Erhebungsbogen Nephrologische Schwerpunktklinik

Erhebungsbogen
Nephrologische Schwerpunktkliniken
Erhebungsbogen
für Nephrologische Schwerpunktkliniken
der Deutschen Gesellschaft für Nephrologie
Der Erhebungsbogen mit Stand 01.04.2014 wurde an einigen Stellen modifiziert. Die vorgenommenen
Änderungen sind für alle zukünftigen Audits verbindlich anzuwenden. Übergangsweise kann bis zum
01.09.2015 auch der bisher gültige Erhebungsbogen angewandt werden.
Inkraftsetzung am 01.04.2015
durch die Zertifizierungskommission der DGfN – Nephrologische Schwerpunktkliniken
Vorsitz:
Kommissionsmitglieder:
Prof. Dr. med. Christiane Erley
Prof. Dr. med. Mark Dominik Alscher (Stuttgart)
Dr. med. Michael Daschner (Saarbrücken)
Prof. Dr. med. Dr. h.c. Uwe Heemann (München)
Prof. Dr. med. Ulrich Kunzendorf (Kiel)
Prof. Dr. med. Werner Riegel (Darmstadt)
In Abstimmung mit den Arbeitsgruppen
Nephrologische Schwerpunktabteilungen
Erley (Berlin), Grieger (Mayen), Ketteler (Coburg), Kribben (Essen), Lonnemann (Langenhagen),
Schmidt (Marl)
Interdisziplinäre Zentren für Dialysezugänge
Daschner (Saarbrücken), Haage (Wuppertal), Hollenbeck (Bottrop), Metzler (Hann. Münden),
Mündlein (Offenburg), Ranft (Bottrop), Scholz (Berlin)
Präsident DGfN:
Eingearbeitet wurden:
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Prof. Dr. med. Jürgen Floege (Aachen)


Positionspapier der Arbeitsgruppe GHIA2 vom 24.06.2010
Dialysestandard der Deutschen Arbeitsgemeinschaft für Klinische
Nephrologie; Rev. 2006
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Nephrologische Schwerpunktkliniken
Präambel
Das Thema Zertifizierung in Medizinischen Einrichtungen hat in den letzten Jahren eine große Dynamik
entwickelt. Nach anfänglich zögerlicher Haltung in diesem Bereich gibt es inzwischen ein riesiges Spektrum
an Qualitätsmanagementsystemen und Zertifizierungsverfahren. Dabei gibt es verschiedene treibende Kräfte
für das gesteigerte Interesse an Qualitätsmanagement im Gesundheitswesen generell und an
entsprechenden Zertifizierungsverfahren. Die entsprechenden Vorgaben im Sozialgesetzbuch V, §137 sind
eine davon. Gemäß §137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 6 SGB V sind alle nach § 108 SGB V zugelassenen
Krankenhäuser verpflichtet, im Abstand von 2 Jahren, erstmals im Jahr 2005 für das Jahr 2004 einen
strukturierten Qualitätsbericht zu erstellen und zu veröffentlichen. Dies führt dazu, dass natürlich auch im
Bereich der Nephrologie zunehmend Daten erfasst werden und entsprechend Qualitätsanforderungen gestellt
werden.
Eine Nephrologische Schwerpunktklinik ist eine Klinik, die die Inhalte des Teilgebietes Nephrologie in der
jeweils gültigen Weiterbildungsordnung in Aus- und Weiterbildung und in der klinischen Versorgung
betroffener Patienten anbietet und vertritt, und gemäß den Vorgaben der DGfN über eine aktuelle
Zertifizierung verfügt. Aufgrund ihrer besonderen Stellung in Krankenversorgung, Forschung und Lehre sind
die nephrologischen Abteilungen an den Universitätskliniken Nephrologische Schwerpunktkliniken. Gegen die
Vorlage ihrer Daten erhalten die nephrologischen Abteilungen an Universitätskliniken ein
Anerkennungszertifikat als universitäre Nephrologische Schwerpunktklinik. Es steht den Universitätskliniken
frei das Auditverfahren durchzuführen um die Zertifizierung zu erlangen.
Die wesentliche Erwartungshaltung des Vorstandes der Gesellschaft für Nephrologie ist die Verbesserung der
Versorgung nephrologisch erkrankter Patienten und Patientinnen in allen Phasen und für alle Bereiche ihrer
Erkrankung. Voraussetzung hierfür ist die Erfüllung definierter Kriterien in Bezug zur Struktur- und
Prozessqualität, um letztendlich die Ergebnisqualität steigern zu können. Die letztendliche Messung der
Ergebnisqualität mit definierten Parametern wird nach Erarbeitung derer durch den Unterausschuss des
Gemeinsamen Bundesausschusses im Sinne der externen Qualitätssicherung angestrebt.
Neben der Einhaltung von gesetzlichen und sonstigen Anforderungen nutzt die Etablierung eines
Qualitätsmanagementsystems in medizinischen Einrichtungen vor allen Dingen folgende Instrumente:
 Abläufe zu standardisieren, für verbindlich zu erklären und ökonomisch wirkungsvoll zu gestalten.
 Fehlerposten zu vermeiden
 Beschäftigte der medizinischen Einrichtungen eigenverantwortlich, interdisziplinär und
berufsgruppenübergreifend agieren zu lassen
 Zusätzliches Vertrauen bei Auftraggeber, Patienten-Kooperationspartner, Leistungsträgern,
Eigentümern usw. zu erzeugen
 Wettbewerbsvorteile zu erlangen.
Basierend auf diesen grundsätzlichen Überlegungen hat der Vorstand beschlossen, nicht auf die gesetzlichen
Verfahren zur Qualitätssicherung zu warten, sondern ein entsprechend unseren Bedürfnissen angepasstes
Zertifizierungsverfahren selbständig ins Leben zu rufen. Die folgenden Zertifizierungsprogramme sind dabei
intern angeregt worden:
•
Interdisziplinäre Zentren für Dialysezugänge
•
Nephrologische Schwerpunktkliniken
•
Nephrologische Schwerpunktabteilungen
•
Modul: Zentren für Hypertonie
•
Modul: Nephrologische Schwerpunktkliniken mit Schwerpunkt für Nierentransplantation
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Nephrologische Schwerpunktkliniken
Strukturangaben
Nephrologische Schwerpunktklinik
Leiter der Klinik
Freigabe durch den Leiter der Klinik
Unterschrift
Behandlungseinheiten / Kooperationen
Fachgebiet
Einrichtung
Leitung
(Titel, Vorname, Nachname)
Anschrift
(Straße, PLZ, Ort)
Abteilung für
Nephrologie
Shuntchirurgie /
Nephrologie
Shuntchirurgie /
Gefäßchirurgie
Intensivmedizin
Radiologie /
Angiologie
Interventionelle
Radiologie
Chirurgie (PD-Katheter)
Erstellung / Aktualisierung
Der elektronisch erstellte Erhebungsbogen dient als Grundlage für die Zertifizierung. Die hier gemachten
Angaben wurden hinsichtlich Korrektheit und Vollständigkeit überprüft.
Die erhobenen Daten beziehen sich auf das Kalenderjahr
Erstellung-/Aktualisierungsdatum des Erhebungsbogens
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Inhaltsverzeichnis
1.
Bettenführende Abteilung ....................................................................................................................... 6
2.
Dialyseabteilung ........................................................................................................................................ 9
3.
Akutversorgung / Notfalldienst ............................................................................................................ 13
4.
Sprechstunde / Ambulanz ..................................................................................................................... 13
5.
Dialysezugänge........................................................................................................................................ 14
6.
Organisation / Kooperation ................................................................................................................... 15
7.
Kennzahlenbogen .................................................................................................................................... 17
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1. Bettenführende Abteilung
Kap.
1.1
Anforderungen und Erhebungen
Anzahl der zur Verfügung gestellten Betten:
Die bettenführende Abteilung muss mindestens
über 15 stationäre Betten(-äquivalente*) (keine
Dialyseplätze) unter fachlich
weisungsunabhängiger Leitung durch einen im
KH hauptberuflich tätigen Nephrologen
verfügen.
Beschreibungen der Einrichtung
z.B. Die Klinik verfügt über Zugriff auf15
Betten unter Leitung des Chefarztes der
Nephrologie, Herrn PD Dr. Beispielhaft.
Angabe auch unter
„7. Kennzahlenbogen“
*Zugriff auf mindestens 15 Betten
1.1.1
Mittlere Verweildauer gesamt (bezogen auf 1.1).
Angabe auch unter
„7. Kennzahlenbogen“
1.1.2
Durchschnittlicher CMI in der Abteilung
(bezogen auf 1.1).
Angabe auch unter
„7. Kennzahlenbogen“
1.1.3
Zahl der Belegungstage im Jahr (bezogen auf
1.1)
Angabe auch unter
„7. Kennzahlenbogen“
1.2
Anzahl der stationären nephrologischen
Patienten (Haupt- oder Nebendiagnose muss
nephrologisch sein) pro Jahr (bezogen auf 1.1)
Angabe auch unter
„7. Kennzahlenbogen“
Mindestanforderung:
400 stat. nephrologische Patienten pro Jahr
1.2.1
Übersicht der behandelten Fälle nach den
nephrologischen Top-ICD (3-stellig) als Hauptoder Nebendiagnose der behandelnden Klinik
mit Nennung der Diagnosen (bezogen auf 1.2).
Nephrologische Haupt- und Nebendiagnosen
sind aufgeführt in der jeweils aktuellen Version
des Kodierleitfadens Nephrologie der DGfN.
Nr.
Nephrologische
ICD-10
Anzahl der Fälle
1
2
3
4
5
6
7
8
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Kap.
Anforderungen und Erhebungen
Beschreibungen der Einrichtung
9
10
Beschreibung der Struktur mit Nennung der Anzahl in Vollzeitäquivalenten (VK)
1.3
CA, OA, Assistenzärzte - namentliche Nennung
Mindestanforderung:
3 als Vollkräfte (VK) am Krankenhaus
angestellte Nephrologen (wobei für die Summe
von insgesamt 3 VK auch angestellte
Nephrologen mit Teil-VK-Verträgen von
mindestens 50% berücksichtigt werden und 1
VK auch ein Facharzt für Innere Medizin sein
kann, der sich noch in der Zusatzweiterbildung
zum Nephrologen befindet). Darstellung der
Vertreterregelung. Mind. 1
Weiterbildungsassistent (1 VK nicht erforderlich,
kann in Teilzeit angestellt sein, mind. 50%
Teilzeitkraft).
Stichtag: 31.12. (vom Vorjahr)
Anmerkung: Eine Einsichtnahme in die Anstellungsverträge
zur Überprüfung der Anforderungserfüllung kann im Audit
erforderlich sein.
1.3.1
Ärztliche Besetzung in der Station (Anzahl der
Ärzte)
1.3.2
Ärztliche Besetzung im Rufdienst
Anzahl der Ärzte:
Mindestanforderung:
Eine 24-Stunden-Rufbereitschaft (ggf. als Hintergrunddienst)
durch einen Nephrologen ist zwingend erforderlich und
muss nachgewiesen werden.
1.3.3
Weiterbildungsermächtigung im Schwerpunkt
Nephrologie in Monaten
Mindestanforderung:
volle nephrologische Weiterbildung, ggf. in Kooperation
1.3.4
Leistungszahlen der Nephrologischen
Schwerpunktklinik (Verfahren sind zwingend
vorzuhalten) pro Jahr:
1. Anzahl der nicht getunnelten
Dialysekatheteranlagen
2. Anzahl der getunnelten (akut / permanent)
Hämodialysekatheteranlagen
3. Anzahl der Nierenpunktionen
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1
2
3
4
5
6
7
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Nephrologische Schwerpunktkliniken
Kap.
Anforderungen und Erhebungen
Beschreibungen der Einrichtung
4. Anzahl der duplexsonographischen
Shuntuntersuchungen
5. Anzahl der Nierensonographien
6. Anzahl der
Nierenarterienduplexuntersuchungen
7. Anzahl der Phasenkontrasturinuntersuchung
Angabe auch unter
„7. Kennzahlenbogen“
Mindestanforderungen:
50 Hämodialysekatheteranlagen (getunnelt +
nicht getunnelt) pro Jahr
24 Nierenpunktionen pro Jahr
100 duplexsonographische
Shuntuntersuchungen pro Jahr
500 Nierensonographien pro Jahr
100 Nierenarterienduplexuntersuchungen pro
Jahr
50 Phasenkontrasturinuntersuchungen pro Jahr
1.3.5
Patienten pro Jahr, deren Versorgung durch die 1
Nephrologische Schwerpunktklinik sichergestellt
2
sein muss:
3
1. Anzahl der stationär behandelten NTX-Fälle
2. Anzahl der stationär behandelten PD-Fälle
3. Anzahl Fälle Akutes Nierenversagen mit
Dialysepflicht
Mindestanforderung:
5 NTX-Fälle pro Jahr
5 PD-Fälle pro Jahr
20 Fälle mit Akutem Nierenversagen mit
Dialysepflicht pro Jahr
1.3.6
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Angabe auch unter
„7. Kennzahlenbogen
Rund-um-die-Uhr-Vorhandensein eines in der
Anlage von Gefäßzugängen / Katheter für
extrakorporale Therapieverfahren erfahrenen
Arztes
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Nephrologische Schwerpunktkliniken
2. Dialyseabteilung
(im Falle einer Zusammenarbeit mit einer ambulanten Dialyse müssen die Angaben getrennt
aufgeführt werden)
Kap.
2.0
2.1
Anforderungen und Erhebungen
Beschreibungen der Einrichtung
Struktur Dialyseabteilung:
☐
Ja
Betreut die Abteilung eigenständig
ambulante/teilstationäre Dialysepatienten?
☐
Nein
Wenn nein, angeschlossene ambulante
Einrichtungen
Beschreibung (separater Dialysebogen):
Wenn nein, ist ein Kooperationsvertrag mit einer
ambulanten Einrichtung im Sinne der Ausbildung
von Assistenzärzten nachzuweisen.
Beschreibung (separater Dialysebogen):
Anzahl der zur Verfügung stehenden
Dialyseplätze gesamt
Angabe auch unter
„7. Kennzahlenbogen“
2.1.1
Anzahl der gesamten Hämodialysebehandlungen
pro Jahr
Mindestanforderung:
Innerhalb der genannten Struktur sollten gesamt 6.000
Hämodialysebehandlungen pro Jahr stattfinden.
Von den 6.000 Dialysen müssen mindestens 2.250 Dialysen
stationär erbracht werden.
In begründeten Ausnahmefällen, z.B. bei fehlender
Möglichkeit zur ambulanten Dialyse ist auch eine Zahl von
gesamt 4.500 Fällen ausreichend. Dies muss allerdings
gesondert ausführlich begründet werden und sollte zwingend
in einer Re-Zertifizierung bereits nach 2 Jahren münden. Eine
Kooperation mit niedergelassenen Kollegen zur Erreichung
der Obergrenze ist dabei anzustreben.
2.1.2
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Angabe auch unter
„7. Kennzahlenbogen“
Stationäre Hämodialyse-Fälle gesamt pro Jahr
()

a)
Stationäre Fälle mit Abrechnung der
DRG für die Hauptleistung und Zusatzentgelte
b
a
c
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Nephrologische Schwerpunktkliniken
Kap.
Anforderungen und Erhebungen
Beschreibungen der Einrichtung
für die Dialyse
b)
Stationäre Fälle mit Abrechnung der
DRG für die Hauptleistung Nierenversagen (L60,
L71 oder L61). Bei diesen Fällen ist der Erlös für
die Dialyse im DRG-Erlös enthalten.
c)
Stationäre Fälle mit Abrechnung der
Dialyse außerhalb des DRG-Systems, wenn der
Patient vor dem Krankenhausaufenthalt schon
dialysepflichtig war, ein Zusammenhang mit der
Krankenhausbehandlung nicht besteht und das
Krankenhaus keine eigene Dialyseeinrichtung
gemäß § 2 Abs. 2 Satz 2 KHEntgG hat.
Angabe auch unter
„7. Kennzahlenbogen
2.1.3
Anzahl ambulanter / teilstationärer HämodialyseBehandlungen pro Jahr ():

a) in der im Haus ansässigen Abteilung
b
b) Kooperation mit Niedergelassenen
c
a
c) Kooperation mit weiteren Zentren (siehe
2.0 namentliche Nennung des
Kooperationspartners, Anzahl der Pat.)
Mindestanforderung:
In Summe mind. 3.000 amb./teilstat. DialyseBehandlungen pro Jahr
[Kommentar: Diese Zahl ergibt sich aus den
Anforderungen des Bundesmantelvertrages zur
Dialyseleistung von Krankenhäusern]
2.2
Fachpflegepersonal im Dialysebereich (Anzahl in
Vollzeitäquivalenten (VK)):
a) Anzahl der Pflegekräfte die über die
spezielle Weiterbildung „Nephrologische
Fachpflege“ verfügen
Angabe auch unter
„7. Kennzahlenbogen
a
b
c
b) Anzahl der Pflegekräfte die selbstständig
Shuntpunktionen durchführen
c) Anzahl der Pflegekräfte die über eine
>12 monatige Erfahrung in der
Dialysebehandlung verfügen
2.3
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Apparative Ausstattung
a) Anzahl der Hämodia-/Filtrationsgeräte
b) Anzahl der Geräte zur Plasmaseparation
c) Anzahl der Geräte zu kontinuierlichen
Verfahren
d) Anzahl der PD-Cycler
Angabe auch unter
„7. Kennzahlenbogen“
Angabe auch unter
„7. Kennzahlenbogen“
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Nephrologische Schwerpunktkliniken
Kap.
2.3.1
2.4
2.5
Anforderungen und Erhebungen
Beschreibungen der Einrichtung
Ausfallkonzept
☐
Ja
(z.B. Ausfall der Osmose )
☐
Nein (Begründung erforderlich)
Umkehrosmose (Art und Typ angeben)
☐
Ja
☐
Nein (Begründung erforderlich)
Peritonealdialyse:
Anzahl der PD- Behandlungen pro Jahr
a) ambulant
b) stationär
2.5.1
Angabe auch unter
„7. Kennzahlenbogen“
Peritonealdialyse:
Anzahl des für das Verfahren geschulten
Personals in Vollzeitäquivalenten (VK).
Angabe auch unter
„7. Kennzahlenbogen“
Mindestanforderung:
3 VK
2.5.2
2.6
2.7
2.8
☐
Ja
☐
Nein (Begründung erforderlich)
☐
Ja
☐
Nein (Begründung erforderlich)
Dialysemöglichkeiten infektiöser Patienten
☐
Ja
z.B. HIV, Hepatitis, ESBL, MRSA, etc.
☐
Nein (Begründung erforderlich)
Angaben über weitere extrakorporale Verfahren
(Behandlungen) pro Jahr:
a
Training zur Peritonealdialyse wird angeboten.
Die Ausbildung von Patienten und Angehörigen
für die Heimdialyse wird angeboten.
a)
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8-820 und 8-826 Plasmapherese und
Plasmaaustausch
b
c
d
b)
8-821 Immunadsorptionen
e
c)
8-856 Hämoperfusion
f
d)
8-823 und 8-825 Zellapherese
g
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Kap.
Anforderungen und Erhebungen
e)
8-822 LDL-Apherese einschließlich Lipidund Lipoprotein(a)-Apherese
f)
8-858 Extrakorporale
Leberersatztherapie
g)
8-824 Photopherese
Beschreibungen der Einrichtung
Angabe auch unter
„7. Kennzahlenbogen“
Mindestanforderung:
Mind. a) + b) = 10 pro Jahr
2.8.1
2.8.2
2.8.3
Document1
Angaben zu kontinuierlichen Verfahren (ggf. in
vertraglich geregelter Kooperation) pro Jahr
a)
8-854.6- und 8-854.7- Kontinuierliche
Hämodialyse
b)
8-853.7- und 8-853.8- Kontinuierliche
Hämofiltration
c)
8-855.7- und 8-855.8- Kontinuierliche
Hämodiafiltration
Möglichkeit zur Citratdialyse
Anzahl der Patienten aus der eigenen Betreuung
auf der Warteliste zur Nierentransplantation
(NTX)
a
b
c
Angabe auch unter
„7. Kennzahlenbogen“
☐
Ja
☐
Nein (Begründung erforderlich)
Angabe auch unter
„7. Kennzahlenbogen“
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Nephrologische Schwerpunktkliniken
3. Akutversorgung / Notfalldienst
Kap.
3.1
Anforderungen und Erhebungen
Nephrologische Zuständigkeit für die
Durchführung der extrakorporalen
Therapieverfahren auf der(n) Intensivstation(en)
(ggf. bei mehreren Intensivstationen diese
getrennt aufführen):
Indikationsstellung durch einen Nephrologen:
3.2
Beschreibungen der Einrichtung
☐
☐
☐
☐
Ja
Nein (Begründung erforderlich)
Ja
Nein (Begründung erforderlich)
Die Anordnungen zum Therapieverfahren werden
durch einen Nephrologen getroffen:
☐
☐
Nein (Begründung erforderlich)
Verfügbarkeit und Qualifikation des
Pflegepersonals im Notrufdienst
☐
Ja
☐
Nein (Begründung erforderlich)
Ja
4. Sprechstunde / Ambulanz
(im Falle einer Zusammenarbeit mit einer ambulanten Einheit müssen die Angaben getrennt
aufgeführt werden)
Kap.
Anforderungen und Erhebungen
4.1
Strukturdaten
4.1.1
Anzahl der Fälle pro Quartal
Beschreibungen der Einrichtung
Angabe auch unter
„7. Kennzahlenbogen“
4.2
4.3
4.3.1
Möglichkeit zur Betreuung von Patienten vor und
nach Indikationsstellung zur extrakorporalen
Behandlung in enger Kooperation
(Kooperationsvereinbarung / -Vertrag) mit einem
Shuntzentrum.
☐
Ja
☐
Nein (Begründung erforderlich)
Möglichkeit zur Betreuung von Patienten vor und
nach Nierentransplantation in enger Kooperation
mit einem Transplantationszentrum.
☐
Ja
☐
Nein (Begründung erforderlich)
Patienten in Transplantationsnachsorge
Angabe auch unter
„7. Kennzahlenbogen“
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5. Dialysezugänge
Kap.
5.1
5.2
5.3
5.3.1
Anforderungen und Erhebungen
Shuntkonferenzen
Beschreibungen der Einrichtung
☐
Ja
Mindestanforderung:
 Regelmäßige (mind. monatliche)
interdisziplinäre (mind. 1
Chirurg/Interventionalist, 1 Nephrologe)
Veranstaltung mit Protokoll zur Darstellung
des Ergebnisses
☐
Nein
Vorhalten der Kompetenz für Dialysezugänge
☐
Ja
Anforderungen:
Erfahrung im Umgang mit arterio-venöse
Shunts, Gefäßprothesen, permanenten
Dialysekathetern, Peritonealkathetern
Durchführung von: Shuntangiographie,
Shuntintervention in enger Kooperation mit
erfahrenen Operateuren (Qualifikation s. o.)
und Interventionalisten
Präsenz für Notfälle
☐
Nein (Begründung erforderlich)
Shuntdiagnostik
☐
Ja (Welche?)
☐
Nein (Begründung erforderlich)
Angaben Zyklus, Teilnehmerzahl:
Implantation
Anzahl
a) passagerer und
b) permanenter zentralvenöser Dialysezugänge
c) PD-Katheter
a
b
c
Angabe auch unter
„7. Kennzahlenbogen“
5.4
Document1
Kooperation mit einem Shuntzentrum ist
anzustreben
Beschreibung:
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Nephrologische Schwerpunktkliniken
6. Organisation / Kooperation
Kap.
6.1
Anforderungen und Erhebungen
Beschreibung weiterer bestehender
Kooperationen mit
Niedergelassenen, KfH-Zentren, PHV-Zentren,
Transplantationszentrum, weiteren Zentren mit
namentlicher Nennung
Beschreibungen der Einrichtung
Beschreibung:
Sind hierzu Regelungen vorhanden (z.B.
Kooperationsvereinbarung /-Vertrag)
6.2
Qualitätsmanagement
6.2.1
Qualitätszirkel interdisziplinär
☐
Ja (Anzahl und Beschreibung)
☐
Nein (Begründung erforderlich)
Angabe auch unter
„7. Kennzahlenbogen“
6.2.2
Fallkonferenzen interdisziplinär im Krankenhaus
☐
Ja (Anzahl und Beschreibung)
☐
Nein (Begründung erforderlich)
Angabe auch unter
„7. Kennzahlenbogen“
6.2.3
Fort-/Weiterbildungen interdisziplinär
☐
Ja (Anzahl und Beschreibung)
☐
Nein (Begründung erforderlich)
Angabe auch unter
„7. Kennzahlenbogen“
6.2.4
Beschriebene Behandlungspfade/SOPs
☐
Ja (Anzahl und Beschreibung)
☐
Nein (Begründung erforderlich)
Angabe auch unter
„7. Kennzahlenbogen“
6.2.5
Zertifiziertes Qualitätsmanagement (z.B. ISO
9001, KTQ)
6.3
Patientenbeteiligung
6.3.1
Informationsmaterial allgemein
(Broschüren, Homepage,…)
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☐
Ja
☐
Nein
☐
Ja (Beschreibung)
☐
Nein (Begründung erforderlich)
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Nephrologische Schwerpunktkliniken
Kap.
6.3.2
Anforderungen und Erhebungen
Patientenveranstaltungen
Beschreibungen der Einrichtung
☐
Ja (Anzahl und Beschreibung)
☐
Nein (Begründung erforderlich)
Angabe auch unter
„7. Kennzahlenbogen“
6.3.3
6.4
6.5
6.6
6.7
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☐
Ja (Beschreibung)
☐
Nein (Begründung erforderlich)
Selbsthilfe
Die aktive Einbindung einer Selbsthilfegruppe ist
darzustellen (Bereitstellung von Raum, Zeit, evtl.
Einbindung klinischer Mitarbeiter in die SHG)
☐
Ja (Beschreibung)
☐
Nein (Begründung erforderlich)
Sozialdienst (Inanspruchnahme möglich)
☐
Ja (Beschreibung)
☐
Nein (Begründung erforderlich)
☐
Ja (Beschreibung)
☐
Nein (Begründung erforderlich)
☐
Ja (Beschreibung)
☐
Nein (Begründung erforderlich)
Patientenbefragung
Ernährungsberatung (Inanspruchnahme möglich)
Kooperation mit einer auf Dialysepatienten
spezialisierten Reha-Einrichtung
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Nephrologische Schwerpunktkliniken
7.
Kennzahlenbogen
1. Bettenführende Abteilung
2. Dialyseabteilung
4. Sprechstunde / Ambulanz
5. Dialysezugänge
6. Organisation / Kooperation
Alle Kennzahlen beziehen sich auf das Kalenderjahr vor dem Auditjahr.
Den Anforderungen und Erhebungen entsprechend werden die Items teilweise nicht mit Minimalanforderungen
oder Richtwerten versehen. Das Vorhandensein der grundsätzlich den Nephrologischen Schwerpunktklinik
zuzuordnenden Module gilt jedoch als Voraussetzung zur Anerkennung/Zertifizierung als Nephrologische
Schwerpunktklinik.
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Nephrologische Schwerpunktkliniken
Kennzahlendefinition / Sollvorgabe
Sollte bei maximal einem der nachfolgenden quantitativen Kriterien (Kennzahlenbogen) die geforderte Anzahl
nicht vollständig erfüllt
werden, so kann nach ausführlicher
Begründung (durch den
Zertifikatserteilungsausschuss zu prüfen) eine Unterschreitung um bis zu 20% akzeptiert werden. Wobei hier
eine Re-Zertifizierung nach 2 Jahren erforderlich ist.
Nephrologische Schwerpunktklinik - Strukturangaben
1. Bettenführende Abteilung
Nr.
EB
Kennzahl
Anzahl / Zähler
Richtwerte
1.
1.1
Betten(-äquivalente) Nephrologie
Anzahl Betten(äquivalente)
Mindestens 15
Betten(-äquivalente)
2.
1.1.1
Mittlere Verweildauer stationär
(bezogen auf 1.1)
Mittlere Verweildauer der
stationären Patienten
Keine Vorgaben
3.
1.1.2
Durchschnittlicher Case Mix-Index
(CMI gesamt) (bezogen auf 1.1)
CMI
Keine Vorgaben
4.
1.1.3
Zahl der Belegungstage im Jahr
(bezogen auf 1.1)
Belegungstage
Keine Vorgaben
5.
1.2
Anzahl stationärer nephrologischer
Patienten (bezogen auf 1.1)
Anzahl Pat./a
Mindestens 400 stat.
nephr. Patienten/a
6.
1.3.4.1
Anzahl der nicht getunnelten
Dialysekatheteranlagen
Anzahl/a
Mindestens 50/a
(gemeinsam mit
1.3.4.2)
7.
1.3.4.2
Anzahl der getunnelten (akut /
permanent) Dialysekatheteranlagen
Anzahl/a
Mindestens 50/a
(gemeinsam mit
1.3.4.1)
8.
1.3.4.3
Anzahl der Nierenpunktionen
Anzahl/a
Mindestens 24/a
9.
1.3.4.4
Anzahl der duplexsonographischen
Shuntuntersuchungen
Anzahl/a
Mindestens 100/a
10.
1.3.4.5
Anzahl der Nierensonographien
Anzahl/a
Mindestens 500/a
11.
1.3.4.6
Anzahl der
Nierenarterienduplexuntersuchunge
n
Anzahl/a
Mindestens 100/a
12.
1.3.4.7
Anzahl der
Phasenkontrasturinuntersuchungen
Anzahl/a
Mindestens 50/a
13.
1.3.5.1
Anzahl der stationär behandelten
NTX-Fälle
Anzahl/a
Mindestens 5/a
14.
1.3.5.2
Anzahl der stationär behandelten
PD-Fälle
Anzahl/a
Mindestens 5/a
15.
1.3.5.3
Anzahl Fälle Akutes Nierenversagen
mit Dialysepflicht
Anzahl/a
Mindestens 20/a
Anzahl /
Zähler
Nephrologische Schwerpunktklinik
2. Dialyseabteilung
Nr.
EB
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Kennzahl
Anzahl / Zähler
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Richtwerte
Anzahl /
Zähler
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Erhebungsbogen
Nephrologische Schwerpunktkliniken
Nephrologische Schwerpunktklinik
2. Dialyseabteilung
Nr.
EB
Kennzahl
Anzahl / Zähler
Richtwerte
16.
2.1
Anzahl der Dialyseplätze gesamt
Anzahl Plätze
Keine Vorgaben
17.
2.1.1
Anzahl der Dialysebehandlungen
gesamt
Anzahl Behandlungen/a
Mindestens: 6.000/a
18.
2.1.1
Stationäre Dialysebehandlungen
Anzahl Behandlungen/a
Mindestens: 2.250/a
19.
2.1.2
Hämodialysefälle - gesamt
Anzahl Fälle/a
Keine Vorgaben
20.
2.1.2 a
Fälle mit OPS Code Dialyse
(Zusatzentgelt)
Anzahl Fälle/a
Keine Vorgaben
21.
2.1.2 b
Stationäre Fälle mit DRGs inklusive
Dialyse
Anzahl Fälle/a
Keine Vorgaben
22.
2.1.2 c
Fälle mit interkurrenter Dialyse
Anzahl Fälle/a
Keine Vorgaben
23.
2.1.3
Ambulante / teilstationäre
Hämodialysebehandlungen
Anzahl Behandlungen/a
Mindestens 3.000
Dialysen/a
24.
2.1.3 a
in der im Haus ansässigen
Abteilung
Anzahl Behandlungen/a
Keine Vorgaben
25.
2.1.3 b
Kooperation mit Niedergelassenen
Anzahl Behandlungen/a
Keine Vorgaben
26.
2.1.3 c
Kooperation mit weiteren Zentren
Anzahl Behandlungen/a
Keine Vorgaben
27.
2.2 a
Anzahl der Pflegekräfte die über die
spezielle Weiterbildung „Nephro.Fachpflege“ verfügen
Anzahl VK
Keine Vorgaben
28.
2.2 b
Anzahl der Pflegekräfte die
selbstständig Shuntpunktionen
durchführen
Anzahl VK
Keine Vorgaben
29.
2.2 c
Anzahl der Pflegekräfte die über
eine >12 monatige Erfahrung in der
Dialysebehandlung verfügen
Anzahl VK
Keine Vorgaben
30.
2.3 a
Hämodia-/Filtrationsgeräte
Anzahl Geräte
Keine Vorgaben
31.
2.3 b
Plasmaseparationsgeräte
Anzahl Geräte
Keine Vorgaben
32.
2.3 c
Geräte zu kontinuierlichen
Verfahren
Anzahl Geräte
Keine Vorgaben
33.
2.3 d
PD-Cycler
Anzahl Geräte
Keine Vorgaben
34.
2.5 a
Anzahl der ambulanten PDBehandlungen
Anzahl Behandlungen/a
Keine Vorgaben
35.
2.5 b
Anzahl der stationären PDBehandlungen
Anzahl Behandlungen/a
Keine Vorgaben
36.
2.5.1
Peritonealdialyse:
Anzahl für das Verfahren geschulte
Personal
Anzahl VK
Mindestens 3 VK
37.
2.8 a
Plasmapherese und
Plasmaaustausch
Anzahl/a
Mindestens 10/a
(gemeinsam mit 2.8
b)
38.
2.8 b
Immunadsorbtionen
Anzahl/a
Mindestens 10/a
(gemeinsam mit 2.8
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Anzahl /
Zähler
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Erhebungsbogen
Nephrologische Schwerpunktkliniken
Nephrologische Schwerpunktklinik
2. Dialyseabteilung
Nr.
EB
Kennzahl
Anzahl / Zähler
Richtwerte
Anzahl /
Zähler
a)
39.
2.8 c
Hämoperfusion
Anzahl/a
Keine Vorgaben
40.
2.8 d
Zellapherese
Anzahl/a
Keine Vorgaben
41.
2.8 e
LDL-Apherese einschl. Lipid- und
Lipoprotein(a)-Apherese
Anzahl/a
Keine Vorgaben
42.
2.8 f
Extrakorporale Leberersatztherapie
Anzahl/a
Keine Vorgaben
43.
2.8 g
Photopherese
Anzahl/a
Keine Vorgaben
44.
2.8.1 a
Kontinuierliche Hämodialyse
Anzahl/a
Keine Vorgaben
45.
2.8.1 b
Kontinuierliche Hämofiltration
Anzahl/a
Keine Vorgaben
46.
2.8.1 c
Kontinuierliche Hämodiafiltration
Anzahl/a
Keine Vorgaben
47.
2.8.3
Anzahl Patienten aus der eigenen
Betreuung vor Nierentransplantation
(NTX) - Warteliste
Anzahl/a
Keine Vorgaben
Nephrologische Schwerpunktklinik
4. Sprechstunde / Ambulanz
Nr.
EB
Kennzahl
Anzahl / Zähler
Richtwerte
48.
4.1.1
Anzahl der Fälle pro Quartal
Anzahl/a
Keine Vorgaben
49.
4.3.1
Patienten in
Transplantationsnachsorge
Anzahl/a
Keine Vorgaben
Anzahl /
Zähler
Nephrologische Schwerpunktklinik
5. Dialysezugänge
Nr.
EB
Kennzahl
Anzahl / Zähler
Richtwerte
50.
5.3.1 a
Implantation passagerer
zentralvenöser Dialysezugänge
Anzahl/a
Keine Vorgaben
51.
5.3.1 b
Implantation permanenter
zentralvenöser Dialysezugänge
Anzahl/a
Keine Vorgaben
52.
5.3.1 c
Implantation von
Peritonealkathetern
Anzahl/a
Keine Vorgaben
Anzahl /
Zähler
Nephrologische Schwerpunktklinik
6. Organisation
Nr.
EB
53.
6.2.1
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Kennzahl
Anzahl der interdisziplinären
Qualitätszirkel / a
Anzahl / Zähler
Anzahl/a
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Richtwerte
Anzahl /
Zähler
Keine Vorgaben
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Erhebungsbogen
Nephrologische Schwerpunktkliniken
54.
6.2.2
Anzahl der interdisziplinären
Fallkonferenzen
Anzahl/a
Keine Vorgaben
55.
6.2.3
Fort-/Weiterbildungen
interdisziplinär
Anzahl /a
Keine Vorgaben
56.
6.2.4
Beschriebene
Behandlungspfade/SOPs
Anzahl
Keine Vorgaben
57.
6.3.2
Patientenveranstaltungen
Anzahl/a
Keine Vorgaben
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