Prinzip: verdünnte Thrombinzeit - MTA
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Sekundäre Hämostase 1. Welche anatomischen Strukuren gehören zur sekundären Hämostase? Wie heißt die Theorie, nach der die sekundäre Hämostase klassischerweise beschrieben wird? Gerinnungsfaktoren (= bestimmte Plasmaproteine), die nach der Kaskadentheorie zusammenwirken 2. Wie wird die Gerinnungskaskade weiter unterteilt? d.h. welche Subsysteme bilden die sekundäre Hämostase? endogenes (=intrinsic) System und exogenes (=extrinsic) System 3. Welche Gerinnungsfaktoren gehören zum endogenen System? (HMW-Kininogen, Präkallikrein), FXII, FXI, FIX, FVIII 4. Welche Gerinnungsfaktoren gehören zum exogenen System Faktor VII 5. Welche Faktoren bilden die “gemeinsame Endstrecke”? Faktor X, FV, FII, Fibrinogen 6. Welche Gerinnungsfaktoren haben häufig gebrauchte Eigennamen? FXII=Hagemann-Faktor; FI=Fibrinogen, FII=Prothrombin, FIIa= Thrombin 7. Welche Faktoren sind keine Enzyme? Welche sind lagerungslabil? Welche fehlen im Serum? Fibrinogen, Faktor V, Faktor VIII; (PF3, TF) V, VIII I, V, VIII, XIII 8. Welche Globalteste für endogenes bzw. exogenes System haben Sie kennengelernt? aPTT, (=aktivierte partielle Thromboplastinzeit); Quick-Test (=Prothrombinzeit oder Thromboplastintest nach Quick) 9. Erklären Sie den Begriff und den Test aPTT; welche Faktoren werden dabei erfasst? aktivierte partielle Thromboplastinzeit erfasst: HMW (=Fitzgerald-Faktor), Präkallikrein (=Fletcher-Faktor), XII, XI, IX, VIII + gemeinsame Endstrecke (X, V, II, I) 10. Schildern Sie den Ablauf einer aPTT-Bestimmung. 100µl PPP + 100µlPTT-Reagenz (Oberflächenaktivator +Pl)---> 3min.bei 37°C Start mit 100µl CaCl2 11. Welche Oberflächenaktivatoren im Labor kennen Sie? Glas, Kaolin, Kieselgur, Ellagsäure, Celit. 75897552 1 12. Welche Bedingungen und Zustände des Patienten beeinflussen die Ergebnisse der Globalteste der sekundären Hämostase? Welche nicht? Hämatokrit (> 60% Verlängerung, < 20% Verkürzung); Vitamin – K - Mangel: Faktoren II, VII, IX und X sind erniedrigt: Verlängerung der Globalteste. Hypocalcämie beeinflusst nie. (vorher Herzrhythmusstörungen und neuromuskuläre Störungen) 13. Welche Funktions-Systeme werden durch die Kontaktaktivierung mit der Blutgerinnung verbunden? 13.1. Komplementsystem 13.2. Fibrinolyse 13.3. Blutdruckregulation 14. Welche Messprinzipien bei Gerinnungstests kennen Sie? 14.1 Clottingtests= Endpunkt ist Gerinnselbildung (Beobachtung im Reagenzglas) 14.1.1 Häkchenmethode 14.1.2 mechanisierte Häkchenmethode am Koagulometer nach Schnitger und Gross 14.1.3 Kugelkoagulometer (Beispiele: KC 10, STA) 14.1.4 optische Methode (Trübung bei Gerinnungseintritt) (Beispiel: ACL der Fa. IL) 14.2 chromogene Tests= Enzymbestimmung (Faktor Xa bzw. IIa meistens) durch Umsetzung von künstlichen Substraten, die Farbstoffe freisetzen (p-Nitroanilin); photometrische Bestimmung bei 405 nm (Extinktionsmessung) 14.2.1 chromogener Quick (wird nicht mehr angeboten) 14.2.2 AT - Bestimmung 14.2.3 Einzelfaktorenbestimmung (nur noch Faktor VIII) chromogen 14.3 immunologische Tests= Konzentrationsbestimmung des Antigens mit monoklonalen oder polyklonalen Antikörpern. Man beachte den Unterschied zu Aktivitätstests (siehe oben) 14.3.1 ELISAs für Einzelfaktoren, AT etc. 14.3.2 VWF-Bestimmung mit Laurell-Elektrophorese oder Nephelometrie 15. Schildern Sie eine “gute Blutentnahme” und die kritischen Punkte, die zu Problemen bei Gerinnungstesten führen können! Kurzer Stau (wenn möglich,< 1Minute), glatte Punktion (sonst TF in der Probe!), nicht kräftig ziehen (sonst Hämolyse!), Probe sanft mischen (sonst Schaumbildung und Gerinnungsaktivierung bzw. Hämolyse) 16. Wie lange darf die Blutprobe maximal unterwegs sein, wenn ein Gerinnungsstatus bestimmt werden soll? ca. 4 Stunden 17. Welche Antikoagulanzien sind im Gerinnungslabor ungeeignet und warum? EDTA hemmt Fibrinpolymerisation, wirkt negativ auf die Stabilität von Faktor V und VIII Oxalat wirkt negativ auf die Stabilität von Faktor V und VIII Heparin hemmt die Faktoren IIa und Xa, wird oft in vivo benutzt, daher Spiegelbestimmungen erforderlich; Unterscheidung Patienten-eigenes-Antikoagulans gegenüber in vitro-Zusatz dann unmöglich. 75897552 2 18. Beschreiben Sie den Erbgang der Hämophilie A bzw. B und die Einteilung der Schweregrade X-chromosomal rezessiv; Einteilung: schwere Hämophilie: mittelschwere Hämophilie: leichte Hämophilie: Subhämophilie: < 1% 1-4% 5-14% 25-50% 19. Welche Reagenzien benötigen Sie für eine Faktor-IX-Bestimmung (Clotting-Test)? 1. Citratplasma vom Patienten (PPP) 2. Faktor-IX-Mangelplasma 3. PTT-Reagenz 4. CaCl2 20. Schildern Sie die wesentlichen Unterschiede zwischen einem Globaltest und einer Einzelfaktorenbestimmung! 1. Vorverdünnung des Patientenplasmas 2. Bezugskurve (3. Mangelplasma) 21. Wie wird Faktor VIII zu VIIIa aktiviert? Durch Spuren von Thrombin (IIa) bzw. F Xa. 22. Nennen Sie zwei Beispiele einer positiven Rückkopplung im Gerinnungssystem 22.1 Faktor XIIa aktiviert Präkallikrein zu Kallikrein; Kallikrein aktiviert Faktor XII zu XIIa 22.2 Thrombin (F IIa) bzw. F Xa aktivieren Faktor V und VIII zu Va und VIIIa, diese beschleunigen die Thrombinbildung durch Beschleunigung der Reaktionen im Tenase und Prothrombinase-Komplex 23. Erklären Sie den Begriff des Globaltests. Suchtest, Screeningtest 24. Welches Antikoagulans wird bei der Probengewinnung (Blutentnahme) für Gerinnungsuntersuchungen benutzt? - Wie wirkt es? Citrat, bindet Calciumionen (Chelatbildner). Störungen durch EDTA bzw. Oxalat erwähnen. 25. Was ist der Unterschied zwischen Serum und Plasma? Wie gewinnt man Plättchenreiches Plasma, wie Plättchenarmes Plasma? Plasma =Serum+Fibrinogen+F V+F VIII PRP= 100g für 10 Minuten PPP= 2500g für 20 Minuten 75897552 3 26. Welche Komponenten gehören zum Tenase-Komplex, welche zum Prothrombinase-Komplex? Tenase: FIXa, FVIIIa, Phospholipide, Ca++ Prothrombinase: FXa, FVa, Phospholipide, Ca++ 27. Was versteht man unter Josso-Schleife? Verbindung zwischen exogenem und endogenem System: Aktivierung von Faktor IX (zu IXa) durch TF/VIIa-Komplex 28. Erläutern Sie den Begriff des Lupusinhibitors! Antikörper gegen Phospholipide, die zuerst an Patienten mit systemischem Lupus erythematodes beschrieben wurden; fallen durch Verlängerung der aPTT auf, führen aber nicht zu Blutungsneigung, sondern zu Thromboseneigung. Vorkommen bei S.L.E. anderen Autoimmunerkrankungen; Lymphomen; bei Kindern nach Infekten 29. Woran erkennt man einen Lupusinhibitor in der Einzelfaktorenbestimmung? alle endogenen Faktoren gleichzeitig vermindert unterschiedliche Vorverdünnungen des Patientenplasmas ergeben nicht gleiche Resultate; je höher die Verdünnung, desto „normaler“ das Ergebnis. 30. Welche Tests kennen Sie zur Bestätigung bei Verdacht auf Lupusantikoagulans? Wiederholung der PTT mit erhöhter Phospholipidkonzentration DRVVT (= Dilute Russells Viper Venom Test) und DRVVT-confirm-Test; Schlangengift, das Faktor X zu Xa zu aktivieren vermag. Wenn Lupusantikoagulans, dann Verlängerung der Zeit, die bei Zugabe von zusätzlichem Phospholipid (= confirm-test) kürzer wird. STA Clot LA (= PTT-basierter Test auf Lupusinhibitoren, der auch als Screening-Test und als Bestätigungstest (nach Zugabe von zusätzlichem Phospholipid) existiert) Dilute PT (= verdünnte Thromboplastinzeit; ebenfalls zur Bestätigung mit erhöhtem Phospholipidanteil) 31. Welche Spezifität haben Lupus-Inhibitoren in immunologischen Tests? Anti-Cardiolipin-Ak, Anti-ß2-Glykoprotein-I-Ak; seltener: Anti-Prothrombin-Ak, Anti-Annexin-V-Ak, Anti-Protein-C-Ak, etc. 32. Woran erkennt man einen spezifischen Faktoren – Inhibitor? 32.1 angeborene Hämophilie: aPTT wird länger und Restaktivität nimmt ab ca. 2 – 4 Wochen nach Therapie 32.2 erworbener Hemmkörper ohne bekannten Faktorenmangel: neu aufgetretener pathologischer Globaltest (aPTT oder Quick – Test) Bei der Einzelfaktorenbestimmung wird eindeutig ein Faktorenmangel festgestellt; auch hier: Verbesserung der Restaktivität in der Einzelfaktorenbestimmung je höher die Vorverdünnung des Patientenplasmas. 75897552 4 33. Fassen Sie die Ursachen einer PTT-Verlängerung zusammen! Heparintherapie, Cumarintherapie endogener Faktoren-Mangel (VIII, IX, XI, XII; HMW-Kininogen-Mangel, PräkallikreinMangel), VWS (=Von-Willebrand-Syndrom) Lupusantikoagulans, spezifische Faktoren-Inhibitoren 34. Über welche Strecke wird in vivo die Gerinnung gestartet? Exogene Strecke (TF/FVIIa: Initiation) 35. Erläutern Sie den Begriff der INR! Prothrombinzeit (Patient) International normalized ratio = ISI ------------------------------Prothrombinzeit (Normalplasmapool INR simuliert Prothrombinzeit-Bestimmung mit internationalem Referenzthromboplastin und macht dadurch Bestimmungen mit lokalen Thromboplastinreagenzien vergleichbar. 36. Was versteht man unter ISI? Wozu wird sie gebraucht? ISI = International sensitivity index; „Reagenzienkennzahl“, die lokale Thromboplastine mit internationalem Thromboplastin vergleichbar macht. 37. Welche Einheiten für die Angabe des Ergebnisses der Prothrombinzeit kennen Sie? [% der Norm]; [Sekunden]; [INR]; [Prothrombinzeitratio] 38. Schildern Sie die Wirkung oraler Antikoagulanzien vom Cumarintyp (z.B. Marcumar)! Vitamin-K-Antagonismus = Verhindert posttranslationale -Carboxylierung bestimmter Glutaminsäurereste an F II, F VII, F IX, F X, PC, PS, Osteocalcin. 39. Welche Gerinnungsfaktoren sind in ihrer Synthese Vitamin-K-abhängig? F II, FVII, F IX, F X, PC, PS, Osteocalcin (steigende HWZ: FVII+PC; FIX, FX, PS, FII) 40. Welche Patienten werden bei Therapie mit oralen Antikoagulazien auf einen INRBereich zwischen 2,0 und 3,0 eingestellt? Thrombosepatienten, Patienten mit Herzrhythmussörungen (z.B. Vorhofflimmern) 41. Welchen INR-Bereich wählen Sie für Patienten mit künstlichen Herzklappen? Aortenklappen: 2,5-3,5; Mitralklappen: 3,0-4,0 75897552 5 42. Beschreiben Sie die Fibrinogen-Bestimmung nach Clauss! Prinzip: verdünnte Thrombinzeit Einzelfaktorenbestimmung PPP (routinemäßig 1:10 verdünnt; bei Konzentration < 100mg/dl 1:5; bei Konzentration > 800 mg/dl 1:20) Zugabe von Thrombin im Überschuss (meist ohne Ca++) Es handelt sich um eine Einzelfaktorenbestimmung; daher wird eine Bezugskurve benötigt. 43. Was versteht man unter „derived fibrinogen“ (=abgeleitetes Fibrinogen)? Während der Quick-Bestimmung wird der Einsatz der Gerinnung durch Zunahme von Trübung (Extinktionszunahme) erfasst. Nach einer bestimmten Zeit erreicht die Trübung ein Plateau. Die Höhe dieses ist von der Fibrinogenkonzentration abhängig und dieser direkt proportional. Störfaktoren: setzt normale Thrombinbildung voraus! (Abfallprodukt der Quickbestimmung, daher bei Cumarintherapie nicht valide). Korreliert meist gut mit Fibrinogen nach Clauss, gut automatisierbar, großer Messbereich, geringer Einfluss von Fibrin(ogen)-Spaltprodukten. 44. Was versteht man unter Dysfibrinogenämie? Welche Befunde sind typisch? Mutation im Fibrinogenmolekül, so daß funktionelle Tests niedrige Ergebnisse zeigen, immunolgische Tests normale Ergebnisse haben. 45. Ist ein Patient mit Afibrinogenämie blutungsgefährdet? ja, Fibrinogenspiegel <100 mg/dl bedeuten Blutungsneigung 46. Sind Schlangengiftenzyme (z.B. Reptilasezeit) durch Heparin hemmbar? Nein 47. Welche Thrombin-Spaltprodukte des Fibrinogens kennen Sie? FPA, FPB (=Fibrinopeptide A und B) (siehe auch Skizze unten) + FPA + FPB 75897552 6 48. Welche Funktion hat der Faktor XIII? Stabilisierung von Fibrin (Faktor-Name!) durch Quervernetzung 49. Wie lautet die Summenformel des plasmatischen Faktor XIII? FXIII-A2B2 50. Wie lautet die Summenformel des thrombozytären Faktor XIII? FXIII-A2 51. Nennen Sie andere Organe / Zellen, die Faktor XIII herstellen können! Plazenta, Uterus, Prostata; Megakaryozyten, glatte Muskelzellen, Makrophagen. 52. Schildern Sie das Meßprinzip der Faktor-XIII-Bestimmung! Optischer Test seit 1991: der aktivierte Faktor XIII quervernetzt einen Glycinäthylester mit einem glutaminhaltigen Peptidsubstrat. Der freigesetzte Ammoniak wird durch Glutamat-dehydrogenase in -Ketoglutarat eingebaut und der NADH-Verbrauch (Extinkionsabnahme) bei 340 nm photometrisch gemessen. 53. Welcher Globaltest fällt bei Faktor-XIII-Mangel pathologisch aus? Keiner 54. Wie heißt das wichtigste Enzym der Fibrinolyse, wie seine Vorstufe? Plasmin; entsteht aus Plasminogen 55. Welche Wege der Plasminogenaktivierung kennen Sie? 1. intrinsic activators: Faktoren des Kontakt-Aktivierungs-Systems: FXIIa, FXIa, Kallikrein 2. extrinsic activators: t-PA (=tissue plasminogen activator) und Urokinase (=u-PA) 3. pharmakologische Aktivatoren vom Typ der Streptokinase (z.B. Kabikinase, Streptase, Streptokinase etc.) oder rt-PA (=rekombinanter Plasminogenaktivator (z.B. Actilyse, Rapilysin) oder Urokinase (z.B. reotromb, Urokinase) 56. Wie heißen die Plasmin - Spaltprodukte des Fibrinogens bzw. Fibrins? Fibrinogen: Fragment X, Fragment Y, Fragment D, Fragment E unlösliches Fibrin: D-Dimer; DD/E, YD/DY; etc.(siehe Skizze unten (Seite8) 75897552 7 Skizzen zu PlasminSpaltprodukten des Fibrinogens und unlöslichen Fibrins. Quelle siehe unter Frage 47 (Thrombin-Spaltprodukte des Fibrinogens.) 75897552 8 57. Wie heißt das kleinste Plasminspaltprodukt des Fibrins? D-Dimer 58. Welche Defekte im Fibrinolysestoffwechsel führen zu einer Blutungsneigung, welche zu einer Thromboseneigung? Blutungsneigung: 2-Antiplasmin-Mangel; Thromboseneigung: Plasminogen-Mangel 59. Nennen Sie Gewebe mit hoher fibrinolytischer Aktivität! Uterus, Prostata, Lunge 60. Welche Anti-Fibrinolytika sind therapeutisch wirksam? Aprotinin, Tranexamsäure, -Aminocapronsäure 61. Welche Teste sind bei V.a. Hyperfibrinolyse sinnvoll? 61.1 61.2 61.3 61.4 Reptilasezeit D-Dimer Thrombelastogramm Euglobulinlysezeit (s.u.) Euglobulinlysezeit: 1. Plättchenarmes Plasma gewinnen (Wichtig! da Thrombozyten 2-Antiplasmin und Plasminigen Aktivator Inhibitor-1 (=PAI-1) enthalten). 2. Testplasma in der Kälte mit Essigsäure (0.025 bis 1 %) verdünnen (z. B. 1+9 bei 1°C für 10 Minuten). Dabei fällt die sog. Euglobulinfraktion, die Fibrinogen, Plasminogen, aktives Plasmin, Plasminogenaktivatoren und z.T. PAI-1 enthält, aus; 2-Antiplasmin bleibt im Überstand. 3. Präzipitat in Kochsalz-Barbital-Puffer auflösen und anwärmen. 4. Zufügen von Thrombin (2 NIH-E/ml) führt zur Gerinnselbildung. 5. Stoppuhr starten und Lyse in Abständen von 10 Minuten beobachten (Ende= letzte aufsteigende Luftblasen). Normal sind 1-2 Stunden Lysezeit; pathologisch 30-60 Minuten (=Hyperfibrinolyse). Fibrinogenmangel führt zu falsch kurzen Lysezeiten, ebenso Faktor XIII Mangel. Plasma darf bis zur Analyse nur < 30 Minuten stehen (Labilität der Aktivatoren); auch Aktivitätsverluste in der Kälte. 75897552 9 62. Nennen Sie die häufigsten angeborenen Ursachen einer Thrombophilie! APC-Resistenz aufgrund einer Faktor-V-Leiden-Mutation; Prothrombin-(G20210A)Mutation, Protein-C-Mangel, Protein-S-Mangel, Antithrombin-Mangel, PlasminogenMangel. 63. Welche erworbenen Ursachen einer Thromboseneigung kennen Sie? Antithrombin-Mangel, Protein-S-Mangel, Lupusinhibitor (mit Cardiolipin-Antikörpern oder ß2-Glykoprotein-I-Antikörpern) 64. Nennen Sie Ursachen eines erworbenen AT-Mangels! Nephrotisches Syndrom, Leberfunktionsstörungen (z.B. Cirrhose), DIC, akute Venenthrombose, [Orale Kontrazeptiva (Pille)], Heparintherapie (leicht) 65. Nennen Sie die wichtigsten Inhibitorsysteme des Gerinnungssystems! Antithrombin, Protein-C/S-System, TFPI (=Tissue factor pathway inhibitor), „Fibrinolyse“ 66. Erklären Sie die Funktion von Antithrombin Antithrombin ist der wichtigste physiologische Inhibitor des Gerinnungssystems; es ist ein Sofortinhibitor; er wirkt im Wesentlichen gegen Thrombin und Faktor Xa (weniger gegen FIXa, FXIa, FXIIa) 67. Schildern Sie den Ablauf und die benötigten Reagenzien für eine AT-Bestimmung! 67.1 Anti-Thrombin-Test Reagenzien: Thrombin, Heparin, chromogenes Substrat (z.B. ChromoZym TH oder S-2238) Ablauf: Patientenplasma (PPP) wird mit einem Überschuss an Thrombin und mit Heparin, (das die Reaktion beschleunigt) inkubiert. Dabei bilden sich ThrombinAT-Komplexe (TAT), in denen das Thrombin gehemmt ist Zugabe von chromogenem Substrat, (das vom übrig gebliebenem Thrombin gespalten wird) und Messung der Extinktionszunahme pro Minute bei 405 nm. ΔE/min ist umgekehrt proportional zur AT-Aktivität im getesteten Patientenplasma 67.2 Anti-Faktor-Xa-Test Reagenzien: Faktor Xa, Heparin, chromogenes Substrat (z.B. S-2222) Ablauf: Patientenplasma (PPP) wird mit einem Überschuss an Faktor Xa und mit Heparin, (das die Reaktion beschleunigt) inkubiert. Dabei bilden sich F XaAT-Komplexe, in denen der Faktor Xa nicht mehr enzymatisch aktiv ist. Zugabe von chromogenem Substrat, (das vom übrig gebliebenem Faktor Xa gespalten wird) und Messung der Extinktionszunahme pro Minute bei 405 nm. ΔE/min ist umgekehrt proportional zur AT-Aktivität im getesteten Patientenplasma In beiden Fällen muss die Extinktionsdifferenz an einer vorher erstellten Bezugskurve abgelesen werden. 75897552 10 68. Erklären Sie die Wirkung von Heparin! Heparin beschleunigt die AT-Thrombin bzw. AT-FXa Reaktion (ca. Faktor 1000) 69. Beschreiben Sie das Medikament „Heparin“ Worin besteht der Unterschied zwischen unfraktioniertem Heparin (UFH) und niedermolekularem Heparin (NMH oder LMWH = Low molecular weight heparin) Heparin ist ein Polysaccharid, das in der Regel aus Schweinemukosa gewonnen wird; es ist oral (als Tablette) nicht wirksam, sondern muss parenteral (intravenös= i.v. oder subcutan= s.c.) verabreicht (gespritzt) werden. UFH ist ein Substanzgemisch aus Polysacchariden mit im Durchschnitt relativ (im Vergleich zu LMWH) hohem Molekulargewicht und großer Verteilungsbreite der Molekulargewichte (3.000 – 30.000 Dalton). LMWH ist ein Polysaccharid-Gemisch mit einem relativ niedrigen (wie der Name schon sagt!) mittleren Molekulargewicht und einer umschriebenen engen Verteilung der Größe (ca. 4.000-8.000 Dalton). UFH beschleunigt sowohl die Anti-IIa-Wirkung von Antithrombin als auch die Anti-Xa-Wirkung, während LMWH fast nur die Anti-XaWirkung katalysiert. Daher ist die Kontrolle der UFH-Therapie mit der aPTT oder der Thrombinzeit gut möglich, während die Therapie mit LMWH sich nur bei höheren Dosierungen auf die aPTT (oder gar die Thrombinzeit) auswirkt. Beide Therapien (UFH und LMWH) können über ihre Anti-Xa-Wirkung kontrolliert werden (Bestimmung der sog. Anti-Xa-Aktivität) LMWH wirkt länger (HWZ: mehrere Stunden) als UFH (HWZ: ca. 100 Minuten) 70. Welche Globalteste eignen sich zur Überprüfung der Heparintherapie (UFH)? aPTT, Thrombinzeit 71. Welchen Bereich der Heparinisierung erfassen Sie mit der aPTT recht gut? 0,1 U Heparin pro ml Plasma bis 1,0 U Heparin pro ml Plasma 72. Welche Möglichkeiten der Heparin-Bestimmung (Anti-Xa-Aktivität) kennen Sie? Welche Reagenzien benötigen Sie dafür? 72.1 chromoger Substrat – Test 72.1.1 PPP (Citratplasma); Faktor Xa), AT chromogenes Substrat 72.2 Heptest (=clotting test) 72.2.1 PPP (Citratplasma); Faktor Xa,(Rind) Recalmix (=Ca++ und Phospholipide) 73. Nennen Sie einige Beispiele für Heparin-bindende Proteine! Differenzieren Sie die Auswirkung auf die antikoagulatorische Wirkung von Heparin. AT-(III), Heparin-Cofaktor-II (antikoagulatorische Wirkung erhalten) Fibrinogen, CRP, Albumin (Heparin-bindende-Proteine) PF-4, Protamin (-chlorid, -sulfat), Histidin-rich-Glycoprotein (Heparin-neutralisierend) 75897552 11 74. Nennen Sie typische Nebenwirkungen von Heparin Heparin-induzierte Thrombozytopenie (Typ I und Typ II) Osteoporose Allergien, Hauterscheinungen Transaminasenanstieg 75. Wie erkennt man eine Heparin-induzierte Thrombozytopenie Typ II? Definition: ein oder mehrere unerwartete(s) klinische(s) Ereignis(se) während der Anwendung von Heparin (=Thrombozytopenie mit oder ohne Thrombose) Nachweis von Heparin-abhängigen Antikörpern in einem zuverlässigen Labortest 76. Welche Antikoagulanzien dürfen bei HIT Typ II alternativ eingesetzt werden? Danaparoid (=Orgaran) Hirudin (z.B. Refludan) Andere direkte Thrombin-Inhibitoren wie Argatroban (z.B. Argatra) 77. Welche Faktoren werden durch aktiviertes Protein C inaktiviert? FVa und FVIIIa 78. Welche Rolle spielt das Protein S im PC/PS-System? nicht enzymatische Beschleunigung der aktivierten Protein-C-Reaktion 79. Schildern Sie den Ablauf des funktionellen APC-Tests! Verdünnung des plättchenarmen Patientenplasmas 1:5 mit Faktor-V-Mangelplasma Messung einer PTT nach Zugabe von APC Messung einer PTT ohne Zugabe von APC PTT (s) mit APC Ausgabe des Ergebnisses des APC-Tests als APC-Ratio: ______________ PTT (s) ohne APC 80. Wie kann die Faktor-V-Mutation (G1691A =häufigste Ursache der APC-Resistenz) in einem nicht funktionellen Test nachgewiesen werden? Polymerase-Ketten-Reaktion (PCR) 75897552 12 Disseminierte intravaskuläre Gerinnung (=DIC = disseminated intravascular coagulation). Dissemination bedeutet Ausbreitung, Verbreitung z.B. einer Seuche etc. Deutsches Synonym, das jedoch die Sache weniger gut trifft: "Verbrauchskoagulopathie". Gemeint ist: 1. generalisierte Aktivierung der Gerinnung mit intravaskulärer Thrombinbildung 2. Bildung von löslichem Fibrin 3. beschleunigter Abbau von Fibrin und Fibrinogen durch unkontrollierte Proteasenaktivität im Blut. Es handelt sich hier um die gemeinsame pathologische Endstrecke verschiedener Mechanismen, die sich im Syndrom der DIC äußern. Physiologischerweise findet Gerinnung lokalisiert und extravaskulär statt. Im Gegensatz dazu kommt es bei der DIC zur Bildung kleiner Fibrinoligomere (löslich), die im Blut zirkulieren. Plättchen werden in der Zirkulation aktiviert, und es kommt nicht zur lokalen Fixierung eines Plättchenpfropfes an der Gefäßwand. Plasminogenaktivatoren (t-PA, u-PA) werden vermehrt ins Blut abgegeben (Synthese u.a. im Endothel!), binden an das lösliche Fibrin und führen zur ausgeprägten Plasminbildung mit Hyperfibrinolyse. Die unterschiedliche Ausprägung der Einzelmechanismen dieser Vorgänge bestimmt beim jeweiligen Patienten das klinische Bild einer DIC von "asymptomatisch" bis zu schwerer Blutung, Multiorganversagen mit Thromben in kleinen und großen Gefäßen oder gleichzeitigem Auftreten von Blutungen und Thrombosen. Der gemeinsame Auslösemechanismus ist der Kontakt des strömenden Blutes mit Gewebefaktor (Tissue factor), der die Gerinnung aktiviert. Je nach Herkunft des TF können die Ursachen eingeteilt werden in: 1. Gewebeverletzung 2. stimulierte Monozyten und Endothelzellen 3. zirkulierende Tumorzellen 4. Kontakt mit Subendothel zu 1. Gewebeverletzung oder masive Einschwemmung von Gewebethromboplastinen bei: Verbrennungen, großen Traumata (insbesondere Schädel-Hirn-Traumen), Fruchtwasserembolie, Hämolyse, septischem Abort oder großen Operationen an Thorax, Pankreas, Prostata oder Uterus. Ammnionflüssigkeit enthält eine Cysteinprotease, die direkt Faktor X aktivieren kann. zu 2. Endotoxin vermittelte Gewebefaktor-Freisetzung bei gramnegativer Sepsis (z.B. Meningo-kokken, Haemophilus, Pseudomonas, Salmonella); evtl. auch grampositive Kokken wie Staphylokokken und hämolysierende Streptokokken sowie Pilze. Monozyten und Endothel bilden TF, wenn sie durch Endotoxin oder Zytokine stimuliert und aktiviert werden. Endothelzellen, die mit Thrombin Kontakt erhalten, geben vermehrt t-PA ab; ebenso stimuliert Endotoxin die Abgabe von t-PA aus Endothel sowie die von Urokinase aus Monozyten. Lösliches Fibrin verstärkt die Plasminogenaktivierung durch t-PA; da sich wenige Plättchen im Gerinnsel befinden, die PAI-1 abgeben, läuft die Plasminogenaktivierung ungebremst ab. Es kann soviel Plasmin entstehen, daß die 2-Antiplasmin-Kapazität des Plasmas sich erschöpft, freies Plasmin zirkuliert und es zu einem Defibrinierungssyndrom kommt. (---> sekundäre Hyperfibrinolyse) zu 3. Tumorzell vermittelte Hämostase und Fibrinolyse: bei Promyelozytenleukämie (=M3), Adenocarcinomen des Magens, Bronchialkarzinomen. 75897552 13 Tumorzellen können oft Faktor-X-aktivierende Enzyme produzieren, wodurch die Gerinnung aktiviert wird. Die Elastase aus Leukämiezellen führt oft zu diffuser Aktivierung von Gerinnung und Fibrinolyse. zu 4. Kontakt zu Subendothel bei Schock durch die erhöhte Gefäßpermeabilität sowie Aktivierung von Gerinnung beim extrakorporalen Kreislauf. 5. Auch bei Schlangenbiß kann es zu einer DIC mit Defibrinierungssyndrom kommen. Hier ist wichtig, dass die Enzyme aus Schlangengiften in der Regel nicht durch die natürlichen Inhibitoren wie Antithrombin gehemmt werden und daher der Mechanismus durch Heparingabe kaum blockiert werden kann. Folgende Parameter zeigen von Laborseite eine DIC an: verlängerte Globalteste niedriges Fibrinogen bzw. deutlicher Abfall innerhalb des Normalen (bei Akutphase!) niedriges AT-III niedrige Thrombozytenzahlen oder deutlicher Abfall (s. Fibrinogen!) _______________________________________________________ verlängerte Thrombinzeit und verlängerte Reptilasezeit erhöhte D-Dimer-Spiegel Faktor-XIII ________________________________________________________ Fibrinmonomere Fibrinopeptid A Thrombin-Antithrombin-Komplexe Prothrombinfragment 1+2 Plasmin-2-Antiplasmin-Komplexe Fragen/Antworten zur DIC/Verbrauchskoagulopathie 1. Welche Ursachen einer DIC (Verbrauchskoagulopathie) kennen Sie? Promyelozytenleukämie (=M3), andere Tumoren (z.B. Adenocarcinom des Magens, Bronchial-Ca) Sepsis mit gramnegativer Bakteriämie Schock, Verbrennungen große Operationen an Thorax, Pankreas Uterus oder Prostata, Operationen mit extrakorporalem Kreislauf (Einsatz von Herz-Lungen-Maschine) Fruchtwasserembolie, Septischer Abort 2. Welche Gerinnungsparameter zeigen das Vollbild einer DIC an? Thrombozyten, Fibrinogen, AT-III, Globalteste verlängert 75897552 14 Qualitätskontrollen 1 . Welche Parameter im Gerinnungslabor sind RiliBÄK - pflichtig? Nach RiLiBÄK 2002: aPTT, Thromboplastinzeit nach Quick (INR) Nach RiLiBÄK 2008:alle quantitativen Parameter (mit einer Zahl als Ergebnis) 2 . Schildern Sie die Erfordernisse der internen Qualitätskontrolle Mitführen eines Kontrollplasmas mit bekanntem Sollwert (normal oder pathologisch möglichst im Entscheidungsbereich) in jeder Analysenserie. Eintragen des gemessenen Wertes in eine Liste, Handzeichen der/des Durchführenden Bewertung des gemessenen Kontrollwertes anhand der "Labor internen Fehlergrenzen" und / oder Spalte 7 (während der ersten 20 Serien, die mit dem Kontrollmaterial gemessen werden) der Anlage 1 der Richtlinie. Erstellen einer Graphik; Beurteilung von Präzision (VK in %) und Richtigkeit (Abweichung des Mittelwertes vom Sollwert in % des Sollwertes) am Ende eines Kontrollzyklus (Monat) anhand der Spalten 5 und 6 der Anlage 1 der Richtlinie (RiLiBÄK 2002). Diese Richtlinie wurde im Februar 2008 novelliert; Publikationsdatum: 15.02.2008; die Übergangsphase beträgt 2 Jahre (bis 31.03.2010). Spätestens danach werden die Spalten 5-7 durch die Spalte 3 (erlaubte Abweichung des relativen quadratischen Mittelwerts) ersetzt, wobei xi = Wert der Einzelmessung; x0 = Zielwert der Kontrollprobe n= Anzahl der Einzelmessungen im Betrachtungszeitraum Zwischen der relativen quadratischen Mittelwertabeichung und den bisher ermittelten Größen von s = empirische Standardabweichung und δ= absolute Unrichtigkeit (Differenz zwischen Mittelwert und Zielwert der Kontrollprobe) besteht der oben genannte Zusammenhang („Δ“ = „Δ“) Für die Parameter, die in Tabelle B1 a-c stehen (im Gerinnungslabor: aPTT und Thromboplastinzeit nach Quick (als [%] – Wert) wird der sog. QMMA (quadratische Mittelwertabweichung) täglich bewertet und am Ende des Kontrollzyklus (in der Regel1 Monat). Für alle übrigen Parameter, die nicht in Tabelle B1 a-c aufgeführt sind (z.B. Fibrinogen, AT etc.) gelten zunächst an den ersten 15 Tagen (bis zu 1 Monat (= Kontrollzyklus)) die vom Hersteller der Kontrollen angegebenen Zielwerte und Abweichungsbereiche. Danach werden aus den gemessenen Kontrollprobeneinzelwerten die sog. laboratoriumsinternen Fehlergrenzen nach folgender Formel berechnet, wobei diese sich aus Δmax Zielwert der Kontrolle ergeben. sep = empirische Standardabweichung der zur Berechnung herangezogenen Kontrollprobenmessungen in der Ermittlungsperiode (ep) δep= systematische Messwertabweichung der zur Berechnung herangezogenen Kontrollprobenmessungen in der Ermittlungsperiode (ep). K=3, Erweiterungsfaktor für die Berechnung der laboratoriumsinternen Fehlergrenze. 3. Was bedeutet "externe Qualitätskontrolle"? Teilnahme an mindestens 4 externen Ringversuchen pro Jahr 75897552 15
