FormblattB5 - UniversitätsKlinikum Heidelberg
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Universitätsklinikum Heidelberg Formblatt B5: Personelle und sachliche Voraussetzungen für die therapeutische Anwendung ionisierender Strahlung in der Therapie (Beschleuniger) sowie Antrag auf Genehmigung nach § 23 StrlSchV 1. Anschrift des Antragstellers Klinik Abteilung Ort Klinik 69 1 Heidelberg 1.1 Angaben zur Person des Antragstellers Name Dienstbezeichnung Diensttelefon FAX Email 0 62 21 - 56 0 62 21 - 56 @med.uni-heidelberg.de 2. Titel der Studie 2.1 Interne Bezeichnung bzw. Code-Nummer 3. Umgangsort Gebäude Etage / Ebene Raum Bezeichnung Universitätsklinikum Heidelberg 4. Strahlenschutzverantwortlicher Name Dienstbezeichnung Dienstanschrift Funk, Hermann Dipl. Kaufmann Universitätsklinikum Heidelberg Rechtsfähige Anstalt des öffentlichen Rechts der Universität Heidelberg Telefon FAX Email 4.1 Strahlenschutzbevollmächtigter Name Dienstbezeichnung Dienstanschrift Diensttelefon FAX Email 4.2 Voßstraße 2 69 115 Heidelberg 0 62 21 - 56 70 80 0 62 21 - 56 59 25 [email protected] Knoch, Thomas Dipl. Ing. Zentraler Strahlenschutz beim Klinikumsvorstand Voßstraße 2 69 115 Heidelberg 0 62 21 - 56 75 89 0 62 21 - 56 54 58 [email protected] Strahlenschutzbeauftragter für die Anwendung am Menschen Name Dienstbezeichnung Dienstanschrift Diensttelefon FAX Email Klinik, Abt. 691 Heidelberg 0 62 21 - 56 0 62 21 - 56 @med.uni-heidelberg.de Nachweise beigefügt Bestellung zum Strahlenschutzbeauftragten Approbation bzw. Erlaubnis zur Ausübung des ärztlichen Berufs Fachkunde im Strahlenschutz Nachweis einer zweijährigen Erfahrung in der Anwendung radioaktiver Stoffe am Menschen. (Nachweis ist erforderlich, soweit der Strahlenschutzbeauftragte die Anwendung nach § 24 Abs. 3 leitet.) 75884362 2 Universitätsklinikum Heidelberg 4.3 Arzt, der die Anwendung am Menschen leitet (§ 24 Abs. 1 Nr. 3) Name Dienstbezeichnung Dienstanschrift Diensttelefon FAX Email Klinik, Abt. 691 Heidelberg 0 62 21 - 56 0 62 21 - 56 Nachweise beigefügt Approbation bzw. Erlaubnis zur Ausübung des ärztlichen Berufs Fachkunde im Strahlenschutz Nachweis einer zweijährigen Erfahrung in der Anwendung radioaktiver Stoffe am Menschen. (Nachweis ist erforderlich, soweit der Strahlenschutzbeauftragte die Anwendung nach § 24 Abs. 3 leitet.) Hinweis 4.3 Der Studienleiter nach § 24 Abs. 1 Nr. 3 StrlSchV ist nicht mit dem Leiter der klinischen Prüfung nach § 40 AMG bzw. § 17 MPG zu verwechseln. Medizinphysik-Experte (§ 24 Abs. 1 Nr. 3) Name Dienstbezeichnung Dienstanschrift Diensttelefon FAX Email Klinik Abt. 69 1 Heidelberg 0 62 21 - 56 0 62 21 - 56 @med.uni-heidelberg.de Nachweise beigefügt Fachkunde im Strahlenschutz Bestellung zum Strahlenschutzbeauftragten 5. Sachliche Voraussetzungen Nachweise beigefügt Betriebsgenehmigung nach § 11 Abs. 2 StrlSchV2001 / § 16 StrlSchV1989 Ergebnisse der Sachverständigenprüfung nach § 66 Abs. 2 StrlSchV 75884362 3 Universitätsklinikum Heidelberg 5.1 Mess- und Kalibriervorrichtungen Beschreibung der vorhandenen MessDurchführung der Studie erforderlich sind: und Kalibriervorrichtungen, die für die Hersteller PTW, Freiburg Automess, Ladenburg Geräteart Dosis / -leistungsmessgerät Dosisleistungsmessgerät Gerätetyp UNIDOS 6150 AD 4 Strahlenart Gamma- und Elektronenstrahlung Gamma- und Betastrahlung Messbereich -.- 0,5 Sv/h - 9,99 mSv/h Energiebereich 60 keV - 23 MeV 60 keV - 1,3 MeV Baujahr Sind diese Mess- und Kalibriervorrichtungen für die beabsichtigte Anwendung und Strahlenenergie geeignet? ja nein 5.1.1 Qualitätskontrollen Sind die erforderlichen Qualitätskontrollen nach § 24 Abs. 1 Nr. 7 sichergestellt? ja nein 5.1.2 Bestrahlungsplanungssystem Ist das vorhandene Bestrahlungsplanungssystem für die beabsichtigte Anwendung geeignet ja nein und zertifiziert? 75884362 ja nein 4 Universitätsklinikum Heidelberg 6. Antrag auf Genehmigung nach § 23 StrlSchV Hiermit beantragen wir die Genehmigung zur Anwendung offener radioaktiver Stoffe am Menschen zum Zweck der medizinischen Forschung nach § 23 StrlSchV für das im Formblatt A5 beschriebene Forschungsvorhaben. Wir bestätigen die Richtigkeit der im Formblatt B5 gemachten Angaben. Heidelberg, den _____________________________ verantwortlicher Studienleiter () Heidelberg, den _____________________________ Strahlenschutzbeauftragter () Heidelberg, den _____________________________ Strahlenschutzbevollmächtigter (Dipl. Ing. Knoch) Heidelberg, den _____________________________ Strahlenschutzverantwortlicher (Dipl. Kauf. Funk) 75884362 5
