Einführung in die Psychiatrie Universitätsklinik Heidelberg 2002

Stichworte:
Schizophrene Psychosen
Peter Schönknecht
Themenübersicht
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Symptomatik
Ätiologie und Pathogenese
Cerebrale Veränderungen
Verläufe und Risikofaktoren
Spätschizophrenien +
schizoaffektive Psychosen
• Behandlungsmaßnahmen
Symptomatik
Psychopathologische
Konzeption: Kraepelin, 1893
„Dementia präcox“
versus
„manisch-depressives Irresein“
(Dichotomieprinzip)
VERLAUFSKRITERIUM
„Die Verschiedenartigkeit der klinischen Bilder
[schließt nicht aus, dass] den
auseinanderweichenden Formen nicht
schließlich doch der gleiche Krankheitsvorgang
zugrunde liegt, nur mit verschiedenartigem
Angriffspunkte und in wechselnder
Verlaufsart“
E. Kraepelin, 1913
Schizophrene Psychosen
Symptomatik
E. Bleulers Konzept
„So fassen wir unter dem Namen Dementia praecox
oder Schizophrenie eine ganze Gruppe von
Krankheiten zusammen, die sich scharf von vielen
anderen Formen des Kraepelin´schen Systems
unterscheiden lassen; sie haben viele gemeinsame
Symptome und auch eine gemeinsame
Richtungsprognose; ihre Zustqandsbilder aber
können äußerst verschieden sein.“
E. Bleuler, 1911
Schizophrene Psychosen
Symptomatik
E. Bleulers Konzept
• Grundsymptome: Störung des Denkens, der
Affektivität und des Antriebs (vor allem
Zerfahrenheit, Ambivalenz und
Antriebsverlust)
• Akzessorische Symptome: Wahn,
Halluzinationen, Katatone Erscheinungen
etc.
Schizophrene Psychosen
Symptomatik
K. Schneiders Konzept I
„Unter den zahlreichen bei der Schizophrenie
vorkommenden abnormen Erlebnisweisen gibt es
einige, die wir Symptome 1. Ranges heißen, nicht
weil wir sie für „Grundstörungen“ hielten, sondern
weil sie für die Diagnose .......... ganz besonderes
Gewicht haben. Diese Wertung bezieht sich also
nur auf die Diagnose. Nicht aber ist damit etwas zur
Theorie der Schizophrenie gesagt.....“
Aus: K. Schneider, Klin. Psychopathologie
Schizophrene Psychosen
Symptomatik
K. Schneiders Konzept II
Abnorme Erlebnisweisen
Symptome 1. Ranges
Symptome 2. Ranges
Akustische Halluzinationen
Dialogische Stimmen
Kommentierende Stimmen
Gedankenlautwerden
Sonstige akustische
Halluzinationen
Leibhalluzinationen
Leibliche Beeinflussungserlebnisse
Coenästhesien i.e.S.
Halluzinationen auf anderen Sinnesgebieten
-
Optische Halluzinationen
Olfaktorische Halluzinationen
Gustatorische Halluzinationen
Schizophrene Ich-Störungen
Gedankeneingebung
Gedankenentzug
Gedankenausbreitung
Willensbeeinflussung
-
Wahn
Wahnwahrnehmung
Einfache Eigenbeziehung
Wahneinfall
Schizophrene Psychosen
Symptomatik
Positiv- und Negativsymptome
• Positivsymptome
(Plussymptome):
„produktive“
Symptomatik, z.B.
Wahn,
Halluzinationen
• Negativsymptome
(Minussymptome):
Reduktion oder
Wegfall früherer
Merkmale, z.B.
Affektverflachung,
Antriebsverlust,
Rückzug
Klinische Subtypen:
Paranoid-halluzinatorisches Syndrom
• Symptomatik wird von Wahnbildungen und
Halluzinationen bestimmt
• Andere Symptome (Affektstörungen,
Störungen des Gedankenganges, katatone
Symptome) sind weniger ausgeprägt
Klinische Subtypen:
Paranoid-halluzinatorisches Syndrom
Herr T., 36 Jahre
Der Mathematiker aus den GUS-Staaten kam auf Intervention eines Freundes
in die Klinik, nachdem er über Tage eine zunehmende Unruhe entwickelt hatte
und zunehmend durcheinander sprach. Somatische oder psychiatrische
Vorerkrankungen bestanden nicht; in der Exploration berichtete er, zunächst
auf der Straße, später auch im Institut und sogar im Gästehaus von anderen
seltsam angeblickt worden zu sein. Schaute er zurück, wandten sich die
anderen bedeutungsvoll ab. Er sei sicher, dass seine Gedanken überprüft
würden, vermutlich stecke ein Geheimdienst dahinter. Auf die Einrede, man
könne sich in einer recht neuen Umgebung, zumal in einem fremden Land,
dessen Sprache er nicht beherrsche, leicht täuschen, bekräftigte er seine
Wahrnehmungen „this is not a random situation!“. Die körperliche
Untersuchung, Laborparameter, EEG und CCT ergaben Normalbefunde, unter
neuroleptischer
Behandlung kam es rasch zu einer Remission der
Symptomatik.
Klinische Subtypen:
Katatones Syndrom
• Stupor, kataleptischen Phänomenen oder
katatoner Erregung im Vordergrund des
klinischen Bildes
• Zusätzlich: Befehlsautomatismen,
Negativismen, Echolalie, Echopraxie,
Perseverationen und Verbigerationen
Klinische Subtypen:
Katatones Syndrom
• Gefährdung:
– Umschlagen in katatone Erregung bis zum
Bewegungssturm möglich
– vegetative Störungen: von Tachykardie bis hin
zur febrilen Katatonie mit Fieber, starker
Schweißneigung bei blasser Peripherie und
tachykarden Rhythmusstörungen (perniziöse
Katatonie, vital bedrohlicher Notfall!)
Klinische Subtypen:
Desorganisiertes Syndrom
• Auch als „Hebephrenie“ bezeichnet
• affektive Störungen, insbesondere läppisch
gehobenerGrundstimmung („leere
Heiterkeit“), formale Denkstörungen und
wechselhafter Antrieb im Vordergrund der
klinischen Symptomatik
• Erkrankung wird häufig verkannt
Klinische Subtypen:
Desorganisiertes Syndrom
Frau D. 18 Jahre
Die Schülerin kam auf Weisung des Vormundschaftsgerichtes zur Aufnahme, nachdem durch die Eltern
eine Betreuung eingerichtet worden war. Das Verhalten der Tochter habe sich in den vergangenen beiden
Jahre allmählich verändert, fiel sie zunächst in der Schule mit einer flapsigen Unkonzentriertheit auf,
könne man seit etwa einem halben Jahr ihren Äußerungen kaum mehr folgen. Äußerst befremdlich seien
ihre nicht mehr einfühlsamen emotionalen Reaktionen, etwa indem sie mit einem Lächeln von
Unglücksfällen spreche, aber auch ihre unvermittelten, heftigen Handlungen. So habe sie mehrfach das
Haus unerwartet über Nacht verlassen. Zunehmend werde sie von Freunden und Bekannten gemieden. Die
Aufnahme ließ die Patientin mit einem inadäquaten Lächeln zu. Auch nach längerer Exploration blieb die
Symptomatik in den Angaben der Patientin kaum fassbar, auffällig war ein inadäquater Affekt mit
parathymen Reaktionen sowie ein inkohärenter Gedankengang. Die Patientin erschien durchaus
absprachefähig. Im Verlauf des Aufnahmetages zeigte sie heftige Reaktionen, da von anderen Patienten
ihre Mitarbeit bei der Vorbereitung des Abendessens eingefordert wurde. Die entsprechenden Absprachen
waren ihr nicht mehr gegenwärtig, wenig später zeigte sie wieder das von der Aufnahme bekannte,
gleichförmige Verhalten. Im weiteren Verlauf bot sie Hinweise auf akustische Halluzinationen, etwa wenn
sie alleingelassen den Kopf unvermittelt wendete als ob sie wahrgenommene Stimmen zu lokalisieren
versuche. Später berichtete sie, dass sie Mitteilungen aus dem Fernsehen empfange und sprach von
Verfolgungen durch Unbekannte. Unter strukturierenden Maßnahmen und neuroleptischer Einstellung
kam es zu einer langsamen Stabilisierung des Zustandsbildes.
Klinische Subtypen:
Residuales Syndrom
• affektive Verflachung, Verarmung des Gedankenganges,
bizarre oder verarmte Psychomotorik, Antriebsmangel und
kognitiven Beeinträchtigungen im Vordergrund des
klinischen Bildes
• Meist autistischer Rückzug, Einengung der
Interessenssphäre sowie des individuellen Handlungs- und
Gestaltungsraumes
• „reine Residuum“: ausgeprägte Residualsymptomatik
• „gemischte Residuum“ Amalgamierung mit Residualwahn
und anderen produktiv-psychotischen Symptomen
Klinische Subtypen:
Residuales Syndrom
Herr M., 59 Jahre, Waldarbeiter
Nach einer Cholecystektomie veranlassten die chirurgischen Kollegen ein psychiatrischer
Konsil (Verdachtsdiagnose: “Depression“), da der Patient noch Tage nach dem
unkomplizierten Eingriff adynam wirke, seine Körperpflege vernachlässige und bei der
Mobilisierung nicht mitarbeite. In der Exploration gibt der Patient vorbehaltlos Auskunft:
nach dem Abitur habe er zunächst Jura studiert, das 2. Staatsexamen aber über seine
Ersterkrankung im 26. Lebensjahr verschieben müssen. Nach wiederholten stationären, oft
monatelangen Behandlungen in den 70er Jahren habe er das Studium aufgegeben und die vom
Vater vermittelte Tätigkeit als Waldarbeiter angenommen. Obwohl der Patient detailliert von
der damaligen paranoid-halluzinatorischen Symptomatik berichtet, bleibt er dabei affektiv
unbeteiligt und gleichmütig. Auffällig sind die Schwierigkeiten, die der Patient bei der
Darstellung komplexerer Sachverhalte hat, sein Antriebsdefizit bei bizarrer Psychomotorik,
aber auch seine untergründig misstrauische Haltung Pflegepersonal und Ärzten gegenüber.
Schließlich berichtet Herr M., dass die elektronische Ausstattung des Zimmers wohl der
Überprüfung seiner „falschen“ Gedanken diene. Mit Wiedereinstellung auf die im Vorfeld des
Eingriffs unterbrochene neuroleptische Medikation stabilisierte sich das Zustandsbild
zusehendst.
Klinische Subtypen:
Schizophrenia simplex
• Verlaufsform mit lediglich kurzfristigen
oder nur in abgeschwächter Form
nachweisbaren Produktivsymptomen
• Negativsymptomatik beherrscht das
klinische Bild
Klinische Subtypen:
Schizophrenia simplex
Herr M, 25 Jahre, Bauzeichner
Der 25 jährige Herr M. sucht auf Anraten seines Hausarztes die Ambulanz der Psychiatrischen Klinik auf.
Er berichtet, dass er vor 6 Jahren den Realschulabschluss gut bewältigt und im Anschluss daran eine Lehre
als Bauzeichner begonnen habe. Zunächst sei er in der Lehre gut zurecht gekommen, gegen Ende der
dreijährigen Ausbildungszeit waren die Leistungen in der Berufsschule schlechter geworden, er habe sich
nicht mehr richtig konzentrieren können, das Lernen sei ihm schwerer gefallen und habe keinen rechten
Spaß mehr gemacht. Da er unter Stimmungsschwankungen gelitten habe, war er häufig krank geschrieben
worden. Mit Mühe habe er die Lehre zwar noch abgeschlossen, da er zuletzt mehrfach auch ohne
Krankschreibung nicht zur Arbeit erschienen war, habe die sicher geglaubte Übernahme in ein festes
Arbeitsverhältnis aber nicht geklappt. Herr M. hatte daher zunächst seinen Grundwehrdienst bei der
Bundeswehr abgeleistet und sich für insgesamt 3 Jahre freiwillig dienstverpflichtet. Bei der Bundeswehr sei
er zunächst gut zu recht gekommen, die Regelmäßigkeit des Dienstes und die klare Tages- und
Aufgabenstruktur seien ihm sehr entgegengekommen. Während der Bundeswehrzeit hatte Herr M.
begonnen, regelmäßig Cannabis zu konsumieren. Er hatte seine früher gepflegten Hobbies aufgegeben, sein
Freundeskreis sei nach und nach abgebröckelt. Nach Beendigung der Bundeswehrzeit vor 2 Jahren habe er
sich nicht aktiv um eine Stelle bemüht. Seither wohne er in einem abgetrennten Zimmer in der Wohnung
seiner Eltern und beschäftige sich im wesentlichen damit, Radio zu hören. Die gehörten Titel schreibe er auf
und fertige Listen an, die er thematisch gliedere. Seine Eltern seien ärgerlich auf ihn, da er keiner
geregelten Tätigkeit nachgehe. Immer wieder komme es zu Streitigkeiten, da er morgens nicht aufstehe, bis
spät in die Nacht wach sei und weiterhin Haschisch rauche. Über eine handgreifliche Auseinandersetzung
sei es jetzt zur Klinikeinweisung gekommen.
Klinische Subtypen:
Zoenaesthetische Schizophrenie
•
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•
In ICD-10 und DSM nicht gesondert berücksichtigt
Zoenaesthesien (qualitativ eigenartige, für den Patienten schwer zu
lokalisierende Leibgefühle) bestimmen das klinische Bild
Veränderte Leibwahrnehmungen werden meist mit bildhaften
Ausdrücken (versteinert, vertrocknet, hohl, durchflutet, bewegt,
durchstrahlt) umschrieben, die häufig mit Leibentstellungserleben (der
Körper wächst, wird verzerrt, Veränderung der Größe und Form von
Köperteilen) in Verbindung gebracht werden
Es können Elevationsgefühle (gehoben werden), vestibuläre
Halluzinationen (schweben) oder kinästhetische Halluzinationen
(bewegt werden) berichtet werden.
Klinische Subtypen:
Zoenaesthetische Schizophrenie
Herr A, 31 Jahre, kein Beruf
Herr A wird erstmalig im Rahmen eines Konsils vom Liaisonpsychiater in der Rheumatologie gesehen. Er
weigert sich zunächst, mit dem Psychiater zu sprechen, da er „nichts an der Birne“ habe. Beim 2. Besuch
gelingt es, den Kontakt zu Herrn A. herzustellen und einen weiteren Termin zu vereinbaren. Bei diesem Termin
zeigt Herr A. dem Psychiater Unterlagen von insgesamt 50 fachärztlichen Untersuchungen innerhalb der
letzten 8 Jahre bei Kollegen aus insgesamt 7 Städten der BRD. Er berichtet, dass er unter einer seltenen
bislang bei ihm und vielleicht auch weltweit noch nicht entdeckten Krankheit leide, die zu einer Verklumpung
von Eiweißen in den unterschiedlichsten Körperregionen führe. Das habe seltsame Schmerzen im ganzen
Körper zur Folge. Immer wieder blieben Eiweißpartikel in der Niere stecken, dann wieder wanderten
Eiweißpartikel in die Knochen und die Haut ein, gelegentlich könne er sie auch durch die Haut hindurch
ertasten oder in bestimmten Knochen als Verdickungen fühlen. Sicher habe er die Partikel im Kot, im Urin und
im Sperma ausgemacht. Beim Sperma führten die Eiweißklumpen zu einer Veränderung der Viskosität, was zu
seltsamen und unangenehmen Sensationen beim Samenerguss führe. Zur Bestätigung bringt Herr A beim
zweiten Besuch Körperausscheidungen mit. Auch in seinem Kopf seien die Partikel aktiv. Das merke er an
seltsamen Sensationen, die er im Gehirn spüre. Noch belastender seien die zunehmenden
Konzentrationsstörungen und das Abbrechen von Gedanken. Nachdem diese Körperstörungen vor 8 Jahren
aufgetreten waren, konnte er das fortgeschrittene Biologiestudium nicht mehr abschließen. Die Beziehung zu
seiner langjährigen Freundin sei vor 6 Jahren in die Brüche gegangen, da er auch körperlich nicht mehr in der
Lage war, sich den Belastungen einer Beziehung auszusetzen. Während der vergangenen Jahre habe er sich im
wesentlichen mit Gelegenheitsarbeiten durchgeschlagen. Zuletzt habe er sich ausschließlich mit seiner
Erkrankung beschäftigt und zunächst in seiner Heimatstadt, seit 2 Jahren dann in unterschiedlichen deutschen
Städten, zahlreiche Spezialisten konsultiert.
Epidemiologie
Lebenszeitprävalenz 0.7-1 %
(bipolar > unipolar)
Männer : Frauen – 1 : 1.7
polyphasischer Verlauf > 3
Episoden
über 0.5 Millionen manifest
Erkrankte bundesweit
Marneros et al., 1991;
Schizophrene Psychosen
Verläufe und Risikofaktoren
Verlauf und Manifestation (Häfner, 2000)
Prodromalphase
• Schlaf- und andere vegetative Störungen
• uncharakteristische Stimmungsschwankungen,
Irritierbarkeit
• Schwerbesinnlichkeit mit Konzentrations- und
allgemeiner Leistungseinbuße
• Positivsymptome treten erst erheblich später auf
• Das klinische Vollbild der Erkrankung
manifestiert sich im Mittel etwa 2 Jahre später
Schizophrene Psychosen
Verläufe und Risikofaktoren
Einfache Verläufe (nach E. Bleuler)
•
Akut zu schweren chronischen Zuständen
•
Chronisch zu schweren chronischen
Zuständen
•
Akut zu leichteren chronischen Zuständen
•
Chronisch zu leichteren chronischen
Zuständen
Nach: Bleuler,
Schizophrene Psychosen
Verläufe und Risikofaktoren
Wellenförmige Verläufe (nach E. Bleuler)
•
Wellenförmig zu schweren
chronischen Zuständen
•
Wellenförmig zu leichten
chronischen Zuständen
•
Heilung nach
wellenförmigem Verlauf
•
Andere Verläufe
Komorbidität:
Substanzmissbrauch
• Im Vergleich zur Durchschnittsbevölkerung ist
Alkoholismus bei schizophrenen Patienten mindestens
3-mal und eine andere Suchtstörung 6-mal häufiger
• Etwa 75% der schizophren Erkrankten rauchen
• Bei etwa 50% besteht zusätzlich ein
Substanzmissbrauch bzw. eine
Abhängigkeitserkrankung:
– etwa 1/3 Alkoholabhängigkeit/Missbrauch
– mehr als 1/4 Missbrauch/Abhängigkeit von anderen
Substanzen.
Komorbidität:
Substanzmissbrauch
• Substanzmissbrauch Ursache oder Wirkung
der Schizophrenie („Selbstbehandlung“)?
• Komorbidität mit Substanzmissbrauch
verkompliziert den Verlauf (höhere Anzahl
psychotischer Exazerbationen, schlechtere
soziorehabilative Ergebnisse, höheres
Risiko für selbst- und fremdgefährdendes
Verhalten)
Mortalität
• Bei Schizophrenien ist die Mortalität generell
erhöht (Harris und Barraclough, 1998)
• Ursachen:
– Suizide
– Unfälle
– körperliche Erkrankungen (z.B. als Folge des
vermehrten Nikotinabusus)
– bis zu 50% der bei schizophrenen Patienten
auftretenden relevanten körperlichen Erkrankungen
werden nicht diagnostiziert
Suizidalität
• Durch Suizide versterben etwa 10-15% der
schizophrenen Patienten
• Ca. 50% aller schizophren Erkrankten
unternimmt im Krankheitsverlauf
mindestens einen Suzidversuch
• Suizide werden überwiegend innerhalb der
ersten beiden Jahre nach Erstmanifestation
verübt
Suizidalität:
Akute Krankheitsphase
• Suizide können unmittelbar auf schizophrene
Symptome (imperative Stimmen, im Wahn erlebte
Ausweglosigkeit, Depressivität, Agitiertheit)
zurückgehen
• Häufig unerwartet, ohne präsuizidale Stadien
(Pöldinger) bzw. präsuizidales Syndrom (Ringel)
• Ausführung:
– häufig außergewöhnlich hart
– in der Wahl der Methode gelegentlich bizarr
Suizidalität:
Postremissive Phase
• Belastung durch depressive Symptome,
Konfrontation und Auseinandersetzung mit den
Auswirkungen der Erkrankung
• Besonders gefährdet:
– junge Patienten mit
– hohem prämorbiden Ausgangsniveau
Æ Unterstützung in der Krankheitsverarbeitung,
depressive Entwicklungen erkennen und
behandeln
Ätiologie und
Pathogenese
Familiäre Häufung
Verwandte 1. Grades
Verwandte 2. Grades
Allgemeinbevölkerung
1%
Ehegatten
2%
Vettern
2%
Onkel/Tanten
2%
Neffen/Nichten
Enkel
Halbgeschwister
Eltern
Geschwister
4%
5%
6%
6%
9%
Geschw + ein Elter
17%
ZE-Zwillinge
17%
Nachkommen zweier
betroffener Eltern
46%
EE-Zwillinge
0
48%
10
20
30
40
50%
Although a history of schizophrenia in a parent or sibling is associated
with the highest relative risk of having the disease, the place and season
of birth account for many more cases on a population basis.
Mortensen, NEJM 1999
Dopaminhypothese
• Dopaminerg wirksame Substanzen wie Amphetamin
provozieren auch bei Gesunden
schizophrenieähnliche Symptome
• Die antipsychotische Potenz der therapeutisch
eingesetzten Neuroleptika korreliert mit ihrer
Affinität zu den Dopamin-D2-Rezeptoren
• Dopaminerge Überaktivierung mesolimbisch:
Positivsymptomatik
• Dopaminmangel mesokortikal: Negativsymptomatik
Karlsson; Seemann
Vulnerabilitäts-Stress-Modell
• Schizophrene Psychosen können als Resultat komplexer
Interaktionen zwischen Grundstörung, Entwicklung und
situativen Faktoren, sowie psychosozialen Einflüssen und
Bewältigungsversuchen aufgefasst werden
• Auf dem Boden einer (genetischen) Disposition (Vulnerabilität)
kommt es Einfluss von Stressoren zur Dekompensation
• Mögliche Einflussfaktoren:
–
–
–
–
–
Infektionen und andere Faktoren in utero und in der Kindheit
Geburtskomplikationen
Belastende Lebensereignisse
Psychoaktive Substanzen
Infekte, körperliche Erkrankungen
Zubin u. Spring, 1977,
Nuechterlein, 1987
Befunde vor
Krankheitsmanifestation
• „Neurologische Soft-Signs“:
Auffälligkeiten bei der koordinativen
Motorik bzw. im Bereich der Sensorik
• diskrete neuropsychologische Defizite
(Aufmerksamkeitsstörungen,
Verzögerungen in der Sprachentwicklung)
• In Kindheit und Jugend eher passiv,
submissiv („voraus laufende Defizienz“)
Psychosoziale Faktoren
• „Expressed Emotions“-Konzept (Leff & Vaughn,
1985):
– Interaktionsstil in Familien, der von „Kritik“,
„Feindseligkeit“ und/oder „emotionaler
Überbeteiligung“ geprägt ist (Übersicht bei Kavanagh,
1992)
– Auch bei anderen Erkrankungen (Depression)
anwendbar
• Konzept der „schizophrenogenen Mutter“ oder
„double bind“ weitestgehend aufgegeben
40
„Prozessaktivität“
30
20
10
NSS remission
NSS follow-up
0
N=
22
controls
22
21
21
decreasing NSS
18
18
stable NSS
Neurologische Soft Signs (NSS) im Verlauf über 14 Monate. Während NSS bei gesunden
Probanden (n=22) stabil blieben, veränderten sie sich bei ersthospitalisierten Patienten
entsprechend der psychopathologischen Symptomatik. Bei günstigen Verläufen kam
es zu einem deutlichen Abfall, während bei chronischer Symptomatik die NSS persistierten
(nach: Bachmann et al., 2005).
Hypofrontalität
und Psychopathologie
bei Pat. mit chronischen Schizophrenien
Sowohl der Patient mit chronisch wahnhafter
(obere Reihe) als auch chronischer Negativsymptomatik (Mitte) zeigt eine Hypofrontalität
mit einen verminderten frontalen Glucoseumsatz.
Dieser Befund besteht beim Patienten mit
chronisch desorganisierter Symptomatik
jedoch nicht.
Schröder, 1998
Behandlungsmaßnahmen
wichtige Differentialdiagnosen
• Depression oder Manie mit psychotischen
Merkmalen (F 32.3, 30.2, 31.5)
• Postschizophrene Depression (F 20.4)
• andere „wahnhafte Störungen“ (F 21-24)
• Exogene (organische) Psychosen (Drogen,
systemische Erkrankungen) (F 1x.5, 06.2)
Klinische Abklärung
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•
•
•
Internistischer und neurologischer Befund
Laborchemische Blutuntersuchung (einschl.
Drogenscreening)
EKG, EEG
CCT/MRT
ggf. Liquoranalytik
Therapie I
• Gefährdung abklären
Suizidalität/Fremdgefährdung
• Katatonie (evt. Malignes neuroleptisches
Syndrom)
• Stabiler Allgemeinzustand
• Strukturierende Umgebung, feste
Ansprechpartner
• Pharmakotherapie
Therapie II
• Akutphase (perakut): hochpotente Neuroleptika,
Sedativa
• Schizo.-man.: Neuroleptika + Lithium
Neuroleptika + Carbamazepin,
falls
rascher Wirkeintritt nötig
• Schizo.-dep.: hochpotente Neuroleptika, ggf. +
Antidepressiva
Therapie III
• Prophylaxe:
1. Bei Ersterkrankung – 2 a
2. bei Mehrfacherkrankung – 5 a oder länger
3. Schizoaffektive P. : Phasenprophylaktika
(Lithium, Antikonvulsiva)
•
Psychoedukation erhöht Compliance
(Angehörigengruppen, empathische
Aufklärung)
Schizophrene Psychosen
Behandlungsmaßnahmen
• Mehrdimensionaler Ansatz:
- Pharmakotherapie
- Psychotherapie (meist „supportiv”)
- Soziotherapie
• Die Therapie wird, insbesondere im akuten
Stadium, häufig durch mangelnde
Krankheitseinsicht erschwert
Expressed Emotions
• Verlaufsstudien:
Assoziation von Prognose und familiärer Atmosphäre
• Kritik und Ablehnung; emotional Overinvolvement
• psychedukativ
v.a. emotional overinvolvement gut beeinflussbar
• aber: Gleichgültigkeit nicht geklärt
Brown 1972 nach Bachmann et al., 2006
Schizophrene Psychosen
Behandlungsmaßnahmen
Neuroleptika I
Die Einteilung kann erfolgen nach
• chemischer Struktur (Trizyklische Neuroleptika,
Butyrophenone, Benzamide etc.)
• neuroleptischer Potenz (hochpotent, mittelpotent,
niedrigpotent)
• „Atypizität“ (im engeren Sinne ohne EPMS, im
weiteren Sinne mit weniger EPMS oder besserer
Wirkung bei Negativsymptomatik)
Schizophrene Psychosen
Behandlungsmaßnahmen
Neuroleptika II
Antipsychotisch
EPS
sedierend/
periphere +
anticholinerge
NW
niederpotent
hochpotent
Schizophrene Psychosen
Behandlungsmaßnahmen
Neuroleptika III (Auswahl)
Typische NL
Atypische NL im Atypisches NL im
weiteren Sinn
engeren Sinn
Haloperidol
Benperidol
Fluphenazin
Amisulprid
Olanzapin
Quetiapin
Risperidon
Ziprasidon
Clozapin
Schizophrene Psychosen
Behandlungsmaßnahmen
Neuroleptika IV
Basal ganglia volume
Receptor upregulation
0,5
0,2
0,3
%
0,1
IBZMbinding
0,1
-0,1
0
-0,1
-0,3
-0,2
-0,5
typical
atypical
poor response
good response
Basalganglienvolumen und Rezeptorbindung unter typischen
und atypischen Neuroleptika
Suizidrisiko bei schizophrenen Psychosen:
Clozapin vs. Olanzapin
Meltzer et al., 2003
n = 980 Risikopatienten; Meltzer et al., 2003
Extrapyramidale Nebenwirkungen
Form der EPS
Zeitpunkt des
Auftretens
Risiko
Frühdyskinesien
1. Woche
2-17%
Parkinsonoid
1.-10. Woche
15-20%
Akathisie
1.-7. Woche
ca. 20%
Spätdyskinesien
3 Monate – 3 Jahre
15-20%
Schröder + Weisbrod, 2006