13
Anzahl der täglich eingenommenen Medikamente
Abb.9: Absolute Häufigkeitsverteilung der Anzahl der verordneten Medikamente
4.1.7. Fremdeinschätzung Therapiefähigkeit
Vor Beginn der Befragung wurden alle Patienten vom Untersucher subjektiv in 3
Gruppen unterteilt. Es ergab sich folgende Verteilung: Therapiefähigkeit ohne
Einschränkung („Fit“): 16 (32%) Patienten
ADL
Activities of daily life
IADL
Instrumental Activities of daily life
KPS
Karnofsky-Performance-Status
MMSE
SKID
Mini Mental Status Examination
Strukturiertes klinisches Interview des DSM IV
keine vorherige
Chirurgie
Therapie
Die Patienten wurden gebeten ihre eigene Belastbarkeit auf einer semiquantitativen
Analogskala von 1 (gute Belastbarkeit) bis 6 (keine Belastbarkeit) einzuschätzen. Der
Therapiefähigkeit mit Einschränkung:
Gebrechlichkeit:
4.1.8. Selbsteinschätzung Belastbarkeit
Mittelwert betrug 3,18, der Median 3. Die Verteilung der Selbsteinschätzung wird in
Abbildung 10 gezeigt.
20
15
A
n
z
a
hl
P
at
ie
nt
e
n
10
5
0
Gute Ausreichende Eingeschränkte Deutlich Schwerst Keine Belastbarkeit (1) Belastbarkeit (2) Belastbarkeit (3)
eingeschränkte eingeschränkte Belastbarkeit (6) Belastbarkeit (4) Belastbarkeit (5)
Abb.10: Absolute Häufigkeitsverteilung in der Selbsteinschätzung der Patienten
4.2. Geriatrisches Assessment
4.2.1. Aktivitäten des täglichen Lebens (Activities of daily life, ADL)
Bei der Erstbefragung hatten 30 (60%) der Patienten, also mehr als die Hälfte, keine
oder nur minimale Einschränkungen in den ADL (12 (24%)Patienten mit 95 und 18 (36%)
mit 100 Punkten). Die übrigen Patienten hatten mehr Einschränkungen, mit 30 als
niedrigstem Wert. Der Mittelwert der Erstbefragung betrug 88,9 Punkte (σ=16,8 Punkte),
der Median 95 Punkte. Abbildung 11 zeigt die Verteilung des ADL-Scores. Betrachtet
man nur die 36 Patienten, die in der Zweitbefragung noch am Leben waren, so ergibt
sich ein „korrigierter“ Mittelwert der Erstbefragung von 90,3 Punkten (σ=13,3 Punkte), im
Vergleich zum Mittel der Zweitbefragung von 75,7 Punkten (σ=28,8 Punkte). Dieser
Unterschied ist im Wilcoxon-Test signifikant (p=0,001) und wird in Abbildung 12
dargestellt.
20
15
10
5
0
Patienten
30 35 60 70 75 80 85 90 95 100
Anzahl der
ADL-Score
Abb.11: Verteilung der ADL der Erstbefragung
100
80
A
D
LS
c
o
re
60
40
20
0
Erstbefragung Zweitbefragung
Abb.12: Vergleich der Verteilung der ADL der Erst-und Zweitbefragung der 36 überlebenden
Patienten
4.2.2. Instrumentelle Aktivitäten des täglichen Lebens (Instrumental Activities
of daily life, IADL)
Fast die Hälfte (n=22, 44%) der untersuchten Patienten erreicht einen Score von 8
Punkten, weitere 12 (24%) erreichen 7 Punkte, die übrigen verteilen sich auf die
restlichen Werte mit einem Minimum von 2 Punkten. Der Mittelwert beträgt 6,6 Punkte
(σ=1,8 Punkte), der Median war 7 Punkte. Abbildung 13 zeigt hierzu ein
Balkendiagramm.
25
20
A
n
z 15
a
hl
d
er
10
P
at
ie
nt
e 5
n
0
2345678
IADL-Score
Abb.13: Verteilung des IADL-Scores der Erstbefragung
In der Zweitbefragung hat sich die Zahl der Patienten ohne Einschränkungen in den
IADL (Punktwert = 8) auf 12 Patienten verringert, dementsprechend ist die Anzahl der
Patienten mit niedrigeren Werten gestiegen mit dem neuen Minimum von 0 Punkten. Es
gab keinen signifikanten Unterschied zwischen den IADL Scores von Männern und
Frauen im U-Test nach Mann und Whitney (p=0,08) Betrachtet man nur die 36
Patienten, die in der Zweitbefragung noch am Leben waren, so ergibt sich ein
„korrigierter“ Mittelwert der Erstbefragung von ebenfalls 6,6 Punkten (σ=1,8 Punkte), im
Vergleich zum Mittel der Zweitbefragung von 4,9
Punkten (σ=3 Punkte). Dieser Unterschied ist im Wilcoxon-Test signifikant (p=0,001)
und wird in Abbildung 14 gezeigt.
8
6
4
2
0
Erstbefragung Zweitbefragung
Abb.14: Vergleich der Verteilung des IADL-Scores der Erst-und Zweitbefragung der 36 überlebenden
Patienten
4.2.3. Timed-Up-and-Go-Test
ADL
Activities of daily life
IADL
Instrumental Activities of daily life
KPS
Karnofsky-Performance-Status
MMSE
SKID
Mini Mental Status Examination
Strukturiertes klinisches Interview des DSM IV
keine vorherige
Chirurgie
Therapie
Therapiefähigkeit mit Einschränkung:
Gebrechlichkeit:
4.1.8. Selbsteinschätzung Belastbarkeit
Bei 45 von 50 Patienten war die Durchführung des Tests möglich. Die Nichtdurchführbarkeit resultierte
4.2.4. Mini-Mental-Status-Examination
44 von 50 Patienten hatten ein Ergebnis im Bereich von 24 bis 30 Punkten. 6 (12%) der
Patienten hatten eine MMSE-Punktzahl von < 24, so daß der Verdacht auf das Vorliegen
einer Demenz besteht und weitere Diagnostik zu empfehlen ist. Der Mittelwert betrug
26,2 Punkte (σ=3 Punkte), der Median war 27 Punkte. Abbildung 15 zeigt einen Boxplot
der Punktverteilung.
10
8
A
n
z
a
hl
d
er
P
at
ie
nt
e
n
6
4
2
0
17 19 21 23 24 25 26 27 28 29 30
Punktzahl der Mini-Mental-Status-Examination
Abb.15: Verteilung der MMSE der Erstbefragung
4.2.5. Depression
2 Fragen zum SKID (Strukturiertes klinisches Interview des DSM IV) wurden den
Patienten gestellt, um einen möglichen Hinweis auf eine beginnende oder bereits
bestehende Depression zu erhalten.
1. „Gab es eine Zeitspanne, in der sich der Patient fast jeden Tag nahezu
durchgängig niedergeschlagen oder traurig gefühlt hat?“ Diese Frage beantworteten 14
(28%) der Patienten mit „ja“ und 36 (72%) mit „nein“.
2. „Hat der Patient das Interesse oder die Freude an fast allen Aktivitäten verloren?“
4 (8%) der Patienten beantworteten diese Frage mit „ja, davon antworteten 2 auf die
erste Frage auch mit „ja“ die anderen beiden antworteten mit „nein“. Die übrigen 46
Patienten haben diese zweite Frage verneint.
4.3. Zweitbefragung
Bei 36 (72%) der Patienten konnte eine Zweitbefragung im Median nach
95 Tagen erfolgen. Bei 14 (28%) der Patienten war eine Zweitbefragung
aufgrund ihres Versterbens nicht möglich. Sie verstarben im Mittel nach
58 Tagen (Minimum: 5 Tage, Maximum: 89 Tage, σ=27 Tage) nach der
Erstbefragung. In der Zweitbefragung wurden die oben erwähnten Tests,
ADL-Score, IADL-Score und Karnofsky-Performance-Status erneut
durchgeführt. Außerdem wurden weitere Informationen erfragt, um die
wohnlichen Lebensumstände zu erfassen. Es lebten 33 (91,6%) der
Patienten zum Untersuchungszeitpunkt zu Hause, ein Patient (2,8%)
befand sich in einer Kurzzeitpflege und 2 (5,6%) lebten in einem
Pflegeheim. Eine institutionalisierte Unterstützung in Form von
ambulanten Pflegeleistungen oder hauswirtschaftlicher Hilfe erhielten 2
Patienten (5,6%). Auf die Frage „Würden Sie die Strahlentherapie erneut
durchführen lassen?“ antworteten 26 mit „ja (72,3%), unverändert“, 3 mit
„ja, aber dosismodifiziert“ (8,3%) und 7 mit „nein“ (19,4%). Als Gründe für
den Wunsch einer Dosismodifikation oder eines retrospektiven Verzichts
auf die Strahlentherapie gaben 6 Patienten (16,6%) Nebenwirkungen der
Strahlentherapie an oder „sie einfach nicht gut vertragen“ zu haben. 3
Patienten (8,3%) sahen bezugnehmend auf den Tumorprogress
rückblickend keinen Nutzen in der Therapie. Weiterhin wurden aus den
Entlassungsbriefen der Patienten oder der Patientenakte die folgenden
Informationen erhoben: Bei 47 der 50 Patienten (94%) konnte die
Therapie wie geplant durchgeführt werden, 2 (4%) erhielten eine
geringere Strahlendosis als ursprünglich geplant und bei einer Patientin
(2%) wurde die Therapie und der zweite Zyklus Chemotherapie aufgrund
sich ihres rapide verschlechternden Allgemeinzustandes abgebrochen. 8
Patienten (16%) zeigten am Ende der Strahlentherapie eine klinische
Verbesserung des Allgemeinzustandes, bei 30 (60%) hatte sich die
Gesamtsituation
nicht verändert, und 6 Patienten (12%) zeigten eine
Verschlechterung. Bei den übrigen 6 Patienten war der
posttherapeutische Zustand nicht zu eruieren.
5. Explorative Statistik
5.1. Behandlungsintention
5.1.1. Behandlungsintention und Alter
Es fand sich keine signifikante Assoziation zwischen dem Alter der Patienten und der
Entscheidung zwischen einer kurativen oder palliativen Behandlungsintention (MannWhitney-U-Test; p = 0,385).
5.1.2. Behandlungsintention und Depression
In der Erstbefragung beantworteten 16 Patienten eine oder beide Fragen zur
Depressivität mit „ja“, welches als möglicher Hinweis auf eine Depression oder eine
depressive Episode gewertet werden kann. Eine Assoziation von Behandlungsintention
(kurativ vs. palliativ) und Hinweis auf Depression (vorhanden vs. nicht-vorhanden) fand
sich nicht (p=0,318). In Tabelle 6 sind Behandlungsintention und Hinweise auf
Depression gegeneinander aufgetragen.
ADL
Activities of daily life
IADL
Instrumental Activities of daily life
KPS
Karnofsky-Performance-Status
MMSE
SKID
Mini Mental Status Examination
Strukturiertes klinisches Interview des DSM IV
keine vorherige
Tab.6: Kreuztabelle zur Verteilung der Patienten hinsichtlich Behandlungsintention
und Hinweise auf
Chirurgie
Depression
Therapie
Das heißt, eine mögliche depressive Episode ist in der Stichprobe nicht mit der
Therapiefähigkeit mit Einschränkung:
Behandlungsintention, bzw. einem späten Erkrankungsstadium assoziiert.
Gebrechlichkeit:
4.1.8. Selbsteinschätzung Belastbarkeit
Bei 45 von 50 Patienten war die Durchführung des Tests möglich. Die Nichtdurchführbarkeit resu
motorischen Defizit, so daß ein Gehen ohne fremde Hilfe nicht
möglich war.
<10 Sekunden:
13 (26%) Patien
5.1.3. Behandlungsintention und Strahlendosis
Es fand sich eine hoch signifikante Assoziation zwischen der Behandlungsintention
(kurativ vs. palliativ) und der applizierten Gesamtstrahlendosis (p<0.001; U-Test nach
Mann und Whitney), die auch durch den unten dargestellten Boxplot (Abbildung 16)
verdeutlicht wird:
60,0
S
tr
a
hl
e
n
d
o
si
s
in
G
ra
y
40,0
20,0
0,0
kurativ palliativ
Behandlungsintention
Abb.16:Verteilung der applizierten Strahlendosen in Abhängigkeit von der Behandlungsintention
Hieraus geht hervor, daß bei einem kurativen Behandlungsansatz deutlich höhere
Strahlendosen verwendet wurden als bei einem palliativen.
5.2. Untersuchungen zur Korrelation zwischen verschiedenen
Scores
Nachfolgend werden die angesetzten Instrumente des geriatrischen Assessments auf
mögliche Korrelationen untereinander untersucht. Dabei konnten in den
Untersuchungen zu Korrelationen zwischen geriatrischen Scores der Erstbefragung
(ADL-Score, IADL-Score, Timed-Up-and-Go-Test, MMSE, Charlson-Index) und den
bisherigen in der Onkologie gebräuchlichen Scores (Karnofsky-Performance-Status) die
Daten aller 50 Patienten genutzt werden, während bei der Untersuchung der
Zweitbefragung (ADL-Score, IADL-Score vs. Karnofsky-Performance-Status) nur die
Daten der 36 noch lebenden Patienten eingeschlossen werden konnten.
5.2.1. Korrelationen des ADL-Scores
Der ADL-Score korreliert mit hoher Signifikanz (p jeweils 0,0001) etwa mittelstark mit
dem IADL-Score (Spearman-Rho=0,56) und dem Karnofsky-Performance-Status
(Spearman-Rho=0,55) in der Erstbefragung. Diese Korrelation zeigte sich noch
deutlicher in der Zweitbefragung: IADL-Score (Spearman-Rho=0,79; p=0,0001) und
Karnofsky-Performance-Status (SpearmanRho=0,80; p=0,0001) korrelieren hier
hochsignifikant mit den ADL-Score. Teilt man die Ergebnisse des ADL-Scores und des
Karnofsky-Performance-Status der Erst-und Zweitbefragung in je 2 Gruppen (ADL: 100
Punkte vs. 95 Punkte und weniger; KPS: 100% -80% vs. 70% und weniger) ergeben sich
Tabelle 7 und 8:
ADL
Activities of daily life
IADL
Instrumental Activities of daily life
KPS
Karnofsky-Performance-Status
MMSE
SKID
Mini Mental Status Examination
Strukturiertes klinisches Interview des DSM IV
keine vorherige
Chirurgie
Therapie
Tab.7: Vergleich zwischen ADL-Score und KPS der Erstbefragung in dichotomer Aufteilung
Im Chi-Quadrat-Test zeigte sich keine signifikante Assoziation (p=0,08).
Therapiefähigkeit mit Einschränkung:
Gebrechlichkeit:
4.1.8. Selbsteinschätzung Belastbarkeit
Bei 45 von 50 Patienten war die Durchführung des Tests möglich. Die Nichtdurchführbarkeit res
ADL
Activities of daily life
IADL
Instrumental Activities of daily life
KPS
Karnofsky-Performance-Status
MMSE
SKID
Mini Mental Status Examination
Strukturiertes klinisches Interview des DSM IV
keine vorherige
Chirurgie
Therapie
Tab.8: Vergleich zwischen ADL-Score und KPS der Zweitbefragung in dichotomer Aufteilung
Da die erwartete Häufigkeit in 2 Zellen kleiner als 5 ist, wurde der exakte Test nach
Therapiefähigkeit
mit Einschränkung:
Fisher angewandt.
Hier zeigte
sich im keine signifikante Assoziation (p=0,36).
Gebrechlichkeit:
5.2.2. Korrelationen des IADL-Scores
4.1.8. Selbsteinschätzung Belastbarkeit
Bei 45 von 50 Patienten war die Durchführung des Tests möglich. Die Nichtdurchführbarkeit re
Neben dem oben genannten Korrelation zum ADL-Score korreliert der IADL-Score
motorischen Defizit, so daß ein Gehen ohne fremde Hilfe nicht
hoch signifikant (p=0,0001) mit dem Karnofsky-Performance-Status (SpearmanRho=0,68). Auch hier waren die Ergebnisse der Zweitbefragung noch deutlicher
möglich war.
(Spearman-Rho=0,93,
<10 Sekunden:p=0,0001). Teilt man die Ergebnisse des IADL-Scores und des
13 (26%) Patie
Karnofsky-Performance-Status
10 bis 20 Sekunden: der Erst-und Zweitbefragung in je 2 Gruppen (IADL: 8
28 (56%) Patie
Punkte vs.
7 Sekunden:
Punkte und weniger; KPS: 100% -80% vs. 70% und weniger) ergeben
>20
4
sich Tabelle
und 10:
Test9nicht
möglich:
5 (10%) Patien
ADL
Activities of daily life
IADL
Depression Activities of daily life
Instrumental
KPS
Karnofsky-Performance-Status
MMSE
Mini Mental Status Examination
SKID
Strukturiertes klinisches Interview des DSM IV
kein Hinweis auf
Gesamt
keine vorherige
Chirurgie
Therapie
95 Punkte und weniger
ADL
Tab.9: Vergleich zwischen IADL-Score und KPS der Erstbefragung in dichotomer Aufteilung
100 Pun
Gesamt
Therapiefähigkeit
Einschränkung:
Im Chi-Quadrat-Test
zeigtemit
sich
eine hochsignifikante Assoziation (p=0,0001).
Gebrechlichkeit:
95 Punkte und weniger
ADL
4.1.8. Selbsteinschätzung
Belastbarkeit
100 Pun
Bei 45 von 50 Patienten war die Durchführung des Tests möglich. Die Nichtdurchführbarkeit res
Gesamt
motorischen Defizit, so daß ein Gehen ohne fremde Hilfe nicht
möglich war.
ADL
Activities of daily life
IADL
Instrumental Activities of daily life
KPS
Karnofsky-Performance-Status
MMSE
SKID
Mini Mental Status Examination
Strukturiertes klinisches Interview des DSM IV
keine vorherige
Chirurgie
Tab.10: Vergleich zwischen IADL-Score und KPS der Zweitbefragung in dichotomer Aufteilung
Therapie
Da die erwartete Häufigkeit in einer Zelle kleiner als 5 ist, wurde der exakte Test
Therapiefähigkeit
mit Einschränkung:
nach Fisher
angewandt. Auch
hier zeigte sich eine hochsignifikante Assoziation
Gebrechlichkeit:
(p=0,0001).
4.1.8. Selbsteinschätzung Belastbarkeit
5.2.3. Korrelationen des Timed-Up-and-Go-Tests
Bei 45 von 50 Patienten war die Durchführung des Tests möglich. Die Nichtdurchführbarkeit res
motorischen Defizit, so daß ein Gehen ohne fremde Hilfe nicht
Der Timed-Up-and-Go-Test korreliert hoch signifikant (p=0,0001) mit allen
eingesetzten Scores, die den funktionellen Status erfassen sollen, dem ADL-Score
möglich war.
(Spearman-Rho=
-0,57), dem IADL-Score (Spearman-Rho= -0,50) und dem
<10 Sekunden:
13 (26%) Patie
Karnofsky-Performance-Status
10 bis 20 Sekunden: (Spearman-Rho= -0,65)
28 (56%) Patie
>20 Sekunden:
4
Test nicht möglich:
5 (10%) Patien
5.2.4. Korrelationen der Mini-Mental-Status-Examination
kein Hinweis auf
Bei der Untersuchung mit dem ADL-Score,Depression
IADL-Score, Karnofsky-Performance-Status
und Charlson-Index zeigte sich lediglich eine signifikante Korrelation der MiniGesamt
Mental-Status-Examination mit dem IADL-Score. (Korrelationskoeffizient nach
Spearman: 0,286, p= 0,044). Der Grad der erweiterten Selbständigkeit im Alltag geht mit
einer besseren geistigen Leistungsfähigkeit einher.
95 Punkte und weniger
ADL
100 Pun
5.2.5. Korrelationen des Charlson-Index
Gesamt
Der Charlson-Index korreliert negativ (Spearman-Rho= -0,343) mit dem KarnofskyPerformance-Status, p=0,015. Dies bedeutet, daß ein höherer Grad an Komorbidität
95 Punkte und weniger
ADL
100 Pun
Gesamt
(hohe Punktzahl im Charlson-Index) mit größeren Einschränkungen in Aktivität und
Selbstversorgung (niedrige Punktzahl im Karnofsky-Performance-Status) einhergeht.
Weiterhin besteht, wie zu erwarten, eine signifikante Korrelation (p= 0,009) mit der
Anzahl der eingenommenen Medikamente (Spearman-Rho= 0,37)
5.2.6. Alter
Das Alter der Patienten korreliert hoch signifikant (p=0,0001) umgekehrt proportional mit
dem Karnofsky-Performance-Status und den ADL in mittlerer Stärke (SpearmanRho=-0,50; bzw. -0,40). Das bedeutet, daß auch in dieser Population ein höheres Alter
mit einem schlechteren funktionellen Status assoziiert war. Mit den IADL konnte eine
schwache Korrelation gefunden werden (Spearman-Rho=-0,33; p=0,02).
5.2.7. Anzahl der verordneten Medikamente
Neben der oben erwähnten Korrelation mit dem Charlson-Index korreliert die
Medikamentenanzahl signifikant mit den ADL (p=0,02, Spearman-Rho= -0,34), dem
Timed-Up-and-Go-Test (p=0,003, Spearman-Rho= 0,41) und dem KarnofskyPerformance-Status (p=0,013, Spearman-Rho= -0,35).
5.2.8. Raumforderung im Gehirn und MMSE
Von den 50 untersuchten Patienten hatten 13 (26%) eine Krankheitsmanifestation im
Gehirn, davon 4 einen primären Hirntumor und 9 eine oder mehrere Metastasen eines
peripheren Primärtumors. 6 dieser Patienten hatten in der
Mini-Mental-Status-Examination 23 oder weniger Punkte, was auf eine Demenz
hinweisen könnte. Vergleicht man die Mittelwerte der Punktzahlen der
Mini-Mental-Status-Examination, so ergibt sich bei Werten von 25,0 (Patienten mit einer
Manifestation im Gehirn) und 26,7 (Patienten ohne Manifestation) im Test nach Mann
und Whitney ein Wert für p von 0,46.
Hier zeigt sich, bei allerdings geringer Fallzahl, kein signifikanter Zusammenhang
zwischen einer Tumormanifestation im Gehirn und Einschränkungen der Kognition.
5.3. Funktioneller Status
5.3.1. ADL / IADL und Metastasen
Die Selbstversorgungsfähigkeit kann bei Patienten mit fortgeschrittener
Krebserkrankung eingeschränkt sein. Wir untersuchten daher die Frage, ob sich eine
Assoziation zwischen dem Vorliegen von Metastasen und der Höhe des ADL-Scores
bzw. IADL-Scores findet. Die Mittelwerte der ADL-Scores betrugen 89,3 (lokalisiert) vs.
88,4 (metastasiert); p=0,343 (U-Test von Mann und Whitney). Die Mittelwerte der
IADL-Scores betrugen 6,6 (lokalisiert) vs. 6,5 (metastasiert); p=0,665.
5.3.2. Verschlechterung des ADL-Scores
Wir untersuchten die mittlere Höhe des Abfalls von der Erst-zur Zweitbefragung der
einzelnen Kategorien des ADL-Scores. Dazu wurden von den 36 Patienten, bei denen
die Erst-und die Zweitmessung möglich waren, die Mittelwerte der Punktzahlen der
Kategorien gebildet und danach der prozentuale Anteil dieser zu der jeweiligen maximal
erreichbaren Punktzahl gebildet, da die einzelnen Items in unterschiedlichen Umfang zur
Gesamtwertung beitragen. Durch dieses Prinzip ist der Punktabfall der Kategorien in
Tabelle 11 untereinander vergleichbar:
ADL
Activities of daily life
IADL
Instrumental Activities of daily life
KPS
Karnofsky-Performance-Status
MMSE
SKID
Mini Mental Status Examination
Strukturiertes klinisches Interview des DSM IV
keine vorherige
Chirurgie
Therapie
Therapiefähigkeit mit Einschränkung:
Gebrechlichkeit:
Tab.11: Darstellung der Mittelwerte der Items der ADL und deren Differenz
4.1.8. Selbsteinschätzung Belastbarkeit
Die
am meisten
beeinträchtigten
Items
sind „Benutzen
der
Beibei
45der
vonErstbefragung
50 Patienten war
die Durchführung
des Tests
möglich.
Die Nichtdurchführbarkeit
resultierte
Badewanne“,
„Urinkontinenz“.
größten
motorischen „Treppensteigen“
Defizit, so daß einund
Gehen
ohne fremdeDie
Hilfe
nicht Einbußen zwischen
Erst-und Zweitbefragung sind in Kategorien der Mobilität zu verzeichnen. So traten auch
möglich war.
in der Zweitbefragung mit Abstand am meisten Einschränkungen beim „Benutzen der
<10 Sekunden:
13 (26%) Patienten
Badewanne“ auf. Als nächstes folgen das Gehen auf ebener Strecke und der
10 bis 20 Sekunden:
28 (56%) Patienten
selbständige Transfer zwischen Bett und Stuhl. „Benutzen der Badewanne“, „Gehen auf
>20 Sekunden:
4
der Ebene“, „Bett-Stuhltransfer“ und „Stuhlkontrolle“ waren die Items mit der stärksten
Test nicht möglich:
5 (10%) Patienten
relativen Verschlechterung.
kein Hinweis auf Depress
Depression
Hin
Gesamt
5.3.3. Verschlechterung des IADL-Scores
Wir untersuchten auch bei den IADL die Höhe des mittleren Abfalls der einzelnen
Kategorien. Da die maximale Punktzahl bei jeder Kategorie 1 ist, entfällt ein
95 Punkte und weniger
ADL
Vergleich der prozentualen
Anteile in der dargestellten Tabelle 12.
100 Punkte
Gesamt
95 Punkte und weniger
ADL
100 Punkte
Gesamt
ADL
Activities of daily life
IADL
Instrumental Activities of daily life
KPS
Karnofsky-Performance-Status
MMSE
SKID
Mini Mental Status Examination
Strukturiertes klinisches Interview des DSM IV
keine vorherige
Chirurgie
Therapie
Tab.12: Darstellung der Mittelwerte der Items der IADLs und deren Differenz
Therapiefähigkeit mit Einschränkung:
Gebrechlichkeit:
Das Item mit der größten Beeinträchtigung in der Erstbefragung war „Einkaufen“, mit
„Kochen“ und „Wäschewaschen“ an zweiter Stelle“. Die höchsten Abfälle von der
Erst-zur
Zweitbefragung gab es
in den Kategorien „Wäschewaschen“ und „selbständiges
4.1.8. Selbsteinschätzung
Belastbarkeit
Verwalten
des
Geldes“.
zeigte sich kein
Unterschied
zwischen
Bei 45 von
50eigenen
Patienten
war dieEs
Durchführung
des signifikanter
Tests möglich.
Die Nichtdurchführbarkeit
resultierte
Männern
und Frauen
des
IADL-Scores
im U-Test
nach Mann und Whitney
motorischen
Defizit, im
so Abfall
daß ein
Gehen
ohne fremde
Hilfe nicht
(p=0,69)
möglich war.
<10 Sekunden:
13 (26%) Patienten
5.3.4. Strahlendosis und ADL
10 bis 20 Sekunden:
28 (56%) Patienten
>20 Sekunden:
4
Aus den Scores der Erst-und Zweitbefragung der ADL wurde für jeden Patienten, der
Test nicht möglich:
5 (10%) Patienten
zum Zeitpunkt der Zweitbefragung nicht verstorben war, die Differenz gebildet, um einen
Anstieg oder Abfall der Punktzahl deutlich zu machen. So kam es bei 22 (61%) Patienten
zu einem Punktabfall (Spannweite: -5 bis -95 Punkte), bei 10 (28%) blieb die Punktzahl
kein Hinweis auf Depress
Depression
konstant und bei 4 (11%) kam es zu einem Anstieg. Das Ausmaß der ADL-Differenzen
Hin
Gesamt
war nicht mit der Strahlendosis assoziiert (dichotome Aufteilung der Strahlendosen
in
hohe und niedrige Dosen; U-Test nach Mann und Whitney p-Wert 0,17). Es lässt sich
also keine signifikante Assoziation zwischen der Höhe der angewandten Strahlendosis
und einer Veränderung des ADL belegen.
95 Punkte und weniger
ADL
100 Punkte
Gesamt
95 Punkte und weniger
ADL
100 Punkte
Gesamt
5.3.5. Strahlendosis und IADL
Auch bei den IADL wurde für jeden Patienten aus den Scores der Erst -und
Zweitbefragung die Differenz gebildet, um einen Anstieg oder Abfall der Punktzahl
deutlich zu machen. Hier kam es bei 21 (58%) Patienten zu einem Punktabfall
(Spannweite: -1 bis -8 Punkte), bei 13 (36%) blieb die Punktzahl konstant und bei 2
(6%) kam es zu einem Anstieg von einem Punkt. Das Ausmaß der IADL-Differenzen
war nicht mit der Strahlendosis assoziiert (dichotome Aufteilung der Strahlendosen in
hohe und niedrige Dosen; U-Test nach Mann und Whitney p-Wert 0,11).
5.4. Gruppenvergleiche
5.4.1. Durch Assessment ermittelte Einteilung der Patienten in Gruppen
Gemäß der von Balducci vorgeschlagenen Klassifikation (vgl. 2.2.: Einteilung der
Patienten in 3 Gruppen) erfolgte die Einteilung aller Patienten mithilfe der Ergebnisse der
Scores für den funktionellen Status aus dem geriatrischen Assessment in 3 Gruppen.
Diejenigen mit voller Punktzahl im ADL-und IADL-Score werden der ersten Gruppe
zugeteilt (Fit, keine Einschränkungen). In der zweiten Gruppe finden sich die Patienten
mit voller Punktzahl in den ADL, aber Defiziten in den IADL (Einschränkungen). Der
dritten Gruppe werden die Patienten mit Einschränkungen in ADL und IADL zugeordnet
(Gebrechlich). Bei der Einteilung der untersuchten Patienten fiel auf, daß 11 Patienten
keinerlei Einschränkungen in den IADL, dafür aber eine, bzw. 2 Einschränkungen in den
ADL besaßen. Diese beschränkten sich hauptsächlich auf die Items „Benutzen der
Badewanne“, „Urinkontinenz“ und Teileinschränkung bei „Gehen auf ebener Strecke“ und
„Treppensteigen“ (keine volle Punktzahl bei diesen Items, z. Bsp. 10 statt 15 Punkte, vgl.
Tabelle der ADL im Methodenteil). Im Mittel besaßen diese Patienten einen ADL-Score
von 93,2 (Standartabweichung=2,5). Ausgehend von der geringen Intensität der
Einschränkungen (alle waren trotzdem in der Lage sämtliche Items der
IADL zu erfüllen, wie Einkaufen, Kochen und den Haushalt führen) wurden diese 11
Patienten in die zweite Gruppe eingeordnet. Damit ergibt sich folgende Verteilung:
1.Gruppe (Fit; keine Einschränkungen in ADL oder IADL) 11 (22%) Patienten
2.Gruppe (Einschränkungen in IADL) 18 (36%) Patienten 3.Gruppe (Gebrechlich;
Einschränkungen in ADL) 21 (42%) Patienten
5.4.2. Vergleich mit der Einschätzung des Untersuchers
Nachfolgend wird die subjektive Einteilung der Patienten durch den Untersucher in die
3 Gruppen mit der durch das Assessment ermittelten Verteilung in Tabelle 13
verglichen.
ADL
Activities of daily life
IADL
Instrumental Activities of daily life
KPS
Karnofsky-Performance-Status
MMSE
Mini Mental Status Examination
SKID
Strukturiertes klinisches Interview des DSM IV
keine vorherige
Chirurgie
Therapie
Tab.13: Vergleich der Verteilung der Patienten zwischen subjektiver Einteilung des Untersuchers und
der durch das Assessment ermittelten Einteilung
Therapiefähigkeit mit Einschränkung:
Eine Gebrechlichkeit:
Korrelationsanalyse zeigte ein Spearman-Rho von 0,46 (p=0,001).
Selbsteinschätzung
Belastbarkeitder Patienten
5.4.2.4.1.8.
Vergleich
mit der Selbsteinschätzung
Bei 45 von 50 Patienten war die Durchführung des Tests möglich. Die Nichtdurchführbarkeit resulti
motorischen Defizit, so daß ein Gehen ohne fremde Hilfe nicht
Es erfolgte der Vergleich der Selbsteinschätzung der eigenen Belastbarkeit der
Patienten
mit war.
der ermittelten Einteilung in 3 Gruppen durch das Assessment. Die
möglich
Ergebnisse
sind in Tabelle 14 und Abbildung 17 dargestellt.
<10 Sekunden:
13 (26%) Patienten
10 bis 20 Sekunden:
28 (56%) Patienten
>20 Sekunden:
4
Test nicht möglich:
5 (10%) Patienten
kein Hinweis auf Dep
Depression
Gesamt
ADL
Activities of daily life
IADL
Instrumental Activities of daily life
KPS
Karnofsky-Performance-Status
MMSE
SKID
Mini Mental Status Examination
Strukturiertes klinisches Interview des DSM IV
keine vorherige
Chirurgie
Therapie
Therapiefähigkeit mit Einschränkung:
Gebrechlichkeit:
Tab.14: Vergleich der Verteilung der Patienten zwischen subjektiver Einteilung der Patienten und
durch das Assessment ermittelter Einteilung
4.1.8. Selbsteinschätzung Belastbarkeit
Bei 45 von 50 Patienten war die Durchführung des Tests möglich. Die Nichtdurchführbarkeit resultier
100,0%
motorischen
Defizit, so daß ein Gehen ohne fremde Hilfe nicht
Fit
Einschränkungen
Gebrechlich
möglich war.
80,0%
<10 Sekunden:
13 (26%) Patienten
p bis 20 Sekunden:
10
r
>20
o Sekunden:
60,0%
z
Test
nicht
möglich:
e
nt
u
40,0%
al
e
V
er
te
20,0%
il
u
n
g
Durch Assessment
ermittelte Einteilung
28 (56%) Patienten
4
5 (10%) Patienten
kein Hinweis auf Depres
Depression
Hi
Gesamt
0,0%
Gute Ausreichende Eingeschränkte Deutlich Schwerst Keine Belastbarkeit (1) Belastbarkeit (2) Belastbarkeit (3)
eingeschränkte eingeschränkte Belastbarkeit (6) Belastbarkeit (4) Belastbarkeit (5)
subjektive Einteilung
der eigenen Belastbarkeit der
ADL
Patienten
95 Punkte und weniger
100 Punkte
Gesamt subjektiver Einteilung der
Abb.17:Darstellung der prozentualen Verteilung der Patienten zwischen
Patienten und durch das Assessment ermittelter Einteilung
Die durchgeführte Korrelationsanalyse ergab ein Spearman-Rho von 0,36 (p=0,009).
95 Punkte und weniger
ADL
100 Punkte
Gesamt
5.4.3. Vergleich der Selbsteinschätzung mit der Untersuchereinschätzung
Ein durchgeführter Test nach Spearman ergab keine signifikante (p=0,15) Korrelation
zwischen der Untersuchereinschätzung (Einteilung der Patienten in 3 Gruppen; keine
Einschränkungen, Einschränkungen, Gebrechlichkeit) und der Selbsteinschätzung der
Belastbarkeit (Skala von 1 bis 6; 1 = sehr gute Belastbarkeit, 6 = keine Belastbarkeit) des
Patienten.
5.4.4. Vergleich der Mittelwerte aller Einschätzungen
Zusammenfassend erfolgt darüber hinaus der Vergleich der Mittelwerte der 3
verschiedenen Einschätzungen. Da die Einschätzung des Untersuchers und des
Assessments jeweils einen bis drei Punkte je Patient vergeben, die Selbsteinschätzung
der Patienten jedoch auf einer Skala von eins bis sechs basiert, wurde für eine bessere
Vergleichbarkeit der Mittelwerte der Wert der Selbsteinschätzung halbiert und mit den
anderen Werten in Tabelle 15 verglichen.
ADL
Activities of daily life
IADL
Instrumental Activities of daily life
KPS der Mittelwerte der EinteilungenKarnofsky-Performance-Status
Tab.15: Vergleich
der Patienten
MMSE
Mini Mental Status Examination
SKID
Strukturiertes klinisches Interview des DSM IV
Alle 3 Bewertungen unterscheiden sich im Wilcoxon-Test signifikant voneinander
keine vorherige
Chirurgie
Therapie
(p=0,0001). Wie in der oben stehenden Tabelle ersichtlich, bewerteten die Patienten
sich in ihrem funktionellen Status durchschnittlich „fitter“ als die Einteilung durch den
Untersucher oder durch das Assessment ergab.
Therapiefähigkeit mit Einschränkung:
Gebrechlichkeit:
4.1.8. Selbsteinschätzung Belastbarkeit
Bei 45 von 50 Patienten war die Durchführung des Tests möglich. Die Nichtdurchführbarkeit re
motorischen Defizit, so daß ein Gehen ohne fremde Hilfe nicht
möglich war.
<10 Sekunden:
13 (26%) Pati
10 bis 20 Sekunden:
28 (56%) Pati
>20 Sekunden:
4
5.5. Mortalität
5.5.1. Mortalität und Assessment-Scores
Für die Untersuchung auf eine mögliche Assoziation wurden die Mittelwerte der Scores
der 14 verstorbenen und der 36 nicht verstorbenen Patienten in den Tabellen 16 und 17
miteinander verglichen.
ADL
Activities of daily life
IADL
Instrumental Activities of daily life
KPS
Karnofsky-Performance-Status
MMSE
Mental
Status
Examination
Tab.16: Vergleich der Mittelwerte derMini
Scores
zwischen
verstorbenen
und nicht verstorbenen Patienten
SKID
Strukturiertes klinisches Interview des DSM IV
keine vorherige
Chirurgie
ADL
Activities of daily life
IADL
Instrumental Activities of daily life
KPS
Karnofsky-Performance-Status
Therapie
Therapiefähigkeit
mit Einschränkung:
MMSE
Mini Mental Status Examination
Gebrechlichkeit:
SKID
Strukturiertes klinisches Interview des DSM IV
Tab.17: Vergleich der Ergebnisse des Timed-Up-and-Go-Tests zwischen verstorbenen und nicht
Chirurgie
verstorbenen Patienten
keine vorherige
Therapie
4.1.8. Selbsteinschätzung Belastbarkeit
Es ergibt sich keine signifikante Assoziation zwischen Mortalität und den Resultaten des
Bei 45 von 50 Patienten war die Durchführung des Tests möglich. Die Nichtdurchführbarkeit resultiert
geriatrischen
Assessments
(ADL, IADL, Timed-Up-and-Go-Test, Mini-MentalTherapiefähigkeit
mit Einschränkung:
Gebrechlichkeit:
motorischen
Defizit, so daß ein Gehen ohne fremde Hilfe nicht
Status-Examination), den bisher in der Onkologie gebräuchlichen Scores (Karnofsky-
Performance-Status) und den Komorbiditäten (Charlson-Index). Auch zeigt sich
möglich war.
hinsichtlich
der Mittelwerte der Anzahl der verordneten Medikamente (6,5 Medikamente
<10 Sekunden:
13 (26%) Patienten
4.1.8.
Selbsteinschätzung
Belastbarkeit
(verstorben)
vs. 5,1 Medikamente (nicht verstorben) keine signifikante Assoziation28 (56%) Patienten
10 bis 20 Sekunden:
Bei 45 von 50 Patienten war die Durchführung des Tests möglich. Die Nichtdurchführbarkeit resultie
(p=0,11).
>20 Sekunden:
4
motorischen Defizit, so daß ein Gehen ohne fremde Hilfe nicht
Test nicht möglich:
5 (10%) Patienten
möglich war.
5.5.2.
und Anzahl der Einschränkungen
<10Mortalität
Sekunden:
13 (26%) Patienten
kein Hinweis auf Depres
Depression
10 bis 20 Sekunden:
28 (56%) Patienten
Hin
Für diese Untersuchung wurden bei jedem Patienten in den Scores der Erstbefragung
>20
Sekunden:
4
(ADL, IADL, Timed-Up-and-Go-Test, Mini-Mental-Status-Examination)
Gesamt
Test nicht möglich:
5 (10%) Patienten
ADL
Depression
kein Hinweis auf Depre
95 Punkte und weniger
H
100 Punkte
für jeden Score bei maximal erreichbarer Punktzahl (bzw. Zeiten kleiner als 10
Sekunden im Timed-Up-and-Go-Test) die Zahl 0 zugeordnet. Im Gegenzug wurde bei
weniger Punkten (bzw. Zeiten von 10 Sekunden und mehr im Timed-Up-and-Go-Test),
also bei Einschränkungen im jeweiligen Score die Zahl 1 zugeordnet. Diese Zahlen
wurden addiert und geben also die Anzahl der Assessment-Scores wieder, in denen
Einschränkungen bestehen:
ADL
Activities of daily life
IADL
Instrumental Activities of daily life
KPS
Karnofsky-Performance-Status
MMSE
SKID
Mini Mental Status Examination
Strukturiertes klinisches Interview des DSM IV
keine vorherige
Chirurgie
Therapie
Werden nun die Anzahl der Einschränkungen gegenüber der Anzahl der Verstorbenen
aufgetragen, erhält man das folgende Diagramm in Abbildung 18 bzw. die Tabelle 18.
Therapiefähigkeit mit Einschränkung:
Gebrechlichkeit:
15
4.1.8. Selbsteinschätzung Belastbarkeit
nicht
verstorben
Bei
Die Nichtdurchführbarkeit resultierte
A 45 von 50 Patienten war die Durchführung des Tests möglich. verstorben
n
10
motorischen
Defizit, so daß ein Gehen ohne fremde Hilfe nicht
z
a
hl
möglich
war.
P
<10
at Sekunden:
ie 5
10ntbis 20 Sekunden:
e
>20
Sekunden:
n
13 (26%) Patienten
28 (56%) Patienten
4
Test nicht möglich:
5 (10%) Patienten
0
01234
Anzahl der Einschränkungen
kein Hinweis auf Depress
Depression
Hin
Abb.18: Anzahl der Einschränkungen in Abhängigkeit von der Anzahl der lebenden und verstorbenen
Gesamt
Patienten.
95 Punkte und weniger
ADL
100 Punkte
Gesamt
ADL
Activities of daily life
IADL
Instrumental Activities of daily life
KPS
Karnofsky-Performance-Status
MMSE
SKID
Mini Mental Status Examination
Strukturiertes klinisches Interview des DSM IV
keine vorherige
Chirurgie
Therapie
Tab.18: Anzahl der Einschränkungen in Abhängigkeit von der Anzahl der lebenden und verstorbenen
Patienten.
Therapiefähigkeit mit Einschränkung:
Gebrechlichkeit:
Der durchgeführte U-Test nach Mann und Whitney ergab bei einem p von 0,4; ein
nichtsignifikantes Ergebnis. Es gibt also in der Stichprobe keinen signifikanten
4.1.8. Selbsteinschätzung
Belastbarkeitvon der Zahl der Einschränkungen in
Unterschied
in der Mortalität in Abhängigkeit
denBei
Assessment-Scores.
45 von 50 Patienten war die Durchführung des Tests möglich. Die Nichtdurchführbarkeit resultie
motorischen Defizit, so daß ein Gehen ohne fremde Hilfe nicht
möglich war.
5.5.3. Mortalität und Stürze
<10 Sekunden:
13 (26%) Patienten
10 bis 20 Sekunden:
28 (56%) Patienten
Da stattgehabte Stürze häufig ein Prädiktor für eine insgesamt schlechtere Prognose
>20 Sekunden:
4
sein können, wurden Sturzereignisse und Anzahl der verstorbenen Patienten
Test nicht möglich:
5 (10%) Patienten
gegeneinander in Tabelle 19 aufgetragen.
ADL
kein Hinweis auf Depre
Activities of daily life
Depression
IADL
Instrumental Activities of daily life
KPS
Karnofsky-Performance-Status
MMSE
Mini Mental Status Examination
H
Gesamt
Strukturiertes
Interview des DSM IV
Tab.19: SKID
Vergleich des Vorkommens von Stürzen
zur Anzahl derklinisches
Verstorbenen
keine vorherige
Chirurgie
Therapie
95 Punkte und weniger
Da die erwartete HäufigkeitADL
in einer Zelle kleiner als 5 ist, wurde der exakte Test nach
100 Punkte
Fisher angewandt. Der p-Wert von 0,529 zeigt keine signifikante Assoziation
Gesamt
zwischen
Stürzen und Mortalität.
Therapiefähigkeit
mit Einschränkung:
Gebrechlichkeit:
95 Punkte und weniger
ADL
4.1.8. Selbsteinschätzung Belastbarkeit
100 Punkte
Gesamt
Bei 45 von 50 Patienten war die
Durchführung des Tests möglich. Die Nichtdurchführbarkeit resu
motorischen Defizit, so daß ein Gehen ohne fremde Hilfe nicht
5.5.4. Mortalität und Depression
Auch die Frage, ob es zwischen depressiv verstimmten Patienten und der
Sterblichkeit einen Zusammenhang gibt, wurde untersucht und ist in Tabelle 20
dargestellt:
ADL
Activities of daily life
IADL
Instrumental Activities of daily life
KPS
Karnofsky-Performance-Status
MMSE
SKID
Mini Mental Status Examination
Strukturiertes klinisches Interview des DSM IV
keine vorherige
Tab.20: Vergleich der Hinweise auf Depression mir Anzahl der Verstorbenen
Chirurgie
Therapie
Der Chi-Quadrat-Test ergibt einen p-Wert p=0,089. Dieses Ergebnis kann zumindest als
Trend gewertet werden, daß Patienten mit Hinweis auf eine Depression häufiger
Therapiefähigkeit mit Einschränkung:
sterben. Gebrechlichkeit:
4.1.8. Selbsteinschätzung Belastbarkeit
Bei 45 von 50 Patienten war die Durchführung des Tests möglich. Die Nichtdurchführbarkeit re
motorischen Defizit, so daß ein Gehen ohne fremde Hilfe nicht
möglich war.
<10 Sekunden:
13 (26%) Patie
10 bis 20 Sekunden:
28 (56%) Patie
>20 Sekunden:
4
Test nicht möglich:
5 (10%) Patien
kein Hinweis au
Depression
Gesamt
95 Punkte und weniger
ADL
100 Pu
Gesamt
6. Diskussion
6.1. Auswahl der Assessmentinstrumente
Bisher hat ein geriatrisches Assessment noch keinen regulären Einzug in die onkologisch
tätigen Fachgebiete gehalten. Auch existiert keine Definition eines spezifisch
onkologischen Assessments. Es werden lediglich folgende Empfehlungen für
Assessments in der Onkologie gemacht: Spezifikation der Tumorpathologie und Staging,
ein grundlegendes Assessment des funktionellen Status (z.B. der Performance-Status
der ECOG, oder der Karnofsky-Performance-Status), Evaluation der funktionellen
Reserven von Organen wie Leber, Knochenmark und Nieren und die Identifikation von
Begleiterkrankungen. (Extermann et al. 2005) Jedoch können wichtige klinische
Informationen ohne ein weiterführendes Assessment verloren gehen. Die verwendeten
Assessmentinstrumente, ADL, IADL, MMSE, Timed-Up-and-Go-Test, wurden auch in
anderen Studien benutzt und von verschiedenen Autoren und Fachgesellschaften
empfohlen. (Friedrich et al. 2003, Extermann et al. 2005, Wedding et al. 2007) Die
Erfassung der Anzahl und Art der verordneten Basismedikamente sollte gerade bei
älteren Patienten immer erfolgen, da mit größer werdender Medikamentenanzahl das
Risiko von Komplikationen und Interaktionen untereinander oder beispielsweise mit der
chemotherapeutischen Behandlung ansteigt. Außerdem können sich durch
Nebenwirkungen kognitive Beeinträchtigungen, Delirium oder emotionale
Beeinträchtigungen zeigen.(Corcoran 1997). In mehreren Studien fand sich eine
Assoziation zwischen Depression und einer niedrigeren Überlebensrate bei Älteren
(Bruce et al. 1994, Covinsky et al. 1999), deshalb wurden die Patienten auf eine
eventuelle Depression hin untersucht (SKID-Screening). Der Einsatz eines kompletten
geriatrischen Assessments in der stationären Praxis scheint möglich, jedoch muß geprüft
werden, ob der zeitliche Aufwand (ca.20-30 min) ein komplettes Assessment für jeden
Patienten rechtfertigt. Wie gezeigt werden konnte ist das reine „Bauchgefühl“ allein keine
sehr zuverlässige Methode um die funktionellen Reserven eines Patienten für eine
Therapie abzuschätzen. Verschiedene Autoren schlugen kürzere Assessments oder
Kurzfassungen von
bereits etablierten Assessments vor, hier werden eingangs nur wenige und häufige
Einschränkungen abgefragt um die Patienten zu identifizieren, die am meisten von
einem kompletten Assessment profitieren. (Overcash et al. 2005, Overcash et al.
2006, Roehrig et al. 2007)
6.2. Repräsentativität der Stichprobe
Die Aussagefähigkeit wird durch die relativ niedrige Anzahl von teilnehmenden Patienten
etwas herabgesetzt. Im Lauf von einem Jahr wurden ca. 100 Patienten in der Klinik für
Radioonkologie des UKJ um die Teilnahme gebeten, die dem Einschlusskriterium Alter
von 70 Jahren oder älter, entsprachen. Davon erklärte sich nur die Hälfte zu einer
Teilnahme bereit. Häufige Gründe für eine Ablehnung der Teilnahme schienen Ängste zu
sein, etwas falsch zu machen, als zu Beginn einige Aufgaben erklärt wurden („nein, das
ist nichts für mich“), bzw. eine allgemeine Unlust für Tätigkeiten, die nichts direkt mit der
Behandlung zu tun haben. Ein möglicher Bias in der Erstbefragung stellt ein dem
Untersucher „Gefallenwollen“ dar. So wurde bei einigen Patienten während der
Befragung nach den Aktivitäten und instrumentellen Aktivitäten des täglichen Lebens
oftmals die Unabhängigkeit rasch bejaht („das mach’ ich alles noch alleine“) noch bevor
die Tätigkeit exakt erklärt wurde. Nach genauerem Nachfragen ergab sich in einigen
Fällen doch noch eine Abhängigkeit, meist beim Betreten und Verlassen der Badewanne
oder beim Gehen auf ebener Strecke. Hier zeigt sich, daß wenn die Tests nicht als
Performance-Tests durchgeführt werden, d.h. der Patient muss die beschriebene
Tätigkeit unter Aufsicht verrichten, zumindest eine exakte Befragung und eventuell eine
Re-Befragung unbedingt vonnöten sind, da sonst bei einzelnen Mitgliedern dieser
Altersklasse dem Untersucher der ADL bzw. IADL wichtige Defizite entgehen könnten.
Weiterhin war die Überprüfbarkeit der gefundenen Defizite generell im geriatrischen
Assessment durch den Untersucher schlecht bis unmöglich, da nur die Angaben der
Befragten zur Verfügung stehen und sie nicht im Alltag beobachtet werden konnten.
Dieses Problem wird in Versorgungseinrichtungen oder geriatrischen
Behandlungszentren durch eine direkt mögliche Beobachtung umgangen Auch bietet es
sich in diesem Zusammenhang an, die Angehörigen, zumeist Ehepartner, zu möglichen
Einschränkungen zu befragen.
Der Mobilitätstest nach Tinetti (Tinetti 1986) sowie der in dieser Arbeit eingesetzte
Timed-Up-and-Go-Test sind solche Performance -Tests, jedoch messen sie lediglich
Balance und Sturzrisiko. Das Problem der Überprüfbarkeit wurde in der telefonisch
durchgeführten Zweitbefragung erhöht, durch den Umstand keinen persönlichen Kontakt
mit dem Patienten zu haben. Hier war es für den Patienten leichter möglicherweise
falsche oder ungenaue Angaben zu machen, um im Interview zur Zufriedenheit des
Untersuchers zu bestehen. Auch mußte aufgrund der fernmündlichen Interviews die
Anzahl der Assessmentinstrumente reduziert werden, erneute Erhebungen der MiniMental-Status-Examination sowie des Timed-Up-and-Go-Tests waren nicht möglich.
6.3. Funktioneller Status
6.3.1. Erstbefragung
Beim funktionellen Status traten Einschränkungen zu einem höheren Prozentsatz in den
IADL (44%) als in den ADL (32%) auf. Diese Beobachtung deckt sich mit anderen
Studien. (Extermann et al. 1998, Serraino et al. 2001, Repetto et al. 2002) Die in der
Erstbefragung beobachteten Items der ADL, welche den Patienten am meisten
beeinträchtigten, waren „Benutzen der Badewanne“ und dann mit großem Abstand
„Treppensteigen“ und „Urinkontinenz“. Diese Items wurden auch von anderen Autoren
gefunden. Verschiedene Arbeiten zeigten ebenfalls „Treppensteigen“ (Roehrig et al.
2007) „Inkontinenz“ (Wedding et al. 2007), „Benutzen der Badewanne“, „Kontinenz“ und
„Bett-Stuhl-Transfer“ (Overcash et al. 2006) als die am meisten beeinträchtigten Items. In
den IADL waren die am meisten beeinträchtigten Items „Einkaufen“ „Kochen“ und
„Wäschewaschen“. Auch diese Kategorien finden sich in anderen Studien wieder:
„Einkaufen“, „Kochen“, „Führen des Haushaltes“ und „Wäschewaschen“ (Overcash et al.
2006), bzw. „Einkaufen“ und „Kochen“ (Roehrig et al. 2007) wurden als die Items
identifiziert, in denen Einschränkungen am häufigsten vorkommen. Die Kenntnis der
Items, die am häufigsten von Einschränkungen betroffen sind, kann bei der Entwicklung
eines verkürzten geriatrischen Assessments helfen, welches mit
weniger Zeitaufwand Einzug in andere onkologisch tätige Bereiche halten könnte. (siehe:
Schlußfolgerung) Es wurden keine signifikanten Unterschiede in den IADL-Scores
zwischen Männern und Frauen gefunden, gleichsinnig mit verschiedenen Arbeiten
(Pilotto et al. 2007, Roehrig et al. 2007, Gitlin et al. 2008, Millan-Calenti et al. 2009),
jedoch im Gegensatz zu anderen Autoren (Katz et al. 2000, Murtagh und Hubert 2004).
Trotz der dieser Arbeit vorausgegangenen Aussage, die Gruppe der Älteren sei in sich
hinsichtlich ihres funktionellen Status sehr heterogen, wurde eine leichte Korrelation
zwischen dem Lebensalter und den Scores die den funktionellen Status erfassen sollen
(ADL, Karnofsky-Performance-Status), gefunden. Diese scheinbare Diskrepanz resultiert
aus dem Umstand, daß global gesehen mit zunehmendem Alter eine generelle
Verschlechterung des Allgemeinzustandes einhergeht, sollte aber nicht als generelle
Regel verstanden werden. Es fanden sich viele Beispiele unter den untersuchten
Patienten, die sehr wohl große Heterogenität zeigten, weiterhin ist die gefunden
Korrelation nicht stark genug, um eine generelle Abhängigkeit des funktionellen Status
vom Alter zu unterstützen. Im Vergleich der Scores, die den funktionellen Status messen,
dem ADL/IADL auf geriatrischer Seite und dem Karnofsky-Performance-Status auf
onkologischer Seite fällt die relativ hohe und hoch signifikante Korrelation zwischen den
Scores in der Erst-und Zweibefragung auf. Das zeigt, daß beide Skalen fast gleichwertig
zur Evaluation des funktionellen Status geeignet sind. Jedoch ergibt sich bei der
Verwendung des ADL in Kombination mit dem IADL gegenüber dem KarnofskyPerformance-Status für den behandelnden Arzt und damit auch den Patienten ein
entscheidender Vorteil: anders als nur die Information, daß Einschränkungen bestehen,
bzw. wie stark diese sind, wird gleichzeitig auch die Art der Einschränkungen festgestellt.
Sie decken damit mehr Abhängigkeiten auf, als bereits etablierte onkologische Scores
(Repetto et al. 2002). Betrachtet man die Scores für den funktionellen Status in
dichotomer Aufteilung, so fällt auf, daß sich bei der Analyse von ADL-Score und KPS hier
keine signifikante Assoziation zeigt, im Gegensatz zur Analyse von IADL-Score und KPS.
Von den 28 Patienten, die einen KPS von 80% oder höher haben, hat ca. die Hälfte (13)
einen ADL-Score von 100, die anderen 15 Patienten haben Einschränkungen. Dies weist
darauf hin, daß ADL-Score und KPS trotz enger Korrelation unterschiedliche Aspekte des
funktionellen Status messen.
6.3.2. Veränderungen im Verlauf
Es finden sich in der Literatur nur wenige Studien zum Verlauf des funktionellen Status,
und nur eine davon beschäftige sich mit strahlentherapeutischen Patienten. In der
Datenauswertung ergab sich ein signifikanter Abfall des funktionellen Status bei den
untersuchten Patienten, im Gegensatz zu einer amerikanischen Studie mit einer ähnlich
großen Stichprobe (n=46). Hierbei sahen die Untersucher eher eine leichte Verbesserung
in 3 von 4 verwendeten Scores (Lindsey et al. 1994). Jedoch wurden nur Patienten mit 2
verschiedene Tumorentitäten, Brust-und Lungenkarzinom, in die Studie eingeschlossen
und das mittlere Alter von 69,8 Jahren war erheblich niedriger im Gegensatz zu den 76,2
Jahren in dieser Arbeit. Durch das höhere Durchschnittsalter und ein breiteres Spektrum
von Tumorerkrankungen ließe sich der beobachtete der Abfall in den Scores des
funktionellen Status erklären. Die zwischen der Erst-und Zweitbefragung beobachteten
Items der ADL mit dem größten durchschnittlichen Abfall waren alle sehr
mobilitätsabhängige Aktivitäten („Benutzen der Badewanne“, „Gehen auf ebener
Strecke“, „Bett-Stuhl-Transfer“). Es ist zu vermuten, daß diese Aktivitäten zuerst
aufgegeben wurden, weil sie durch andere ersetzt werden können (Duschen oder
Waschen statt Baden) oder das Ausführen von diesen aufgrund motorischer
Beschränkungen oder Schmerzen aufgegeben wurde, das sie nicht unmittelbar für das
„Überleben“ (wie z. Bsp. „Essen“) notwendig sind. Auch zeigte sich die von Röhrig et al.
gefundene Hierarchie innerhalb verschiedener Elemente der ADL (Roehrig et al. 2007).
Dabei bauen die Items „Bett-Stuhl-Transfer“, „Gehen auf ebener Strecke“ und
„Treppensteigen“ aufeinander auf. Alle 5 Patienten mit Einschränkungen beim
Bett-Stuhl-Transfer, benötigten ebenfalls Hilfe beim Gehen auf ebener Strecke (100% vs.
75,8% bei Röhrig et al.). 4 dieser 5 Patienten benötigten ebenfalls Hilfe beim
Treppensteigen (80% vs. 90,9% bei Röhrig et al.). Von den 14 Patienten, die Defizite
beim Gehen auf ebener Strecke hatten, benötigten 10 auch Hilfe beim Treppensteigen
(71,4% vs. 89,6% bei Röhrig et al.). Die zwischen der Erst-und Zweitbefragung
beobachteten Items der IADL mit dem größten durchschnittlichen Abfall waren
„Wäschewaschen“ und „selbständiges Verwalten des eigenen Geldes“. Oftmals
übernahmen die erwachsenen Kinder der Patienten diese Aufgaben.
6.4. Prädiktoren
Nach Auswertung der mit den Assessment-Scores durchgeführten
Untersuchungen zeigte sich, das keine Assoziation zwischen
Ergebnissen des geriatrischen Assessments und der Mortalität innerhalb
von im Mittel 58 Tagen. Es konnten keine signifikanten Unterschiede der
initialen Ergebnisse des Assessments zwischen den zum Zeitpunkt der
Zweitbefragung verstorbenen Patienten zu den überlebenden Patienten
festgestellt werden, im Gegensatz zu anderen Autoren (Extermann 2000,
Reuben et al. 1992, Inouye et al. 1998). Auch der
Karnofsky-Performance-Status zeigte sich in dieser Untersuchung nicht
als Prädiktor für die Sterblichkeit, wird aber als solcher in der klinischen
Praxis verwendet und ist in der Literatur hierfür beschrieben. Hinsichtlich
des Charlson-Index, für welchen eine globale Assoziation zur Mortalität
nachgewiesen wurde (Extermann et al. 2005), konnte ebenfalls keine
Vorhersage gemacht werden. Nichtsdestotrotz waren in allen durch das
geriatrische Assessment erfassten Bereichen (funktioneller Status,
Kognition, Bewegung, Depression) sowie im
Karnofsky-Performance-Status und Charlson-Index die Mittelwerte bzw.
prozentualen Anteile der Scores in der Gruppe der verstorbenen
Patienten niedriger, als in der Gruppe der Überlebenden. Angesichts der
Zahl von lediglich 14 Ereignissen, sprich Todesfällen, sind die
dargestellten Ergebnisse aber keinesfalls als Hinweis auf eine fehlende
Assoziation zwischen den Ergebnissen des Assessments und des
Versterbens innerhalb des Beobachtungszeitraums zu werten.
Vermutlich wäre dieser Unterschied bei einer größeren Anzahl an
Studienteilnehmern statistisch signifikant geworden und eine
Mortalitätsprognose möglich gewesen. Eine 1993 durchgeführte
Metaanalyse an 28 Studien ergab eine Senkung der 6Monats-Mortalität um
35 % und der Wiederaufnahme in ein Krankenhaus um 12 % bei Anwendung eines
umfangreichen geriatrischen Assessments und Behandlung der gefundenen
Einschränkungen. Auch wird darauf hingewiesen, daß Programme mit einem ambulanten
Follow-up effektiver waren. (Stuck et al. 1993). Diese Daten sind aber an allgemeinen
Patienten, nicht speziell an onkologischen Patienten erhoben worden. Für
chirurgisch-onkologische Patienten konnten Audisio et al. eine prognostische Relevanz
des geriatrischen Assessments für die postoperative Morbiditäts-und Mortalitätsrate
demonstrieren (Audisio et al. 2003, Audisio et al. 2008). Für internistisch-onkologische
Patienten konnten Maione et al. die
prognostische Bedeutung für das Überleben bei Patienten mit fortgeschrittenem
Nichtkleinzelligem Bronchialkarzinom zeigen (Maione et al. 2005), Feyer et al. für
Patienten mit Ovarialkarzinom (Freyer et al. 2005) und Wedding et al. für Patienten mit
akuter myeloischer Leukämie (Wedding et al. 2006).
6.5. Strahlentherapie
Zwischen dem kalendarischen Patientenalter und der von den behandelnden
Strahlentherapeuten getroffenen Entscheidung zu einer kurativen bzw. palliativen
Therapie fand sich keine Assoziation, das heißt der Entschluß für beispielsweise eine
palliative Therapie mit einer geringeren Gesamtstrahlendosis wurde nicht von einem
höheren Lebensalter abhängig gemacht. Dies steht im Gleichklang zu Empfehlungen
verschiedener Autoren.(Pignon et al. 1996, Pignon et al. 1997, Pignon et al. 1998, Geinitz
et al. 1999, Pasetto et al. 2007, Ausili-Cefaro und Olmi 2001). Jedoch wird dieses Prinzip
in der Praxis nicht immer umgesetzt, wie eine große Studie aus den Niederlanden zeigte,
in welcher die Tendenz zu niedriger Dosis mit höherem Alter einherging (Vulto et al.
2006) Hinsichtlich der Toxizität ließ sich im Vergleich zwischen aufgewendeter
Strahlendosis und einer möglichen Veränderung im funktionellen Status, gemessen
durch ADL/IADL, keine Assoziation finden. Die Strahlendosis dient hier als Surrogat für
eine mögliche Toxizität, da diese bzw. die Höhe retrospektiv nicht verlässlich zu ermitteln
war.
6.6. Therapieentscheidung
Als allgemeines Prinzip in der geriatrischen Onkologie wird die Zuordnung der Patienten
in eine der drei folgenden Gruppen empfohlen: fit, vulnerabel, frail bzw. Fit,
Einschränkungen, Gebrechlichkeit (Balducci und Extermann 2000, Friedrich et al. 2003,
Extermann et al. 2005). Der erste Gruppe („Fit“) sollte eine standarddosierte kurative
bzw. palliative Therapie erhalten. In der zweite Gruppe („Einschränkungen“) gilt es
abzuwägen, ob die natürliche Lebenserwartung die der Krebserkrankung übersteigen
würde. Ist dies der Fall, so sollte ebenfalls über eine kurative bzw.
palliative Behandlung nachgedacht werden. Bestehen jedoch Gründe für die Annahme
einer schlechten Toleranz gegenüber der Therapie, so ist entweder eine reduzierte Dosis
oder auch eine palliative statt einer kurativen Therapie angezeigt. Der dritten Gruppe
(„Gebrechlich“) sollte vorwiegend eine palliative Behandlung zukommen.(Balducci und
Extermann 2000). Einschränkend muss festgehalten werden, daß klare, in prospektiven
Untersuchungen ermittelte Grenzwerte für die Zuordnung zur jeweiligen Gruppe bisher
nicht existieren. In der vorliegenden Arbeit ließ sich jeder Patient eindeutig in eine der 3
Kategorien „Fit“, „Einschränkungen“ und „Gebrechlich“ einordnen. Der beschriebene
Algorithmus der wesentlich für Therapieentscheidungen in der internistischen Onkologie
aufgestellt worden ist, läßt sich in die strahlentherapeutische Praxis nicht einwandfrei
übertragen. Beispielsweise erhielten 9 Patienten aus jeder der 3 Gruppen eine kurative
Bestrahlung mit hohen Dosen. Für die Art der Behandlung scheint in der Radiotherapie
weder das numerische Alter noch der funktionelle Status eine entscheidende Rolle zu
spielen. Hauptsächlich sind eine gute Funktion des mitbestrahlten Normalgewebes sowie
eine gute Sensibilität des Tumors auf Strahlen für einen kurativen Ansatz vonnöten. In
der Palliation, wenn keine Heilung mehr möglich scheint, und die rasche
Symptomkontrolle im Vordergrund steht, hat sich die Hypofraktionierung (wenige
Bestrahlungen mit hohen Dosen) bewährt. Jedoch sollten zumindest Teile des
geriatrischen Assessments Einzug in die Radioonkologie halten, sie können dabei helfen,
frühe und später auftretende toxische Reaktionen zu identifizieren. (Haas 2004) Im
Vergleich zwischen der subjektiven Einteilung der Patienten in die 3 Gruppen durch den
behandelnden Arzt und der Assessment basierten Einteilung fällt eine signifikante
Korrelation (r=0,46) auf. Dies zeigt, daß grundsätzlich der erste subjektive Eindruck ein
ähnliches Ergebnis wie ein Assessment liefern kann. Es besteht aber nur eine
mittelstarke Korrelation und damit keine sehr hohe Übereinstimmung der Ergebnisse. So
wurden zum Beispiel 3 Patienten vom Untersucher als „Fit“ eingestuft, welche das
Assessment in die Gruppe der „Gebrechlichen“ einordnete. Des Weiteren liefert das
geriatrische Assessment noch viele zusätzliche Informationen als lediglich eine
orientierende Einteilung. Bislang existieren kaum Untersuchungen zu dem Aspekt des
„Bauchgefühls“ vs. dem Ergebnis des geriatrischen Assessments. Wedding et al. ließen
200 geriatrische Patienten von zwei erfahrenen Klinikern in die o. g. Gruppen hinsichtlich
der
Belastung einer Chemotherapie aufteilen und führten danach ein ähnliches Assessment
durch wie in dieser Arbeit. Dabei wichen die Ergebnisse von dieser Arbeit ab. Während
bei Wedding et al. die Anteile der durch die Untersucher als „Fit“ eingeschätzten
Patienten (64,3%) und die als „Gebrechlich“ eingeschätzten Patienten (3,2%) große
Unterschiede aufwiesen, so zeigen sich in dieser Untersuchung deutlich kleinere
Unterschiede, nämlich 32% („Fit“) vs. 18% („Gebrechlich“). Zu bedenken ist, daß es sich
hierbei um eine Studie mit einer wesentlich größeren Fallzahl, sowie mit Patienten
erfolgte, die ambulant in einer onkologischen Schwerpunktpraxis betreut wurden und
nicht stationär (Wedding et al. 2007). Die Beobachtung, daß sich die Patienten
durchschnittlich als „fitter“ einstufen, als es das geriatrische Assessment tat, wurde in
anderen Studien nicht gemacht. 2003 verglich Blagden et al. (Blagden et al. 2003) den
EOCG (Eastern Cooperative Oncology Group) – Performance-Status, ermittelt vom
Patienten selbst mit dem von dem behandelnden Onkologen ermittelten. Dabei
bewerteten sich die Patienten in ihrem funktionellen Status marginal schlechter als die
behandelnden Ärzte. Auch in einer japanischen Studie schätzten die Patienten sich
pessimistischer ein als die teilnehmenden Ärzte (Ando et al. 2001).
7. Schlußfolgerung
Die vorliegende Arbeit zeigt, daß sich ein umfangreiches
geriatrisches Assessment an dem untersuchten
Patientenkollektiv sehr gut durchführen lässt. Die dargestellten
Ergebnisse zeigen ein breites Bild an möglichen
Einschränkungen und sich daraus ergebenden
Fördermöglichkeiten für den Patienten. Sie verdeutlichen die
Heterogenität der Gruppe der alten Patienten, denen eine
Beurteilung lediglich auf Grund des chronologischen Alters
nicht gerecht wird. Die gefundenen Veränderungen waren zum
großen Teil unbekannt und wären in einer konventionellen
Anamneseerhebung und klinischen Untersuchung oft nicht zu
erfassen gewesen. Im Zuge der statistischen Auswertung der
verwendeten Assessmentinstrumente der Erst-und
Zweitbefragung zeigte sich darüber hinaus die Eignung des
geriatrischen Assessments zur Verlaufskontrolle. Dies ist
besonders wichtig, um Veränderungen der gefundenen
Einschränkungen objektiv sichtbar zu machen, bzw. um den
Erfolg von therapeutischen Interventionen zu überprüfen. Es
scheint ein genereller Vorteil der ADL/IADL-Scores gegenüber
dem KarnofskyPerformance-Status bezüglich der Erhebung des funktionellen
Status vorzuliegen. Beide Scores messen den funktionellen Status vergleichbar gut,
jedoch liefert die Verwendung der ADL/IADL-Scores zusätzliche Informationen über die
Art der Einschränkungen. Da der Karnofsky-Performance-Status keine Aussage über die
Art der Einschränkung trifft und das Vorhandensein bzw. die Stärke von Symptomen
einer onkologischen Erkrankung mit einbezieht, sollte bei einer reinen Erhebung des
funktionellen Status den ADL/IADL-Scores der Vorzug gegeben werden. Auch eignen sie
sich gut zur Verlaufskontrolle, da hier eine differenzierte Beobachtung der Veränderung
der einzelnen Items möglich ist. Alle untersuchten Patienten ließen sich mithilfe der
Ergebnisse des Assessments in eine von 3 Gruppen einteilen („Fit“, „Einschränkungen“
oder „Gebrechlich“, bzw. „ go go“, „slow go“, „no go“). Eine prinzipielle Unterteilung der
Patienten war auch subjektiv möglich, jedoch lieferte das geriatrische Assessment
genauere und zusätzliche Ergebnisse. Da die Einteilung bei Therapieentscheidungen
helfen kann, sollte sie stets mittels eines Assessments vorgenommen werden. Zum
geriatrischen Assessment existieren bislang in der Onkologie keine randomisierten
prospektiven Studien, die eine Verbesserung von Endpunkten wie Lebensqualität oder
Veränderungen des funktionellen Status, durch den
systematischen Einsatz des geriatrischen Assessments und den sich daraus
ergebenden Fördermöglichkeiten, untersuchten. Bei der Auswertung der Daten dieser
Arbeit zeigten sich Hinweise auf einen Zusammenhang zwischen den Ergebnissen des
geriatrischen Assessments und der Mortalität. Daher sollten die prädiktive Bedeutung
des geriatrischen Assessments in Bezug auf die Mortalität, die Therapiedurchführbarkeit
und die Toxizität in prospektiven Studien eingehender betrachtet werden. In Anbetracht
der demografischen Entwicklung und damit einer stetig anwachsenden Zahl älterer
Patienten ist eine suffiziente geriatrische und onkologische Diagnostik und Therapie von
besonderem Interesse. Ein umfassendes geriatrisches Assessment gepaart mit daraus
resultierenden therapeutischen Interventionen kann hierbei eine entscheidende Rolle
spielen. Angesichts der einfachen und guten Durchführbarkeit sollte es zukünftig auch
bei geriatrischen Patienten in anderen Fachdisziplinen zur Anwendung kommen.
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9. Anhang
9.1. Tabellen
ADL
Activities of daily life
IADL
Instrumental Activities of daily life
KPS
Karnofsky-Performance-Status
MMSE
Mini Mental Status Examination
SKID
Strukturiertes klinisches Interview des DSM IV
keine vorherige
Chirurgie
Therapie
Therapiefähigkeit mit Einschränkung:
Gebrechlichkeit:
4.1.8. Selbsteinschätzung Belastbarkeit
Bei 45 von 50 Patienten war die Durchführung des Tests möglich. Die Nichtdurchführbarkeit resultierte
motorischen Defizit, so daß ein Gehen ohne fremde Hilfe nicht
möglich war.
<10 Sekunden:
13 (26%) Patienten
10 bis 20 Sekunden:
28 (56%) Patienten
>20 Sekunden:
4
Test nicht möglich:
5 (10%) Patienten
kein Hinweis auf Depress
Depression
Hin
Gesamt
95 Punkte und weniger
ADL
100 Punkte
Tab.1: Items der Aktivitäten des täglichen Lebens
Gesamt
95 Punkte und weniger
ADL
ADL
Activities of daily life
IADL
Instrumental Activities of daily life
KPS
Karnofsky-Performance-Status
MMSE
Mini Mental Status Examination
SKID
Strukturiertes klinisches Interview des DSM IV
keine vorherige
Chirurgie
Therapie
Therapiefähigkeit mit Einschränkung:
Gebrechlichkeit:
4.1.8. Selbsteinschätzung Belastbarkeit
Bei 45 von 50 Patienten war die Durchführung des Tests möglich. Die Nichtdurchführbarkeit resultierte
motorischen Defizit, so daß ein Gehen ohne fremde Hilfe nicht
möglich war.
<10 Sekunden:
13 (26%) Patienten
10 bis 20 Sekunden:
28 (56%) Patienten
>20 Sekunden:
4
Test nicht möglich:
5 (10%) Patienten
kein Hinweis auf Depress
Depression
Hin
Gesamt
Tab.2: Items der Instrumentellen Aktivitäten des täglichen Lebens
ADL
95 Punkte und weniger
100 Punkte
Gesamt
95 Punkte und weniger
ADL
100 Punkte
Gesamt
1. Welches Datum ist heute?
2. Welche Jahreszeit ?
3. Welches Jahr haben wir?
4. Welcher Wochentag ist
heute? . Welcher Monat ?
6. Wo sind wir jetzt? Welches Bundesland ?
7.
Welche Stadt ?
8.
Welcher Stadtteil ?
9.
Welche Klinik ? . Welche Station ?
11. Bitte merken Sie sich: Apfel
12.
Pfennig
13.
Tisch
14. Ziehen Sie von 100 jeweils 7 ab:
16.
79
17.
72
18.
65
93 . 86
19. Was waren die Dinge, die Sie sich merken sollten?
21.
Apfel . Pfennig
Tisch
22. Was ist das? Uhr
23.
Kugelschreiber
24. Sprechen Sie nach: „Kein wenn und oder aber“
. Nehmen Sie bitte das Blatt in die Hand !
26. Falten Sie es in der Mitte !
27. Lassen Sie es auf den Boden fallen!
28. Lesen Sie und führen Sie die Anweisung bitte aus! („Augen zu“)
29. Schreiben Sie bitte einen Satz ! .
Kopieren Sie bitte die Zeichnung !
Tab.3: Items der Mini-Mental-Status-Examination
ADL
Activities of daily life
IADL
Instrumental Activities of daily life
KPS
Karnofsky-Performance-Status
MMSE
Mini Mental Status Examination
SKID
Strukturiertes klinisches Interview des DSM IV
keine vorherige
Chirurgie
Therapie
Tab.4: Items des Karnofsky-Performance-Status
Therapiefähigkeit mit Einschränkung:
Gebrechlichkeit:
Gruppe 1 (Relatives Risiko ≥1,2 und <1,5 = 1 Punkt):
Myokardinfarkt Herzinsuffizienz Periphere
4.1.8. Selbsteinschätzung Belastbarkeit
Durchblutungsstörungen Zerebrovaskuläre
Bei 45 von 50
Patienten
war die Durchführung des Tests möglich. Die Nichtdurchführbarkeit resultierte
Erkrankungen
Demenz
Chronische
Atemwegserkrankungen
motorischen Defizit, Bindegewebeerkrankungen
so daß ein Gehen ohne fremde Hilfe nicht
Ulkuserkrankungen Leichte Lebererkrankungen
Diabetes
möglichmellitus
war. (ohne Endorganschäden)
<10 Sekunden:
13 (26%) Patienten
10 bis 20 Sekunden:
28 (56%) Patienten
>20 Sekunden:
4
Test nicht möglich:
5 (10%) Patienten
Gruppe 2 (Relatives Risiko ≥1,5 und <2,5 = 2 Punkte):
Hemiplegie mäßig schwere bis schwere
kein Hinweis auf Depress
Nierenerkrankungen Diabetes Mellitus (mit
Depression
Hin
Endorganschäden) Malignome Leukämie Lymphome
Gesamt
Gruppe 3 (Relatives Risiko ≥2,5 und <3,5 = 3 Punkte):
ADL
mäßig schwere bis schwere Lebererkrankungen
95 Punkte und weniger
100 Punkte
Gesamt
Gruppe 4 (Relatives Risiko >6 = 6 Punkte):
metastasierende Tumorerkrankung AIDS
Tab.5: Items des Charlson-Index
ADL
95 Punkte und weniger
100 Punkte
Gesamt
9.2. Lebenslauf
Christoph Müller geboren am 10.12.1982 in Rudolstadt Sept. 1989 – Aug.
1993 Grundschule Goetheschule Königsee Sept. 1993 -Juni 2001 Abitur Dr.
Max Näder Gymnasium Königsee Sept. 2001 – Juni 2002 Zivildienst
Johanniter-Unfall-Hilfe Königsee Okt. 2002 – Juni 2009 Studium
Humanmedizin
Friedrich Schiller Universität Jena
Jena, den 29.09.2009 Christoph Müller
9.3. Danksagung
Hiermit möchte ich mich bei Herrn Prof. Dr. med. Thomas Wendt und Herrn Priv.-Doz.
Dr. med. Ulrich Wedding für die freundliche Unterstützung und hervorragende
Betreuung bei der Erstellung der Dissertation bedanken, sowie bei allen Patienten, die
sich für diese Untersuchung zur Verfügung gestellt haben.
Christoph Müller
9.4. Ehrenwörtliche Erklärung
Hiermit erkläre ich, daß mir die Promotionsordnung der Medizinischen Fakultät der
Friedrich-Schiller-Universität bekannt ist,
ich die Dissertation selbst angefertigt habe und alle von mir benutzten Hilfsmittel,
persönlichen Mitteilungen und Quellen in meiner Arbeit angegeben sind,
mich folgende Personen bei der Auswahl und Auswertung des Materials sowie bei der
Herstellung des Manuskripts unterstützt haben: Prof. Dr. med. Thomas Wendt und
Priv.-Doz. Dr. med. Ulrich Wedding,㔀Ⰰ
. . ... . . ... ... ....... ... ... . . . ..... ......... . . ..... ....
. ... . .... ..... ..... . .
die Hilfe eines Promotionsberaters nicht in Anspruch genommen wurde und daß Dritte
.............
weder unmittelbar noch mittelbar geldwerte Leistungen von mir für Arbeiten erhalten
haben, die im Zusammenhang mit dem Inhalt
der vorgelegten Dissertation stehen,
...........................
................
daß ich die Dissertation noch nicht als Prüfungsarbeit für eine staatliche oder andere
.....................
wissenschaftliche Prüfung eingereicht habe und
....... .....
daß ich die gleiche, eine in wesentlichen Teilen ähnliche oder eine andere
Abhandlung nicht bei einer anderen Hochschule als Dissertation eingereicht habe.
....
Jena, den 29.09.2009 Christoph Müller
... . . ... ... . . ... ... . . ... ....... ....
...........................
...........................