Antragsformular „Förderung von Modellprojekten“

Verwendungsnachweis und Erfolgskontroll-/Projektbericht für
das Modellprojekt Nummer [...]
Titel des Modellprojekts:
Der Verwendungsnachweis und Erfolgskontroll-/Projektbericht muss der Koordinierungsstelle
innerhalb von fünf Monaten nach Erfüllung des Zuwendungszwecks, spätestens jedoch bis
zum 31.05.2015 sowohl elektronisch ([email protected]) als auch mit rechtsverbindlicher
Unterschrift als Papierausdruck in 3-facher Ausfertigung vorliegen.
Briefadresse:
Koordinierungsstelle für die Erhaltung des schriftlichen Kulturguts (KEK)
an der Staatsbibliothek zu Berlin – Preußischer Kulturbesitz
Dr. Ursula Hartwieg (Leitung)
10102 BERLIN
1.
Angaben zur Institution
Name:
Adresse:
2.
Sachbericht
2.1. Ausgangszustand, Schäden
(bei Bedarf gesondertes Blatt verwenden)
2.2. Begründung der Notwendigkeit der Maßnahme
(bei Bedarf gesondertes Blatt verwenden)
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2.3. Auswahl und Begründung der angewandten Verfahren
(bei Bedarf gesondertes Blatt verwenden)
2.4. Auswahl und Begründung der verwandten Materialien
(bei Bedarf gesondertes Blatt verwenden)
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2.5. Zeitplanung, Vorbereitung und Durchführung der Maßnahmen
(bei Bedarf gesondertes Blatt verwenden)
2.6. Ergebnis inkl. Erläuterung der wichtigsten Positionen des zahlenmäßigen Nachweises1
(bei Bedarf gesondertes Blatt verwenden)
1
Restaurierungsprotokolle und Fotodokumentationen können in der Anlage beigefügt werden.
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3. Zahlenmäßiger Nachweis
Einnahmen (eigene Mittel, Drittmittel, Zuwendungen KEK)
Lfd.
Nr. der
Tag der
Empfänger/Einzahler sowie Grund und
Einnahmen
Nr.
Belege
Zahlung (Fälligkeit)
Einzelbetrag jeder Zahlung
€
Ausgaben
€
Bemerkungen
Ct.
Position (Pos.) des
Gesamtfinanzierungsplans
(GesFinPl.)
Position (Pos.) des Gesamtfinanzierungplans
(GesFinPl.)
Bemerkungen
Ct.
Summe
Ausgaben (sämtliche Ausgaben, die das Modellprojekt betreffen)
Lfd.
Nr.
Nr. der
Belege
Tag der
Zahlung (Fälligkeit)
Empfänger/Einzahler sowie Grund und
Einzelbetrag jeder Zahlung
Summe
Abschluss am
€
Summe der Einnahmen
ab Summe der Ausgaben
Kassenbestand/Mehrausgabe1)
€
€
Eigenleistungen sind auf einem gesonderten Blatt nachzuweisen bzw. aufzulisten.
1) Nichtzutreffendes streichen
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4.
Erfolgskontroll-/Projektbericht
4.1. Zielbestimmung
(bei Bedarf gesondertes Blatt verwenden)
4.2. Ausgewählte Maßnahmen zur Zielerreichung
(bei Bedarf gesondertes Blatt verwenden)
4.3. Indikatoren zur Messung der Zielerreichung (Erfolgskriterien)
(bei Bedarf gesondertes Blatt verwenden)
4.4. Arbeiten, die zu keiner Lösung geführt haben
4.5. Einhaltung der Kosten- und Zeitplanung
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5. Bestätigung der Angaben
Ich/Wir erkläre(n) ausdrücklich, dass die getätigten Ausgaben notwendig waren, dass
wirtschaftlich und sparsam verfahren worden ist und die Angaben mit den Büchern und
Belegen übereinstimmen.
Die Richtigkeit der Angaben und des Abschlusses wird hiermit bestätigt.
Ort, Datum, Stempel, rechtsverbindliche Originalunterschrift
Falls eine eigene Prüfungseinrichtung unterhalten wird, Bescheinigung über die Prüfung des
Verwendungsnachweises und des Erfolgskontroll-/Projektberichts unter Angabe ihres
Ergebnisses (vgl. Nr. 7.2 ANBest-Gk / ANBest-P):
6. Anlagen
Folgende Anlagen sind ggf. gemäß Zuwendungsbescheid anzufügen.
6.1. Kopien der Rechnungen, die aus den KEK-Fördermitteln bestritten wurden
6.2. Fotodokumentation (Darstellungen sowohl des Vorher- als auch des Nachher-Zustands
der/s zu behandelnden Objekte/s)
6.3. repräsentative Pressespiegel, Veröffentlichungen, ggf. Belegexemplare
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