FormblattB1 - UniversitätsKlinikum Heidelberg
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Universitätsklinikum Heidelberg Formblatt B1: Personelle und sachliche Voraussetzungen für die diagnostische Anwendung offener radioaktiver Stoffe (radioaktiver Arzneimittel) sowie Antrag auf Genehmigung nach § 23 StrlSchV 1. Anschrift des Antragstellers Klinik Abteilung Ort 1.1 Angaben zur Person des Antragstellers Name Dienstbezeichnung Diensttelefon FAX Email 0 62 21 - 56 0 62 21 - 56 @med.uni-heidelberg.de 2. Titel der Studie 2.1 Interne Bezeichnung bzw. Code-Nummer 3. Umgangsort Gebäude Etage / Ebene Raum Bezeichnung Universitätsklinikum Heidelberg 4. Strahlenschutzverantwortlicher Name Dienstbezeichnung Dienstanschrift Funk, Hermann Dipl. Kaufmann Universitätsklinikum Heidelberg Rechtsfähige Anstalt des öffentlichen Rechts der Universität Heidelberg Telefon FAX Email 4.1 Strahlenschutzbevollmächtigter Name Dienstbezeichnung Dienstanschrift Diensttelefon FAX Email 4.2 Voßstraße 2 69 115 Heidelberg 0 62 21 - 56 70 80 0 62 21 - 56 59 25 [email protected] Knoch, Thomas Dipl.Ing. Zentraler Strahlenschutz beim Klinikumsvorstand Voßstraße 2 69 115 Heidelberg 0 62 21 - 56 75 89 0 62 21 - 56 54 58 [email protected] Strahlenschutzbeauftragter für die Anwendung am Menschen Name Dienstbezeichnung Dienstanschrift Diensttelefon FAX Email 0 62 21 - 56 0 62 21 - 56 @med.uni-heidelberg.de Nachweise beigefügt Bestellung zum Strahlenschutzbeauftragten Approbation bzw. Erlaubnis zur Ausübung des ärztlichen Berufs Fachkunde im Strahlenschutz Nachweis einer zweijährigen Erfahrung in der Anwendung radioaktiver Stoffe am Menschen. (Nachweis ist erforderlich, soweit der Strahlenschutzbeauftragte die Anwendung nach § 24 Abs. 3 leitet.) 75899937 2 Universitätsklinikum Heidelberg 4.3 Arzt, der die Anwendung am Menschen leitet (§ 24 Abs. 1 Nr. 3) Name Dienstbezeichnung Dienstanschrift Diensttelefon FAX Email 0 62 21 - 56 0 62 21 - 56 @med.uni-heidelberg.de Nachweise beigefügt Approbation bzw. Erlaubnis zur Ausübung des ärztlichen Berufs Fachkunde im Strahlenschutz Nachweis einer zweijährigen Erfahrung in der Anwendung radioaktiver Stoffe am Menschen. (Nachweis ist erforderlich, soweit der Strahlenschutzbeauftragte die Anwendung nach § 24 Abs. 3 leitet.) Hinweis 4.3 Der Studienleiter nach § 24 Abs. 1 Nr. 3 StrlSchV ist nicht mit dem Leiter der klinischen Prüfung nach § 40 AMG bzw. § 17 MPG zu verwechseln. Medizinphysik-Experte (§ 24 Abs. 1 Nr. 3) Name Dienstbezeichnung Dienstanschrift Diensttelefon FAX Email 0 62 21 - 56 0 62 21 - 56 @med.uni-heidelberg.de Nachweise beigefügt Fachkunde im Strahlenschutz Bestellung zum Strahlenschutzbeauftragten 5. Bereits in der Klinik vorhandene Genehmigungen gemäß StrlSchV Genehmigungsnummer Ausstellungsdatum Datum des letzten Nachtrags -.-.- 75899937 3 Universitätsklinikum Heidelberg 6. 7. Strahlenschutzmessgeräte: Hersteller Berthold, Bad Wildbad Automess, Ladenburg Geräteart Proportionalzähler Dosisleistungsmessgerät Gerätetyp LB 122 6150 AD 4 Strahlenart Gamma- und Betastrahlung Gamma- und Betastrahlung Messbereich 0- 30 000 Imp/min 0,5 Sv/h - 9,99 mSv/h Energiebereich 50 keV - 2 MeV 60 keV - 1,3 MeV Antrag auf Genehmigung nach § 23 StrlSchV Hiermit beantragen wir die Genehmigung zur Anwendung offener radioaktiver Stoffe am Menschen zum Zweck der medizinischen Forschung nach § 23 StrlSchV für das im Formblatt A1 beschriebene Forschungsvorhaben. Wir bestätigen die Richtigkeit der im Formblatt B1 gemachten Angaben. Heidelberg, den _____________________________ verantwortlicher Studienleiter () Heidelberg, den _____________________________ Strahlenschutzbeauftragter () Heidelberg, den _____________________________ Strahlenschutzbevollmächtigter (Dipl.Ing. Knoch) Heidelberg, den _____________________________ Strahlenschutzverantwortlicher (Kaufmännischer Direktor Rummer) 75899937 4
