Meningeome
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Neuroonkologie © Schattauer 2012 Meningeome Moderne Diagnostik und Therapie F. Roser Klinik für Neurochirurgie, Universitätsklinikum Tübingen Epidemiologie Schlüsselwörter Keywords Meningeom, Mikrochirurgie, Strahlentherapie, Chemotherapie Meningioma, microsurgery, chemotherapy Zusammenfassung Summary Meningeome repräsentieren die größte Gruppe intrakranieller Tumore bei Erwachsenen. In den vergangenen Jahren ergaben sich für diese klinisch und morphologisch sehr heterogene Entität neue epidemiologische, radiologische, pathologische und genetische Erkenntnisse sowie diagnostische Möglichkeiten, welche die Therapiemodalitäten beeinflusst haben. Mikrochirurgische Resektion ist noch immer die Therapie der Wahl, obgleich die strahlentherapeutischen Möglichkeiten gerade bei inkomplett resezierten, rekurrierenden oder höhergradigen Meningeomen sehr gute Ergebnisse vorweisen können. Die meisten Meningeome haben eine gute Langzeitprognose, jedoch verbleiben Fälle, bei denen trotz wiederholten Resektionen, Strahlentherapien und chemotherapeutischen Heilversuchen, Rezidive auftreten. Wir beleuchten die klinisch-neuroradiologischen, pathologischen, epidemiologischen und biologischen Erscheinungsbilder der Meningeome und diskutieren die therapeutischen Möglichkeiten. Im interdisziplinären Konsens, mit Vernetzung grundlagenwissenschaftlicher Daten und klinischen Erfahrungen wird es gelingen, das Management der Meningeome zu optimieren. Meningiomas are the most common intracranial primary neoplasm in adults. Over recent years, interest in this clinically diverse group of tumours has intensified, bringing new questions and challenges to the front, particularly in the fields of epidemiology, radiology, pathology, genetics, and treatment. Surgery remains the primary treatment of choice, although the use of fractionated radiotherapy or stereotactic single-dose radiosurgery is increasing for meningiomas that are incompletely excised, surgically inaccessible, or recurrent and either atypical or anaplastic. Although most meningiomas have good longterm prognosis after treatment, some cases remain complicated as repeated recurrencies occur. We review various features of meningioma biology, diagnosis, and treatment and provide an overview of the current rationale for various therapeutic approaches. A team approach, linking laboratory-based research and multidisciplinary clinical practice, will be an essential element to lead meningioma management forward and beyond 2011. Korrespondenzadresse Prof. Dr. Florian Roser Klinik für Neurochirurgie Universitätsklinikum Tübingen Hoppe-Seyler Str.-3, 72076 Tübingen Tel. 07071/29-86747; Fax -5245 [email protected] Meningiomas – modern diagnostics and therapies Nervenheilkunde 2012; 31: 599–605 eingegangen am: 20. November 2011; angenommen am: 24. November 2011 Meningeome stellen die bedeutendste Gruppe intrakranieller, mesodermaler Tumore dar. Harvey Cushing prägte 1922 den medizinischen Terminus Meningeom als ein aus der Hirnhaut entspringender Tumor (1). Dies, obwohl Meningeome aus arachnoidalen Deckzellen entstehen, einer meta- radiosurgery, bolisch sehr aktiven Subgruppe arachnoidaler Zellen, welche an der Liquorresorption beteiligt sind. Fast immer wachsen sie in die Hirnhaut oder seltener in den darüber liegenden Knochen ein und können diesen zerstören. Somit ist der Terminus im Sinne seines Erscheinungsbildes gerechtfertigt. Meningeome repräsentieren 13 bis 26% aller intrakraniellen Tumore, sind sehr häufig benigne, langsam und verdrängend wachsend und doch so heterogen, dass das Erscheinungsbild, der Spontanverlauf und die therapeutischen Optionen sehr individuell sind (2, 3). In Deutschland erkranken jährlich etwa 6/100 000 Menschen neu an einem Meningeom, 2% aller Meningeome werden bei Kindern und Jugendlichen diagnostiziert (4). Die höchste Inzidenz liegt zwischen der 5. und 7. Lebensdekade. Frauen erkranken zwei- bis dreimal häufiger an einem Meningeom als Männer, wobei allerdings die malignen Meningeome bei Männern und Kindern häufiger vorzufinden sind (5, 6). Die Inzidenz steigt in den letzten Jahrzehnten hauptsächlich durch zunehmende Bildgebung und steigende Lebenserwartung. Ein hereditäres Auftreten von Meningeomen ist pathognomonisch bei Patienten mit Neurofibromatose II schon im Jugendalter ohne geschlechtliche Präferenz sowie im Gorlin-und-Cowden-Syndrom (7, 8). Pathogenese Nachgewiesener Risikofaktor für das Auftreten von Meningeomen ist ionisierende Strahlung, häufig auch in niedrigen Dosen (z. B. 8 Gy zur Behandlung von Tinea capitis in Israel der 1950er-Jahre) mit einer Latenzzeit von 35 Jahren (9), dann sehr oft atypische Meningeome mit hohen Proliferationsindizes (10). Obwohl Meningeome sehr häufig Progesteron- und Östrogenrezeptoren exprimieren und Frauen dreimal häufiger Meningeome entwickeln und obwohl die Koinzidenz zwischen Brustkrebs und Meningeomen akzeptiert ist, konnte kein Zusammenhang außerhalb der Grundlagenforschung, zwischen dem Auftreten von Meningeomen und einer hormonellen Stimulation gefunden werden Nervenheilkunde 9/2012 Downloaded from www.nervenheilkunde-online.de on 2017-11-02 | IP: 88.99.70.242 For personal or educational use only. No other uses without permission. All rights reserved. 599 600 F. Roser: Meningeome (11, 12). Der Nachweis des gehäuften Auftretens von Meningeomen durch verstärkten Mobilfunkgebrauch oder als Spätfolge eines Schädelhirntraumas konnte in großen epidemiologischen Längsschnittstudien nicht erbracht werden (13–15). Histologie Die 2007 aufgestellte Subtypenklassifizierung listet neun niedriggradige Meningeomtypen auf (meningotheliomatös, fibrös, transitional, psammomatös, angiomatös, mikrozystisch, sekretorisch, metaplastisch und lymphoplasmatisch), drei atypische WHO °II (atypische, klarzellige, chordoide) sowie drei maligne Meningeomtypen auf (rhabdoide, papilläre, anaplastische) (3). Der Proliferationsindex steigt von WHO °I zu WHO °III sowie vom Erst- zum Rezidivtumor an (16). Atypische und anaplastische Meningeome sind häufiger bei Männern zu finden, wobei anaplastische Meningeome eher primär auftreten und atypische Meningeome häufig aus WHO-°I-Tumoren im Rahmen des Rezidivwachstums entstehen (17). Die WHO-°III-Meningeome machen etwa 1 bis 3% der Meningeome aus und sind durch eine hohe Mitoserate (mindestens 20 Mitosen pro zehn Gesichtsfelder von 0,16 mm2) mit Kernpolymorphien gekennzeichnet. Diese Tumore wachsen sehr häufig infiltrierend in das Hirnparenchym ein und weisen Tumornekrosen auf. Pathogenese Das proliferative Potenzial von Meningeomen wurde mit mehreren zytologischen Markern untersucht, wobei sich der Ki-67 Index als sehr valide hinsichtlich der prognostischen Aussagekraft erwies (16, 18). Die Expression des antiapoptotischen Proteins bcl-2 erniedrigt sich mit ansteigender Malignität (19), auch scheint die Telomerase Aktivität einen kritischen Schritt in der Pathogenese von atypischen und anaplastischen Meningeomen zu spielen (20). PDGFß stimuliert bei Meningeomen die Zellproliferation (21, 22), Metalloproteinasen haben das Potenzial die Basalmembranen zu zerstören und die Invasivität der Meningeome einzuleiten (23–25). Zytogenetik Die genetischen Aberrationen in Meningeomen sind unter anderem eine Monosomie 22 und eine Mutationen des Neurofibromatose-Typ2-Gens (NF2), das auf Chromosom 22 lokalisiert ist (26). Die Monosomie 22 wurde als erste zytogenetische Auffälligkeit in soliden Tumoren bzw. Meningeomen nachgewiesen (27). Die NF2-Genmutation führt zu einem Defekt im Genprodukt Merlin (28). Ein Allelverlust an weiteren Stellen kann zur Tumorprogression beitragen, die zur Entwicklung von atypischen und anaplastischen Meningeomen führt (29–32). Vor allem eine 1p-Deletion ist mit einem erhöhten Rezidivrisiko, Malignisierung und Tumorprogression verbunden (33, 34). Prognostische Faktoren Die meisten Meningeome haben eine gute Prognose, die 5-Jahres-Überlebensrate liegt bei über 80%, nach zehn Jahren 74 bis 79% (35). Der Spontanverlauf zeigt Wachstum in allen Meningeomen, jedoch in sehr unterschiedlicher Bandbreite (Tumorverdopplungszeit von 0,5 bis 100 Jahren) (36). Kalzifizierte, größere und spinale Meningeome wachsen langsamer, Tumore in jüngeren Patienten schneller. Die Kombination aus negativem Progesteronrezeptorstatus und hohem Proliferationsindex (Ki-67) gilt als prognostisch ungünstig und ist trotz radikalen Resektionen mit Rezidivwachstum vergesellschaftet (37). Atypische Meningeome haben aufgrund ihrer Rezidivneigung eine 5-Jahres-Überlebensrate von 57% (38). Höhere Rezidivraten zeigen sich auch bei inkompletter Resektion (die 1957 aufgestellte Simpson-Klassifikation ist noch immer Standard; 39), bei höherem WHO-Grad, bei hämangioperizytärer Histologie, bei größeren Tumoren, bei hohen Mitose- und Apoptoseraten sowie bei chromosomalen Aberrationen. Klinik Meningeome weisen keine krankheitsspezifischen Symptome auf und können aufgrund ihres langsam verdrängenden Wachs- tums über eine sehr lange Zeit asymptomatisch sein. Mit 25 bis 40% gelten epileptische Anfälle als die häufigsten klinischen Merkmale (40). Das Meningeom kann sich durch Kompression, Irritation oder durch die Invasion der benachbarten Hirnregion klinisch manifestieren, die Symptome werden dabei durch Lokalisation und Größe des Tumors bestimmt, können aber auch durch ein vom Tumor hervorgerufenes perifokales Ödem hervorgerufen sein. Die erhöhte Expression des „vascular endothelial growth factor“ (VEGF) führt zur verstärkten Vaskularisierung und exzessiv gesteigerten Gefäßpermeabilität, die ein Ödem als Folge hat (41). Insbesondere bei Tumoren kleinen Umfangs kann das peritumoröse Ödem verantwortlich für die klinischen Symptome sein (42–44). So manifestiert sich ein parasagittales Meningeom im mittleren Sinusdrittel durch motorische Funktionsstörungen (Mantelkantensyndrom), je nach komprimierter Hirnregion kann es zu Sprachstörungen, fokalen Anfällen oder Paresen kommen. Geruchsverlust und Visusstörungen können bei Olfaktoriusmeningeomen oder Meningeomen des Tuberculum sellae auftreten. Die Keilbeinflügelmeningeome können je nach Lokalisierung die Arteria carotis interna, den Nervus opticus oder Nervus oculomotorius umwachsen und so zu einer Visusverschlechterung führen. Meningeome des Sinus cavernosus beeinträchtigen die Hirnnerven III, IV und VI. Nackenhinterkopfschmerz mit Gangstörungen und Schwindel können ein Hinweis eines Meningeoms des kraniozervikalen Übergangs sein. Isolierte Störungen von Hirnnervenfunktionen (Hörverlust, Schwindel, Doppelbilder, Fazialisparese) sind oft Erstsymptome eines Schädelbasismeningeoms (씰Abb. 1). Die MRT ist die sensibelste Methode zur Diagnose und Interpretation von Differenzialdiagnosen von Meningeomen, da sie im Gegensatz zur CT eine deutlich bessere Weichteildarstellung gewährleistet. Moderne MRT-Sequenzen finden Anwendung bei speziellen Fragestellungen zur venöse Drainage (SWI, susceptibility weighted imaging), MR-Angiografie, MR-Spektroskopie zur Differenzialdiagnose von Metastasen oder hirneigenen Prozessen, DTI-Sequenzen zur Darstellung des möglicherweise Nervenheilkunde 9/2012 © Schattauer 2012 Downloaded from www.nervenheilkunde-online.de on 2017-11-02 | IP: 88.99.70.242 For personal or educational use only. No other uses without permission. All rights reserved. F. Roser: Meningeome Abb. 1 Bildgebung in Meningeomen: kalzifiziertes petroclivales Meningeom, ax. CTUntersuchung (A); homogen KM-aufnehmendes Meningeom des linken Seitenventrikels, ax. T1-gew. MRT (B); bilaterales orbito-spheno-petroclivales Meningeom, ax. T1-gew. MRT (C); rechts parietales Konvexitätsmeningeom mit deutlichem perifokalem Ödem, ax. T2-gew. MRT (D); en plaque Meningeom des Felsenbeins, ax. T1-gew. MRT (E); intraossäres Meningeom des rechten Keilbeinflügels, ax. knochengew. CT (F) verlagerten Verlaufes der Pyramidenbahnen. Eine CT-Untersuchung bietet unerlässliche Informationen über die knöcherne Infiltration des Meningeoms speziell im Bereich des Keilbeinflügels (45, 46). Auch kann der CT-Nachweis von Verkalkung die Behandlungsstrategie mit beeinflussen. Die Angiografie bleibt speziellen Fragestellungen vorbehalten. Hier können dynamische Informationen über Gefäßversorgung und Drainage dargestellt werden. Bei nachgewiesenem starkem Tumorblush in der Angiografie kann eine selektive endovaskuläre Embolisation die darauf folgende Operation erleichtern und zur Verbesserung des postoperativen Outcomes beitragen (47–49). Die Blutversorgung der Meningeome erfolgt dabei meistens aus Arterien der Hirnhäute, eine piale Mitversorgung ist bei infiltrativen Meningeomen mit perifokalem Ödem zu sehen. Mit nuklearmedizinischen Untersuchungen, wie dem PET-MRT, können Zonen der Infiltration besser dargestellt werden und so eine präoperative Planung und Volumenplanung der Strahlentherapie optimieren (50). Resektion Das Therapieregime für Meningeome ist individuell und interdisziplinär. Noch vor 20 Jahren galt die maximale chirurgische Radikalität als Mittel der Wahl für alle Meningeome. Heute steht die Erhaltung der Lebensqualität bei maximaler Überlebenszeit im Vordergrund. Daher haben sich multimodale Therapieprogramme bewährt, die auf der Basis von Lokalisation, Tumoreigenschaften und verschiedenen individuellen Einflussfaktoren, z. B. Alter, Komorbiditäten, aufgestellt werden. Ein Großteil der Patienten mit Meningeomen kann durch eine operative Resektion des Tumors geheilt werden. Die Dringlichkeit eines Eingriffs ist von der Größe, Lokalisation und Klinik abhängig. Ein „Wait-andscan“-Regime ist bei asymptomatischen Tumoren egal welcher Lokalisation und Größe gerechtfertigt, um die Dynamik des Prozesses abschätzen zu können. Meningeome treten bevorzugt an der Falx cerebri und der zerebralen Konvexität auf. Weniger häufig sind die Meningeome der Frontobasis, der Region des Keilbeinflügels, des Kleinhirnbrückenwinkels und noch seltener des Spinalkanals(51). Sehr selten treten intraventrikuläre und orbitale Meningeome auf (52, 53). Der Anteil der aggressivsten, größten Tumore ist an der Konvexität am höchsten und im Spinalkanal am niedrigsten (54; 씰Abb. 2, 3). Die technischen und methodologischen Innovationen in der Neurochirurgie können bei der Therapie der Meningeome unterstützend eingesetzt werden. Navigationshilfen unterstützen die Minimalinvasivität des Zuganges oder die Kontrolle des Ausmaßes der Knochenresektion an der Schädelbasis (55), fluoreszenzbasierte Resektionen können bei infiltrierenden Rezidivmeningeomen hilfreich sein (56), Ultraschallgeräte und die Neuroendoskopie können das Tumorbett visualisieren (57). Konvexität Konvexitätsmeningeome haben aufgrund ihrer chirurgischen Erreichbarkeit die höchste Rate an radikalen Resektionen. Wegen der Größe der Tumore findet man © Schattauer 2012 Nervenheilkunde 9/2012 Downloaded from www.nervenheilkunde-online.de on 2017-11-02 | IP: 88.99.70.242 For personal or educational use only. No other uses without permission. All rights reserved. 601 602 F. Roser: Meningeome Abb. 2 Intraoperative Darstellung von Meningeomen: endoskopische Resektionskontrolle an der Schädelbasis (A); Tumorinfiltration an der Adventitia der Art. carotis int. (B); piale Infiltration des Meningeoms (C); Eröffnung des Optikuskanals rechts bei Infiltration durch Clinoidfortsatz-Meningeom (D); häufiger atypische Meningeome. Klinisch fallen diese Tumore durch lokalisationsbezogene Defizite und epileptische Anfälle auf. Die Mitresektion der betroffenen Dura ist für das Rezidivauftreten entscheidend; die Frage, ob der auf den MRT-Aufnahmen nachgewiesene „Dural-tail“-Tumor oder reaktive Duraverdickung darstellt, ist nicht eindeutig belegt (58, 59). Die Infiltration venöser Sinus kann für das Ausmaß der Resektion limitierend sein. Zeigt die präoperative Bildgebung (CT-A, MR-A, Angiografie) einen verschlossenen Sinus sagittalis mit vorhandenem venösen Umgehungskreislauf, so ist eine En-bloc-Resektion möglich. Allerdings wachsen Tumorzapfen oft im Bereich der in den distalen offenen Sinus mündenden Umgehungsvenen ein, die keinesfalls geopfert werden dürfen. Schädelbasis Frontobasale Meningeome sind aufgrund des relativ stummen Hirnareals des fronta- En-plaque-Infiltration der Dura am linken Felsenbein (E); Duraplastik nach Komplettresektion eines Konvexitätsmeningeoms (F); Kleinhirnbrückenwinkel-Meningeom mit Verlagerung der N. VII/VIII (G) len Kortex lange asymptomatisch und fallen erst spät durch Riechverlust oder zunehmender Antriebsarmut des Patienten auf. Häufig zeigt sich ein transossäres Durchwachsen des Tumors durch die Schädelbasis in die Nasennebenhöhlen, was eine Rekonstruktion der Frontobasis nach Resektion des Tumors notwendig macht (split-bone-graft, Galealappen). Die Nervi olfactorii sind in solchen Tumoren meist nicht zu erhalten. Eröffnete Stirnhöhlen sollten zur Vermeidung von postoperativen Mukozelen kranialisiert werden. Eine endoskopische transbasale-transsphenoidale Resektion dieser Tumore ist von einigen hochspezialisierten Zentren sehr erfolgreich durchgeführt worden (60, 61). Meningeome des Sinus cavernosus oder in diesen infiltrierende Tumoranteile sollten radiochirurgischen Verfahren vorbehalten bleiben, da eine Resektion zu bleibenden Hirnnervendefiziten führt (62–64). Die Wahl des geeigneten Zugangsweges zur Resektion von Schädelbasismeningeomen, welche oft mehrere Schädelgruben betreffen, wird kontrovers diskutiert, ist jedoch immer abhängig von der Erfahrung des Chirurgen. In den vergangenen Jahren haben sich minimal-invasive standardisierte Zugänge gegenüber großen morbiditätsreichen kombinierten Zugängen bewährt, da eventuelle nicht resezierbare Tumorreste sehr erfolgreich radiotherapeutisch nachbehandelt werden können (65, 66). Die Erhaltung lebenswichtiger Hirnnervenfunktionen ist in der Schädelbasischirurgie von entscheidender Bedeutung. Hier kommt dem intraoperativen Monitoring eine Schlüsselrolle zu. Nicht nur die Überwachung langer Bahnensysteme (SSEP, MEP), sondern auch der Hirnnerven im Operationsgebiet (N. III bis XII) sollten durchgeführt werden, um eine Funktionsstörung frühzeitig zu detektieren (67, 68). Spinal Spinale Meningeome stellen eine Besonderheit dar. Wegen der engen Lagebezie- Nervenheilkunde 9/2012 © Schattauer 2012 Downloaded from www.nervenheilkunde-online.de on 2017-11-02 | IP: 88.99.70.242 For personal or educational use only. No other uses without permission. All rights reserved. F. Roser: Meningeome Abb. 3 Exemplarische Fallbeispiele A: großes bihemisphärisches Olfaktoriusmeningeom mit perifokalem Ödem (T2-gew. axial und T1-gew. cor. MRT). Klinisch bestand eine Anosmie, Antriebsschwäche, Müdigkeit, Verschwommensehen. Mikrochirurgische Resektion über eine 3x2 cm große fronto-laterale Kraniotomie über einen Augenbrauenschnitt. B: sphenopetro- hung zum Rückenmark werden Meningeome früh symptomatisch und sind somit fast immer benigne (psammomatös). Sie neigen eher zur Kalzifizierung. Aufgrund ihres – auch im Vergleich zu den intrakraniellen Tumoren – äußerst langsamen Wachstums, kann ihre Größe im Verhältnis zum Rückenmark enorm sein (69, 70). Die chirurgische Resektion ist bei spinalen Meningeomen ohne Alternative (51). Elektrophysiologisches Neuromonitoring zur Überwachung der Rückenmarkfunktion hat sich als prognostisch günstig erweisen. Ventrale en-plaque wachsende Meningeome können nicht radikal reseziert werden, auch der durale Ansatz verbleibt oft in situ (71). Dennoch sind die Rezidivraten nicht höher, die Simpson-Klassifikation findet keine Anwendung. clivales Meningeom rechts. Über einen pterionalen Zugang Resektion des Tumors bis zur Wand des Sinus cavernosus, endoskopisch assist. Resektion der Tumoranteile in der hinteren Schädelgrube. C: großes spheno-petroclivales Meningeom. Komplette Resektion über einen retrosigmoidalen Zugang. Verlust des. N. trochlearis, klinisch gut kompensiert. Das Therapieregime bei jungen Neurofibromatose Patienten, die unter einer oft massiven Meningeomatose leiden, sollte individuell an den Gesamtstatus des Patienten angepasst sein. Radikale Resektionen unter Inkaufnahme eines hohen Morbiditätsrisikos haben genauso wenig Platz wie primäre Strahlentherapien von Meningeomen in den sehr jungen Patienten (75). Da es bei Neurofibromatose Patienten aufgrund der hohen Tumorlast um die langmögliche Erhaltung der Lebensqualität geht, hat sich die chirurgische Dekompression unter kontinuierlichem elektrophysiologischen Monitoring bewährt. Bei nicht erfolgter Radikalität sind engmaschige Verlaufskontrollen der gesamten Neuroachse zur Rezidivwachstumsbeurteilung notwendig (76). Strahlentherapie Ethische Aspekte Chirurgische Morbiditätsraten im höheren Lebensalter sind nicht signifikant höher, selbst Schädelbasiseingriffe können sicher durchgeführt werden (72). Eine sorgfältige präoperative Evaluation ist aber notwendig (73). Zufallsbefunde in höherem Lebensalter sollten zunächst beobachtet werden, ggf. antiepileptisch anbehandelt werden. Zeigt sich eine deutliche Wachstumstendenz, so sollte je nach Größe des Tumors die Therapie eingeleitet werden. Die Radiochirurgie ist in multimorbiden Patienten die Therapie der Wahl (74). Der Fokus der Therapiemaßnahmen stützt sich vor allem auf die chirurgische Entfernung des Tumors, da auf diese Weise eine sofortige Volumenreduktion erzielt werden kann. Eine nicht invasive Maßnahme, die zur Nachbehandlung teilresezierter Tumore eingesetzt wird, stellt die stereotaktische Radiochirurgie dar. Der hohe Grad an Präzision, der durch einen steilen Abfall der Dosiskurven am Tumorrand gekennzeichnet ist, und die geringe Invasivität der Behandlung sind von zentraler Bedeutung. Die Indikation zur postoperativen Bestrahlung besteht bei malignen oder ana- plastischen Meningeomen, unabhängig vom Resektionsstatus atypischen Meningeomen, inkomplett resezierten benignen Meningeomen mit Rezidivwachstum in den postoperativen Kontrollen (77). Die empfohlene Dosis beträgt 54 Gy, bei einer Einzeldosis von 1,8 Gy, 5×/Woche. Das Zielvolumen erfasst die Tumor- (oder Resttumor-)region mit einem Sicherheitssaum von 2 bis 3 cm. Bei Optikusscheiden- und Sinus-cavernosus-Meningeom sowie inoperablem Keilbeinflügelmeningeom ist eine fraktionierte 3D-Konformationsbestrahlung angezeigt. Maligne Meningeome werden mit einer Gesamtdosis von 60 Gy in 1,8 bis 2 Gy Einzeldosis bestrahlt, wobei der Sicherheitsabstand über 2 cm beträgt. Kleine und umschriebene Meningeome mit einem maximalen Durchmesser von 3,5 cm eignen sich gut für die stereotaktische Einzeitbestrahlung (Radiochirurgie mit dem Linearbeschleuniger oder Gamma-Knife), vorausgesetzt sie haben einen ausreichenden Abstand zu sensiblen Strukturen, insbesondere dem optischen System (20, 37, 38). Das mittlere Dosisniveau liegt bei etwa 15 Gy (der minimalen Dosis im Zielvolumen entsprechend). Die Radiochirurgie hat Bedeutung als primäre Therapie bei schwieriger Tumorlokalisation, bei Patienten mit erhöhtem Operationsrisiko oder Meningeomatose (78–82). Sie wird ebenfalls eingesetzt als adjuvante Therapie nach mikrochirurgischer Teilresektion. In Einzelfällen kann die Behandlung wegen Rezidiven oder weiterer Tumorprogression wiederholt werden. © Schattauer 2012 Nervenheilkunde 9/2012 Downloaded from www.nervenheilkunde-online.de on 2017-11-02 | IP: 88.99.70.242 For personal or educational use only. No other uses without permission. All rights reserved. 603 604 F. Roser: Meningeome Chemotherapie Chemotherapeutische Ansätze haben keinen eindeutigen Nutzen zeigen können. Behandlungen bleiben Einzelfällen vorbehalten (83). Experimentelle Therapieansätze mit Hormonpräparaten oder Hydroxyurea (20 mg/kg/Tag Dauertherapie über ein bis zwei Jahre) haben noch keinen Eingang in die klinische Routine gefunden und müssen ihre Wirksamkeit erst beweisen (84, 85). Auch antikörpergestützte Therapien wie mit anti-EGFR (Imatinib) (86), Somatostatinen (87), Temozolomide (88) oder Kalziumantagonisten (89) konnten sich nicht etablieren. Bei anaplastischen Meningeomen kann ein Therapieregime wie bei Weichteilsarkomen oder mit antiVEGF (Avastin, Bevacizumab) als Heilversuch eingeleitet werden (90). Trotz aller Fortschritte in der Diagnostik, den mikrochirurgischen Techniken, radiochirurgischen Behandlungsverfahren und neuropathologischen Diagnosen, stellen viele Meningeome immer wieder eine große Herausforderung dar, die nur interdisziplinär gelöst werden kann. Der Konflikt zwischen Funktionserhalt mit dem Ziel hoher Lebensqualität, der Notwendigkeit, den Tumor zu behandeln, und dem Problem der Langzeitkontrolle von inkomplett resezierten, atypischen oder anaplastischen Meningeomen verbleibt. Diese Entscheidungen basieren auf der Erfahrung von Risiken und Chancen einer mikrochirurgischen Behandlung und der Strahlentherapie, aber auch deren Langzeitfolgen, Fazit für die Praxis Meningeome haben als größte Gruppe intrakranieller Tumore einen wichtigen Stellenwert in der Neuroonkologie. Die Therapieoptionen sollten auf der Basis aller notwendigen Informationen durch Bildgebung (MRT und CT), Anamnese, Spontanverlauf (waitand-scan) und Begleitmorbiditäten individuell gestellt werden. Neben einer möglichst funktionserhaltenen mikrochirurgischen Resektion, haben radiotherapeutische Verfahren einen hohen Stellenwert. Chemotherapeutische Heilversuche sind rezidivierenden, strahlenresistenten oder höhergradigen Meningeomen vorbehalten. insbesondere der Ausbildung sekundärer Tumoren oder Nekrosen durch strahlenchirurgische Verfahren (91, 92). Die Hoffnung bleibt, dass „targeted therapies“ eine individualisierte auf der molekulargenetischen Untersuchung des Tumors basierte Chemotherapie, das Problem der trotz mehrfachen Operationen und Strahlentherapien rezidivierenden Meningeome lösen können (93). Literatur 1. Eisenhardt L, Cushing H. Diagnosis of intracranial tumors by supravital technique. Am J Pathol 1930; 6(5): 541–7. 2. Claus EB et al. Epidemiology of intracranial meningioma. Neurosurgery 2005; 57(6): 1088–95. 3. Louis DN et al. The 2007 WHO classification of tumours of the central nervous system. Acta Neuropathol 2007; 114(2): 97–109. 4. DeAngelis LM. 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