Erhebungsbogen Nephrologische Schwerpunktkliniken Erhebungsbogen für Nephrologische Schwerpunktkliniken der Deutschen Gesellschaft für Nephrologie Der Erhebungsbogen mit Stand 27.08.2012 wurde an einigen Stellen modifiziert. Die vorgenommenen Änderungen sind für alle zukünftigen Audits verbindlich anzuwenden. Inkraftsetzung am 01.07.2013 durch die Zertifizierungskommission der DGfN – Nephrologische Schwerpunktkliniken Vorsitz: Kommissionsmitglieder: Prof. Dr. med. Christiane Erley Prof. Dr. med. Mark Dominik Alscher (Stuttgart) Prof. Dr. med. Dr. h.c. Uwe Heemann (München) Prof. Dr. med. Ulrich Kunzendorf (Kiel) Priv.-Doz. Dr. med. Werner Kleophas (Düsseldorf) Prof. Dr. med. Werner Riegel (Darmstadt) In Abstimmung mit den Arbeitsgruppen Zentren für extrakorporale Therapieverfahren außerhalb nephrologischer Schwerpunktkliniken Erley (Berlin), Grieger (Mayen), Ketteler (Coburg), Kribben (Essen), Lonnemann (Langenhagen) Zentren für Dialysezugänge Daschner (Saarbrücken), Hollenbeck (Bottrop), Kliem (Hann. Münden), Schlieps (Berlin) Präsident DGfN: Eingearbeitet wurden: Document1 Prof. Dr. med. Reinhard Brunkhorst (Hannover) Positionspapier der Arbeitsgruppe GHIA2 vom 24.06.2010 Dialysestandard der Deutschen Arbeitsgemeinschaft für Klinische Nephrologie; Rev. 2006 Copyright © 2010 Deutsche Gesellschaft für Nephrologie Seite 1 von 20 Erhebungsbogen Nephrologische Schwerpunktkliniken Präambel Das Thema Zertifizierung in Medizinischen Einrichtungen hat in den letzten Jahren eine große Dynamik entwickelt. Nach anfänglich zögerlicher Haltung in diesem Bereich gibt es inzwischen ein riesiges Spektrum an Qualitätsmanagementsystemen und Zertifizierungsverfahren. Dabei gibt es verschiedene treibende Kräfte für das gesteigerte Interesse an Qualitätsmanagement im Gesundheitswesen generell und an entsprechenden Zertifizierungsverfahren. Die entsprechenden Vorgaben im Sozialgesetzbuch V, §137 sind eine davon. Gemäß §137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 6 SGB V sind alle nach § 108 SGB V zugelassenen Krankenhäuser verpflichtet, im Abstand von 2 Jahren, erstmals im Jahr 2005 für das Jahr 2004 einen strukturierten Qualitätsbericht zu erstellen und zu veröffentlichen. Dies führt dazu, dass natürlich auch im Bereich der Nephrologie zunehmend Daten erfasst werden und entsprechend Qualitätsanforderungen gestellt werden. Eine Nephrologische Schwerpunktklinik ist eine Klinik, die die Inhalte des Teilgebietes Nephrologie in der jeweils gültigen Weiterbildungsordnung in Aus- und Weiterbildung und in der klinischen Versorgung betroffener Patienten anbietet und vertritt, und gemäß den Vorgaben der DGfN über eine aktuelle Zertifizierung verfügt. Aufgrund ihrer besonderen Stellung in Krankenversorgung, Forschung und Lehre sind die nephrologischen Abteilungen an den Universitätskliniken Nephrologische Schwerpunktkliniken. Gegen die Vorlage ihrer Daten erhalten die nephrologischen Abteilungen an Universitätskliniken ein Anerkennungszertifikat als universitäre Nephrologische Schwerpunktklinik. Es steht den Universitätskliniken frei das Auditverfahren durchzuführen um die Zertifizierung zu erlangen. Die wesentliche Erwartungshaltung des Vorstandes der Gesellschaft für Nephrologie ist die Verbesserung der Versorgung nephrologisch erkrankter Patienten und Patientinnen in allen Phasen und für alle Bereiche ihrer Erkrankung. Voraussetzung hierfür ist die Erfüllung definierter Kriterien in Bezug zur Struktur- und Prozessqualität, um letztendlich die Ergebnisqualität steigern zu können. Die letztendliche Messung der Ergebnisqualität mit definierten Parametern wird nach Erarbeitung derer durch den Unterausschuss des Gemeinsamen Bundesausschusses im Sinne der externen Qualitätssicherung angestrebt. Neben der Einhaltung von gesetzlichen und sonstigen Anforderungen nutzt die Etablierung eines Qualitätsmanagementsystems in medizinischen Einrichtungen vor allen Dingen folgende Instrumente: Abläufe zu standardisieren, für verbindlich zu erklären und ökonomisch wirkungsvoll zu gestalten. Fehlerposten zu vermeiden Beschäftigte der medizinischen Einrichtungen eigenverantwortlich, interdisziplinär und berufsgruppenübergreifend agieren zu lassen Zusätzliches Vertrauen bei Auftraggeber, Patienten-Kooperationspartner, Leistungsträgern, Eigentümern usw. zu erzeugen Wettbewerbsvorteile zu erlangen. Basierend auf diesen grundsätzlichen Überlegungen hat der Vorstand beschlossen, nicht auf die gesetzlichen Verfahren zur Qualitätssicherung zu warten, sondern ein entsprechend unseren Bedürfnissen angepasstes Zertifizierungsverfahren selbständig ins Leben zu rufen. Die folgenden Zertifizierungsprogramme sind dabei intern angeregt worden: • Zentren für Dialysezugänge • Nephrologische Schwerpunktkliniken • Zentren für extrakorporale Therapieverfahren außerhalb nephrologischer Schwerpunktkliniken Document1 Copyright © 2010 Deutsche Gesellschaft für Nephrologie Seite 2 von 20 Erhebungsbogen Nephrologische Schwerpunktkliniken Strukturangaben Nephrologische Schwerpunktklinik Leiter der Klinik Freigabe durch den Leiter der Klinik Unterschrift Behandlungseinheiten / Kooperationen Fachgebiet Einrichtung Leitung (Titel, Vorname, Nachname) Anschrift (Straße, PLZ, Ort) Abteilung für Nephrologie Shuntchirurgie / Nephrologie Shuntchirurgie / Gefäßchirurgie Intensivmedizin Radiologie / Angiologie Interventionelle Radiologie Chirurgie (PD-Katheter) Erstellung / Aktualisierung Der elektronisch erstellte Erhebungsbogen dient als Grundlage für die Zertifizierung. Die hier gemachten Angaben wurden hinsichtlich Korrektheit und Vollständigkeit überprüft. Die erhobenen Daten beziehen sich auf das Kalenderjahr Erstellung-/Aktualisierungsdatum des Erhebungsbogens Document1 Copyright © 2010 Deutsche Gesellschaft für Nephrologie Seite 3 von 20 Erhebungsbogen Nephrologische Schwerpunktkliniken Inhaltsverzeichnis 1. Bettenführende Abteilung ............................................................................................................................. 5 2. Dialyseabteilung ........................................................................................................................................... 8 3. Akutversorgung / Notfalldienst .................................................................................................................... 12 4. Sprechstunde / Ambulanz........................................................................................................................... 12 5. Dialysezugänge .......................................................................................................................................... 13 6. Organisation / Kooperation ......................................................................................................................... 14 7. Kennzahlenbogen ....................................................................................................................................... 16 Document1 Copyright © 2010 Deutsche Gesellschaft für Nephrologie Seite 4 von 20 Erhebungsbogen Nephrologische Schwerpunktkliniken 1. Bettenführende Abteilung Kap. 1.1 1.2 Anforderungen und Erhebungen Anzahl der zur Verfügung gestellten Betten: Die bettenführende Abteilung muss mindestens über 15 stationäre Betten (keine Dialyseplätze) unter fachlich weisungsunabhängiger Leitung durch einen im KH hauptberuflich tätigen Nephrologen verfügen. Beschreibungen der Einrichtung z.B. Die Klinik verfügt über 15 Betten in einer Station (Nephro II) unter Leitung des Chefarztes der Nephrologie, Herrn PD Dr. Beispielhaft. Angabe auch unter „7. Kennzahlenbogen“ Anzahl der stationären nephrologischen Patienten (Haupt- oder Nebendiagnose muss nephrologisch sein) pro Jahr (bezogen auf 1.1) Angabe auch unter „7. Kennzahlenbogen“ Mindestanforderung: 400 stat. nephrologische Patienten pro Jahr 1.2.1 Übersicht der behandelten Patienten nach den Top-10 DRG und den Top-ICD (3-stellig) als Hauptdiagnose der behandelnden Klinik mit Nennung der Diagnosen (bezogen auf 1.1). Nr. ICD-10 Anzahl der Patienten 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1.2.2 Mittlere Verweildauer gesamt (bezogen auf 1.1). Angabe auch unter „7. Kennzahlenbogen“ 1.2.3 Durchschnittlicher CMI in der Abteilung (bezogen auf 1.1). Angabe auch unter „7. Kennzahlenbogen“ Document1 Copyright © 2010 Deutsche Gesellschaft für Nephrologie Seite 5 von 20 Erhebungsbogen Nephrologische Schwerpunktkliniken Kap. 1.3 Anforderungen und Erhebungen Beschreibungen der Einrichtung Beschreibung der Struktur mit Nennung der Anzahl in Vollzeitäquivalenten (VK) – CA, OA, Assistenzärzte - namentliche Nennung Mindestanforderung: 3 Ärzte (hauptamtlich angestellt im Krankenhaus), davon mind. 2 Ärzte mit Schwerpunktbezeichnung „Nephrologie“ (ein Arzt kann Internist in Ausbildung zur Qualifikation Nephrologie sein), Darstellung der Vertreterregelung Stichtag: 31.12. (vom Vorjahr) 1.3.1 Ärztliche Besetzung in der Station (Anzahl der Ärzte) 1.3.2 Ärztliche Besetzung im Rufdienst Anzahl der Ärzte: Mindestanforderung: Eine 24-Stunden-Rufbereitschaft (ggf. als Hintergrunddienst) durch einen Nephrologen ist zwingend erforderlich und muss nachgewiesen werden. 1.3.3 Weiterbildungsermächtigung im Schwerpunkt Nephrologie in Monaten Mindestanforderung: volle nephrologische Weiterbildung, ggf. in Kooperation 1.3.4 Leistungszahlen der Nephrologischen Schwerpunktklinik (Verfahren sind zwingend vorzuhalten) pro Jahr: 1. Anzahl der nicht getunnelten Dialysekatheteranlagen 2. Anzahl der getunnelten (akut / permanent) Hämodialysekatheteranlagen 3. Anzahl der Nierenpunktionen Document1 1 2 3 4 5 6 7 Copyright © 2010 Deutsche Gesellschaft für Nephrologie Seite 6 von 20 Erhebungsbogen Nephrologische Schwerpunktkliniken Kap. Anforderungen und Erhebungen Beschreibungen der Einrichtung 4. Anzahl der duplexsonographischen Shuntuntersuchungen 5. Anzahl der Nierensonographien 6. Anzahl der Nierenarteriendoppleruntersuchungen Angabe auch unter „7. Kennzahlenbogen“ 7. Anzahl der Phasenkontrasturinuntersuchung Mindestanforderungen: 50 Hämodialysekatheteranlagen (getunnelt + nicht getunnelt) pro Jahr 30 Nierenpunktionen pro Jahr 100 duplexsonographische Shuntuntersuchungen pro Jahr 500 Nierensonographien pro Jahr 100 Nierenarteriendoppleruntersuchungen pro Jahr 50 Phasenkontrasturinuntersuchungen pro Jahr 1.3.5 Patienten pro Jahr, deren Versorgung durch die Nephrologische Schwerpunktklinik sichergestellt sein muss: 1 2 3 1. Anzahl der stationär behandelten NTX-Fälle 2. Anzahl der stationär behandelten PD-Fälle 3. Anzahl Fälle Akutes Nierenversagen mit Dialysepflicht Mindestanforderung: 5 NTX-Fälle pro Jahr 5 PD-Fälle pro Jahr 20 Fälle mit Akutem Nierenversagen mit Dialysepflicht pro Jahr Document1 Angabe auch unter „7. Kennzahlenbogen Copyright © 2010 Deutsche Gesellschaft für Nephrologie Seite 7 von 20 Erhebungsbogen Nephrologische Schwerpunktkliniken 2. Dialyseabteilung (im Falle einer Zusammenarbeit mit einer ambulanten Dialyse müssen die Angaben getrennt aufgeführt werden) Kap. 2.0 Anforderungen und Erhebungen ☐ Ja Betreut die Abteilung eigenständig ambulante Patienten? ☐ Nein b) Angeschlossene ambulante Einrichtungen ☐ c) Wenn nein, ist ein Kooperationsvertrag mit einer ambulanten Einrichtung im Sinne der Ausbildung von Assistenzärzten nachzuweisen. 2.1 Beschreibungen der Einrichtung a) Struktur Dialyseabteilung: Ja, Beschreibung (separater Dialysebogen): ☐ Nein ☐ Ja ☐ Nein Anzahl der zur Verfügung stehenden Dialyseplätze gesamt Angabe auch unter „7. Kennzahlenbogen“ 2.1.1 Anzahl der gesamten Hämodialysebehandlungen pro Jahr Richtwert: Innerhalb der genannten Struktur sollten gesamt 6.000 Hämodialysebehandlungen pro Jahr stattfinden. Dies beinhaltet stationäre (inklusive Dialysen auf der ITS), ambulante und teilstationäre Dialysen (Peritonealdialysen sind darin nicht enthalten, diese werden gesondert aufgelistet). Von den 6.000 Dialysen müssen mindestens 2.250 Dialysen stationär erbracht werden. In begründeten Ausnahmefällen, z.B. bei fehlender Möglichkeit zur ambulanten Dialyse ist auch eine Zahl von gesamt 4.500 Fällen ausreichend. Dies muss allerdings gesondert ausführlich begründet werden und sollte zwingend in einer Re-Zertifizierung bereits nach 2 Jahren münden. Eine Kooperation mit niedergelassenen Kollegen zur Erreichung der Obergrenze ist dabei anzustreben. 2.1.2 Document1 Angabe auch unter „7. Kennzahlenbogen“ Stationäre Hämodialyse-Fälle gesamt pro Jahr () a) Stationäre Fälle mit Abrechnung der DRG für die Hauptleistung und Zusatzentgelte b a c Copyright © 2010 Deutsche Gesellschaft für Nephrologie Seite 8 von 20 Erhebungsbogen Nephrologische Schwerpunktkliniken Kap. Anforderungen und Erhebungen Beschreibungen der Einrichtung für die Dialyse b) Stationäre Fälle mit Abrechnung der DRG für die Hauptleistung Nierenversagen (L60, L71 oder L61). Bei diesen Fällen ist der Erlös für die Dialyse im DRG-Erlös enthalten. c) Stationäre Fälle mit Abrechnung der Dialyse außerhalb des DRG-Systems, wenn der Patient vor dem Krankenhausaufenthalt schon dialysepflichtig war, ein Zusammenhang mit der Krankenhausbehandlung nicht besteht und das Krankenhaus keine eigene Dialyseeinrichtung gemäß § 2 Abs. 2 Satz 2 KHEntgG hat. Angabe auch unter „7. Kennzahlenbogen 2.1.3 Anzahl ambulanter / teilstationärer HämodialyseBehandlungen pro Jahr (): a) in der im Haus ansässigen Abteilung b b) Kooperation mit Niedergelassenen c a c) Kooperation mit weiteren Zentren (siehe 2.1 - namentliche Nennung des Kooperationspartners, Anzahl der Pat.) Mindestanforderung: In Summe mind. 3.000 amb./teilstat. DialyseBehandlungen pro Jahr [Kommentar: Diese Zahl ergibt sich aus den Anforderungen des Bundesmantelvertrages zur Dialyseleistung von Krankenhäusern] 2.2 Fachpflegepersonal im Dialysebereich (Anzahl in Vollzeitäquivalenten (VK)): a) Anzahl der Pflegekräfte die über die spezielle Weiterbildung „Nephrologische Fachpflege“ verfügen Angabe auch unter „7. Kennzahlenbogen a b c b) Anzahl der Pflegekräfte die selbstständig Shuntpunktionen durchführen c) Anzahl der Pflegekräfte die über eine >12 monatige Erfahrung in der Dialysebehandlung verfügen 2.3 Document1 Apparative Ausstattung a) Anzahl der Hämodia-/Filtrationsgeräte b) Anzahl der Geräte zur Plasmaseparation c) Anzahl der Geräte zu kontinuierlichen Verfahren d) Anzahl der PD-Cycler Angabe auch unter „7. Kennzahlenbogen“ Angabe auch unter „7. Kennzahlenbogen“ Copyright © 2010 Deutsche Gesellschaft für Nephrologie Seite 9 von 20 Erhebungsbogen Nephrologische Schwerpunktkliniken Kap. 2.3.1 2.4 2.5 Anforderungen und Erhebungen Beschreibungen der Einrichtung Ausfallkonzept ☐ Ja (z.B. Ausfall der Osmose ) ☐ Nein (Begründung erforderlich) Umkehrosmose (Art und Typ angeben) ☐ Ja ☐ Nein (Begründung erforderlich) Peritonealdialyse: Anzahl der PD- Behandlungen pro Jahr a) ambulant b) stationär 2.5.1 Angabe auch unter „7. Kennzahlenbogen“ Peritonealdialyse: Anzahl des für das Verfahren geschulten Personals in Vollzeitäquivalenten (VK). Angabe auch unter „7. Kennzahlenbogen“ Mindestanforderung: 3 VK 2.5.2 2.6 2.7 2.8 ☐ Ja ☐ Nein (Begründung erforderlich) ☐ Ja ☐ Nein (Begründung erforderlich) Dialysemöglichkeiten infektiöser Patienten ☐ Ja z.B. HIV, Hepatitis, ESBL, MRSA, etc. ☐ Nein (Begründung erforderlich) Angaben über weitere extrakorporale Verfahren (Behandlungen) pro Jahr: a Training zur Peritonealdialyse wird angeboten. Die Ausbildung von Patienten und Angehörigen für die Heimdialyse wird angeboten. a) Document1 8-820 und 8-826 Plasmapherese und Plasmaaustausch b c d b) 8-821 Immunadsorbtionen e c) 8-856 Hämoperfusion f d) 8-823 und 8-825 Zellapherese g Copyright © 2010 Deutsche Gesellschaft für Nephrologie Seite 10 von 20 Erhebungsbogen Nephrologische Schwerpunktkliniken Kap. Anforderungen und Erhebungen e) 8-822 LDL-Apherese einschließlich Lipidund Lipoprotein(a)-Apherese f) 8-858 Extrakorporale Leberersatztherapie g) 8-824 Photopherese Beschreibungen der Einrichtung Angabe auch unter „7. Kennzahlenbogen“ Mindestanforderung: Mind. a) + b) = 10 pro Jahr 2.8.1 2.8.2 2.8.3 Document1 Angaben zu kontinuierlichen Verfahren (ggf. in vertraglich geregelter Kooperation) pro Jahr a) 8-854.6- und 8-854.7- Kontinuierliche Hämodialyse b) 8-853.7- und 8-853.8- Kontinuierliche Hämofiltration c) 8-855.7- und 8-8855.8- Kontinuierliche Hämodiafiltration Möglichkeit zur Citratdialyse Anzahl der Patienten aus der eigenen Betreuung auf der Warteliste zur Nierentransplantation (NTX) a b c Angabe auch unter „7. Kennzahlenbogen“ ☐ Ja ☐ Nein (Begründung erforderlich) Angabe auch unter „7. Kennzahlenbogen“ Copyright © 2010 Deutsche Gesellschaft für Nephrologie Seite 11 von 20 Erhebungsbogen Nephrologische Schwerpunktkliniken 3. Akutversorgung / Notfalldienst Kap. 3.1 Anforderungen und Erhebungen Nephrologische Zuständigkeit für die Durchführung der extrakorporalen Therapieverfahren auf der(n) Intensivstation(en) (ggf. bei mehreren Intensivstationen diese getrennt aufführen): Indikationsstellung durch einen Nephrologen: 3.2 Beschreibungen der Einrichtung ☐ ☐ ☐ ☐ Ja Nein (Begründung erforderlich) Ja Nein (Begründung erforderlich) Die Anordnungen zum Therapieverfahren werden durch einen Nephrologen getroffen: ☐ ☐ Nein (Begründung erforderlich) Verfügbarkeit und Qualifikation des Pflegepersonals im Notrufdienst ☐ Ja ☐ Nein (Begründung erforderlich) Ja 4. Sprechstunde / Ambulanz (im Falle einer Zusammenarbeit mit einer ambulanten Einheit müssen die Angaben getrennt aufgeführt werden) Kap. Anforderungen und Erhebungen 4.1 Strukturdaten 4.1.1 Anzahl der Fälle pro Quartal Beschreibungen der Einrichtung Angabe auch unter „7. Kennzahlenbogen“ 4.2 4.3 4.3.1 Möglichkeit zur Betreuung von Patienten vor und nach Indikationsstellung zur extrakorporalen Behandlung in enger Kooperation (Kooperationsvereinbarung / -Vertrag) mit einem Shuntzentrum. ☐ Ja ☐ Nein (Begründung erforderlich) Möglichkeit zur Betreuung von Patienten vor und nach Nierentransplantation in enger Kooperation mit einem Transplantationszentrum. ☐ Ja ☐ Nein (Begründung erforderlich) Patienten in Transplantationsnachsorge Angabe auch unter „7. Kennzahlenbogen“ Document1 Copyright © 2010 Deutsche Gesellschaft für Nephrologie Seite 12 von 20 Erhebungsbogen Nephrologische Schwerpunktkliniken 5. Dialysezugänge Kap. 5.1 5.2 5.3 5.3.1 Anforderungen und Erhebungen Shuntkonferenzen Beschreibungen der Einrichtung ☐ Ja Mindestanforderung: Regelmäßige (mind. monatliche) interdisziplinäre (mind. 1 Chirurg/Interventionalist, 1 Nephrologe) Veranstaltung mit Protokoll zur Darstellung des Ergebnisses ☐ Nein Vorhalten der Kompetenz für Dialysezugänge ☐ Ja Anforderungen: Erfahrung im Umgang mit arterio-venöse Shunts, Gefäßprothesen, permanenten Dialysekathetern, Peritonealkathetern Durchführung von: Shuntangiographie, Shuntintervention in enger Kooperation mit erfahrenen Operateuren (Qualifikation s. o.) und Interventionalisten Präsenz für Notfälle ☐ Nein (Begründung erforderlich) Shuntdiagnostik ☐ Ja (Welche?) ☐ Nein (Begründung erforderlich) Angaben Zyklus, Teilnehmerzahl: Implantation Anzahl a) passagerer und b) permanenter zentralvenöser Dialysezugänge c) PD-Katheter a b c Angabe auch unter „7. Kennzahlenbogen“ 5.4 Document1 Kooperation mit einem Shuntzentrum ist anzustreben Beschreibung: Copyright © 2010 Deutsche Gesellschaft für Nephrologie Seite 13 von 20 Erhebungsbogen Nephrologische Schwerpunktkliniken 6. Organisation / Kooperation Kap. 6.1 Anforderungen und Erhebungen Beschreibung weiterer bestehender Kooperationen mit Niedergelassenen, KfH-Zentren, PHV-Zentren, Transplantationszentrum, weiteren Zentren mit namentlicher Nennung Beschreibungen der Einrichtung ☐ Ja ☐ Nein (Begründung erforderlich) ☐ Ja (Anzahl und Beschreibung) ☐ Nein (Begründung erforderlich) Sind hierzu Regelungen vorhanden (z.B. Kooperationsvereinbarung /-Vertrag) 6.2 Qualitätsmanagement 6.2.1 Qualitätszirkel interdisziplinär Angabe auch unter „7. Kennzahlenbogen“ 6.2.2 Fallkonferenzen interdisziplinär im Krankenhaus ☐ Ja (Anzahl und Beschreibung) ☐ Nein (Begründung erforderlich) Angabe auch unter „7. Kennzahlenbogen“ 6.2.3 Fort-/Weiterbildungen interdisziplinär ☐ Ja (Anzahl und Beschreibung) ☐ Nein (Begründung erforderlich) Angabe auch unter „7. Kennzahlenbogen“ 6.2.4 Beschriebene Behandlungspfade/SOPs ☐ Ja (Anzahl und Beschreibung) ☐ Nein (Begründung erforderlich) Angabe auch unter „7. Kennzahlenbogen“ 6.2.5 Zertifiziertes Qualitätsmanagement (z.B. ISO 9001, KTQ) 6.3 Patientenbeteiligung 6.3.1 Informationsmaterial allgemein (Broschüren, Homepage,…) Document1 ☐ Ja ☐ Nein ☐ Ja (Beschreibung) ☐ Nein (Begründung erforderlich) Copyright © 2010 Deutsche Gesellschaft für Nephrologie Seite 14 von 20 Erhebungsbogen Nephrologische Schwerpunktkliniken Kap. 6.3.2 Anforderungen und Erhebungen Patientenveranstaltungen Beschreibungen der Einrichtung ☐ Ja (Anzahl und Beschreibung) ☐ Nein (Begründung erforderlich) Angabe auch unter „7. Kennzahlenbogen“ 6.3.3 6.4 6.5 6.6 ☐ Ja (Beschreibung) ☐ Nein (Begründung erforderlich) Selbsthilfe Die aktive Einbindung einer Selbsthilfegruppe ist darzustellen (Bereitstellung von Raum, Zeit, evtl. Einbindung klinischer Mitarbeiter in die SHG) ☐ Ja (Beschreibung) ☐ Nein (Begründung erforderlich) Sozialdienst (Inanspruchnahme möglich) ☐ Ja (Beschreibung) ☐ Nein (Begründung erforderlich) Angabe auch unter „7. Kennzahlenbogen“ ☐ Ja (Beschreibung) ☐ Nein (Begründung erforderlich) Patientenbefragung Ernährungsberatung (Inanspruchnahme möglich) Angabe auch unter „7. Kennzahlenbogen“ Document1 Copyright © 2010 Deutsche Gesellschaft für Nephrologie Seite 15 von 20 Erhebungsbogen Nephrologische Schwerpunktkliniken 7. Kennzahlenbogen 1. Bettenführende Abteilung 2. Dialyseabteilung 4. Sprechstunde / Ambulanz 5. Dialysezugänge 6. Organisation / Kooperation Alle Kennzahlen beziehen sich auf das Kalenderjahr vor dem Auditjahr. Den Anforderungen und Erhebungen entsprechend werden die Items teilweise nicht mit Minimalanforderungen oder Richtwerten versehen. Das Vorhandensein der grundsätzlich den Nephrologischen Schwerpunktklinik zuzuordnenden Module gilt jedoch als Voraussetzung zur Anerkennung/Zertifizierung als Nephrologische Schwerpunktklinik. Document1 Copyright © 2010 Deutsche Gesellschaft für Nephrologie Seite 16 von 20 Erhebungsbogen Nephrologische Schwerpunktkliniken Kennzahlendefinition / Sollvorgabe Nephrologische Schwerpunktklinik - Strukturangaben 1. Bettenführende Abteilung Nr. EB Kennzahl Anzahl / Zähler Richtwerte 1. 1.1 Betten Nephrologie Anzahl Betten Mindestens 15 Betten 2. 1.2 Anzahl stationärer nephrologischer Patienten (bezogen auf 1.1) Anzahl Pat./a Mindestens 400 stat. nephr. Patienten/a 3. 1.2.2 Mittlere Verweildauer stationär (bezogen auf 1.1) Mittlere Verweildauer der stationären Patienten Keine Vorgaben 4. 1.2.3 Durchschnittlicher Case Mix-Index (CMI gesamt) (bezogen auf 1.1) CMI Keine Vorgaben 5. 1.3.4.1 Anzahl der nicht getunnelten Dialysekatheteranlagen Anzahl/a Mindestens 50/a (gemeinsam mit 1.3.4.2) 6. 1.3.4.2 Anzahl der getunnelten (akut / permanent) Dialysekatheteranlagen Anzahl/a Mindestens 50/a (gemeinsam mit 1.3.4.1) 7. 1.3.4.3 Anzahl der Nierenpunktionen Anzahl/a Mindestens 30/a 8. 1.3.4.4 Anzahl der duplexsonographischen Shuntuntersuchungen Anzahl/a Mindestens 100/a 9. 1.3.4.5 Anzahl der Nierensonographien Anzahl/a Mindestens 500/a 10. 1.3.4.6 Anzahl der Nierenarteriendoppleruntersuchunge n Anzahl/a Mindestens 100/a 11. 1.3.4.7 Anzahl der Phasenkontrasturinuntersuchungen Anzahl/a Mindestens 50/a 12. 1.3.5.1 Anzahl der stationär behandelten NTX-Fälle Anzahl/a Mindestens 5/a 13. 1.3.5.2 Anzahl der stationär behandelten PD-Fälle Anzahl/a Mindestens 5/a 14. 1.3.5.3 Anzahl Fälle Akutes Nierenversagen mit Dialysepflicht Anzahl/a Mindestens 20/a Anzahl / Zähler Nephrologische Schwerpunktklinik 2. Dialyseabteilung Nr. EB Kennzahl Anzahl / Zähler Richtwerte 15. 2.1 Anzahl der Dialyseplätze gesamt Anzahl Plätze Keine Vorgaben 16. 2.1.1 Anzahl der Dialysebehandlungen gesamt Anzahl Behandlungen/a Mindestens: 6.000/a 17. 2.1.1 Stationäre Dialysebehandlungen Anzahl Behandlungen/a Mindestens: 2.250/a 18. 2.1.2 Hämodialysefälle - gesamt Anzahl Fälle/a Keine Vorgaben 19. 2.1.2 a Fälle mit OPS Code Dialyse Anzahl Fälle/a Keine Vorgaben Document1 Copyright © 2010 Deutsche Gesellschaft für Nephrologie Anzahl / Zähler Seite 17 von 20 Erhebungsbogen Nephrologische Schwerpunktkliniken Nephrologische Schwerpunktklinik 2. Dialyseabteilung Nr. EB Kennzahl Anzahl / Zähler Richtwerte Anzahl / Zähler (Zusatzentgelt) 20. 2.1.2 b Stationäre Fälle mit DRGs inklusive Dialyse Anzahl Fälle/a Keine Vorgaben 21. 2.1.2 c Fälle mit interkurrenter Dialyse Anzahl Fälle/a Keine Vorgaben 22. 2.1.3 Ambulante / teilstationäre Hämodialysebehandlungen Anzahl Behandlungen/a Mindestens 3.000 Dialysen/a 23. 2.1.3 a in der im Haus ansässigen Abteilung Anzahl Behandlungen/a Keine Vorgaben 24. 2.1.3 b Kooperation mit Niedergelassenen Anzahl Behandlungen/a Keine Vorgaben 25. 2.1.3 c Kooperation mit weiteren Zentren Anzahl Behandlungen/a Keine Vorgaben 26. 2.2 a Anzahl der Pflegekräfte die über die spezielle Weiterbildung „Nephro.Fachpflege“ verfügen Anzahl VK Keine Vorgaben 27. 2.2 b Anzahl der Pflegekräfte die selbstständig Shuntpunktionen durchführen Anzahl VK Keine Vorgaben 28. 2.2 c Anzahl der Pflegekräfte die über eine >12 monatige Erfahrung in der Dialysebehandlung verfügen Anzahl VK Keine Vorgaben 29. 2.3 a Hämodia-/Filtrationsgeräte Anzahl Geräte Keine Vorgaben 30. 2.3 b Plasmaseparationsgeräte Anzahl Geräte Keine Vorgaben 31. 2.3 c Geräte zu kontinuierlichen Verfahren Anzahl Geräte Keine Vorgaben 32. 2.3 d PD-Cycler Anzahl Geräte Keine Vorgaben 33. 2.5 a Anzahl der ambulanten PDBehandlungen Anzahl Behandlungen/a Keine Vorgaben 34. 2.5 b Anzahl der stationären PDBehandlungen Anzahl Behandlungen/a Keine Vorgaben 35. 2.5.1 Peritonealdialyse: Anzahl für das Verfahren geschulte Personal Anzahl VK Mindestens 3 VK 36. 2.8 a Plasmapherese und Plasmaaustausch Anzahl/a Mindestens 10/a (gemeinsam mit 2.8 b) 37. 2.8 b Immunadsorbtionen Anzahl/a Mindestens 10/a (gemeinsam mit 2.8 a) 38. 2.8 c Hämoperfusion Anzahl/a Keine Vorgaben 39. 2.8 d Zellapherese Anzahl/a Keine Vorgaben 40. 2.8 e LDL-Apherese einschl. Lipid- und Lipoprotein(a)-Apherese Anzahl/a Keine Vorgaben 41. 2.8 f Extrakorporale Leberersatztherapie Anzahl/a Keine Vorgaben Document1 Copyright © 2010 Deutsche Gesellschaft für Nephrologie Seite 18 von 20 Erhebungsbogen Nephrologische Schwerpunktkliniken Nephrologische Schwerpunktklinik 2. Dialyseabteilung Nr. EB Kennzahl Anzahl / Zähler Richtwerte 42. 2.8 g Photopherese Anzahl/a Keine Vorgaben 43. 2.8.1 a Kontinuierliche Hämodialyse Anzahl/a Keine Vorgaben 44. 2.8.1 b Kontinuierliche Hämofiltration Anzahl/a Keine Vorgaben 45. 2.8.1 c Kontinuierliche Hämodiafiltration Anzahl/a Keine Vorgaben 46. 2.8.3 Anzahl Patienten aus der eigenen Betreuung vor Nierentransplantation (NTX) - Warteliste Anzahl/a Keine Vorgaben Anzahl / Zähler Nephrologische Schwerpunktklinik 4. Sprechstunde / Ambulanz Nr. EB Kennzahl Anzahl / Zähler Richtwerte 47. 4.1.1 Anzahl der Fälle pro Quartal Anzahl/a Keine Vorgaben 48. 4.3.1 Patienten in Transplantationsnachsorge Anzahl/a Keine Vorgaben Anzahl / Zähler Nephrologische Schwerpunktklinik 5. Dialysezugänge Nr. EB Kennzahl Anzahl / Zähler Richtwerte 49. 5.3.1 a Implantation passagerer zentralvenöser Dialysezugänge Anzahl/a Keine Vorgaben 50. 5.3.1 b Implantation permanenter zentralvenöser Dialysezugänge Anzahl/a Keine Vorgaben 51. 5.3.1 c Implantation von Peritonealkathetern Anzahl/a Keine Vorgaben Anzahl / Zähler Nephrologische Schwerpunktklinik 6. Organisation Nr. EB 52. 6.2.1 Anzahl der interdisziplinären Qualitätszirkel / a Anzahl/a Keine Vorgaben 53. 6.2.2 Anzahl der interdisziplinären Fallkonferenzen Anzahl/a Keine Vorgaben 54. 6.2.3 Fort-/Weiterbildungen interdisziplinär Anzahl /a Keine Vorgaben 55. 6.2.4 Beschriebene Behandlungspfade/SOPs Anzahl Keine Vorgaben Document1 Kennzahl Anzahl / Zähler Copyright © 2010 Deutsche Gesellschaft für Nephrologie Richtwerte Anzahl / Zähler Seite 19 von 20 Erhebungsbogen Nephrologische Schwerpunktkliniken 56. 6.3.2 Document1 Patientenveranstaltungen Anzahl/a Copyright © 2010 Deutsche Gesellschaft für Nephrologie Keine Vorgaben Seite 20 von 20