Prinzip: verdünnte Thrombinzeit - MTA

Sekundäre Hämostase
1. Welche anatomischen Strukuren gehören zur sekundären Hämostase?
Wie heißt die Theorie, nach der die sekundäre Hämostase klassischerweise beschrieben
wird?
Gerinnungsfaktoren (= bestimmte Plasmaproteine), die nach der Kaskadentheorie
zusammenwirken
2. Wie wird die Gerinnungskaskade weiter unterteilt?
d.h. welche Subsysteme bilden die sekundäre Hämostase?
endogenes (=intrinsic) System und exogenes (=extrinsic) System
3. Welche Gerinnungsfaktoren gehören zum endogenen System?
(HMW-Kininogen, Präkallikrein), FXII, FXI, FIX, FVIII
4. Welche Gerinnungsfaktoren gehören zum exogenen System
Faktor VII
5. Welche Faktoren bilden die “gemeinsame Endstrecke”?
Faktor X, FV, FII, Fibrinogen
6. Welche Gerinnungsfaktoren haben häufig gebrauchte Eigennamen?
FXII=Hagemann-Faktor; FI=Fibrinogen, FII=Prothrombin, FIIa= Thrombin
7. Welche Faktoren sind keine Enzyme?
Welche sind lagerungslabil?
Welche fehlen im Serum?
Fibrinogen, Faktor V, Faktor VIII; (PF3, TF)
V, VIII
I, V, VIII, XIII
8. Welche Globalteste für endogenes bzw. exogenes System haben Sie kennengelernt?
aPTT, (=aktivierte partielle Thromboplastinzeit); Quick-Test (=Prothrombinzeit oder
Thromboplastintest nach Quick)
9. Erklären Sie den Begriff und den Test aPTT; welche Faktoren werden dabei erfasst?
aktivierte partielle Thromboplastinzeit erfasst: HMW (=Fitzgerald-Faktor), Präkallikrein
(=Fletcher-Faktor), XII, XI, IX, VIII + gemeinsame Endstrecke (X, V, II, I)
10. Schildern Sie den Ablauf einer aPTT-Bestimmung.
100µl PPP + 100µlPTT-Reagenz (Oberflächenaktivator +Pl)---> 3min.bei 37°C
Start mit 100µl CaCl2
11. Welche Oberflächenaktivatoren im Labor kennen Sie?
Glas, Kaolin, Kieselgur, Ellagsäure, Celit.
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12. Welche Bedingungen und Zustände des Patienten beeinflussen die Ergebnisse der
Globalteste der sekundären Hämostase? Welche nicht?
Hämatokrit (> 60% Verlängerung, < 20% Verkürzung); Vitamin – K - Mangel: Faktoren
II, VII, IX und X sind erniedrigt: Verlängerung der Globalteste. Hypocalcämie beeinflusst
nie. (vorher Herzrhythmusstörungen und neuromuskuläre Störungen)
13. Welche Funktions-Systeme werden durch die Kontaktaktivierung mit der Blutgerinnung
verbunden?
13.1. Komplementsystem
13.2. Fibrinolyse
13.3. Blutdruckregulation
14. Welche Messprinzipien bei Gerinnungstests kennen Sie?
14.1 Clottingtests= Endpunkt ist Gerinnselbildung (Beobachtung im Reagenzglas)
14.1.1 Häkchenmethode
14.1.2 mechanisierte Häkchenmethode am Koagulometer nach Schnitger und Gross
14.1.3 Kugelkoagulometer (Beispiele: KC 10, STA)
14.1.4 optische Methode (Trübung bei Gerinnungseintritt) (Beispiel: ACL der Fa. IL)
14.2 chromogene Tests= Enzymbestimmung (Faktor Xa bzw. IIa meistens) durch
Umsetzung von künstlichen Substraten, die Farbstoffe freisetzen (p-Nitroanilin);
photometrische Bestimmung bei 405 nm (Extinktionsmessung)
14.2.1 chromogener Quick (wird nicht mehr angeboten)
14.2.2 AT - Bestimmung
14.2.3 Einzelfaktorenbestimmung (nur noch Faktor VIII) chromogen
14.3 immunologische Tests= Konzentrationsbestimmung des Antigens mit monoklonalen oder polyklonalen Antikörpern. Man beachte den Unterschied zu Aktivitätstests
(siehe oben)
14.3.1 ELISAs für Einzelfaktoren, AT etc.
14.3.2 VWF-Bestimmung mit Laurell-Elektrophorese oder Nephelometrie
15. Schildern Sie eine “gute Blutentnahme” und die kritischen Punkte, die zu Problemen bei
Gerinnungstesten führen können!
Kurzer Stau (wenn möglich,< 1Minute), glatte Punktion (sonst TF in der Probe!), nicht
kräftig ziehen (sonst Hämolyse!), Probe sanft mischen (sonst Schaumbildung und
Gerinnungsaktivierung bzw. Hämolyse)
16. Wie lange darf die Blutprobe maximal unterwegs sein, wenn ein Gerinnungsstatus
bestimmt werden soll?
ca. 4 Stunden
17. Welche Antikoagulanzien sind im Gerinnungslabor ungeeignet und warum?
EDTA hemmt Fibrinpolymerisation, wirkt negativ auf die Stabilität von Faktor V und VIII
Oxalat wirkt negativ auf die Stabilität von Faktor V und VIII
Heparin hemmt die Faktoren IIa und Xa, wird oft in vivo benutzt, daher Spiegelbestimmungen erforderlich; Unterscheidung Patienten-eigenes-Antikoagulans
gegenüber in vitro-Zusatz dann unmöglich.
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18. Beschreiben Sie den Erbgang der Hämophilie A bzw. B und die Einteilung der
Schweregrade
X-chromosomal rezessiv;
Einteilung: schwere Hämophilie:
mittelschwere Hämophilie:
leichte Hämophilie:
Subhämophilie:
< 1%
1-4%
5-14%
25-50%
19. Welche Reagenzien benötigen Sie für eine Faktor-IX-Bestimmung (Clotting-Test)?
1. Citratplasma vom Patienten (PPP)
2. Faktor-IX-Mangelplasma
3. PTT-Reagenz
4. CaCl2
20. Schildern Sie die wesentlichen Unterschiede zwischen einem Globaltest und einer
Einzelfaktorenbestimmung!
1. Vorverdünnung des Patientenplasmas
2. Bezugskurve
(3. Mangelplasma)
21. Wie wird Faktor VIII zu VIIIa aktiviert?
Durch Spuren von Thrombin (IIa) bzw. F Xa.
22. Nennen Sie zwei Beispiele einer positiven Rückkopplung im Gerinnungssystem
22.1 Faktor XIIa aktiviert Präkallikrein zu Kallikrein; Kallikrein aktiviert Faktor XII zu XIIa
22.2 Thrombin (F IIa) bzw. F Xa aktivieren Faktor V und VIII zu Va und VIIIa, diese
beschleunigen die Thrombinbildung durch Beschleunigung der Reaktionen im Tenase
und Prothrombinase-Komplex
23. Erklären Sie den Begriff des Globaltests.
Suchtest, Screeningtest
24. Welches Antikoagulans wird bei der Probengewinnung (Blutentnahme) für Gerinnungsuntersuchungen benutzt? - Wie wirkt es?
Citrat, bindet Calciumionen (Chelatbildner). Störungen durch EDTA bzw. Oxalat
erwähnen.
25. Was ist der Unterschied zwischen Serum und Plasma? Wie gewinnt man
Plättchenreiches Plasma, wie Plättchenarmes Plasma?
Plasma =Serum+Fibrinogen+F V+F VIII
PRP= 100g für 10 Minuten
PPP= 2500g für 20 Minuten
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26. Welche Komponenten gehören zum Tenase-Komplex,
welche zum Prothrombinase-Komplex?
Tenase: FIXa, FVIIIa, Phospholipide, Ca++
Prothrombinase: FXa, FVa, Phospholipide, Ca++
27. Was versteht man unter Josso-Schleife?
Verbindung zwischen exogenem und endogenem System:
Aktivierung von Faktor IX (zu IXa) durch TF/VIIa-Komplex
28. Erläutern Sie den Begriff des Lupusinhibitors!
Antikörper gegen Phospholipide, die zuerst an Patienten mit systemischem Lupus
erythematodes beschrieben wurden; fallen durch Verlängerung der aPTT auf, führen
aber nicht zu Blutungsneigung, sondern zu Thromboseneigung. Vorkommen bei S.L.E.
anderen Autoimmunerkrankungen; Lymphomen; bei Kindern nach Infekten
29. Woran erkennt man einen Lupusinhibitor in der Einzelfaktorenbestimmung?
alle endogenen Faktoren gleichzeitig vermindert
unterschiedliche Vorverdünnungen des Patientenplasmas ergeben nicht gleiche
Resultate; je höher die Verdünnung, desto „normaler“ das Ergebnis.
30. Welche Tests kennen Sie zur Bestätigung bei Verdacht auf Lupusantikoagulans?
Wiederholung der PTT mit erhöhter Phospholipidkonzentration
DRVVT (= Dilute Russells Viper Venom Test) und DRVVT-confirm-Test; Schlangengift,
das Faktor X zu Xa zu aktivieren vermag. Wenn Lupusantikoagulans, dann
Verlängerung der Zeit, die bei Zugabe von zusätzlichem Phospholipid (= confirm-test)
kürzer wird.
STA Clot LA (= PTT-basierter Test auf Lupusinhibitoren, der auch als Screening-Test
und als Bestätigungstest (nach Zugabe von zusätzlichem Phospholipid) existiert)
Dilute PT (= verdünnte Thromboplastinzeit; ebenfalls zur Bestätigung mit erhöhtem
Phospholipidanteil)
31. Welche Spezifität haben Lupus-Inhibitoren in immunologischen Tests?
Anti-Cardiolipin-Ak, Anti-ß2-Glykoprotein-I-Ak;
seltener: Anti-Prothrombin-Ak, Anti-Annexin-V-Ak, Anti-Protein-C-Ak, etc.
32. Woran erkennt man einen spezifischen Faktoren – Inhibitor?
32.1
angeborene Hämophilie:
aPTT wird länger und Restaktivität nimmt ab ca. 2 – 4 Wochen nach Therapie
32.2
erworbener Hemmkörper ohne bekannten Faktorenmangel:
neu aufgetretener pathologischer Globaltest (aPTT oder Quick – Test)
Bei der Einzelfaktorenbestimmung wird eindeutig ein Faktorenmangel
festgestellt; auch hier: Verbesserung der Restaktivität in der Einzelfaktorenbestimmung je höher die Vorverdünnung des Patientenplasmas.
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33. Fassen Sie die Ursachen einer PTT-Verlängerung zusammen!
Heparintherapie, Cumarintherapie
endogener Faktoren-Mangel (VIII, IX, XI, XII; HMW-Kininogen-Mangel, PräkallikreinMangel), VWS (=Von-Willebrand-Syndrom)
Lupusantikoagulans, spezifische Faktoren-Inhibitoren
34. Über welche Strecke wird in vivo die Gerinnung gestartet?
Exogene Strecke (TF/FVIIa: Initiation)
35. Erläutern Sie den Begriff der INR!
Prothrombinzeit (Patient)
International normalized ratio =
ISI
------------------------------Prothrombinzeit (Normalplasmapool
INR simuliert Prothrombinzeit-Bestimmung mit internationalem Referenzthromboplastin
und macht dadurch Bestimmungen mit lokalen Thromboplastinreagenzien vergleichbar.
36. Was versteht man unter ISI? Wozu wird sie gebraucht?
ISI = International sensitivity index; „Reagenzienkennzahl“, die lokale Thromboplastine
mit internationalem Thromboplastin vergleichbar macht.
37. Welche Einheiten für die Angabe des Ergebnisses der Prothrombinzeit kennen Sie?
[% der Norm]; [Sekunden]; [INR]; [Prothrombinzeitratio]
38. Schildern Sie die Wirkung oraler Antikoagulanzien vom Cumarintyp (z.B. Marcumar)!
Vitamin-K-Antagonismus = Verhindert posttranslationale -Carboxylierung bestimmter
Glutaminsäurereste an F II, F VII, F IX, F X, PC, PS, Osteocalcin.
39. Welche Gerinnungsfaktoren sind in ihrer Synthese Vitamin-K-abhängig?
F II, FVII, F IX, F X, PC, PS, Osteocalcin (steigende HWZ: FVII+PC; FIX, FX, PS, FII)
40. Welche Patienten werden bei Therapie mit oralen Antikoagulazien auf einen INRBereich zwischen 2,0 und 3,0 eingestellt?
Thrombosepatienten, Patienten mit Herzrhythmussörungen (z.B. Vorhofflimmern)
41. Welchen INR-Bereich wählen Sie für Patienten mit künstlichen Herzklappen?
Aortenklappen: 2,5-3,5; Mitralklappen: 3,0-4,0
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42. Beschreiben Sie die Fibrinogen-Bestimmung nach Clauss!
Prinzip: verdünnte Thrombinzeit
Einzelfaktorenbestimmung  PPP (routinemäßig 1:10 verdünnt;
bei Konzentration < 100mg/dl  1:5; bei Konzentration > 800 mg/dl  1:20)
Zugabe von Thrombin im Überschuss (meist ohne Ca++)
Es handelt sich um eine Einzelfaktorenbestimmung; daher wird eine Bezugskurve
benötigt.
43. Was versteht man unter „derived fibrinogen“ (=abgeleitetes Fibrinogen)?
Während der Quick-Bestimmung wird der Einsatz der Gerinnung durch Zunahme von
Trübung (Extinktionszunahme) erfasst. Nach einer bestimmten Zeit erreicht die Trübung
ein Plateau. Die Höhe dieses ist von der Fibrinogenkonzentration abhängig und dieser
direkt proportional.
Störfaktoren: setzt normale Thrombinbildung voraus! (Abfallprodukt der Quickbestimmung, daher bei Cumarintherapie nicht valide). Korreliert meist gut mit Fibrinogen
nach Clauss, gut automatisierbar, großer Messbereich, geringer Einfluss von
Fibrin(ogen)-Spaltprodukten.
44. Was versteht man unter Dysfibrinogenämie? Welche Befunde sind typisch?
Mutation im Fibrinogenmolekül, so daß funktionelle Tests niedrige Ergebnisse zeigen,
immunolgische Tests normale Ergebnisse haben.
45. Ist ein Patient mit Afibrinogenämie blutungsgefährdet?
ja, Fibrinogenspiegel <100 mg/dl bedeuten Blutungsneigung
46. Sind Schlangengiftenzyme (z.B. Reptilasezeit) durch Heparin hemmbar?
Nein
47. Welche Thrombin-Spaltprodukte des Fibrinogens kennen Sie?
FPA, FPB (=Fibrinopeptide A und B) (siehe auch Skizze unten)
+ FPA + FPB
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48. Welche Funktion hat der Faktor XIII?
Stabilisierung von Fibrin (Faktor-Name!) durch Quervernetzung
49. Wie lautet die Summenformel des plasmatischen Faktor XIII?
FXIII-A2B2
50. Wie lautet die Summenformel des thrombozytären Faktor XIII?
FXIII-A2
51. Nennen Sie andere Organe / Zellen, die Faktor XIII herstellen können!
Plazenta, Uterus, Prostata; Megakaryozyten, glatte Muskelzellen, Makrophagen.
52. Schildern Sie das Meßprinzip der Faktor-XIII-Bestimmung!
Optischer Test seit 1991: der aktivierte Faktor XIII quervernetzt einen Glycinäthylester
mit einem glutaminhaltigen Peptidsubstrat. Der freigesetzte Ammoniak wird durch
Glutamat-dehydrogenase in -Ketoglutarat eingebaut und der NADH-Verbrauch
(Extinkionsabnahme) bei 340 nm photometrisch gemessen.
53. Welcher Globaltest fällt bei Faktor-XIII-Mangel pathologisch aus?
Keiner
54. Wie heißt das wichtigste Enzym der Fibrinolyse, wie seine Vorstufe?
Plasmin; entsteht aus Plasminogen
55. Welche Wege der Plasminogenaktivierung kennen Sie?
1. intrinsic activators: Faktoren des Kontakt-Aktivierungs-Systems: FXIIa, FXIa,
Kallikrein
2. extrinsic activators: t-PA (=tissue plasminogen activator) und Urokinase (=u-PA)
3. pharmakologische Aktivatoren vom Typ der Streptokinase (z.B. Kabikinase,
Streptase, Streptokinase etc.) oder rt-PA (=rekombinanter Plasminogenaktivator
(z.B. Actilyse, Rapilysin) oder Urokinase (z.B. reotromb, Urokinase)
56. Wie heißen die Plasmin - Spaltprodukte des Fibrinogens bzw. Fibrins?
Fibrinogen: Fragment X, Fragment Y, Fragment D, Fragment E
unlösliches Fibrin: D-Dimer; DD/E, YD/DY; etc.(siehe Skizze unten (Seite8)
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Skizzen zu PlasminSpaltprodukten des Fibrinogens
und unlöslichen Fibrins.
Quelle siehe unter Frage 47
(Thrombin-Spaltprodukte des
Fibrinogens.)
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57. Wie heißt das kleinste Plasminspaltprodukt des Fibrins?
D-Dimer
58. Welche Defekte im Fibrinolysestoffwechsel führen zu einer Blutungsneigung, welche zu
einer Thromboseneigung?
Blutungsneigung: 2-Antiplasmin-Mangel; Thromboseneigung: Plasminogen-Mangel
59. Nennen Sie Gewebe mit hoher fibrinolytischer Aktivität!
Uterus, Prostata, Lunge
60. Welche Anti-Fibrinolytika sind therapeutisch wirksam?
Aprotinin, Tranexamsäure, -Aminocapronsäure
61. Welche Teste sind bei V.a. Hyperfibrinolyse sinnvoll?
61.1
61.2
61.3
61.4
Reptilasezeit
D-Dimer
Thrombelastogramm
Euglobulinlysezeit (s.u.)
Euglobulinlysezeit:
1. Plättchenarmes Plasma gewinnen (Wichtig! da Thrombozyten 2-Antiplasmin und
Plasminigen Aktivator Inhibitor-1 (=PAI-1) enthalten).
2. Testplasma in der Kälte mit Essigsäure (0.025 bis 1 %) verdünnen (z. B. 1+9 bei 1°C
für 10 Minuten). Dabei fällt die sog. Euglobulinfraktion, die Fibrinogen, Plasminogen,
aktives Plasmin, Plasminogenaktivatoren und z.T. PAI-1 enthält, aus; 2-Antiplasmin
bleibt im Überstand.
3. Präzipitat in Kochsalz-Barbital-Puffer auflösen und anwärmen.
4. Zufügen von Thrombin (2 NIH-E/ml) führt zur Gerinnselbildung.
5. Stoppuhr starten und Lyse in Abständen von 10 Minuten beobachten (Ende= letzte
aufsteigende Luftblasen).
Normal sind 1-2 Stunden Lysezeit; pathologisch 30-60 Minuten (=Hyperfibrinolyse).
Fibrinogenmangel führt zu falsch kurzen Lysezeiten, ebenso Faktor XIII Mangel. Plasma
darf bis zur Analyse nur < 30 Minuten stehen (Labilität der Aktivatoren); auch
Aktivitätsverluste in der Kälte.
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62. Nennen Sie die häufigsten angeborenen Ursachen einer Thrombophilie!
APC-Resistenz aufgrund einer Faktor-V-Leiden-Mutation; Prothrombin-(G20210A)Mutation, Protein-C-Mangel, Protein-S-Mangel, Antithrombin-Mangel, PlasminogenMangel.
63. Welche erworbenen Ursachen einer Thromboseneigung kennen Sie?
Antithrombin-Mangel, Protein-S-Mangel, Lupusinhibitor (mit Cardiolipin-Antikörpern oder
ß2-Glykoprotein-I-Antikörpern)
64. Nennen Sie Ursachen eines erworbenen AT-Mangels!
Nephrotisches Syndrom, Leberfunktionsstörungen (z.B. Cirrhose), DIC, akute
Venenthrombose, [Orale Kontrazeptiva (Pille)], Heparintherapie (leicht)
65. Nennen Sie die wichtigsten Inhibitorsysteme des Gerinnungssystems!
Antithrombin, Protein-C/S-System, TFPI (=Tissue factor pathway inhibitor), „Fibrinolyse“
66. Erklären Sie die Funktion von Antithrombin
Antithrombin ist der wichtigste physiologische Inhibitor des Gerinnungssystems; es ist
ein Sofortinhibitor; er wirkt im Wesentlichen gegen Thrombin und Faktor Xa (weniger
gegen FIXa, FXIa, FXIIa)
67. Schildern Sie den Ablauf und die benötigten Reagenzien für eine AT-Bestimmung!
67.1 Anti-Thrombin-Test
Reagenzien:
Thrombin, Heparin, chromogenes Substrat (z.B. ChromoZym TH oder S-2238)
Ablauf:
Patientenplasma (PPP) wird mit einem Überschuss an Thrombin und mit
Heparin, (das die Reaktion beschleunigt) inkubiert. Dabei bilden sich ThrombinAT-Komplexe (TAT), in denen das Thrombin gehemmt ist
Zugabe von chromogenem Substrat, (das vom übrig gebliebenem Thrombin
gespalten wird) und Messung der Extinktionszunahme pro Minute bei 405 nm.
ΔE/min ist umgekehrt proportional zur AT-Aktivität im getesteten Patientenplasma
67.2 Anti-Faktor-Xa-Test
Reagenzien:
Faktor Xa, Heparin, chromogenes Substrat (z.B. S-2222)
Ablauf:
Patientenplasma (PPP) wird mit einem Überschuss an Faktor Xa und mit
Heparin, (das die Reaktion beschleunigt) inkubiert. Dabei bilden sich F XaAT-Komplexe, in denen der Faktor Xa nicht mehr enzymatisch aktiv ist.
Zugabe von chromogenem Substrat, (das vom übrig gebliebenem Faktor Xa
gespalten wird) und Messung der Extinktionszunahme pro Minute bei 405 nm.
ΔE/min ist umgekehrt proportional zur AT-Aktivität im getesteten Patientenplasma
In beiden Fällen muss die Extinktionsdifferenz an einer vorher erstellten
Bezugskurve abgelesen werden.
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68. Erklären Sie die Wirkung von Heparin!
Heparin beschleunigt die AT-Thrombin bzw. AT-FXa Reaktion (ca. Faktor 1000)
69. Beschreiben Sie das Medikament „Heparin“ Worin besteht der Unterschied zwischen
unfraktioniertem Heparin (UFH) und niedermolekularem Heparin (NMH oder LMWH =
Low molecular weight heparin)
Heparin ist ein Polysaccharid, das in der Regel aus Schweinemukosa gewonnen wird;
es ist oral (als Tablette) nicht wirksam, sondern muss parenteral (intravenös= i.v. oder
subcutan= s.c.) verabreicht (gespritzt) werden. UFH ist ein Substanzgemisch aus
Polysacchariden mit im Durchschnitt relativ (im Vergleich zu LMWH) hohem
Molekulargewicht und großer Verteilungsbreite der Molekulargewichte (3.000 – 30.000
Dalton). LMWH ist ein Polysaccharid-Gemisch mit einem relativ niedrigen (wie der Name
schon sagt!) mittleren Molekulargewicht und einer umschriebenen engen Verteilung der
Größe (ca. 4.000-8.000 Dalton). UFH beschleunigt sowohl die Anti-IIa-Wirkung von
Antithrombin als auch die Anti-Xa-Wirkung, während LMWH fast nur die Anti-XaWirkung katalysiert. Daher ist die Kontrolle der UFH-Therapie mit der aPTT oder der
Thrombinzeit gut möglich, während die Therapie mit LMWH sich nur bei höheren
Dosierungen auf die aPTT (oder gar die Thrombinzeit) auswirkt. Beide Therapien (UFH
und LMWH) können über ihre Anti-Xa-Wirkung kontrolliert werden (Bestimmung der sog.
Anti-Xa-Aktivität) LMWH wirkt länger (HWZ: mehrere Stunden) als UFH (HWZ: ca. 100
Minuten)
70. Welche Globalteste eignen sich zur Überprüfung der Heparintherapie (UFH)?
aPTT, Thrombinzeit
71. Welchen Bereich der Heparinisierung erfassen Sie mit der aPTT recht gut?
0,1 U Heparin pro ml Plasma bis 1,0 U Heparin pro ml Plasma
72. Welche Möglichkeiten der Heparin-Bestimmung (Anti-Xa-Aktivität) kennen Sie?
Welche Reagenzien benötigen Sie dafür?
72.1
chromoger Substrat – Test
72.1.1
PPP (Citratplasma);
Faktor Xa), AT
chromogenes Substrat
72.2
Heptest (=clotting test)
72.2.1
PPP (Citratplasma);
Faktor Xa,(Rind)
Recalmix (=Ca++ und Phospholipide)
73. Nennen Sie einige Beispiele für Heparin-bindende Proteine! Differenzieren Sie die
Auswirkung auf die antikoagulatorische Wirkung von Heparin.
AT-(III), Heparin-Cofaktor-II (antikoagulatorische Wirkung erhalten)
Fibrinogen, CRP, Albumin (Heparin-bindende-Proteine)
PF-4, Protamin (-chlorid, -sulfat), Histidin-rich-Glycoprotein (Heparin-neutralisierend)
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74. Nennen Sie typische Nebenwirkungen von Heparin
Heparin-induzierte Thrombozytopenie (Typ I und Typ II)
Osteoporose
Allergien, Hauterscheinungen
Transaminasenanstieg
75. Wie erkennt man eine Heparin-induzierte Thrombozytopenie Typ II?
Definition:
ein oder mehrere unerwartete(s) klinische(s) Ereignis(se) während der Anwendung von
Heparin (=Thrombozytopenie mit oder ohne Thrombose)
Nachweis von Heparin-abhängigen Antikörpern in einem zuverlässigen Labortest
76. Welche Antikoagulanzien dürfen bei HIT Typ II alternativ eingesetzt werden?
Danaparoid (=Orgaran)
Hirudin (z.B. Refludan)
Andere direkte Thrombin-Inhibitoren wie Argatroban (z.B. Argatra)
77. Welche Faktoren werden durch aktiviertes Protein C inaktiviert?
FVa und FVIIIa
78. Welche Rolle spielt das Protein S im PC/PS-System?
nicht enzymatische Beschleunigung der aktivierten Protein-C-Reaktion
79. Schildern Sie den Ablauf des funktionellen APC-Tests!
Verdünnung des plättchenarmen Patientenplasmas 1:5 mit Faktor-V-Mangelplasma
Messung einer PTT nach Zugabe von APC
Messung einer PTT ohne Zugabe von APC
PTT (s) mit APC
Ausgabe des Ergebnisses des APC-Tests als APC-Ratio:
______________
PTT (s) ohne APC
80. Wie kann die Faktor-V-Mutation (G1691A =häufigste Ursache der APC-Resistenz) in
einem nicht funktionellen Test nachgewiesen werden?
Polymerase-Ketten-Reaktion (PCR)
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Disseminierte intravaskuläre Gerinnung (=DIC = disseminated intravascular coagulation).
Dissemination bedeutet Ausbreitung, Verbreitung z.B. einer Seuche etc. Deutsches
Synonym, das jedoch die Sache weniger gut trifft: "Verbrauchskoagulopathie". Gemeint ist:
1. generalisierte Aktivierung der Gerinnung mit intravaskulärer Thrombinbildung
2. Bildung von löslichem Fibrin
3. beschleunigter Abbau von Fibrin und Fibrinogen durch unkontrollierte Proteasenaktivität
im Blut.
Es handelt sich hier um die gemeinsame pathologische Endstrecke verschiedener
Mechanismen, die sich im Syndrom der DIC äußern.
Physiologischerweise findet Gerinnung lokalisiert und extravaskulär statt. Im Gegensatz
dazu kommt es bei der DIC zur Bildung kleiner Fibrinoligomere (löslich), die im Blut
zirkulieren. Plättchen werden in der Zirkulation aktiviert, und es kommt nicht zur lokalen
Fixierung eines Plättchenpfropfes an der Gefäßwand. Plasminogenaktivatoren (t-PA, u-PA)
werden vermehrt ins Blut abgegeben (Synthese u.a. im Endothel!), binden an das lösliche
Fibrin und führen zur ausgeprägten Plasminbildung mit Hyperfibrinolyse. Die
unterschiedliche Ausprägung der Einzelmechanismen dieser Vorgänge bestimmt beim
jeweiligen Patienten das klinische Bild einer DIC von "asymptomatisch" bis zu schwerer
Blutung, Multiorganversagen mit Thromben in kleinen und großen Gefäßen oder
gleichzeitigem Auftreten von Blutungen und Thrombosen.
Der gemeinsame Auslösemechanismus ist der Kontakt des strömenden Blutes mit
Gewebefaktor (Tissue factor), der die Gerinnung aktiviert.
Je nach Herkunft des TF können die Ursachen eingeteilt werden in:
1. Gewebeverletzung
2. stimulierte Monozyten und Endothelzellen
3. zirkulierende Tumorzellen
4. Kontakt mit Subendothel
zu 1. Gewebeverletzung oder masive Einschwemmung von Gewebethromboplastinen bei:
Verbrennungen, großen Traumata (insbesondere Schädel-Hirn-Traumen),
Fruchtwasserembolie, Hämolyse, septischem Abort oder großen Operationen an
Thorax, Pankreas, Prostata oder Uterus.
Ammnionflüssigkeit enthält eine Cysteinprotease, die direkt Faktor X aktivieren kann.
zu 2. Endotoxin vermittelte Gewebefaktor-Freisetzung bei gramnegativer Sepsis (z.B.
Meningo-kokken, Haemophilus, Pseudomonas, Salmonella); evtl. auch grampositive
Kokken wie Staphylokokken und hämolysierende Streptokokken sowie Pilze.
Monozyten und Endothel bilden TF, wenn sie durch Endotoxin oder Zytokine stimuliert
und aktiviert werden. Endothelzellen, die mit Thrombin Kontakt erhalten, geben
vermehrt t-PA ab; ebenso stimuliert Endotoxin die Abgabe von t-PA aus Endothel
sowie die von Urokinase aus Monozyten. Lösliches Fibrin verstärkt die
Plasminogenaktivierung durch t-PA; da sich wenige Plättchen im Gerinnsel befinden,
die PAI-1 abgeben, läuft die Plasminogenaktivierung ungebremst ab. Es kann soviel
Plasmin entstehen, daß die 2-Antiplasmin-Kapazität des Plasmas sich erschöpft,
freies Plasmin zirkuliert und es zu einem Defibrinierungssyndrom kommt. (--->
sekundäre Hyperfibrinolyse)
zu 3. Tumorzell vermittelte Hämostase und Fibrinolyse:
bei Promyelozytenleukämie (=M3), Adenocarcinomen des Magens, Bronchialkarzinomen.
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Tumorzellen können oft Faktor-X-aktivierende Enzyme produzieren, wodurch die
Gerinnung aktiviert wird. Die Elastase aus Leukämiezellen führt oft zu diffuser
Aktivierung von Gerinnung und Fibrinolyse.
zu 4. Kontakt zu Subendothel bei Schock durch die erhöhte Gefäßpermeabilität sowie
Aktivierung von Gerinnung beim extrakorporalen Kreislauf.
5.
Auch bei Schlangenbiß kann es zu einer DIC mit Defibrinierungssyndrom kommen.
Hier ist wichtig, dass die Enzyme aus Schlangengiften in der Regel nicht durch die
natürlichen Inhibitoren wie Antithrombin gehemmt werden und daher der Mechanismus
durch Heparingabe kaum blockiert werden kann.
Folgende Parameter zeigen von Laborseite eine DIC an:
verlängerte Globalteste
niedriges Fibrinogen bzw. deutlicher Abfall innerhalb des Normalen (bei Akutphase!)
niedriges AT-III
niedrige Thrombozytenzahlen oder deutlicher Abfall (s. Fibrinogen!)
_______________________________________________________
verlängerte Thrombinzeit und verlängerte Reptilasezeit
erhöhte D-Dimer-Spiegel
Faktor-XIII 
________________________________________________________
Fibrinmonomere 
Fibrinopeptid A 
Thrombin-Antithrombin-Komplexe 
Prothrombinfragment 1+2 
Plasmin-2-Antiplasmin-Komplexe 
Fragen/Antworten zur DIC/Verbrauchskoagulopathie
1. Welche Ursachen einer DIC (Verbrauchskoagulopathie) kennen Sie?
Promyelozytenleukämie (=M3), andere Tumoren (z.B. Adenocarcinom des Magens,
Bronchial-Ca)
Sepsis mit gramnegativer Bakteriämie
Schock, Verbrennungen
große Operationen an Thorax, Pankreas Uterus oder Prostata, Operationen mit
extrakorporalem Kreislauf (Einsatz von Herz-Lungen-Maschine)
Fruchtwasserembolie, Septischer Abort
2. Welche Gerinnungsparameter zeigen das Vollbild einer DIC an?
Thrombozyten, Fibrinogen, AT-III, Globalteste verlängert
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Qualitätskontrollen
1 . Welche Parameter im Gerinnungslabor sind RiliBÄK - pflichtig?
Nach RiLiBÄK 2002: aPTT, Thromboplastinzeit nach Quick (INR)
Nach RiLiBÄK 2008:alle quantitativen Parameter (mit einer Zahl als Ergebnis)
2 . Schildern Sie die Erfordernisse der internen Qualitätskontrolle
Mitführen eines Kontrollplasmas mit bekanntem Sollwert (normal oder pathologisch
möglichst im Entscheidungsbereich) in jeder Analysenserie.
Eintragen des gemessenen Wertes in eine Liste, Handzeichen der/des Durchführenden
Bewertung des gemessenen Kontrollwertes anhand der "Labor internen Fehlergrenzen"
und / oder Spalte 7 (während der ersten 20 Serien, die mit dem Kontrollmaterial
gemessen werden) der Anlage 1 der Richtlinie. Erstellen einer Graphik; Beurteilung von
Präzision (VK in %) und Richtigkeit (Abweichung des Mittelwertes vom Sollwert in % des
Sollwertes) am Ende eines Kontrollzyklus (Monat) anhand der Spalten 5 und 6 der
Anlage 1 der Richtlinie (RiLiBÄK 2002).
Diese Richtlinie wurde im Februar 2008 novelliert; Publikationsdatum: 15.02.2008; die
Übergangsphase beträgt 2 Jahre (bis 31.03.2010). Spätestens danach werden die
Spalten 5-7 durch die Spalte 3 (erlaubte Abweichung des relativen quadratischen
Mittelwerts) ersetzt, wobei
xi = Wert der Einzelmessung;
x0 = Zielwert der Kontrollprobe
n= Anzahl der Einzelmessungen im Betrachtungszeitraum
Zwischen der relativen quadratischen Mittelwertabeichung und den bisher ermittelten
Größen von
s = empirische Standardabweichung und
δ= absolute Unrichtigkeit (Differenz zwischen Mittelwert
und Zielwert der Kontrollprobe)
besteht der oben genannte Zusammenhang („Δ“ = „Δ“)
Für die Parameter, die in Tabelle B1 a-c stehen (im Gerinnungslabor: aPTT und
Thromboplastinzeit nach Quick (als [%] – Wert) wird der sog. QMMA (quadratische
Mittelwertabweichung) täglich bewertet und am Ende des Kontrollzyklus (in der Regel1
Monat).
Für alle übrigen Parameter, die nicht in Tabelle B1 a-c aufgeführt sind (z.B. Fibrinogen,
AT etc.) gelten zunächst an den ersten 15 Tagen (bis zu 1 Monat (= Kontrollzyklus)) die
vom Hersteller der Kontrollen angegebenen Zielwerte und Abweichungsbereiche.
Danach werden aus den gemessenen Kontrollprobeneinzelwerten die sog.
laboratoriumsinternen Fehlergrenzen nach folgender Formel berechnet, wobei diese
sich aus
Δmax  Zielwert der Kontrolle ergeben.
sep = empirische Standardabweichung der zur
Berechnung herangezogenen Kontrollprobenmessungen in der
Ermittlungsperiode (ep)
δep= systematische Messwertabweichung der zur Berechnung herangezogenen
Kontrollprobenmessungen in der Ermittlungsperiode (ep).
K=3, Erweiterungsfaktor für die Berechnung der laboratoriumsinternen Fehlergrenze.
3.
Was bedeutet "externe Qualitätskontrolle"?
Teilnahme an mindestens 4 externen Ringversuchen pro Jahr
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