Gutachtenleitlinien

1.
Kausalitätstheorie und Beweisanforderung
I.
Strafrecht
Nachweis des Kausalzusammenhanges mit an Sicherheit grenzender
Wahrscheinlichkeit. Als kausal für eine bestimmte Folge gilt jede Bedingung,
die nicht hinweggedacht werden kann, ohne daß auch der Erfolg entfiele.
(conditio sine qua non, Bedingungstheorie) Dabei gilt jede Einzelbedingung als
gleichwertig (Äquivalenztheorie).
II.
Zivilrecht
Es gilt für den Primärschaden eine ähnlich hohe Beweisanforderung („zur
Gewißheit des Richters“, eine für das prktische Leben ausreichende Sicherheit),
für Sekundärschäden genügt eine überwiegende Wahrscheinlichkeit in
Verbindung mit der Adäquanztheorie. Dies gilt für den Schadensnachweis und
für die Kausalzusammenhangsbeurteilung. Es muß das schädigende Ereignis
nach der allgemeinen Lebenserfahrung auch normalerweise geeignet sein, die in
Rede stehende Schadensfolge herbeizuführen. Wie ist der Verlauf unter
normalen Bedingungen? Ein ungewöhnlicher, nicht vorhersehbarer Ablauf führt
zur Ablehnung der Haftung für die Folgen. Ausschluß von allgemeinem
Lebensrisiko. Begrenzung bei Patientenmitverschulden (selten).
III. Sozialrecht
Es gilt die Theorie der wesentlichen Bedingung. Beweisführung mit
überwiegender Wahrscheinlichkeit (> 50 < 90%)
IV. BG
Der Schaden ist mit Sicherheit nachzuweisen. Kausalzusammenhang zum
Unfallereignis ist mit überwiegender Wahrscheinlickeit zu belegen. Wenn an
dem Zustandekommen des Schadens mehrere Ursachen mitgewirkt haben, so
kann der Arbeitsunfall nur dann als kausal anerkannt werden, wenn er eine
wesentliche Teilursache der Schadensfolge gewesen ist. Der
Kausalzusammenhang kann adäquat und meist auch inadäquat sein.
(z.B.: Erleidet ein Arbeiter durch einen Betriebsunfall einen Schädelbruch und
stirbt an Hirnlähmung, so ist für den Todeseintritt allein das Trauma conditio
sine qua non: adäquater Zusammenhang. Wird er dagegen mit einer an sich
harmlosen Verletzung ins Krankenhaus eingeliefert und kommt bei einem Brand
dieses Gebäudes zu Tode, so ist jedes Einzelereignis dieser Kette conditio sine
qua non: inadäquater Zusammenhang.)
Verschlimerung vorbestehender Leiden. Der Unfall muß hierfür eine
wesentliche Teilursache darstellen.
2.
Wahrscheinlichkeitsabstufungen
-Möglichkeit (50%)
-einfache (überwiegende) Wahrscheinlichkeit (> 50%)
-große Wahrscheinlichkeit - sehr wahrscheinlich (90-95%)
-größte Wahrscheinlichkeit - höchstwahrscheinlich (99%)
-mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit (jeden vernünftigen Zweifel
ausschließend, 99,8%)
3.
Leitfaden für sog. "Kunstfehler"-Gutachten
A.
Strafrechtliches Gutachten (Forderung Sicherheit)
Prüfen:
1) Indikation
2) Sorgfältigkeit der Durchführung
3) Wirksame Einwilligung mit Komplikationen
-typische Komplikationen?
-Eilbedürftigkeit des Eingriffs
4) Schaden des Patienten darlegen
5) Frage nach sicherem Kausalzusammenhang
-schicksalshafter Verlauf oder
-Zustand alleine durch Behandlungsfehler?
B.
Zivilprozeßgutachten
Fragen:
 (Eingriff indiziert in dieser Form?)
 Wurde die erforderliche Sorgfalt beachtet? ("mit der erforderlichen Sorgfalt")
 Übernahmeverschulden, z. B. mangelhafte Ausbildung
 Diskussion bei mehreren zur Auswahl stehenden Verfahren
 Aufklärung über Risiken mehrerer in Frage kommender Verfahren
 Ist ein Schaden entstanden? [Weniger Frage, ob überhaupt Schaden
(Strafrecht), als Frage nach typischen Krankheitsfolgen (beschreiben,
Verlauf, Behinderung)]
 Besteht ggf. ein Kausalzusammenhang zwischen aufgetretenem Schaden und
einer Mißachtung der Sorgfalt?
 Sicherer Nachweis des Kausalzusammenhanges gefordert
 Frage nach Wahrscheinlichkeit kann gestellt werden
 Frage nach Typizität des Schadens
 kann ein Kausalzusammenhang aufgrund fehlender Angaben nicht geklärt
werden ansprechen
Prinzip: Kausalität nach Adäquanztherorie
1) Ist Fehler begangen worden?
2) Wenn ja, ist der Fehler geeignet, den aufgetretenen Schaden zu verursachen?
(Der Fehler muß ganz allgemein geeignet sein, den Schaden zu erklären.)
Beweiserleichterungen
 Anscheinsbeweis
 Grober (schwerer Behandlungsfehler-„Fehler, der schlechterdings
nicht unterlaufen darf“, „der unverständlich und unverantwortlich“ ist
 Dokumentationsmangel
 Anfängeroperation
 Befunderhebungsmangel
4.
Stichworte zur Begutachtung für Sozialgerichte - SchwbG - GdB
Behinderung: nicht nur vorübergehende Regelwidrigkeit gegenüber dem für das
Alter typischen Zustand
Ziele: -berufliche Wiedereingliederung ca. 20%
-Nachteilsausgleich ca 80%
1 öffentlicher Personenverkehr
2 Steuererleichterungen
3 Parkerlaubnis
4 Rundfunkgebühren
Bedingungen: mind. 50 plus weitere Bedingungen, z.B.
Erhebliche Gehbehinderung (Bedingung für 1)
-2 km od. 30 min. Gehstrecke im Ortsverkehr
-Lähmungen
-Anfälle (mittlere Frequenz, tagsüber?)
-Störung der Orientierungsfähigkeit
-erhebliche Sehbehinderung
-schwere geistige Behinderung
Außergewöhnliche Gehbehinderung (Bedingung für 3)
-"... dauernd nur mit fremder Hilfe oder nur mit großer Anstrengung außerhalb
ihres KFZ bewegen zu können...", z.B. Querwschnittslähmung, doppelte
Beinamputation, Hüftexartikulierte, einseitige Oberschenkelamputation, die
dauerhaft außerstannde sind, eine prothese zu trage, entsprechend Behinderte
Dauernde Einbuße der körperlichen Beweglichkeit (Bedingung für 2)
Nur kleiner gleich 50 und größer gleich 30, z.B. leichte Parese, auch wenn diese
nur 20 % ausmacht, mit anderen Behinderungen aber >30 resultieren
Rundfunkgebührenbefreiung (4)
-Sehschäden >60
-Hörminderung >50
->80%, die nicht an öffentlichen Veranstaltungen teilnehmen können (aktiv oder
passiv - nicht akzeptabel für Umwelt)
MdE
Kausalzusammenhang zu Unfall
GdB
-10er Grade
> 6 Monate bestehend
-Dauerzustand
-aktueller Zustand, nicht Prognose
-Regelwidrigkeit gegen normalen Alterungsprozeß
-seelische Begleiterscheinungen und Schmerzen nur wenn übermäßig zusätzlich
zu berücksichtigen nach dem Maßstab der algemeinen ärztlichen Erfahrung
-jede Behinderung zu bewerten, unabhängig von ihrer Ursache
-jede Einzelbehinderung bestimmen, später Gesamtbehinderung festlegen (z.B.
ausgehend von höchster Behinderung jede weitere zusätzliche Behinderung
hinsichtlich der Zunahme der Gesamtbehinderung werten in einer Gesamtschau,
Vergleiche mit in Tabellen beschriebenen Behinderungen sind möglicherweise
anzugeben
Hilflosigkeit (besser Hilfsbedürftigkeit in bestimmtem Umfang)
-Pflegezulage nach BVG
-Pflegeleistungen nach SGB VII
-erhöhter Pauschbetrag für Behinderte nach EstG
-unentgeltliche Beförderung in öffentlichen Verkehrsmitteln nach SchwbG
1 Hilfen sind erforderlich für die gewöhnlich und regelmäßigen Verrichtungen
im Ablauf des tgl. Lebens, z.B. Waschen, Ankleiden, Rasieren, Essen, ...
2 Umfang der Hilfen muß erheblich sein
-dauernd bei
-zahlreichen relevanten Verrichtungen
auf fremde Hilfe angewiesen
Defizite im Hinblick auf die Selbstbetreuung, d.h. es reicht nicht, die Störungen
allein zu schildern, sondern Situationen sind darzulegen, in denen Hilfe
gebraucht wird, warum, in welchem Umfang und für welchen Zeitraum
Ist Hilflosigkeit infolge der Schädigung kausal anzunehmen gilt die
Kausalitätsnorm der wesentlichen Bedingung
Ziel: Plausibilisierung der Leistungsfähigkeit bzw. der Einschränkungen;
konkret:
-negatives
-positives Leistungsbild
-durch Reha verbesserbar?
-nicht Unversehrtheit ist die Bezugsgröße (siehe Unfallversicherung), sondern
-Leistungsminderung im Vergleich zum Gesunden
-verbliebenes Leistungsvermögen
-Zumutbarkeit anderer Tätigkeit
Berufsunfähigkeit: >50% MdE
-Bezugsgröße: ähnlich ausgebildet, gleiche Kenntnisse und Fähigkeiten
-zeitliche Belastbarkeit (quantitative Anforderungen)
-inhaltliche Belastbarkeit (qualitative Anforderungen
-Vergleich zwischen Berufsbild und negativem Leistungsbild ergibt positives
Leistungsbild
-zusätzliche Einschränkungen:
-besondere Beeinträchtigung der Wegefähigkeit (>500m; in 20min. nicht
weniger als die Strecke eines Gesunden)
-betriebsunübliche Pausen
-wenn Hauptberuf nicht zumutbar: Verweisungstätigkeit, muß sozial adäquat
sein
-berufliche Rehabilitation
-Rente
Erwerbsunfähigkeit:
Bezugsgröße: jede Tätigkeit = der allgemeine Arbeitsmarkt
-dauerhaft?
-vollschichtig
5.
Arzthaftrecht
-Behandlungsfehler (Patient trägt die Beweislast)
-Aufklärung (Arzt trägt die Beweislast)
-Dokumentation (Mangel führt zur Umkehr der Beweislast)
Grundsätzlich trägt der Patient das Risiko (Schaden bleibt beim Sachherr), außer
es liegt eine haftungsbegründende Abweichung vor. (Arzt haftet nur für
verschuldete Mängel der Behandlung, nicht für den Erfolg – Dienstvertrag statt
Werkvertrag)
Haftungsbegründung: (beide Bedingungen notwendig)
-Mangel an erforderlicher Sorgfalt
-Ursächlichkeit (durch sein Verhalten verschuldeter Schaden)
Haftung auch bei culpa levis – löst gesamte Haftungsfolgen aus
Grober Fehler: Beweislastumkehr!
Appendix:
Gutachterseminar Berlin 30.8.13
Rechtsfragen nicht beantworten, z. B. ob grober Fehler, oder korrekte
Aufklärung
Nicht ausserhalb des Fachbereichs begutachten
Nur Fragen des Auftraggebers beantworten
Falls relevante Fragen fehlen oder falsch sind, vorher mit Juristen die zu
stellenden Fragen klaeren
Bei Arbeitsueberlastung dies mitteilen
Besorgnis der Befangenheit
Unbedachte Sympathie- und Antipathieaeusserungen nach anwaltlicher
Provokation bei Gericht
Behandlungsfehler?
Richtlinien sind kleine Gesetze, rechtlich verbindlich, z. B.
Strahlenschutzrichtlinie, Schutzimpfungsrichtlinie, Beweiswirkung
Leitlinien, rechtlich nicht verbindlich, Handlungsempfehlungen, Indizwirkung
Standard, variable Groesse, Facharztstandard, Spezialkenntnisse erhoehen den
Standard, Untergrenze ist Facharztstandard
Faktoren, die den Standard bestimmen
Versorgungsebene
Apparative, personelle Ausstattung
sowie Standard unterschritten ist, liegt (juristisch) ein Behandlungsfehler vor
(unabhängig von der Frage eines Schadens; Jurist prueft erst, ob
Behandlungsfehler vorliegt, Arzt fragt erst, ob ein Schaden entstanden ist)
Ex ante Betrachtung
Grober Behandlungsfehler
Aus objektiver Sicht erhebliche, nicht nachvollziehbare
Standardunterschreitung, die nicht mehr verstaendlich erscheint
Umschreibungen benutzen, damit nicht mit der Insinuierung der Besorgnis der
Befangenheit wegen Benutzung juristischer Termini (siehe Handout CD)
Diagnoseirrtum
Nicht automatisch Behandlungsfehler
Behandlungsvertrag impliziert richtige Diagnostik, nicht richtige Diagnose
Falsche Diagnose trotz richtiger Diagnostik
Diagnostikpflichten
Anamnese
Koerperliche Untersuchung
Labor, Zusatzuntersuchungen
Andere Fachuntersuchungen
Kritische Befundinterpretation
Überprüfung zweifelhafter Fremdbefunde
Differentialdiagnostische Erwaegungen
Überprüfung der Arbeitsdiagnosen bei ausbleibender Beschwerdebesserung
Diagnosefehler
Verletzung der Diagnostikpflichten mit Folge einer falschen Diagnose
Kausalitaet im Zivilrecht
Adaequanztheorie
Wie ist der Verlauf unter normalen Bedingungen
Ist der Fehler normalerweise geeignet, den Schaden herbeizufuehren?
Ausschluss von allgemeinem Lebensrisiko
Begrenzung bei Patientenmitverschulden (selten)
Nicht nur Haftung fuer Primaerschaden, sondern auch fuer sekundaere
Schadensfolgen, auch dann, wenn anderer Arzt weiterbehandelt
Beweismaß
Differenzierung nach
Primaerschaeden z.B. nicht erkannte Fx
Sekundaerschaden, z. B. Erwerbsminderung, Revisionsoperation mit
Thrombosefolge unabhängig, ob Thromboseprophylaxe OK war
fuer Primaerschaden gilt: zur Gewissheit des Richters, eine fuer das praktische
Leben ausreichende Sicherheit
Die Formulierung "mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit" gilt fuer
das Strafrecht
bei Sekundaerschaeden: ueberwiegende Wahrscheinlichkeit
Differenzierung von 3 Kausalitaetsarten
Krankheitsbedingter Schade
Iatrogener unverschuldeter Schaden, zB. Keloidbildung bei korrekter Technik
Iatrogener verschuldeter Schaden
Beweislast
Patient muss Behandlungsfehler und Kausalitaet zum Schaden beweisen
Besonderheiten siehe Handout
Beweislasterleichterungen
Bei grobem Behandlungsfehler Beweislastumkehr
Der Schaden muss mit Gewissheit vorliegen, aber:
Hier reicht bei der Kausalitaet aus, dass der Fehler generell geignet ist, den
Schaden zu erzeugen
Komplikation
Auch wenn sich eine typische Komplikation realisiert, ist stets individuell zu
pruefen, ob alles getan wurde, diese Komplikation zu vermeiden (oft Problem
der Dokumentation-automatisch Dokumentationsmangel?)
Aufklärung
unabhängig von Häufigkeit
entscheidend ist die Frage der Bedeutung fuer den Patienten
Dokumentationsmängel
Diagnoseuntersuchungen
Therapien und deren Wirkungen
Medikation
Abweichung von Standardbehandlungen
Aerztliche Anweisungen an die Pflege
Einwilligungen
Aufklärungen
Arztbriefe
Selbstverstaendlichkeiten/Routinebehandlungen sind nicht
dokumentationspflichtig
Ein Dokumentationsmangel allein begruendet keine Haftung
Bei Klärung durch andere Unterlagen irrelevant
Irrelevant, wenn Dokumangel fuer Schaden irrelevant
Wenn nicht dokumentiert wie nicht durchgefuehrt betrachten
Wann fuehrt ein einfacher Befunderhebungsfehler zur Beweislastumkehr?
Verstoss gegen Pflicht zur Erhebung und Sicherung medizinischer Befunde
Bei ordnungsgemaesser Befunderhebung haette sich mit hinreichender
Wahrscheinlichkeit ein reaktionspflichtiges Ereignis ergeben
Die Verkennung dieses Befundes waere ein gravierender Fehler und die ....
Siehe Handout
Voll beherrschbare Risiken
Dieses Risiko muss vom Kliniksbetrieb ausgehen
Patientenunabhängig
Zur Lagerung: grundsätzlich voll beherrschbar, es sei denn es liegen beim
Patienten krankheitsbedingt begünstigende Faktoren vor
BGB: bei Lagerung ausreichend, daß grundsätzlich dokumentiert, daß gelagert
wurde, nicht, daß alle 5 Minuten gelagert wurde
Anfaengeroperation
mangelnde Befaehigung des Behandelnden
Formalien allein (z. B. Facharzttitel) sind nicht das Ausschlaggebende
Haftung des Gutachters
grobe Fahrlässigkeit
Vorsatz
Schaden dadurch
Verjährung nach 3 Jahren
Gliederung für Arzthaftungsgutachten
 I. Sachverhalt nach Aktenlage
o Zusammenfassend das Wesentliche darstellen
 II.1. Wurde die erforderliche Sorgfalt beachtet?
o Diskussion notwendiger Diagnostik und Therapie im konkreten Fall
im zeitlichen und inhaltlichen Kontext anhand, z. B. Richtlinien,
Leitlinien, Standards (s.o.)
o Tatsächlich durchgeführte Maßnahmen
 Befunderhebungsmangel, Diagnostikfehler?
 Festhalten an nicht haltbaren Arbeitsdiagnosen
 Schnittstellenprobleme, Kooperation
 etc.
 Diagnoseirrtum?
 II.2. Ist ein Schaden entsanden?
o Schaden muß zur Gewißheit des Richters vorliegen
 Kranksheitsbedingt? (schicksalshafter Verlauf)
 Iatrogen nicht vermeidbar fehlerhaft?
 Iatrogen vermeidbar fehlerhaft?
 III. Besteht ggf. ein Kausalzusammenhang zwischen II.1 und II.2?
o Geforderter Wahrscheinlichkeitsgrad
 Gewißheit beim Primärschaden
 Überwiegende Wahrscheinlichkeit bei Sekundärschäden
 IV. Zusammenfassung