Fragestellungen der Sprachtherapieforschung
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1 Fragestellungen der Sprachtherapieforschung Jürgen Cholewa Sprachtherapieforschung, Evaluation von Sprachtherapie Zusammenfassung: Die Sprachtherapieforschung hat sich in den letzten beiden Jahrzehnten durch eigene Anstrengungen aber auch durch Kooperation mit anderen Disziplinen zu einem komplexen Forschungsbereich entwickelt mit einer Vielzahl differenzierter Fragestellungen und daran angepasster Forschungsansätze. Aufgrund dieser Vielschichtigkeit ist es besonders für wissenschaftlich weniger versierte Leser schwierig geworden, den Überblick über den Forschungsstand zu behalten und spezifische Therapiestudien hinsichtlich ihrer Aussagekraft einzuordnen und zu bewerten. Im vorliegenden Beitrag wird versucht, das „Gesamtbild“ der gegenwärtig diskutierten sprachtherapeutisch bedeutsamen wissenschaftlichen Fragen mit all ihren vielfältigen Facetten und Motiven etwas zu ordnen. Dabei wird gleichermaßen auf erworbene und auf entwicklungsbedingte Störungen und zwar sowohl der mündlichen als auch der schriftlichen Sprache Bezug genommen. Die sprachtherapeutisch tätigen Berufsgruppen wurden in den letzten Jahren von den Entscheidungsträgern der öffentlichen Gesundheitssysteme in zunehmendem Maße in die Verantwortung genommen, die von ihnen verwendeten Maßnahmen wissenschaftlich zu begründen (vgl. z. B. Sozialgesetzbuch; V. Buch). Dadurch soll die Therapiemethodik transparenter und der Therapieerfolg glaubhafter als bisher gemacht werden. Es wird somit auch für klinisch-praktisch tätige Sprachtherapeuten unumgänglich, sich einen Überblick über den aktuellen Forschungsstand bezüglich der Wirkeffekte von Sprachtherapie zu verschaffen. Zweifellos könnten und müssten viele Aspekte der Sprachtherapieforschung in einer zusammenfassenden Betrachtung des „state of the art“ Berücksichtigung finden. Eine Darstellung der Kontroversen zur Forschungsmethodik (wie etwa zwischen den Vertretern des Einzelfall- und des Gruppenansatzes) wären hier ebenso notwendig wie eine zusammenfassende Bewertung der Datenlage aus bisher vorliegenden Therapiestudien und Metaanalysen (z. B. Robey 1994; Schoonen 1991, Ehri et al. 2001). Weiterhin müsste man die interdisziplinären Bezüge des Faches aufzeigen, etwa zur Psycholinguistik und Neuropsychologie oder zur pädagogischen Psychologie und zur Entwicklungspsychologie– um hier nur einige zu nennen. Als wichtige Aspekte des Forschungsstandes wären weiterhin Fortschritte und Probleme bei der Entwicklung von Therapiemodellen zu diskutieren, beispielsweise von Lernmodellen oder von Erklärungsansätzen zu den kognitiven oder kommunikativ-pragmatischen Wirkmechanismen 1 2 sprachtherapeutischer Maßnahmen (z. B. Seron 1997). In der vorliegenden Arbeit wird aber ein anderer Zugang zu dieser vielschichtigen Thematik gewählt und zwar über die Fragestellungen und Ziele. Johnsten und Pennypacker schrieben in einer (1986) erschienen Arbeit zu den Grundlagen in den angewandten Verhaltenswissenschaften, dass man – ganz unabhängig von Methodik, Datenlage und Stand der Modellbildung bereits viel über den Entwicklungsstand einer wissenschaftlichen Disziplin erfahren kann, wenn man die Art und den Differenziertheitsgrad ihrer Fragestellungen betrachtet. Hier Abb. 1 In Abbildung 1 sind einige zentrale Fragen der modernen Sprachtherapieforschung zusammengestellt und in empirisch-methodisch, klinisch-therapeutisch, grundlagenwissenschaftlich und ökonomisch motivierte eingeteilt. Diese Einteilung soll vor allem der konzeptuellen Differenzierung dienen, ohne dass etwa einzelne Therapiestudien in der Regel eindeutig in eine dieser „Schubladen“ gesteckt werden könnten. Grundlegend für jede weiterführende Fragestellung der Sprachtherapieforschung ist es, ob und wie überhaupt ein kausaler Zusammenhang zwischen der Anwendung sprachtherapeutischer Maßnahmen und Verbesserungen der sprachlichen oder kommunikativen Leistungen nachgewiesen oder zumindest glaubhaft gemacht werden kann. Diese Fragestellung mag klinisch-praktisch erfahrenen Therapeuten, die die Erfolge ihrer Behandlungsansätze jeden Tag im unmittelbaren persönlichen Kontakt mit den Betroffenen subjektiv erleben, auf den ersten Blick trivial und überflüssig erscheinen. Bei genauerer Betrachtung erweist es sich jedoch als eine wirklich anspruchsvolle Aufgabe, diesen Zusammenhang auch objektiv nachzuweisen. Es reicht beispielsweise nicht aus, wenn für eine bestimmte Ziel- beziehungsweise Patientengruppe lediglich gezeigt wird, dass nach der Durchführung einer Therapiemaßnahme Verbesserungen sprachlicher oder kommunikativer Leistungen zu beobachten sind. Es muss vielmehr auch gezeigt werden, dass diese Verbesserungen tatsächlich ursächlich auf den Einfluss der Therapiemaßnahme zurückführbar sind und dass sie nicht durch andere Einflußfaktoren Spontanremission bei Entwicklungsfortschritte verursacht wurden aphasischen bei Kindern mit (wie Patienten beispielsweise oder normale Sprachentwicklungsstörungen). Außerdem könnten Verbesserungen ja auch ganz oder teilweise auf unspezifischen therapeutischen Einflussnahmen beruhen wie zum Beispiel auf der besonderen Zuwendung durch den Therapeuten oder auf allgemeiner sprachlicher Stimulierung. Traditionell werden Nachweise der spezifischen 2 3 Wirksamkeit von Therapieverfahren dadurch erbracht, dass die Leistungsveränderungen einer behandelten Patientengruppe nach einer Therapiephase mit den Leistungsveränderungen einer nicht-behandelten (oder nur unspezifisch behandelten) Patientengruppe, der sogenannten Kontrollgruppe verglichen werden. Wichtig ist dabei, dass die experimentelle Gruppe und die Kontrollgruppe auch hinsichtlich möglichst vieler Faktoren, die den Therapieerfolg potenziell beeinflussen könnten, vergleichbar zusammengesetzt sind (z. B. Alter, Art und Ausmaß der sprachlichen Beeinträchtigungen etc.). Die Vergleichbarkeit der Kontrollgruppe mit der Experimentalgruppe wird dabei idealerweise durch randomisierte (d.h. zufällige) Zuordnung der Versuchspersonen zu einer der beiden Gruppen gewährleistet. Die Experimentallogik geht dann (zumindest bei hinreichend großen Gruppen) davon aus, dass sich Störeinflüsse in den beiden Gruppen im Mittel ausgleichen, so dass der „bereinigte“ Wirkeffekt der Therapiemaßnahme gegebenenfalls deutlich hervortreten kann. Der Nachweis solcher Ursache-Wirkungs-Relationen muss aber nicht nur für die sprachgestörten Zielgruppen insgesamt geführt werden. Besonders im Zusammenhang mit Gesundheitswesen der wird Leistungsverbesserungen aktuellen die auch Qualitätssicherungsdebatte Forderung für den erhoben, gerade im therapiebedingte behandelten Einzelfall wissenschaftlich fundiert zu belegen. Auch der Nachweis solcher individueller Therapieeffekte ist kompliziert und methodisch aufwendig. Standardisierte Testverfahren erweisen sich oftmals als zu grobe Messinstrumente für den Nachweis von Therapieeffekten im Einzelfall und beim intra-individuellen Vergleich einer Leistung nach der Therapie mit einer vor der Therapie erhobenen Baseline ist eine glaubhafte experimentelle Kontrolle von Störvariablen nur durch die Verwendung von eigens hierfür entwickelten Versuchsplänen erzielbar (z. B. Coltheart 1983, Julius et al. 2000). Im sogenannten Einzelfallansatz der angewandten, klinischen Forschung versucht man dieses Problem beispielweise dadurch zu lösen, dass man Phasen mit und ohne Behandlung (oder auch mit unterschiedlichen Behandlungsmethoden) beim selben Patienten hintereinander mehrfach abwechseln lässt und dabei nach jeder Phase Veränderungen im individuellen Leistungsniveau ermittelt. Zeigen sich Leistungssteigerungen vor allem nach den in ihrer Wirkung überprüften Therapiephasen, weniger jedoch nach vergleichbar langen Kontrollphasen, dann gilt die Ursache-Wirkungsrelation als gesichert. Zentral für die Sprachtherapieforschung - wie für jede andere empirische Disziplin - ist weiterhin natürlich auch die Frage nach der Verallgemeinerbarkeit ihrer Forschungsergebnisse. Schließlich sollen Wirkeffekte von Sprachtherapie nicht nur rückblickend nachgewiesen werden, sondern es sollen Vorhersagen 3 4 über Erfolgsaussichten von Therapiemaßnahmen bei zukünftigen Patienten getroffen werden. Hierzu muss eingeschätzt werden, für welche Teilpopulation die in einer Studie jeweils behandelte Stichprobe oder der behandelte Fall repräsentativ sein soll. Darf beispielsweise erwartet werden, dass ein Therapieverfahren, welches sich bereits bei einer bestimmten Patientengruppe als erfolgreich erwiesen hat, auch bei zukünftigen, „vergleichbar“ beeinträchtigten Patienten erfolgreich sein wird. Um die Vergleichbarkeit von Patientengruppen oder Einzelfällen zu konstatieren, sind komplizierte und strittige statistisch und sachlogisch begründete Schlussfolgerungen erforderlich (vgl. Caramazza 1989; Seron 1997; Barlow & Hersen 1984; Weinert & Müller 1996). Bei genauerer Betrachtung stellt sich auch diese Fragestellung aufgrund der erheblichen und schwer einzuschätzenden Heterogenität der Patientenpopulationen als bisher keineswegs befriedigend geklärt heraus. Ich möchte nun zu den klinisch-therapeutisch motivierten Fragestellungen kommen: Damit eine sprachtherapeutische Maßnahme als klinisch- therapeutisch erfolgreich gelten kann, ist der einfache Nachweis einer Ursache-Wirkungs-Relation nicht hinreichend – wie glaubhaft dieser Nachweis auch immer geführt worden sein mag. Vielmehr muss der Wirkeffekt auch unter dem Blickwinkel des klinischen beziehungsweise lebenspraktischen Nutzens beurteilt werden (Hager & Hasselhorn 1995; Wottawa & Thierau 1990). Klinisch-therapeutische Forschung dient schließlich im Unterschied zur Grundlagenforschung nicht primär der Überprüfung von Theoriesystemen, sondern vor allem der Überprüfung und Bewertung von gesundheitsfördernden Maßnahmen, deren Wirkeffekte für die betroffenen Patienten lebenspraktisch unmittelbar relevant sein sollen. Zum Nachweis dieser sogenannten klinischen Signifikanz (vgl. Barlow & Hersen 1984) gehört beispielsweise die Überprüfung der Nachhaltigkeit von Therapieeffekten. Schon so mancher in der Literatur berichtete Effekt konnte wenige Tage, Wochen oder Monate nach Beendigung der Therapie nicht mehr nachgewiesen werden (vgl. Howard et al. 1985a). Zu den klinisch motivierten Fragestellungen gehört außerdem auch die Frage, ob und wie eine möglichst weitreichende und stabile Generalisierung von Lerneffekten auf nicht speziell behandelte Leistungsbereiche erzielt werden kann oder auf nicht in der Therapie bearbeitetes sprachliches Material und ob und wie ein Transfer auf alltagsnahe Kommunikationssituationen möglich ist (vgl. Kearns 1992; Thompson 1989, Hager & Hasselhorn 1995). Bezüglich dieser klinisch-therapeutischen Fragestellungen ist die Sprachtherapieforschung bisher noch weit von einer wirklich befriedigenden, differenzierten, unkontroversen Antwort entfernt. Allerdings wurden in den letzten Jahren unter dem Stichwort „functional outcome messuares“ verschiedene Untersuchungsverfahren entwickelt, um diesen wichtigen Fragen 4 5 zur klinischen Signifikanz von Therapieeffekten zukünftig empirisch besser nachgehen zu können (vgl. Fratalli 1998). Insbesondere aus der Einbindung sprachtherapeutischer Maßnahmen in das öffentlich finanzierte Gesundheits- und Bildungssystem ergeben sich weiterhin auch verschiedene ökonomisch motivierte Fragestellungen. Es ergibt sich zum Beispiel die Notwendigkeit, die Effizienz sprachtherapeutischer Maßnahmen zu untersuchen, das heißt die Relation zwischen dem Aufwand und dem Nutzen, damit unter den alternativen Maßnahmen diejenigen ermittelt werden können, die mit vertretbarem Aufwand zielführend sind. Therapieerfolge bei einer Therapiedauer von circa einem Jahr bei fünf einstündigen Sitzungen wöchentlich – wie beispielsweise in einer einflussreichen, von de Partz (1986) beschriebenen Therapiestudie mit dem dyslektisch-dysnomischen Fall SL, sind zwar wissenschaftlich (und natürlich auch für Herrn SL) zweifellos belangreich. Den Funktionären der Gesundheits- und Bildungspolitik dürfte der Anspruch einer derartig intensiven flächendeckenden sprachtherapeutischen Versorgung aber gegenwärtig bestenfalls eine gewisse Belustigung abnötigen. Auch aus ökonomischen Zwängen sind also ernstzunehmende Fragestellungen für die Sprachtherapieforschung abzuleiten, so zum Beispiel auch die Frage, ob der Einsatz von kostenneutralen Ko-Therapeuten (z. B. Angehörigen, Eltern usw.) zu ähnlichen Leistungsverbesserungen führt wie professionelle Sprachtherapie. Die gegenwärtige Datenlage lässt eine ganz eindeutige, verallgemeinernde Antwort auf die Frage nach der Intensität, Dauer und auch nach den erforderlichen infrastrukturellen Bedingungen bisher weder im Bereich der erworbenen noch der entwicklungsbedingten Sprachstörungen wirklich vollkommen zweifelsfrei zu (z. B. Meikle et al. 1979; David et al. 1982, Conti-Ramsden 1993). In der grundlagenwissenschaftlich orientierten Sprachtherapieforschung geht es weniger um den lebenspraktischen Nutzeffekt von sprachtherapeutischen Maßnahmen, sondern um die Entwicklung und Überprüfung von Theoriesystemen, durch die modellhaft dargestellt werden kann, welche Wirkund Lernmechanismen sprachtherapeutischen Maßnahmen zugrunde liegen. Durch solche Modelle soll erklärbar sein, warum und wie bestimmte therapeutische Vorgehensweisen bei bestimmten Patienten zu den erwünschten Leistungssteigerungen führen und andere nicht. Tatsächlich werden manche Therapiestudien sogar mit dem völlig „untherapeutischen“ Ziel durchgeführt, bestimmte Modellvorstellungen zur Sprachverarbeitung oder zum Spracherwerb zu überprüfen. Beispielsweise nehmen die amerikanischen Aphasieforscherinnen Sloan-Berndt und Mitchum in einer 1994 publizierten Arbeit an, dass in den modularen Wortverarbeitungsmodellen aus der 5 6 Logogen-Familie mehr Wechselwirkungen zwischen den Komponenten als bisher angenommen werden müssen, weil in Therapiestudien Generalisierungseffekte beobachtet wurden, die bei strenger Modularität nicht erklärbar wären. Ähnliche Beispiele finden sich auch im Sprachentwicklungsbereich: Studien, in denen Veränderungen des elterlichen Kommunikationsverhaltens zur Unterstützung des sprachlichen Strukturaufbaues eingesetzt wurden, können unter anderem einen Beitrag zu der immer noch kontroversen theoretischen Frage leisten, welche Rolle der sprachliche Input im normalen und gestörten Erstspracherwerb spielt (z. B. Shatz et al.1989, Weinert & Müller 1996). Für den Nachweis der klinischen Effektivität und der Effizienz ist es im Prinzip nicht unbedingt erforderlich, dass Therapieeffekte theoretisch interpretiert werden. Ein Therapieverfahren kann aus klinisch-therapeutischer Sicht immer dann als effektiv gelten, wenn es nachweislich zu den gewünschten Verhaltensänderungen beziehungsweise Leistungsverbesserungen führt, selbst wenn die hierbei zugrunde liegende Wirkmechanismen völlig unbekannt bleiben. Umgekehrt lässt die Fundierung einer Therapiemethode durch ein theoretisch plausibles Modell noch keine zuverlässige Vorhersage über die Wirksamkeit der Methode im klinischen Sinne zu. Dennoch spielen Theoriesysteme auch für die angewandte, klinischtherapeutische Forschung eine wichtige Rolle. So ist es auch aus klinischer Sicht durchaus wichtig nicht nur zu wissen, dass eine bestimmte sprachtherapeutische Maßnahme wirkt, sondern auch durch welche kognitiven oder psychosozialen Veränderungen diese Wirkeffekte bedingt sind. Durch die theoretische Interpretation von Ursache-Wirkungs-Relationen können allgemeine Gesetzmäßigkeiten, die dem therapeutischen Prozeß zugrunde liegen, besser verstanden werden. Hierdurch könnten auch klinischtherapeutisch relevante Therapieverfahrens für Vorhersagen zukünftige über Patienten die Wirksamkeit möglich sein, oder eines der Wirkungsgrad von Therapiemethoden könnte durch ein besseres Verständnis der zugrundeliegenden Mechanismen optimiert werden. Auch in Bezug auf diesen Fragenkomplex kann die Sprachtherapieforschung auf dem gegenwärtigen Stand allerdings nur sehr vorläufige Antworten anbieten. . Die Liste der Fragestellungen, mit denen sich die Sprachtherapieforschung gegenwärtig und in Zukunft zu beschäftigen hat, könnte sicher noch verlängert und ausdifferenziert werden. Es dürfte auf der Hand liegen, dass es aufgrund der Vielschichtigkeit und Komplexität dieses Fragenkataloges den „Königsweg“ für sprachtherapeutische Forschung nicht geben kann. Spezifische Forschungsansätze und einzelne Untersuchungen, wie aufwendig sie auch geplant und wie stringent sie auch durchgeführt sein mögen, können 6 7 bestenfalls einen spezifischen, begrenzten Beitrag zu diesem Forschungsprogramm leisten. Das Gesamtbild ergibt sich erst aus einer Vielzahl aufeinander bezogener experimenteller und konzeptueller Puzzelsteine. Die beiden US-amerikanischen Sprachtherapieforscher(innen) Schwartz und Whyte haben 1992 ein Ordnungsraster vorgeschlagen, das es ermöglichen soll, die Koordinaten dieses Gesamtbildes abzustecken und damit den Beitrag einzelner Studien zum Stand der Forschung besser einordnen und einschätzen zu können. Dieses Ordnungsraster stellt sozusagen einen Versuch dar, die Struktur des Forschungsprogramms der Sprachtherapieforschung mit all ihren vielfältigen Zielen und Fragestellungen zu verdeutlichen und dabei besonders auch die Beziehungen zwischen den verschiedenen Forschungsfragen. Das Schema von Schwartz und Whyte lehnt sich an eine Systematik der WHO (1980, 92) zum Gesundheitsbegriff an und versucht, Ursachen und Auswirkungen von Sprachstörungen - ebenso wie Bemühungen zu deren Erforschung und Behandlung auf den folgenden Ebenen zu beschreiben (vgl. Abbildung 2). Hier Abb. 2 Jede Person ist in vielfältiger Hinsicht in ihre soziale Umwelt eingebettet und partizipiert an dieser, indem sie nach den gesellschaftsüblichen Konventionen interagiert und kommuniziert. Die Kommunikation findet ihr verbales Ausdrucksmittel in verschiedenen sprachlichen Alltagsaktivitäten, wie Benennen von Gegenständen, Personen, Situationen und Handlungen, auditives Verstehen und Lesesinn-Verstehen von Wörtern, Sätzen und Texten, usw.. Der Fähigkeit zur Ausführung dieser sprachlichen Alltagsaktivitäten liegen wiederum spezialisierte kognitive Mechanismen zugrunde, die aus verschiedenen Funktionsbausteinen bestehen, wie etwa die Komponenten des mentalen Lexikons oder syntaktische Verarbeitungssysteme. Erst durch den Aufbau und das Zusammenwirken dieser kognitiven Funktionseinheiten wird eine optimale, das heißt flexible, effektive und zuverlässige Ausführung der sprachlichen Aktivitäten und damit eine optimale verbale Partizipation am gesellschaftlichen Leben ermöglicht. Partizipation am gesellschaftlichen Zusammenleben wird also in dieser Konzeption über die Fähigkeit zur Ausführung sprachlicher Alltagsaktivitäten vermittelt und diese wiederum sozusagen tieferliegend - über die Funktionsfähigkeit sprachrelevanter kognitiver Mechanismen. Wie können nun Sprachstörungen in dieses Kommunikationsmodell eingeordnet werden (vgl. Abbildung 3)? 7 8 Hier Abb. 3 Auf der kognitiven oder „Funktions-Ebene“ werden Sprachstörungen in diesem Modell interpretiert als Schädigung oder Entwicklungsstörung einer oder mehrerer kognitiver Verarbeitungssysteme. Beeinträchtigungen auf dieser Ebene werden von den Autoren als „Impairments“ bezeichnet, was man vielleicht am besten mit „Funktionsstörung“ übersetzen könnte. Die Begriffe und Terminologien, die zur Beschreibung einer Funktionsstörung verwendet werden, sind in der Regel nicht der Alltagssprache entnommen, sondern entstammen spezifischen Modellvorstellungen zur Sprachverarbeitung beziehungsweise zum Spracherwerb. Diese ausgeprägte Theorie-Abhängigkeit von Taxonomien auf der Funktions-Ebene bringt es übrigens auch mit sich, dass Sprachstörungen hier von Studie zu Studie zum Teil sehr unterschiedlich definiert werden und in Abhängigkeit von der rasch sich vollziehenden Theorieentwicklung ebenfalls einem raschen Wandel unterworfen sind. Am offensichtlichsten sind die Auswirkungen von Sprachstörungen auf der Ebene der sprachlichen Aktivitäten. Sprachstörungen bringen für die betroffenen Personen immer eine Einschränkung in ihren individuellen sprachlichen Ausdrucks- oder Verstehensaktivitäten mit sich. Solche Beeinträchtigungen werden von Schwartz und Whyte als „Disabilities“ bezeichnet. Sie resultieren aus einer oder mehreren „Impairments“, werden also mit Bezug auf die Funktions-Ebene erklärt. Im Unterschied zu den Störungen der Funktionen werden Beeinträchtigungen der sprachlichen Aktivitäten aber nicht als Eigenschaften kognitiver Systeme, sondern als Eigenschaften von Personen aufgefaßt. Zur Beschreibung von sprachlichen Beeinträchtigungen werden in der Regel auch nicht so sehr theorieabhängige, sondern alltagssprachlich verständliche Termini verwendet wie zum Beispiel „schlechtes Verstehen für Aufforderungen und Instruktionen“, „Störungen der Satzplanung“ Abgrenzung oder „mangelndes Störungsbewusstsein“. zwischen der Funktionen- und der Die genaue Aktivitäten-Ebene ist konzeptuell und auch empirisch sicher nicht ganz unproblematisch, da auf die abstrakte Ebene der Funktionen immer nur sekundär über die Beobachtung des individuellen Aktivitätenprofils geschlossen werden kann. Auf der Ebene der Partizipation werden die kommunikativen und psychosozialen Konsequenzen eingeschränkter sprachlicher Aktivitäten ins Auge gefasst. Die Autoren sprechen hier von Handicap, was in etwa mit „kommunikative Behinderung“ übersetzt werden kann. So können die Patienten aufgrund von Einschränkungen sprachlicher Aktivitäten möglicherweise nur noch weniger effektiv kommunizieren und damit ihre 8 9 sozialen Rollen und Aufgaben als Schüler, Spielpartner, Arbeitnehmer, Ehepartner oder Elternteil nur noch eingeschränkt wahrnehmen. Man könnte übrigens noch eine weitere Beschreibungsebene hinzufügen, die in dem ursprünglichen Konzept von Schwartz und Whyte nicht explizit vorgesehen ist, nämlich die Ebene der organischen, das heißt neurophysiologischen Strukturen. Die verschiedenen kognitiven Funktionen basieren auf spezifischen hirnorganischen Mechanismen, deren Schädigung in vielen Fällen als ursächlich für die vorliegenden Sprachstörungen angesehen werden muss. Allerdings kann therapeutisch auf diese Ebene in der Regel bisher wenig Einfluss genommen werden, abgesehen von vereinzelt erprobten pharmakologischen Therapien, chirurgischen obskuren hirngymnastischen Trainings. Der Schädigung“ ist allerdings sicher Begriff insbesondere im Eingriffen oder „hirnorganische Hinblick auf entwicklungsbedingte Sprachstörungen noch etwas unglücklich gewählt. Für die Sprachtherapieforschung wird die hirnorganische Ebene aber im Zeitalter der neuen Bildgebungstechnologien zumindest diagnostisch, prognostisch und auch für Nachweis sprachtherapeutischer Wirkeffekte von zunehmender Bedeutung sein (z. B. Goldenberg & Spatt 1994, Price et al. 1993). In welcher Weise hilft nun diese Ebenen- und Störungstaxonomie bei der Einordnung der Ziele und Fragestellungen von Sprachtherapiestudien? Schwartz und Whyte gehen davon aus, dass bei der Planung einer Therapiestudie in der Regel die folgenden drei zentralen Planungselemente inhaltlich ausgestaltet werden müssen (vgl. Abbildung 4): Hier Abb. 4 Erstens, ein Untersuchungsverfahren (oder Assessment), mit dessen Hilfe die sogenannte Baseline ermittelt wird, das ist das sprachliche und kommunikative Leistungsniveau vor der experimentellen Therapiephase. Zweitens ein experimentelles Therapieverfahren, das auf die Verbesserung bestimmter sprachlicher oder kommunikativer Leistungen abzielt und dessen Wirkung eben in der Studie überprüft werden soll. Die Autoren nennen dieses Planungselement den Therapiefokus. Drittens, ein Evaluationsverfahren, mit dessen Hilfe sprachliche oder kommunikative Veränderungen nach der experimentellen Therapie – also der Outcome – ermittelt und beurteilt werden kann. Diese drei Planungselemente sind übrigens keineswegs nur bei der Durchführung einer wissenschaftlichen Therapiestudie zu berücksichtigen, sondern ebenso bei der klinisch-praktischen Therapieplanung, zumindest dann, wenn eine kontrollierte, das heißt evaluierbare Therapiepraxis angestrebt wird. 9 10 Bei der inhaltlichen Ausgestaltung dieser drei Planungselemente kann man sich nun an den eben dargestellten Ebenen der Beschreibung von Sprachstörungen orientieren, wie dies von Schwartz und Whyte mit Hilfe eines zweidimensionalen Ordnungsrasters, der sog. IDH-Matrix (vgl. Abbildung 5), verdeutlicht wird: Die Abkürzung IDH lässt sich aus den drei Beschreibungsebenen Impairment, Disability und Handicap ableiten. Hier Abb. 5 Der sog. Modell- oder kognitiv orientierte Ansatz in der Therapieforschung (der übrigens seit einiger Zeit nicht nur bei erworbenen, sondern auch bei entwicklungsbedingten Sprachstörungen erprobt wird) konzentriert sich beispielsweise hinsichtlich aller drei Planungselemente auf die FunktionsEbene. Es wird ein modellbezogenes Assessment durchgeführt, durch das Funktionsstörungen in einem Verarbeitungsmodell näher bestimmt werden. Danach wird ein Therapieverfahren entwickelt und durchgeführt, dass speziell auf die Beeinflussung dieser Funktionsstörungen abzielt, und schließlich wird der Outcome der Therapie wieder mit Bezugnahme auf die Funktionsebene untersucht, indem der Wirkeffekt der Therapie als Fazilitierung, Reaktivierung, Reorganisation oder Umgehung spezifischer Komponenten oder Routen des Verarbeitungssystems interpretiert wird. Dabei bleiben im kognitiven Forschungsansatz die Ebenen der Aktivitäten und der Partizipationen oft weitgehend unberücksichtigt, indem zum Beispiel nicht ermittelt wird, ob etwa eine Reaktivierung der segmentalen Leseroute tatsächlich auch zu einer verbesserten Lesefähigkeit für ganze Sätze oder sogar Texte führt, also zu Verbesserungen auf der Aktivitäten-Ebene oder gar dazu, dass der Patient wieder vermehrt durch Lesen (z. B. von Zeitschriften oder Briefen) an seiner Umwelt partizipiert. Das bedeutet aber nun keineswegs, dass eine solche theoretisch motivierte Studie wertlos für die Sprachtherapieforschung wäre, sondern lediglich, dass sie einen wichtigen aber zwangsläufig begrenzten Beitrag zum Gesamtbild zu leisten vermag.. Hier Abb. 6: Forschungen zu sogenannten kommunikativ-pragmatischen Therapieansätzen (vgl. Abbildung 6) konzentrieren sich dagegen primär auf die Ebene der Partizipation. Die von Davis und Wilcox (1985) für die Aphasietherapie entwickelte PACE-Methode sucht beispielsweise ihre primäre therapeutische Zielsetzung zweifellos nicht in einer möglichst gezielten Einflussnahme auf kognitive Verarbeitungssysteme sondern in einer Förderung der 10 11 kommunikativen Effektivität. Auch auf dieser Ebene ist übrigens eine modelltheoretische Fundierung möglich, wobei die Modelle natürlich nicht aus der Kognitionswissenschaft, sondern aus weniger mechanistischen Disziplinen der humanwissenschaftlichen Forschung stammen müssen, etwa aus der linguistischen Pragmatik oder aus der Sozialpsychologie. Durch die vorhin schon erwähnten „functional-messuares“ können Assessment und Outcome-Evaluation ebenfalls auf die kommunikativpragmatische Ebene ausgerichtet werden. Der Vorzug einer stringenten Orientierung an der Partizipations-Ebene liegt zweifellos im klinisch-therapeutischen Bereich. Es können Auswirkungen von Therapiemaßnahmen auf das Alltagsleben und die Kommunikationsfähigkeit der Betroffenen überprüft werden. Der Nachteil ist allerdings, dass die komplizierten mentalen Wirkmechanismen, die den Therapiemaßnahmen zugrunde liegen, in der Regel unbekannt bleiben. Wodurch wurde die Verbesserung der Kommunikationsfähigkeit denn gegebenenfalls. erzielt, etwa durch eine Reaktivierung beeinträchtigter kognitiver Funktionen, durch den verstärkten Einsatz kompensatorischer Kommunikationsstrategien, durch eine verbaler Stärkung oder des nonverbaler kommunikativen Selbstbewusstseins oder durch eine Entlastung der allgemeinen oder speziellen kapazitären Anforderungen an das geschädigte Verarbeitungssystem? Diese und viele andere interpretatorische Fragen gehören zweifellos auch in das Zentrum sprachtherapeutischer Forschung und die entsprechenden Antworten würden wesentlich zu einem tieferen Verständnis dessen führen, was man mit sprachtherapeutischen Maßnahmen eigentlich bewirkt. Es ist nun weiterhin keineswegs erforderlich, dass in einer Studie bezüglich aller Planungselemente auf dieselbe Ebene fokussiert wird, wie in den beiden gerade genannten Beispielen. Im Gegenteil ergeben sich besonders wichtige Fragestellungen aus einer Ebenen-übergreifenden oder verbindenden Perspektive. Beispielsweise nehmen verschiedene Autoren an, dass eine wesentliche Ursache für das Ausbleiben des klinisch so wichtigen Transfers von Therapieeffekten auf die Aktivitäten-Ebene darin zu suchen sein könnte, dass multiple Störungen auf der Funktionen-Ebene vorliegen und dass in der Therapie eben nicht alle die Aktivität beeinträchtigenden Funktionsstörungen in hinreichendem Ausmaß positiv beeinflusst werden konnten. Hier Abb. 7: Es könnten also im Assessment-Verfahren durchaus verschiedene spezifische kognitive Defizite auf der Funktionen-Ebene ermittelt und diese auch gezielt in der Therapie behandelt werden, während die Outcome-Evaluation auf der 11 12 Ebene der sprachlichen Aktivitäten (oder auch auf der kommunikativpragmatischen Ebene) ansetzt (vgl. Abbildung 7). Weitere ebenenübergreifende Fragestellungen ergeben sich für methodenvergleichende Therapiestudien. Es kann beispielsweise keineswegs als geklärt gelten, ob ein kognitives Funktionstraining geeigneter ist, um Beeinträchtigungen auf der Ebene der sprachlichen Aktivitäten zu vermindern oder ein kommunikativ-pragmatisches Therapieverfahren (vgl. Abbildung 8). Hier Abb. 8: Nicht nur in der Aphasietherapie, sondern auch in der Therapie von Sprachentwicklungsstörungen wurde ja in den letzten Jahren immer wieder die Annahme vertreten, dass sprachlicher Strukturaufbau niemals in isolierten linguistischen Funktionsübungen sondern nur eingebunden in eine sinnvolle Kommunikationssituation erzielt werden kann. Tatsächlich gehört es aber ebenfalls zu den empirisch nach wie vor noch unzureichend geklärten Fragen der Sprachtherapieforschung, ob Therapiemaßnahmen eher oben oder unten in der IDH-Matrix ansetzen sollten. Wahrscheinlich können sogar eher durch eine gezielte Kombination oder Sukzession der Ansätze optimale Ergebnisse erzielt werden (vgl. Springer et al. 1991). Die Sprachtherapieforschung hat sich in den letzten beiden Jahrzehnten durch eigene Anstrengungen aber auch durch Kooperation mit benachbarten Wissenschaftsbereichen rasant entwickelt, wobei eine Vielzahl neuer, differenzierter, höchst unterschiedlich motivierter Fragestellungen und daran angepaßter Forschungsansätze entstanden ist. Vielleicht ist diese Differenzierung des Gegenstandsbereiches sogar der deutlichste Beleg für die Weiterentwicklung dieser komplexen Disziplin an der Schnittstelle zwischen verschiedenen theoretischen Gebieten und klinisch-therapeutischer Praxis, wenn auch viele der anstehenden Fragen noch weit von einer klaren und unkontroversen Antwort entfernt sein mögen. Keiner der zur Zeit verfügbaren methodischen und theoretischen und klinischpraktischen Forschungsansätze ist isoliert in der Lage, die vielfältigen Probleme, die sich bei der Erforschung und Verbesserung von Effekten sprachtherapeutischer Maßnahmen ergeben, zu bewältigen. Viele sinnvolle Fragen und Ziele werden also in der modernen Sprachtherapieforschung verfolgt, und das ist der Komplexität des Gegenstandsbereichs auch vollkommen angemessen. Aus dieser toleranten Grundposition sollte nun aber keineswegs abgeleitet werden, dass jede nur erdenkliche Studie für das Gesamtprogramm gleichermaßen weiter- und zielführend wäre, weil man eben über die 12 13 Angemessenheit wissenschaftlicher Methoden trefflich streiten kann und weil wohl fast jede Fragestellung irgendwo im Forschungsprogramm ihr Plätzchen finden wird. Es gibt auch in der Sprachtherapieforschung durchaus Qualitätsstandards zu verteidigen und diese werden in der Literatur auch immer wieder angemahnt. So ergeben sich Kriterien für „gute, zielführende Forschung“ unter anderem aus den Fragestellungen, die ich vorhin als empirisch-methodisch motiviert bezeichnet habe. Poling und Grossett (1986) benennen zum Beispiel die folgenden vier Qualitätsmerkmale für glaubhafte und aussagekräftige Therapieforschung: - Das zu variierende Verhalten muss auf detaillierte und objektive Weise definiert und erfasst werden. - Die in ihrer Wirksamkeit zu überprüfende Therapiemethode muss konsistent und entsprechend dem zuvor festgelegten Therapieprotokoll durchgeführt werden. - Die Versuchsplanung muss es erlauben, die Veränderungen der sprachlichen Leistungen auf den Einfluss der Therapiemethoden zurückzuführen und den Einfluss von Störvariablen zu kontrollieren. - Die Charakteristika der behandelten Patienten müssen genau beschrieben werden, um die Verallgemeinerbarkeit der Ergebnisse in nachfolgenden Studien überprüfen zu können. Als weiteres Qualitätsmerkmal fordert Kearns (1992) außerdem die explizite, sorgfältig geplante Einbettung einer Studie in ein Forschungsprogramm. Die inhaltliche Vernetzung von Fragestellungen und Studien ist von großer Bedeutung für den Fortschritt jeder wissenschaftlichen Disziplin. Kearns diskutiert in diesem Zusammenhang verschiedene sogenannte Forschungsstile: Einen programmatischen Forschungsstil ist dann gegeben, wenn durch Vernetzung mehrerer Forschergruppen in einer Reihe von follow-up- und Replikationsstudien Forschungsbemühungen gebündelt werden um für einen längeren Zeitraum an einer klar definierten gemeinsamen Fragestellung zu arbeiten. In einer Überblicksarbeit von Kearns und Thompson (1991), in der 73 verschiedene Einzelfall- und Gruppenstudien der Aphasietherapieforschung berücksichtigt wurden, fand sich allerdings nur bei circa zehn Prozent der Studien ein solcher programmatischer Forschungsstil. Dagegen wurde bei mehr als 80 Prozent der Studien ein eher unvernetzter Forschungsstil festgestellt, (den die Autoren etwas euphemistisch als „independant“ also als „unabhängig“ bezeichnen). Hierbei wenden sich die Forscher oder Forschergruppen einer oft wechselnden, relativ breiten Palette von eher heterogenen Fragestellungen zu, ohne dass diese gezielt 13 14 aufeinander oder auf ein genau definiertes gemeinsames Projekt ausgerichtet wären. Die Auswahl einer zu bearbeitenden Frage hängt dabei oft weniger davon ab, welche spezifischen Problembereiche innerhalb eines Forschungsprogramms gerade anstehen, sondern primär davon, ob sich zufällig gerade eine Gelegenheit bietet, eine bestimmte Fragestellung zu untersuchen. Für die Sprachtherapieforschung wäre mehr Bündelung von Forschungsbemühungen zweifellos äußerst hilfreich und weiterführend. Durch mehr arbeitsteilige, und doch aufeinander bezogene Anstrengung bestünde wahrscheinlich die größte Chance, dass sich die bisher vorliegenden Puzzleteile zu einem schlüssigeren Gesamtbild zusammenfügen lassen. Einige diesbezüglich besonders wichtige Fragestellungen ergeben sich ja wie bereits erläutert aus der Struktur der IDH-Matrix. Die Bewältigung dieser komplexen wissenschaftlichen Aufgabe ist natürlich nur mit Hilfe einer entsprechend umfangreichen, interdisziplinären, national und international vernetzten Forschungsinfrastruktur möglich, und hier sind sicherlich auch berufs- und bildungspolitische Fragen berührt, etwa zur Akademisierung der logopädischen Grundausbildung in Deutschland oder auch zur dringend zersplitterten und erforderlichen von Zusammenführung divergierenden der gegenwärtig Standesinteressen geprägten sprachtherapeutischen Berufslandschaft. Ganz zum Schluss sei nun noch kurz etwas zum Verhältnis von Sprachtherapieforschung und berufspraktischer sprachtherapeutischer Realität gesagt, dass, wie in vielen klinischen und therapeutischen Handlungsfeldern nach meiner Beobachtung nicht immer als besonders entspannt und kooperativ bezeichnet werden kann. Die wirklichen Praktiker (ich meine jetzt nicht anwendungsorientierte Therapieforscher, sondern die, die sich täglich einer Vielzahl äußerst unterschiedlicher Störungsbilder und menschlicher Schicksale zuzuwenden haben), könnten wahrscheinlich zu der Schlussfolgerung kommen, dass all die komplizierten Fragen, die in dem hier vorliegenden Beitrag skizziert wurden, nur herzlich wenig mit dem zu tun haben, was sich zwischen ihnen und den unmittelbar oder mittelbar Betroffenen in ihren Therapieräumen tatsächlich abspielt. Letztlich entscheiden sicher oftmals höchst subjektive - und einer objektiven Analyse auch kaum zugänglichen Kriterien - über Erfolg oder Misserfolg einer Therapiemaßnahme. Die subjektive Bewertung des Erfolges mag wohl oftmals nur im persönlichen Vertrauensverhältnis zwischen Patient beziehungsweise Klient und Therapeut möglich sein, und der Anspruch einer wissenschaftlich glaubhaften Evaluation kann hier durchaus als Störfaktor wirken. Nicht alles, was Sprachtherapeuten in der täglichen Berufspraxis an Leistungen für die Betroffenen erbringen, ist 14 15 einer wissenschaftlichen Sprachtherapieforscher Evaluation müssen zugänglich noch lange und keine exzellente exzellenten Sprachtherapeuten sein (meiner persönlichen Erfahrung nach sind sie es sogar oftmals nicht, vielleicht weil die jeweiligen Berufsangehörigen ihre Verantwortlichkeiten sehr unterschiedlich definieren). Die wissenschaftliche Evaluation von klinisch-therapeutischen Maßnahmen hat sich zweifellos und vielleicht sogar in besonderem Maße immer auch an ethischen Grenzen zu orientieren. Der Würde der hilfesuchenden Menschen in ihrer individuellen, von Behinderung geprägten Lebenssituation muß gegenüber dem Streben nach wissenschaftlicher Stringenz und Glaubwürdigkeit zweifellos in vielen Fällen Vorrang eingeräumt werden. Dennoch und unter Beachtung dieser ethischen Grenzen wird auch die praktische Sprachtherapie – ob sie will oder nicht – in zunehmendem Maße in die Verantwortung genommen werden, die von ihr angebotenen therapeutischen Maßnahmen wissenschaftlich zu reflektieren und dabei die Frage zu beantworten: "Was können wir über die Wirkung von Sprachtherapie heute zuverlässig und objektiv wissen und erklären über die subjektive Einschätzung von Patient und Therapeut hinaus?" Autor: Prof. Dr. phil. Jürgen Cholewa Institut für Sonderpädagogik Pädagogische Hochschule 69120 Heidelberg e-mail: [email protected] Kurzbiografie Jürgen Cholewa (Jahrgang 1962) studierte Linguistik, Psychologie und Pädagogik an den Universitäten Bonn und Köln, seine Ausbildung zum Logopäden absolvierte er an der RWTH Aachen. Nach der Promotion an der Universität Frankfurt a.M. habilitierte er sich mit Unterstützung der Deutschen Forschungsgemeinschaft (DFG) an der Universität Potsdam. Er war wissenschaftlicher Mitarbeiter in verschiedenen DFG-Projekten zur modellorientierten Diagnostik und Sprachtherapieforschung an der Neurologischen Klinik der RWTH Aachen sowie am Institut für Linguistik der Universität Potsdam. Seit 1998 ist Cholewa Professor für angewandte Sprachwissenschaft am Institut für Sonderpädagogik der PH Heidelberg. Seine gegenwärtigen Forschungsschwerpunkte liegen in den Bereichen erworbene und entwicklungsbedingte Schriftsprachestörungen und Aphasietherapie. 15 16 Literatur: Literatur: Barlow, D. H. & Hersen, M. (1984). Single Case Experimental Designs: Strategies for Studying Behavior Change. Boston: Alan & Bacon. 2nd Edition. Caramazza, A. (1989). Cognitive neuropsychology and rehabilitation: An unfulfilled promise? In X. Seron & G. Deloche(eds.), Cognitive Approaches in Neuropsychological Rehabilitation. Hillsdale: Lawrence Erlbaum Associates. Carlomagno, S., Iavarone, A. & Colombo, A. (1994). 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Vorschläge für zusammenfassende Merksätze zum Einstreuen in den Text: Die moderne Sprachtherapieforschung beschäftigt sich mit einer Vielzahl unterschiedlicher Fragestellungen, darunter empirisch-methodisch, klinisch-therapeutisch, modelltheoretisch und ökonomisch motivierte. Heute geht es nicht mehr um die zu allgemein gestellte Frage „Wirkt Sprachtherapie?“ sondern um die Frage: „ Bei wem bewirkt welche therapeutische Vorgehensweise was und warum?“ Der objektive, wissenschaftlich glaubhafte Nachweis sprachtherapeutischer Wirkeffekte für Patientengruppen und im Einzelfall ist eine anspruchsvolle Aufgabe. Die Effektivität von sprachtherapeutischen Maßnahmen muß auch unter dem Blickwinkel der Alltagsrelevanz beurteilt werden. Theoriesysteme haben in der angewandten Forschung eine wichtige Funktion bei der Aufklärung von sprachtherapeutischen Wirkmechanismen Die Überprüfung der Effizienz von Therapiemaßnahmen ist besonders aufgrund der angespannten Situation der öffentlichen Gesundheitssysteme eine wichtige Aufgabe der Sprachtherapieforschung Soziale, kommunikative Partizipation wird auch durch die Ausführung sprachlicher Alltagsaktivitäten und diese wiederum tieferliegend durch kognitiv-sprachliche Verarbeitungsmechanismen ermöglicht. Bei der Planung einer Therapiestudie oder einer kontrollierten Therapiemaßnahme müssen die Elemente Assessment, Therapiefokus und Evaluation inhaltlich ausgestaltet werden Die Planungselemente Assessment, Therapiefokus und Evaluation können je nach Fragestellung einer Therapiestudie auf unterschiedliche Ebenen des IDH-Modells ausgerichtet werden. Auch in der Sprachtherapieforschung müssen Qualitätsstandards eingehalten werden. Hierzu gehören eine stringente Versuchsplanung und eine theoretische Fundierung sowie eine explizite Bezugnahme auf den Forschungsstand. 20 21 Wissenschaftlicher und klinisch-therapeutischer Anspruch müssen in der Sprachtherapieforschung miteinander in Einklang gebracht werden. 21 22 empirisch-methodisch motiviert: Ursache-Wirkungs-Relation Verallgemeinerbarkeit therapeutisch motiviert: u. - für die gesamte Zielgruppe - für Einzelfälle individuelle Relevanz z.B. - Nachhaltigkeit - Generalisierung u. Transfer - Kontrolle von Störvariablen - Stichproben- bzw. Fallcharakteristik ökonomisch motiviert: Effizienz z.B. - personelle Ressourcen (z.B. Angehörige als KoTherapeuten, Therapieimmanenter Unterricht) - Infrastrukturelle Bedingungen - Lebensqualität grundlagenwissenschaftlich motiviert: theoretische Fundierung z.B. - Wirkmechanismen (kognitiv, kommunikativ, psychosozial) - Ursachen für inter-individuelle Variabilität von Therapieeffekten - Intensität und Dauer der Therapie Abb. 1: Fragestellungen der Sprachtherapieforschung 22 23 kognitive Funktion z.B. sprachliche Aktivität z.B. - phonol. Lexikon - Benennen - Morphosyntax - Sprachverstehen - Arbeitsgedächtnis - Lesen - verbale Semantik - Schreiben gesellschaftliche Partizipation z.B. - Kommunizieren - Interagieren - Teilhabe am sozialen Leben - segmentale Routen Abb. 2: Kommunikationsmodell in Anlehnung an Schwartz & Whyte 1992 (vgl. auch WHO 1980, 92) 23 24 kognitive Funktionen sprachliche Aktivitäten soziale Partizipation Impairment: Disability: Handicap: Funktionsstörung Einschränkung von kommunikative sprachlichen Aktivitäten Behinderung Abb. 3: Ebenen der Beschreibung von Sprachbehinderungen (in Anlehnung an Schwartz & Whyte 1992) 24 25 Impairment (kognitiv) Disability (personal) Handicap (sozial) Assessment Therapiefokus Evaluation Abb. 4: IDH-Matrix (vgl. Schwartz & Whyte 1992) 25 26 Impairment (kognitiv) Assessment Therapiefokus Evaluation Disability (personal) Handicap (sozial) X X X Abb. 5: kognitive Ansätze bei erworbenen Sprachbehinderungen (z. B. de Partz 1986; Seron 1997, Carlomagno et al. 1994) bei entwicklungsbedingten Sprachbehinderungen (z. B. Seymour & Bunce 1994, Fikkert et al. 1998, Weinert & Müller 1996) 26 27 Impairment Disability Handicap (kognitiv) (personal) (sozial) X X Assessment Therapiefokus Evaluation X X X Abb. 6: kommunikativ-pragmatische bzw. interaktionistische Ansätze bei erworbenen Sprachbehinderungen: z. B. Davis & Wilcox 1985, Holland 1991 bei entwicklungsbedingten Sprachbehinderungen: z.B. Tannock & Girolametto 1992; Conti-Ramsden 1993, Grimm 1994 27 28 Assessment Therapiefokus Evaluation Impairment Disability Handicap (kognitiv) (personal) (sozial) X X X X X Abb. 7: Generalisierungs- und Transferforschung (z.B. Mitchum 1992, Thompson 1992) 28 29 Impairment Disability Handicap (kognitiv) (personal) (sozial) Assessment Therapiefokus Evaluation X X X X Abb. 8: Effektivitätsvergleiche von Therapieansätzen (z.B. Springer et al. 1991, Lovett et al. 1989) 29
