Vortrag Dr. Röder, gehalten im Hörsaal Städtisches Klinikum
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Nephrologische Gemeinschaftspraxis Herz-und Kreislaufprobleme bei der Dialysebehandlung Was kann ich als Patient dagegen tun ? Dr. Röder Nephrologische Praxis Karlsruhe Südendstrasse Folie 1 Eine Betrachtung der Herz-Kreislaufprobleme von Dialysepatienten mit dem Ziel, Ursachen und Zusammenhänge zu verstehen – um so den Sinn der Empfehlungen was ein Nierenkranker selbst zur Vermeidung von Herz- und Kreislaufproblemen tun kann - nachzuvollziehen (Word-Version der Power-point-Präsentation vom 16.09.2003) (Arzt-Patientenseminar 2003 Dr. Röder) Herz- und Kreislauf bei Start in die Dialysepflichtigkeit - Nierenkrankheiten häufig mit HerzKreislaufstörungen verknüpft - bei neu ins Dialyseprogramm aufgenommenen Patienten haben ca. 80% eine Herzstörung oder Herzerkrankung, (noch mehr einen Bluthochdruck) Teilweise korrigierbare Ursachen: • Hypertonie (Bluthochdruck) • Anämie (Blutarmut) • Überwässerung und Kochsalzüberladung nephrologische Mitbehandlung vor Dialysepflichtigkeit Dr. Röder Nephrologische Praxis Karlsruhe Südendstrasse Folie 2 Rund 80% aller chronisch Nierenkranken haben bereits vor Dialysepflichtigkeit eine Herzveränderung, über 80% haben einen Bluthochdruck. Es gibt korrigierbare Risikofaktoren der Entstehung von Herzschäden chronisch nierenkranker Menschen. Diese sind: Bluthochdruck, Blutarmut, Überwässerung und Kochsalzüberladung Seite 1 Nephrologische Gemeinschaftspraxis Die hier behandelten Herz- und Kreislaufprobleme bei Dialysepatienten sind folgende: Herz-und Kreislaufstörungen des Dialysepatienten • Blutdruckabfall während oder am Ende der Hämodialyse • Hypertonie • Herzrhythmusstörungen • (Pump)-Funktionsstörung des Herzens, Herzschwäche • Koronare Herzerkrankung (KHK=Erkrankung der Herzkranzgefäße), Angina pectoris, Infarkt Dr. Röder Nephrologische Praxis Karlsruhe Südendstrasse Folie 3 Kurze Hinweise zu Folgen des Ausfalls der Nierenfunktion (für Herz- und Kreislauf relevant) Funktionsstörungen bei Ausfall der Nierenfunktion (eine Auswahl) Unzureichende Ausscheidung von: • • • • • Stoffwechselprodukte (Urämie-Toxine) Phosphat Natrium Kalium Wasser Führt zum Aufstau dieser Stoffe Dr. Röder Nephrologische Praxis Karlsruhe Südendstrasse Folie 4 Zum besseren Verständnis dieser Störungen hier einige wichtige Besonderheiten der Funktionen des nierenkranken Körpers: Die unzureichende oder fehlende Nierenfunktion führt zu unzureichender Ausscheidung von Stoffwechselabbauprodukten von Phosphat, Natrium Kalium und Wasser. Seite 2 Nephrologische Gemeinschaftspraxis Entfernung angehäufter Stoffe prinzipiell (zumindest teilweise durch Dialyse möglich – Diskussion verschiedener Wege der Herz- und Kreislaufstörungen T Stoff-Entfernung (Entgiftung) durch Dialyse (Hämodialyse/CAPD) möglich Herz-und Kreislaufstörungen Ausgelöst durch die aufgestauten Stoffe Kochsalz + Wasser -> Hochdruck, Herzbelastung Kalium -> Rhythmusstörung Ausgelöst durch Ausgelöst durch : Zu intensive -unvollständige -zu rasche -nicht kontinuierliche Entfernung aufgestauter Stoffe Dr. Röder Nephrologische Praxis Karlsruhe Südendstrasse Entfernung Aufgestauter Stoffe Niedriges Kalium -> RhythmusStörungen Wassermangel -> Blutdruckabfall Folie 5 Die Anhäufung dieser Stoffe führt zu Funktionsstörungen des Kreislaufes. Die Anhäufung von Kochsalz und Wasser ist eine wichtige Teilursache des Hochdrucks und führt zu einer Herzbelastung, der sogenannten Volumenbelastung. Stark erhöhte Kaliumspiegel führen zu lebensbedrohlichen Herzrhythmusstörungen. Aufgestaute Stoffe können teilweise durch Dialyse, sei es die Hämodialyse oder die Bauchfelldialyse entfernt werden. Häufig ist die Stoffentfernung aber nicht im gewünschten Ausmaß Auch die die inkomplette, die zu rasche oder die nicht kontinuierliche Entfernung der aufgestauten Stoffe kann zu Störungen des Herz- und Kreislaufsystems führen. Ebenso kann die zu intensive Entfernung von Kalium zu Herzrhythmusstörungen führen, eine zu intensive Entfernung von Wasser zum Blutdruckabfall. Die langfristig gravierenden Herz- und Kreislaufprobleme der Dialysepatienten sind nicht durch die Dialyse verursacht - sondern durch die Nierenerkrankung – trotz Dialyse. Dr. Röder Nephrologische Praxis Karlsruhe Südendstrasse Folie 6 Die langfristig gravierenden Herz- und Kreislaufprobleme der Dialysepatienten sind nicht durch die Dialyse verursacht – sondern durch die Nierenerkrankung – trotz Dialyse. Seite 3 Nephrologische Gemeinschaftspraxis Vertiefung der Problemkreise Die KHK Herzkranzgefäßerkrankung (KHK) bei Dialysepatienten • Klassische Risikofaktoren: • Hochdruck • Fettstoffwechselstörung • Rauchen • Zusätzliche Risikofaktoren: z.B. • Erhöhtes Phosphat (Nahrungsbestandteil welches nicht ausreichend ausgeschieden wird, führt zu Gefäßverkalkungen Dr. Röder Nephrologische Praxis Karlsruhe Südendstrasse Folie 7 Zu den sogenannten klassischen Risikofaktoren der koronaren Herzerkrankung, denen auch nicht nierenkranke Menschen ausgesetzt sind wie: Bluthochdruck, Fettstoffwechselstörungen, Rauchen usw. treten neue zusätzliche Risikofaktoren einer koronaren Herzerkrankung ein sehr wichtiger zusätzlicher Risikofaktor ist das erhöhte Phosphat. Dieses führt zu Gefäßverkalkungen im gesamten Körper, zusätzlich auch zu Herzklappenverkalkungen. Seite 4 Nephrologische Gemeinschaftspraxis Exkurs: Aufgaben, Arbeitsweise und Aufbau des Kreislaufs (zum besseren Verständnis der weiteren, unten im Text diskutierten Störungen) Aufgabe des Kreislaufs Dient dem raschen Stofftransport über größere Entfernungen: • Gase / insbesondere Sauerstoff von der Lunge • Nährstoffe / Mineralstoffe / Salze • Abtransport von Abbau-Stoffen zur Niere • Botenstoffe (Hormone) • Wärme Dr. Röder Nephrologische Praxis Karlsruhe Südendstrasse Folie 8 Körperzellen sind keine Selbstversorger, der benötigte Sauerstoff wird von der Lunge bezogen, die Nährstoffe vom Darm oder aus Energiespeichern. Entstehende Abbauprodukte müssen zur Niere gebracht und ausgeschieden werden. Der Kreislauf dient dem Stofftransport. Kreislauf Aufbau und Arbeitsweise • Pumpe / oder Pumpen (Herz) bewegen eine • Flüssigkeit als Transportmittel (Blut) in • Kanälen (Blutgefäße) zu den • Verbrauchern (Gewebe, Organe) • und zurück (geschlossener Kreislauf) Dr. Röder Nephrologische Praxis Karlsruhe Südendstrasse Folie 9 Der Aufbau des Kreislaufs ist folgender: Eine Pumpe, genannt das Herz, bewegt Blut als Transportmittel in einem Kanalsystem, genannt Blutgefäße zu den Verbrauchern. Die Verbraucher sind die inneren Organe, das Gehirn, die Muskulatur. Dort findet über feinste Haargefäße, genannt Kapillare, ein Stoff- und Wasseraustausch statt. Seite 5 Nephrologische Gemeinschaftspraxis T Kreislauf Arterien: hoher Druck P Linke Herzkammer Lungenvene Kapillar-System Ultrafiltration und Stoffaustausch Gewebe / Organe: - Gehirn - Innere Organe - Muskulatur Lunge O2 Lungenarterie Rechte Herzkammer Venen: niedriger Druck / hohe Kapazität P Dr. Röder Nephrologische Praxis Karlsruhe Südendstrasse Folie 10 Die Blutgefäße die vom Herzen in die Organe führen stehen unter hohem Druck, haben eine sehr muskelkräftige Wand und heißen Arterien. In den Verbrauchern werden Sauerstoff und Nährstoffe abgeschöpft, das in den Kapillaren verbleibende Blut wird mit Abbauprodukten beladen und wird über sogenannte Venen weitergeleitet. Die Venen haben nur eine dünne Muskelschicht in ihrer Wand und einen niedrigen Blutdruck - aber ein großes Blutfassungsvermögen – hier in der Abbildung als Kapazität bezeichnet. Dieses große Blutfassungsvermögen hat eine Bedeutung als Blutspeicher. Bei Blutverlust kann dem Herzen und den Arterien Blut zur Verfügung gestellt und den Organen weitergereicht werden. (Siehe auch Folie 12) Für die Regulation ist das autonome Nervensystem zuständig. Druck- und Volumenfühler befinden sich im Kreislauf. Bei Abfall des Blutvolumens oder Abfall des Blutdrucks veranlassen diese Fühler die Freisetzung von Botenstoffen. Diese bewirken eine Verengung der Blutgefäße und eine gesteigerten Herzleistung. Auf diese Weise wird gewährleistet, dass auch bei einem Verlust an Flüssigkeit aus dem Kreislauf, die Organe, insbesondere das Gehirn, weiterhin ausreichend mit Sauerstoff versorgt werden (Siehe auch Folie 13). Die Venen führen das Blut zu einer zweiten Pumpe im Kreislauf, zur rechten Herzkammer. Die rechte Herzkammer baut einen geringeren Druck auf als die linke, schiebt das Blut über Lungenarterien in die Lunge. Dort wird das Blut mit Sauerstoff beladen und gelangt über weitere Venen in die linke Herzkammer. Hier jetzt schließt sich der Kreislauf. Seite 6 Nephrologische Gemeinschaftspraxis Haargefäße (Kapillare) und Ultrafiltration • Stoffaustausch • Ultrafiltration = Wasserbewegung durch Kapillarwand • Austauschfläche rund 30 m² auf einer Länge von rund 1 200 km ! Dr. Röder Nephrologische Praxis Karlsruhe Südendstrasse Folie 11 Der Wassertransport durch die Kapillarwände heißt Ultrafiltration. Der Ultrafiltration und dem Stoffaustausch in den Organen steht ein Kapillarnetz in der Gesamtlänge von 1200 km zur Verfügung, die Austauschoberfläche ist rund 30 m² groß. Bedeutung der Venen für die Kreislaufstabilität • Venen sind nicht nur Transportwege • Venen sind Blutspeicher zur Korrektur des effektiven (im Herz, den Arterien und den Organen fließenden) Blutvolumens • Wie machen Sie das ? • Niedriger Druck, hohes Fassungsvermögen (Kapazität) • Bei Volumenmangel ziehen sie sich zusammen, Blut wird „zentralisiert“ Dr. Röder Nephrologische Praxis Karlsruhe Südendstrasse Folie 12 Seite 7 Nephrologische Gemeinschaftspraxis Das Autonome Nervensystem • Druck- und Volumenfühler im Kreislauf bewirken bei Volumenänderung/Druckänderung im Kreislauf eine Änderung des Aktivitätszustands des Nervensystems, welches für Regulationen des Körperzustands zuständig ist (autonomes Nervensystem) • Stress-Hormone werden ausgeschüttet • Verengung von Venen Volumensteigerung • Verengung von Arterien Blutdrucksteigerung Dr. Röder Nephrologische Praxis Karlsruhe Südendstrasse Folie 13 Exkurs: Wassergehalt und Wasserverteilung im menschlichen Körper (zum besseren Verständnis der weiteren, unten im Text diskutierten Störungen) Wasserverteilung im Körper Beispiel 70 kg schwere Person Gesamtkörperwasser 45 l Wasser in der Wasser in den Zellen 30 l Wasser im Gewebe Blutbahn 3 12 l 5-6 l l Blutvolumen insgesamt Dr. Röder Nephrologische Praxis Karlsruhe Südendstrasse Folie 14 Ein 70 kg schwerer Mensch besteht aus ca. 45 kg oder 45 l Wasser. Davon befinden sich etwa 30 l in den Zellen und 15 l außerhalb der Zellen. Von diesen 15 l befinden sich 12 l im Gewebe und nur 3 l in der Blutbahn. Die andere Hälfte des Blutes besteht aus roten Blutkörperchen, so kommen wir auf eine Blutmenge im menschlichen Körper von 5 bis 6 Litern. Seite 8 Nephrologische Gemeinschaftspraxis Das Wasser im nierenkranken Körper T Wasser beim Dialysepatient Beispiel 70 kg schwere Person – nach Wassereinlagerung 72,6 kg schwer Gesamtkörperwasser 45 l 47,6 l Wasser in der Wasser im Gewebe Wasser in den Zellen 30 l 30,3 l Blutbahn 3 3.3 l 12 l 14 l Dr. Röder Nephrologische Praxis Karlsruhe Südendstrasse Folie 15 Ein Nierenkranker kann Wasser nicht mehr vollständig ausscheiden. Wasser gelangt über den Magen-Darm-Trakt in die Blutbahn und führt zu einer Überwässerung des Körpers. Beim Dialysepatient wird überschüssiges Wasser durch die Dialyse entfernt, danach sammelt es sich bis zur nächsten Behandlung wieder an. Die üblichen und noch tolerablen Wasseransammlungen im menschlichen Körper von einer Behandlung zur anderen liegen um 2 bis max. 3 Liter. Der Großteil der 2 bis 3 Liter aufgenommenen Wassermenge verbleibt nach der Aufnahme in die Blutbahn nicht im Kreislauf sondern driftet über Ultrafiltration ins Gewebe ab. Der Hauptteil des Wasserüberschusses sitzt im Gewebe. T Wasseransammlung und Entfernung Gewicht in kg 74,6 kg 72 kg 72 kg Wassereinlagerung 2,6 l in 44 Stunden Dialyse 4h –2,6 l Wasser Dr. Röder Nephrologische Praxis Karlsruhe Südendstrasse 75 kg 72 kg Dialyse 4h –3 l Wasser Zeit in Stunden Folie 16 Bei der Dialysebehandlung findet neben der Entfernung überschüssiger Stoffwechselabbauprodukte, die Entfernung des aufgestauten Wassers statt. Bei der Hämodialysebehandlung wird im Dialysator die Menge Wasser abgesaugt, die entfernt werden soll (bis zum Soll- oder Trockengewicht). Seite 9 Nephrologische Gemeinschaftspraxis Während der Körper zwischen 2 Dialysebehandlungen zwei bis drei Tage lange Zeit hatte die Flüssigkeit aufzunehmen, und im Körper zu verteilen, findet nun in einer relativ kurzen Zeit von 4-5 h der umgekehrte Prozess statt. Dem Kreislauf wird Wasser entzogen. Aber nur ein geringer Teil des Wasserüberschusses sitzt im Kreislauf. Der Hauptanteil befindet sich nicht im Kreislauf, sondern im umgebenden Gewebe. Beim Start einer Dialysebehandlung Befindet sich der Kreislauf noch im Wasserüberschuss und die Wasserentfernung ist meist unproblematisch. Ist der Kreislauf dann aber im Verlauf der weiteren Dialyse deutlich entleert kommt es darauf an, dass die Regulationsmechanismen gegen den Volumenmangel im Kreislauf gut funktionieren: T Kreislaufregulation bei der Dialyse • Korrekte Funktion des autonomen Nervensystems • Gefäßkontraktion der arteriellen und venösen Gefäße • Wiederauffüllung des Kreislaufs aus dem überschüssigen Wasser des Gewebes über Ultrafiltration Dr. Röder Nephrologische Praxis Karlsruhe Südendstrasse Folie 17 Das autonome Nervensystem muss den Druck- und Volumenmangel bemerken und die Muskelschichten der Venen und Arterien zum Zusammenziehen bringen. So ist eine Voraussetzung erfüllt, dass der Blutdruck stabil bleibt und das Blutvolumen das zum Herzen und weiter in die Organe gelangt ausreichend groß ist. Durch Ultrafiltration muss Flüssigkeit aus dem Gewebsraum in den Blutgefäßraum nachfließen und den entleerten Kreislauf wiederauffüllen. Zur Wiederauffüllung: Wird durch die Dialysebehandlung dem Kreislauf Wasser schneller entzogen als es durch Ultrafiltration aus dem Gewebsraum nachfließt Zusammenbruch des Blutdrucks und des Kreislaufs Dr. Röder Nephrologische Praxis Karlsruhe Südendstrasse Seite 10 Nephrologische Gemeinschaftspraxis Die Aufgaben des Herzens bei der Kreislaufregulation T Kreislaufregulation bei der Dialyse • Korrekte Funktion des autonomen Nervensystems • Gefäßkontraktion der arteriellen und venösen Gefäße • Wiederauffüllung des Kreislaufs aus dem überschüssigen Wasser des Gewebes über Ultrafiltration • Herz – muss auch unter den Bedingungen des Volumenmangels die Organe versorgen Pulssteigerung, Steigerung der Herzkraft • Voraussetzung: möglichst normale Herzfunktion Dr. Röder Nephrologische Praxis Karlsruhe Südendstrasse Folie 19 Auch das Herz nimmt bei der Gegenregulation gegen Volumenverlust eine Schlüsselrolle ein. Das Herz muss in der Lage sein unter den Arbeitsbedingungen des Volumenmangels die Organe durch Steigerung seiner Pumpleistung weiterhin ausreichend mit Sauerstoff zu versorgen. Es muss in der Lage sein die Herzfrequenz zu und die Herzkraft zu steigern. T Herz und Dialyse Wandverdickung und Herzvergrößerung • Volumenbelastung mit • Druckbelastung mit Herzvergrößerung und überwiegender leichter Wandverdickung Wandverdickung • Durch Überfüllung des • Durch Hypertonie Kreislaufs (Überwässerung) • Durch Shunt/AV-Fistel • Durch Anämie Dr. Röder Nephrologische Praxis Karlsruhe Südendstrasse Folie 20 Leider haben ein Großteil der Dialysepatienten aber eine gestörte Herzfunktion. Die Volumenüberlastung des Herzens, sprich die Tatsache dass das Herz des Dialysepatienten meist die Blutmenge eines überfüllten Kreislaufes transportieren muss und dann auch noch das Blutvolumen für die AV-Fistel, also das Blut des Dialyseshunts bewegen muss, führt zu einer Überdehnung der Herzmuskelfasern mit einer Vergrößerung des Herzens und leichter Herzwandverdickung. In diesem Sinne wirkt sich auch die Blutarmut aus. Die vermehrte Druckbelastung also das Arbeiten des Herzens gegen enggestellte Arterien bei hohem Blutdruck führt zu einer deutlichen Verdickung der Herzmuskelfasern und der gesamten Herzmuskelwand. Seite 11 Nephrologische Gemeinschaftspraxis Endergebnisse sind Funktionsstörungen des Herzens • Füllungsstörung in der Füllungs-Phase (Diastole) • Pumpstörung des Herzens in der Pump-Phase (Systole) • Das Herz kann seine Aufgabe nicht ausreichend gut erfüllen Dr. Röder Nephrologische Praxis Karlsruhe Südendstrasse Folie 21 Resultat all dieser möglichen gestörten Funktionen ist der Kreislaufzusammenbruch während der Dialyse. Dr. Röder Nephrologische Praxis Karlsruhe Südendstrasse Folie 22 Das Resultat all dieser möglichen gestörten Funktionen ist dann der Kreislaufzusammenbruch während der Dialyse. Seite 12 Nephrologische Gemeinschaftspraxis Folie 23 Weitere Ursachen • Hochdruck-Medikamente zur Dialysebehandlung eingenommen, verhindern adäquate Kreislaufregulation • Zu tief gewähltes Soll- oder Trockengewicht, führt über einen zu starken Wasserentzug zum Blutdruckabfall am Ende der Dialyse Dr. Röder Nephrologische Praxis Karlsruhe Südendstrasse Weitere Ursache gestörter Kreislaufregulation während der Dialysebehandlung kann eine falsche Medikamenteneinnahme sein. Meist ist es nicht sinnvoll direkt vor der Dialysebehandlung die ansonsten lebenswichtigen Hochdruckmedikamente einzunehmen. Die Hochdruckmedikamente können die adäquate Reaktion der Blutgefäße auf den Entzug des Wassers verhindern. Im Bemühen ihr Herz vor Volumen- und Druckbelastung zu schonen, versuchen Dialyseärzte die Überwässerung ihres Körpers möglichst gering zu halten – dem dient auch die korrekte Bestimmung des Sollgewichtes oder Trockengewichtes. Wird das Sollgewicht zu tief gewählt, kann dies zu den typischen Blutdruckabfällen am Ende der Dialyse führen. Durch Anheben des Sollgewichts sind diese Kreislaufprobleme meist leicht beherrschbar. Die Empfehlungen (nach Problemkreisen) Empfehlungen (1) (gegen KHK) • Gesunde Ernährung, kein Rauchen, Bewegung • Meidung phosphatreicher Kost – korrekte Einnahme der Phosphatbinder (Phosphat als Risikofaktor für Gefäßverkalkungen, Herzkranzgefäßverkalkungen und Herzklappenverkalkungen) Dr. Röder Nephrologische Praxis Karlsruhe Südendstrasse Folie 24 Seite 13 Nephrologische Gemeinschaftspraxis Empfehlung (2) (gegen Hochdruck) • Gute Blutdruckeinstellung durch korrekte Einnahme der Hochdruckmittel • Meidung von zu viel Kochsalz und Meidung großer Flüssigkeitszufuhr (Volumenbelastung des Kreislaufs) Dr. Röder Nephrologische Praxis Karlsruhe Südendstrasse Folie 25 Empfehlungen (3) (Schonung Herzmuskulatur) • frühzeitige nephrologische Mitbehandlung bei chronischer Nierenerkrankung – lange vor Dialysepflichtigkeit • Geringe Flüssigkeitszufuhr (Vermeidung Volumenbelastung des Herzens) • Gute Blutdruckeinstellung (Vermeidung Druckbelastung des Herzens – auch günstig gegen Gefäßverkalkungen und KHK) Dr. Röder Nephrologische Praxis Karlsruhe Südendstrasse Folie 26 Empfehlung (4) (gegen Blutdruckabfall bei der Dialyse) • Vermeidung hoher Flüssgkeitszufuhr • Wasserentfernung zeitabhängiger Prozess, langsame Entfernung schonender als schnelle, deshalb längere Dialysezeiten besser als kurze • Blutdruckmittel unmittelbar vor Dialyse nur in Absprache mit dem Arzt einnehmen • Regelmäßige Mitteilung an Arzt über Symptome der Über-oder Unterwässerung Dr. Röder Nephrologische Praxis Karlsruhe Südendstrasse Folie 27 Seite 14 Nephrologische Gemeinschaftspraxis Folie 28 Empfehlung (5) (Sonstiges) • Vorsichtiger Umgang mit Kalium (Herzrhythmusstörungen !) • regelmäßige Teilnahme an angebotenen Untersuchungen, die auch der Feststellung des Sollgewichts, des Zustands des HerzKreislaufsystems dienen. Dr. Röder Nephrologische Praxis Karlsruhe Südendstrasse Folie 29 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit ! Falls Sie Betroffener sind, hoffe ich die Ausführungen tragen zu Ihrer eigenen Kreislaufstabilität bei Dr. Röder Nephrologische Praxis Karlsruhe Südendstrasse Seite 15
