TH Diabetes mellitus Typ I

1.1. Diabetes mellitus Typ 1
Bernhard Prankel 3/2008
1.1.1.
Physiologie
Die Blutzucker-Konzentration wird durch eine Reihe von Hormonen, v.a. Adrenalin, Noradrenalin, Cortison,
Wachstumshormon (die drei sog. „Stresshormone“), Schilddrüsenhormon und das ebenfalls im Pankreas
produzierte Glukagon erhöht, während Insulin das einzige Hormon im menschlichen Organismus ist, das den
Blutzuckerspiegel senkt. (Insulin hat noch eine Reihe anderer Wirkungen.) Es ist der „Zündschlüssel“ für die
Energieproduktion in der Zelle, denn es sorgt dafür, dass der Zucker aus der Blutbahn in die Zelle kommt. Fehlt
Insulin, dann steigt der Spiegel des Blutzuckers. Bei Nicht-Diabetikern wird während des ganzen Tages und der
Nacht eine geringe basale Menge Insulin ausgeschüttet. Während der Mahlzeiten lösen der Vagusnerv und ein
erhöhter Blut-Glukose-Spiegel die Insulin-Sekretion der Inselzellen im Pankreas aus, so dass der
Blutzuckerspiegel im Normbereich von ca. 70-120mg/dl geregelt wird. Ab der sog. Nierenschwelle (160-180mg/dl;
individuell auch darunter oder darüber: 110-200mg/dl; 180mg/dl = 10 mmol/l) wird der Zucker im Urin
ausgeschieden. In diesem Falle geht nicht nur Glukose verloren, sondern auch Wasser und Salz, und dies führt
dazu, dass diese Patienten viel trinken.
1.1.2.
Ursache des Diabetes
Diabetes mellitus 1 ist die häufigste Stoffwechselerkrankung im Kindes- und Jugendalter. Welche Rolle
genetische Faktoren, exogene Noxen und immunologische Reaktionen spielen, ist bisher nicht vollständig
erforscht. Der Insulinmangel entsteht dadurch, dass die Inselzellen in der Bauchspeicheldrüse absterben.
Wenn der Körper mehr Energie verbraucht, etwa beim Sport, bei Aufregung oder bei einer Erkrankung, dann wird
mehr Zucker verbraucht, d.h. die Betroffenen essen mehr oder benötigen weniger Insulin. Eine Unterzuckerung
muss vermieden werden, weil das Gehirn Energie in der Regel nur in Form von Glukose aufnimmt. Eine
Überzuckerung ist nur in Extremfällen akut bedrohlich; chronisch erhöhter Blutzucker fördert aber Spätschäden
(s. Prognose).
Die Häufigkeit des Diabetes 1 liegt in Mitteleuropa bei 0,3 bis 0,6%, das Erbrisiko bei Angehörigen ersten Grades
bei 5%, wenn eines der Geschwister und beide Eltern erkrankt sind, bei 50%.
1.1.3.
Diagnostik
Oraler Glukose-Toleranztest: Diabetes 1 ist nachgewiesen, wenn der Nüchtern-BZ >140mg/dl oder
Zwischenwerte bis zum 2-Stunden-Wert ≥200mg/dl betragen. Eine verminderte Glukosetoleranz liegt vor, wenn
der Nüchternwert <140mg/dl und der 2-Stunden-Wert über 140mg/dl liegen, auch wenn Zwischenwerte viel höher
liegen. Die Ursachen sind vielfältig und werden in einschlägigen Büchern aufgelistet (z.B. HÜRTER). HbA1CWerte >7,5 gelten als diabetische Stoffwechsellage.
In der Regel lassen sich auch Antikörper gegen Inselzellen (ICA, zytoplasmatische Inselzellantikörper, ICSA,
Inselzelloberflächenantikörper) sowie gelegentlich Autoantikörper gegen Insulin (IAA) nachweisen.
Bei der Erstmanifestation treten in 15% eine schwere Stoffwechselkrise mit Flüssigkeitsmangel (Dehydratation)
und eine Ketoazidose auf, bei 50% eine mittelschwere Stoffwechselkrise, in 35% eine leichte Ketoazidose mit nur
geringer Dehydratation; nur das leichte Stoffwechsel-Ungleichgewicht kann ohne Infusion behandelt werden.
Leichtere Symptome können Gewichtsabnahme, Kräfteverlust, Leistungsschwächen, Heißhunger oder Einnässen
sein, in schwereren Fällen treten klinische Exsikkosezeichen sowie ein ausgeprägter Flüssigkeits- und
Gewichtsverlust auf. Je nach Stoffwechsellage werden der Blut- und der Urinzucker sowie das Azeton im Urin
kontrolliert.
Eine Ketoazidose entsteht, wenn in den Zellen zu wenig Blutzucker als Energielieferant verbrannt werden kann.
Dann muss Fett abgebaut werden, und dessen Abbauprodukt Azeton erscheint dann vermehrt im Blut und im
Urin. Dies führt zu einer Azidose (Übersäuerung und damit beeinträchtigter Enzymfunktion).
Beim Hungerstoffwechsel sind der Urinzucker negativ und der Urin-Azeton positiv: Es müssen Kohlenhydrate
zugeführt werden! Bei Überzuckerung sind der Urinzucker und der Urin-Azeton positiv. Es muss mehr Insulin
gegeben werden.
Zur täglichen Kontrolle des Blutzuckers wird in aller Regel der BZ bestimmt, in Ausnahmefällen reicht der
Urinzucker (z.B. zu Beginn des Diabetes).
Der HbA1C spiegelt den mittleren Blutzuckerwert von 3-4 Monaten wider. Er ist „gut“ bei einem Wert <7,5%,
schlecht ab >9%. In der Pubertät können (s.u.) mangels Motivation deutlich höhere Werte auftreten.
1.1.4.
Differenzialdiagnose
Diabetes insipidus neurohormonalis oder renalis, renale Glukosurie, Tubulopathien, Fruktosurie, FruktoseIntoleranz, Galaktosämie, Fasten, rezidivierendes Erbrechen.
1.1.5.
Verlauf
Nach einer ein- bis zweiwöchigen Initialphase mit einem Insulintagesbedarf von 0,5-1,5E/kg KG kommt es zu
einer zunächst stabilen (1-2 Jahre, Bedarf <0,5E/kg KG) und später labilen (3-4 Jahre, Bedarf 0,5-0,8 E./kg KG)
Remissionsphase. Anschließend werden dauerhaft über 0,8 Einheiten/kg KG benötigt. Die Pubertät verläuft
verzögert, und die Menarche tritt nicht selten erst zwischen dem 18. und 20. Lebensjahr auf.
1.1.6.
Behandlung
Erstbehandlung: Die Patienten werden das erste Mal immer im Krankenhaus eingestellt. Meist geschieht dies
per Tropfinfusion mit Glukose, Insulin, je nach Dehydratation zusätzlich Flüssigkeit, Natriumchlorid und Kalium.
Eine Diätberatung ist obligat.
Dem Körper wird diejenige Menge an Insulineinheiten (I.E.) von außen zugeführt, die er benötigt, um die
zugeführte Menge an Kohlenhydraten in die Zellen zu transportieren und damit einen normalen Blutzuckerspiegel
herzustellen. Es werden Werte zwischen 60 und 160mg/dl angestrebt.
In der vorübergehenden Remissionsphase ist der Diabetes schwer einzustellen. Es wird zeitweise deutlich
weniger Insulin gebraucht!
Insulin wird nach unterschiedlichen Schemata gegeben:

Konventionelle Therapie: Basis (Verzögerungsinsulin) und Normalinsulin („Bolus“) in konstanter
Menge sowie konstante Energieaufnahme je Mahlzeit. Insgesamt werden sechs bis sieben Mahlzeiten
(z.B. 7, 9, 11, 13:30, 16, 18, 20:30 Uhr) eingenommen. Die BE sollten sich recht gleichmäßig mit geringen
Schwerpunkten v.a. zu Mittag und zum Abendessen verteilen. Es werden 0-40% Normalinsulin und 60-100%
Verzögerungsinsulin gegeben. Faustregel: Konventionell: 2/3 Basal-, 1/3 Normalinsulin, Intensiviert
umgekehrt: 1/3 Basal-, 2/3 Normalinsulin! Basalinsulin NPH 1/3 morgens, 2/3 abends, Semilente MC Novo
1:1.

Intensivierte konventionelle Therapie: Basis und Abrufrate: ernährungsabhängiger Bolus): Insgesamt
werden drei bis vier Mahlzeiten eingenommen, ggf. zwischenzeitlich kleine Snacks mit je 1 BE. Die Abrufrate
ist individuell und tageszeitlich unterschiedlich und hängt auch von der Nahrungszusammensetzung (Anteil
von Fetten und Eiweiß im Verhältnis zu rasch oder verzögert resorbierbarem Zucker) ab. Bei einer Abrufrate,
die höher als 2E./BE liegt, sollte die Basalrate ggf. angepasst werden. Bei sehr hohen BZ sollte der SpritzEss-Abstand verlängert werden. Ziel ist es, 3-5 Stunden nach dem Essen normale BZ-Werte zu erreichen (s.
Tabelle).
Richtwerte für die Durchführung der intensivierten Insulintherapie
Insulintagesbedarf
Kinder 0,8-1,0, Jugendliche 1,2-0,8,
Erwachsene 0,6-0,7 E/kg KG;
Stolte-Regel: Alter des Kindes *3; in
der Remissionsphase teilweise nur
0,2E/kg KG
Basalinsulin-Tagesbedarf (1/3)
0,3-0,35 E/kg KG
Abrufrate Normalinsulin (2/3, entspr. morgens 1,5-2,5, mittags 1,0-1,5,
KE-Regel)
Korrektur des BZ (BG-Regel)
Täglicher Energiebedarf
Verhältnis Basal-/Abrufrate
Zielbereich BZ
Optimale Einstellung

abends 1,5-2,0, nachts 0,5-1,0 E/KE
1E Normalinsulin senkt um 3050mg/dl; 1BE erhöht um 50-80mg/dl
Kinder 45-70, Jugendliche 35-45,
Erwachsene 25-35 kcal/kg KG
Kinder 35/65, Jugendliche 40/60,
Erwachsene 50/50
Nüchtern
80-120,
60min.
postprandial
<160,
120min.
postprandial <140mg/dl, spät vor
dem Einschlafen 100-140mg/dl
BZ 60-160mg/dl, HbA1C <7,4%
(Normalwert 5,0 +/- 0,8%)
Insulinpumpe: Insulinpumpenbehandlung bedarf besonderer Kenntnisse.
In entsprechenden Nahrungstabellen sind alle Nahrungsmittel mit ihren jeweiligen KE oder BE (Broteinheiten)
angegeben.
Einstellung der Insulindosis:

Normalinsulin (Alt-Insulin, reguläres Insulin) wirkt 30-60min. nach Injektion, am stärksten 2-3 Stunden
nach Injektion, und seine Wirkung endet 4-6 Stunden nach Injektion.

Verzögerungsinsulin (Depot- oder Basal-Insulin) wird nur ein- oder zweimal am Tag injiziert. Je nach
Präparat beginnt die Wirkung 30-90min. nach Injektion, am stärksten 4-7 Stunden nach Injektion, und die
Wirkung endet 14-18 Stunden nach Injektion.
Insulinkorrektur:
Es werden niemals einzelne Werte korrigiert! Bei systematischem Veränderungsbedarf für BZ<80mg/dl 2
Einheiten Normalinsulin weniger, bei BZ >160mg/dl 2 Einheiten mehr, bei > 240mg/dl 4 Einheiten mehr.
Besondere Anlässe: Extra-BE für körperliche Anstrengung (Faustregel: Je 30min. Bewegung 1 Extra-BE);
CAVE nachhinkende Hypoglykämie: nach starker körperlicher Anstrengung anschließend Insulindosis abends um
20% vermindern; mehr essen; nachts BZ bestimmen. Möglichst kein Alkohol. Kein Rauchen!
Veränderung der Dosis: Bei Basalinsulin in 10%-Schritten (bei bis zu 10 Einheiten 1 Einheit, bei bis zu 20
Einheiten 2 Einheiten etc.), bei Normalinsulin in 20%-Schritten.
Bei einer ketoazidotischen Entgleisung (meist mit deutlichen Symptomen wie Polyurie, Polydipsie, Übelkeit,
Brechreiz, Erbrechen, Azeton im Urin (z.B. im Rahmen einer Infektionserkrankung) sind ggf. viel höhere
Insulindosen nötig, um den BZ zu senken.
Bedtime-Regel: Liegt der BZ vor dem Schlafengehen unter 100mg/dl, eine BE essen, wenn er unter 70mg/dl liegt,
zwei BE essen.
Dawn-Phänomen: Ein morgens hoher Nüchterrn-BZ kommt entweder von einer nachhypoglykämischen
(stressbedingten) Hyperglykämie oder durch die morgens höhere Wachstumshormon-Ausschüttung.
Unterschieden wird dies durch eine BZ-Bestimmung zwischen 4 und 6 Uhr. Bei ersterem wird weniger, bei
letzterem Phänomen mehr Insulin benötigt! Je später das abendliche Basal-Insulin gespritzt wird, desto
unwahrscheinlicher wird das Dawn-Phänomen.
1.1.7.
Ernährung
Ca. 30% der täglichen Energie sollte in Form von Fett, 10-20% als Eiweiß und 50-60% als Kohlenhydrate
zugeführt werden. Aus dem Kalorienbedarf je Tag (bei 13-15jährigen 45-50 kcal/kgKG/Tag) wird der individuelle
Kohlenhydratbedarf errechnet. 1 BE = 12g Kohlenhydrate.
Kohlenhydrataustauschgruppe
1. Brot- und Backwaren
2. Getreideprodukte
3. Obst
1 BE = 12g Kohlenhydrate (1 KE = 10 g)
1 Zwieback à 25g, 1 Knäckebrot à 20g
20g Nudeln, 15g Reis (halbe Tasse)
1 Apfel à 110g, 1 halbe Grapefruit à 130g (geschält), 1 Stück Banane à 60g
4. Gemüse
5. Milchprodukte
(ohne Schale), ein Stück Pfirsich à 140g
1 Kartoffel à 80g
1/4l Milch
Mehrfachzucker (Stärkeprodukte) werden weniger rasch resorbiert als Einfachzucker. Gemüse mit hohen
Ballaststoffanteilen werden stark verzögert resorbiert und müssen in üblichen Portionsmengen nicht berechnet
werden. Milchprodukte enthalten Fette und Eiweiße, die die Resorption von Glukose hemmen. Es ist daher
sinnvoll, z.B. Obst mit Quark, Knäcke mit Käse zu kombinieren.
„Süße Sachen“ enthalten einen hohen Gehalt an rasch resorbierbarem Zucker: 1 BE ist in 2 TL Zucker,
Marmelade oder Honig enthalten. Dies gilt ähnlich auch für viele süße Getränke. Spezielle Diabetiker-Süßigkeiten
sind geschmacklich nicht von den üblichen Leckereien zu unterscheiden (sie sind allerdings ggf. etwas teurer).
Zum Süßen von Speisen können Zuckeraustauschstoffe wie Fructose und Sorbit oder Süßstoffe verwendet
werden. Diese werden nicht als BE berechnet.
Jedes Diabetes-Schulungsbuch enthält ausführliche Austauschtabellen.
1.1.8.
Notfälle
Hypoglykämie
Ursache: Unterzuckerung, etwa durch mangelnde Nahrungszufuhr, zu viel Insulin, körperliche Anstrengung,
Alkohol, unbeabsichtigte i.v.-Injektion von Insulin.
Symptome: Individuell verschieden, z.B. Zittern, Heißhunger, Mattigkeit, Unruhe, Schläfrigkeit, Herzklopfen,
Schwitzen, feuchte, kalte, blasse Haut, Kopfschmerzen, Leibschmerzen, „Ringe um die Augen“, „Gummiknie“,
Bewusstseinstrübung, Krampfanfall.
Therapie: Starke körperliche Aktivität sofort beendigen; bei leichter Hypoglykämie Zufuhr von 1-2 BE (z.B.
Traubenzucker, Banane, Fruchtsaft). Bei schwer symptomatischer Hypoglykämie (Bewusstseinsverlust,
Krampfanfall) Glukose 20% 2ml/kgKG; ggf. Glukagon i.m. (1 Amp.= 1mg i.m.), ggf. nach 5-10min. wiederholen.
Diabetisches Koma
Ursachen: Sehr hoher BZ-Spiegel, etwa durch zu geringes Insulin, Infektionen oder Diätfehler.
Symptome: Atemnot, Kussmaul-Atmung (tiefe regelmäßige Atmung, Ein- und Ausatmen sind gleich lang),
Azetongeruch, Dehydratation (Wasserverlust), Glukose und Azeton im Urin, Bauchschmerzen, Erbrechen,
Bewusstseinsverlust.
Therapie: Normalinsulin: 0,1 I.E./kgKG/h i.v. über Perfusor. Langsamer BZ-Abfall von max. 100mg/dl/h!
Flüssigkeitszufuhr: NaCl 0,9% 10-20ml/kgKG innerhalb 1h. Danach 100-150 ml/kgKG/d, davon ½ in den ersten
8h. Bei BZ-Werten <250mg/dl halbisotone NaCl-Lösung mit Glukose 5%. Kaliumsubstitution: nach Einsetzen der
Insulintherapie und bei vorhandener Diurese frühzeitige Substitution.
Kontinuierliche Überwachung der Vitalparameter: RR, Puls, BZ (stündlich), Atmung, Flüssigkeitsbilanz, EKGMonitor
1.1.9.
Handhabung
Material: Lang- und kurzwirksames Insulin, Spritz- und Messbesteck, Urin- und Blutmessstreifen, GlukagonSpritze, Plan für die Insulingabe, Tages- und Wochenprotokoll für Blut- und Urinmessung.
Unangebrochenes Insulin wird im Kühlschrank aufbewahrt, angebrochenes bei Zimmertemperatur (möglichst
nicht über 30°C) und vor Licht geschützt. Tieffrieren zerstört das Insulin!
Insulin gibt es in verschiedenen Konzentrationen: U40 und U100, d.h. 40 bzw. 100E/ml! Nur Insuline
desselben Herstellers dürfen gemischt werden.
Injektionsstellen für die subkutane (s.c., unter die Haut) Gabe sind die seitlichen Oberschenkel, Unter- und
Oberarme, die Hüfte und die Bauchhaut. Die Stellen werden täglich gewechselt.
Tägliches Protokoll: Injektionsort, Insulinmenge, Messergebnisse (Urin, Blut), Energiemenge (KE) und
besondere Vorkommnisse.
Der Spritz-Ess-Abstand sollte nach Normalinsulin 15-30min., nach NPH-Insulinen 30-60min. betragen. Bei
Fastfood ist ein großer Spritz-Essabstand von ca. 40min. nötig, weil hier rasch resorbierbare Kohlenhydrate
dominieren.
1.1.10.
Prognose
Viele Jugendliche haben Phasen, in denen sie „die Nase voll“ haben vom Diabetes mit der vielen Arbeit, der
Sorgfalt und auch den Opfern, die diese Krankheit mit sich bringt. Sie benötigen in diesen Phasen
Ansprechpartner, die sie ermutigen, und die sie nicht durch die Therapie von HbA1C-Werten überfordern. Nicht
einmal 20% der konventionell behandelten Patienten einer klinischen Diabetesambulanz erreichen eine
Normalisierung dieses Wertes! Schuldgefühle angesichts schlechter Werte können die gesamte
Lebenseinstellung durcheinanderbringen. Besser ist die Einstellung: „Heute werde ich mein Bestes geben!“
Lipodystrophien (Lipome, Lipoatrophien) treten selten an den Injektionsstellen auf. Sie gehen sehr langsam
zurück, wenn man an diesen Stellen nicht weiter spritzt.
Spätschäden, die nach langer und schlechter BZ-Einstellung eher und stärker eintreten, betreffen v.a. die kleinen
Gefäße (Extremitäten, Augen), die peripheren Nerven (Polyneuropathie) und die Niere (Nephropathie).
1.1.11.

Literatur
HÜRTER P, DANNE T (2005) Diabetes bei Kindern und Jugendlichen. Heidelberg: Springer, 6. Auflage.