Prostatakarzinom heute mit Strahlentherapie hervorragend

Prostatakarzinom heute mit Strahlentherapie hervorragend
behandelbar
Strahlentherapie zeigt gleiche Erfolge wie operativer Eingriff bei weniger
Nebenwirkungen
Das Prostatakarzinom ist eine klassische Alterserkrankung des Mannes und konnte
früher nur mittels eines operativen Eingriffs, bei dem die gesamte Prostata entfernt
wird, zielführend behandelt werden. Mittlerweile wurde aber die Therapie mittels
Strahlenbehandlung so weit optimiert, dass heute nicht mehr unbedingt ein operativer
Eingriff erforderlich ist. Damit ist die Indikation zur radioonkologischen Bestrahlung
des Prostatakarzinoms nicht nur auf die adjuvante (zusätzlich zur Operation) und
palliative Situation beschränkt, sondern auch als Primärmaßnahme mit kurativem
Ansatz geeignet.
Bestrahlen statt operieren…
Somit stellt die moderne Strahlentherapie eine echte Behandlungsalternative dar, die den
Patienten nicht nur die Operation, sondern auch die damit oft verbundenen Nebenwirkungen
wie Inkontinenz und Impotenz erspart. Da Operationen darüber hinaus stets auch ein – bei
älteren Patienten umso größeres – Komplikationsrisiko bergen, kommt der modernen
Strahlentherapie mit ihrer perfektionierten Therapiemethode von Prostatakarzinomen
besondere Bedeutung zu.
…hochdosiert und zielgenau
Möglich geworden ist diese Behandlungsoption durch enorme Fortschritte bei der
bildgebenden Darstellung des erkrankten Gewebes, die wiederum eine verbesserte Planung
und optimierte Dosierung der Bestrahlung ermöglicht. Im Mittelpunkt steht dabei die
Möglichkeit, bei der Bestrahlung zielsicher den Tumor ins Visier zu nehmen und die bisher
erforderlichen Sicherheitszonen zu reduzieren. Dadurch ist die Möglichkeit zur Erhöhung der
Strahlendosierung gegeben, ohne ein erhöhtes Risiko, gesundes Gewebe zu schädigen: Der
Tumor wird effektiv zerstört, das umliegende gesunde Gewebe wird nur mit geringer Dosis
belastet und der Patient erspart sich die Risken einer Operation.
Bei der Entwicklung dieser Behandlungsalternative zum operativen Eingriff spielen einige
Zentren in Deutschland und Österreich eine – auch international anerkannte – führende
Rolle.
Radioonkologische Therapieformen des Prostatakarzinoms
Folgende therapeutische Optionen kommen bei der Bestrahlungstherapie des
Prostatakarzinoms zum Einsatz.
1) Teletherapie – Bestrahlung von außen
Je höher die Dosis, desto besser die Wirkung. Dieser sogenannte Dosiseffekt bei der
Behandlung des lokalisierten Prostatakarzinoms ist auch durch zahlreiche randomisierte
Eskalations-Studien [1-3] belegt.
Es konnte auch gezeigt werden, dass bei Verabreichung einer entsprechend hohen
Gesamtdosis (>72Gy) der Therapieerfolg vergleichbar gut mit anderen Therapieoptionen
wie z.B. der radikalen Prostatektomie (Entfernung der Prostata) ist [4].
So wurden z.B an der Wiener Universitätsklinik für Strahlentherapie 202 Patienten mit einer
Gesamtdosis von 66Gy und 356 Patienten mit einer Gesamtdosis von 74Gy bestrahlt (19942007) Bei der Gruppe, die mit der höheren Gesamtdosis bestrahlt wurde, konnte die
Barbara Urban
Mag. Harald Schenk
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biochemisch (kein steigender PSA-Wert nach Therapie nachweisbar) rezidivfreie 5-JahresÜberlebensrate von 44% auf 78% signifikant verbessert werden.
Dabei war die Verteilung der Patienten hinsichtlich ihres Risikoprofils ausgeglichen. 32%
(66Gy) bzw. 31% (74Gy) waren Patienten mit Hochrisikoprofil (= cT3 und /oder
prätherapeutische PSA >20ng/ml und ≤ 50ng/ml). Gleichzeitig stieg die Rate an relevanten
maximalen Nebenwirkungen lediglich um 2% (gastrointestinal: 14% bei 74Gy; urogenital:
13% bei 74Gy) [to be published, Goldner et al.].
Höhere Dosis – signifikant bessere Ergebnisse – weniger Nebenwirkungen
Univ.-Prof. Dr. Richard Pötter, Kongresspräsident der DEGRO ÖGRO 2008 und Leiter der
Universitätsklinik für Strahlentherapie am AKH Wien: „Diese Erhöhung der Dosis und die
damit verbundene signifikante Steigerung der Tumorkontrollrate bei gleichzeitig kaum
veränderter Rate an maximalen Nebenwirkungen war durch den Einsatz der bildgestützten
dreidimensionalen Bestrahlungsplanung unter zusätzlicher Verwendung des MRT in der
Planungsphase möglich.“
Das Problem bei der Bestrahlung (von außen) ist nämlich, dass auch gesundes Gewebe
bestrahlt und somit geschädigt wird. Eine exakte Bestrahlungsplanung, bei der das
Zielgebiet möglichst genau definiert wird, ist daher von größter Wichtigkeit. Gelingt es, fast
ausschließlich das Zielorgan (=Prostata/Tumor) zu bestrahlen und möglichst wenig vom
gesunden Gewebe, so kann die Dosis erhöht werden.
In der Planungsphase der Bestrahlung wurden daher modernste bildgebende Verfahren
kombiniert: Eine dreidimensionale Darstellung der erkrankten Prostata wurde mit den Bildern
eines zusätzlich angefertigten MRT kombiniert. Somit konnte das Zielgebiet exakt dargestellt
werden und eine höhere Strahlendosis zur Anwendung kommen.
Ein Blick in die Zukunft
Dr. Gregor Goldner, Oberarzt an der Universitätsklinik für Strahlentherapie: „Weitere
Entwicklungen, wie die intensitätsmodulierte Radiotherapie oder das erst kürzlich an der
Universitätsklinik für Strahlentherapie in Betrieb genommene Cone-Beam CT sollten
Potential für eine weitere Steigerung der Gesamtdosis bieten.“
Die intensitätsmodulierte Radiotherapie, kurz IMRT, ermöglicht eine exaktere
Dosisanpassung an das Zielvolumen. Dadurch kann die Strahlendosis noch individueller und
schonender angepasst werden. Das Cone-Beam CT ermöglicht eine zeitnahe Darstellung
der Organbewegungen während der Bestrahlung. Dadurch können Organbewegungen
während der Therapie dargestellt werden und es eröffnet sich somit das Potential zu einer
weiteren Reduzierung der Sicherheitsabstände.
2) Brachytherapie – Bestrahlung von innen
Bei der „permanente interstitielle Brachytherapie“ werden radioaktiv geladene Metallstifte,
sog. „Seeds“, direkt in die Prostata eingebracht und geben ihre Strahlung somit direkt an das
Tumorgewebe ab. Die Seeds verbleiben dauerhaft im Körper und geben mit einer
Halbwertszeit von 17 (Palladium (Pd103)) bzw. 58 (Jod (I125)) Tagen die Dosis ab.
Prof. Pötter: „Unter Spinalanästhesie und transrektaler Ultraschallkontrolle und
Röntgenkontrolle werden die radioaktiv geladene Metallstifte, die Seeds in der Prostata
implantiert.“
Die Seeds-Applikation ist vor allem für Patienten mit lokalisiertem Prostatakarzinom und
Niedrigrisiko-Profil (PSA≤10ng/ml und cT1c, T2a und Gleason Score 2-6) geeignet, also bei
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Patienten, bei denen ein operatives Vorgehen oder eine externe Strahlentherapie ebenfalls
möglich ist.
Doch es gibt auch Ausschließungsgründe für diese Therapieform: sind z. B. die
anatomischen Gegebenheiten nicht optimal (z. B. zu schmales Becken), ist das Volumen der
Prostata zu groß ist, bestehen massive Beschwerden beim Urinieren, ist der Patient nicht
narkosetauglich oder mussten bereits früher Prostata-Operationen durchgeführt werden,
muss nach wie vor außen bestrahlt bzw. operiert werden.
Seeds-Technik heute wesentlich verbessert
Die aktuelle Technik der permanenten interstitiellen Seeds-Applikation wird seit Jahrzehnten
bei Patienten mit primär lokalisiertem Prostatakarzinom angewandt. In den 70er-Jahren
zeigten die klinischen Resultate noch mäßige Ergebnisse mit Kontrollraten bei T2-Tumoren
von 50-70% [5]. Der Grund dafür: 60 bis 80 radioaktiv geladene Stäbchen müssen möglichst
homogen in der Prostata verteilt werden.
Früher, ohne Unterstützung durch bildgebende Verfahren, war dies nur sehr schwer möglich,
die Erfolgrate daher eher bescheiden.
Durch die Einführung der Ultraschall-gestützten transperinealen Applikationstechnik (Zugang
über den Damm) und die computergestützte Therapieplanung in den späten 80er-Jahren
konnten die Seeds exakter platziert werden. Dadurch konnte auch die Dosisauslastung
optimiert werden [6].
Das heute zur Anwendung kommende Verfahren stellt also einen minimal-invasiven Eingriff
dar, der die Patienten weit weniger als eine radikale Entfernung der Prostata belastet.
Aktuell liegen einige wenige Studien mit Langzeitdaten (5- bis 10-Jahresdaten) zur
Ultraschall gestützten permanenten interstitiellen Seeds-Applikation vor. Die vorläufigen 5bis 10-Jahresdaten zeigen, dass die permanente interstitielle Seeds-Applikation zu
exzellenten Resultaten führt [7-9]. Vor allem bei Patienten mit einem Niedrigrisikoprofil
konnten mit dieser Form der Strahlentherapie hervorragende Ergebnisse erzielt werden.
Zusammenfassung
Bei der Therapie des lokalisierten (= lokal begrenztes Prostatakarzinom; der Tumore ist auf
die Prostata begrenzt; Tumorstadium T1c = nicht tastbar bzw. T2 = Tumor ist tastbar) mit
kurativem Ansatz, stehen zwei Optionen zur Wahl: Die radikale Entfernung der Prostata
(Prostatektomie) und die Strahlentherapie.
Während die radikale Prostatektomie ein invasives Therapieverfahren darstellt, das vor allem
für ältere Patienten sehr belastend und mit einem höheren Operationskomplikations-Risiko
verbunden ist, ist die externe Strahlentherapie ein nicht-invasives und die interstitielle
Brachytherapie ein lediglich minimal-invasives Therapieverfahren, sodass diese
radioonkologischen Therapieansätze auch bei Patienten mit lokal begrenztem (T1-, T2Stadium) Prostatakarzinom in höherem Lebensalter anwendbar sind. Die Erfolgsrate ist
dabei gleich gut wie bei der radikalen Prostatektomie.
Bei Patienten mit hohem Gleason Score (histologisches Bewertungsschema zur Beurteilung
des Prostatakrebses) und/oder hohem prätherapeutischen PSA-Wert ist das Risiko eines T3Stadiums (Kapseldurchbruch, Samenblasen-Infiltration) oder eines mikroskopischen
Lymphknotenbefalls erhöht. Im Gegensatz zur radikalen Prostatektomie eröffnet die
Strahlentherapie selbst bei dieser Patientengruppe durch die Möglichkeit der
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Zielvolumenadaption (Bestrahlung der Samenblasenregion, der Lymphknotenstationen)
hohe Tumorkontrollraten [10].
Bezüglich der Nebenwirkungen gibt es deutliche Unterschiede zwischen Operation und
Strahlentherapie. Die Rate an die Lebensqualität stark beeinträchtigenden Nebenwirkungen
wie Inkontinenz und Impotenz ist bei radikaler Prostatektomie deutlich höher [11,12]. Die
Rate an relevanten rektalen Nebenwirkungen im Rahmen der externen Strahlentherapie mit
hohen Strahlendosen ist mittlerweile durch den Einsatz moderner Techniken (3D-konformale
RT, IMRT) minimiert und im Rahmen einer Brachytherapie durch die geringe Dosisbelastung
am Rektum per se minimal [13].
Die moderne Strahlentherapie stellt somit also vor allem auch bei der Therapie von
älteren Patienten eine hervorragende Therapiealternative zur Operation dar. – Bei
gleicher Tumorkontrolle aber mit weniger Komplikationen bzw. Nebenwirkungen.
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