EBM 2008: Neuerungen für die hausärztliche Versorgung Für die
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EBM 2008: Neuerungen für die hausärztliche Versorgung Für die hausärztliche Versorgung wird es ab 01. Januar 2008 so genannte Versichertenpauschalen geben. Damit werden die im Rahmen der hausärztlichen Versorgung üblicherweise erbrachten Leistungen vergütet, einschließlich Betreuungs-, Koordinations- und Dokumentationsleistungen sowie bestimmte Leistungen aus den arztgruppenübergreifenden Kapiteln 1 und 2. Die entsprechende Versichertenpauschale ist zu wählen je nach Alter des Patienten und Art der Inanspruchnahme o direkt, o auf hausärztliche Überweisung oder im Vertretungsfall, o unvorhergesehen Ferner sieht der EBM 2008 einen Chronikerzuschlag vor sowie einen Qualitätszuschlag Psychosomatik und Einzelleistungen bzw. Komplexe für besonders förderungswürdige Leistungen. Arztgruppenübergreifende allgemeine Leistungen Im Großen und Ganzen sind die Leistungen inhaltlich unverändert geblieben, z.B. Unzeitgebühren, Präventionsleistungen, physikalisch-therapeutische Leistungen. Was ist neu bzw. was hat sich geändert? 1. Die Verwaltungsgebühr nach Gebührenordnungsposition (GOP) 01430 ist nur noch als alleinige Leistung im Arztfall (bis 30. Juni 2008 Behandlungsfall) berechnungsfähig und sollte deswegen unbedingt vermieden werden! Eine Berechnung neben einer Grundpauschale ist damit ausgeschlossen. Es wurde der „Zustand“ des EBM 1996 wieder hergestellt. 2. Aufnahme der GOP 01435 für den alleinigen telefonischen Kontakt im Fall. Die Inanspruchnahme muss vom Patienten aufgrund einer Erkrankung ausgehen. Bei Berechnung weiterer Leistungen im Fall entfällt die Abrechnungsmöglichkeit dieser Leistung. Auch der alleinige Ansatz der GOP 01435 löst einen budgetrelevanten Fall und die Zahlung der Praxisgebühr (!) aus. 3. Aufnahme einer Konsultationspauschale nach GOP 01436 o bei Zielaufträgen anstelle der Versichertenpauschale Beispiel: Zielauftrag Sono SD: 01436 + 33012 (50+240= 290 P) Beispiel: Mitbehandlung Sono SD: 03121 + 33012 (500+240=740 P) Beispiel: Samstag ohne Überweisung: 03121 + 33012 + 01102 (450+240+285=975 P) o o bei Überweisung zur präoperativen Diagnostik nach GOP 31010 bis 31013 bei hausärztlicher Überweisung für die postoperative Nachsorge nach GOP 31600. 4. Aufnahme der GOP 01415 für den dringenden Besuch bei Heimpatienten 5. Die Leistungen des organisierten ärztlichen Notfalldienstes sind neu formuliert und in acht Leistungen aufgeteilt. Im EBM 2008 gibt es Notfall-, Zusatz- und Notfallkonsultationspauschalen. Die Zusatzpauschalen nach den GOP 01211, 01215, 01217 und 01219 sind für das Vorhalten der Besuchsbereitschaft berechnungsfähig, unabhängig davon, ob im Einzelfall ein Besuch durchgeführt wird. Neben diesen Pauschalen sind grundsätzlich sämtliche Leistungen berechnungsfähig, sofern sie zum Umfang der Notfallversorgung gehören. Gesprächsleistungen können nicht abgerechnet werden. Es erfolgt unverändert eine Vergütung der Leistungen im organisierten Notfalldienst nach Tageskontaktpauschalen. 6. Die Leistungen der sog. „Kleinen Chirurgie“ nach GOP 02300 bis 02302 sind an demselben Tag bis zu fünfmal berechnungsfähig, sofern mehrere Wunden versorgt werden (ICD: T.01.-) oder bei Nävuszellnävussyndrom (ICD: D22.-). 7. Die Berechnung der GOP 02310 für die "Behandlung sekundär heilender Wunden“ setzt jetzt drei persönliche Arzt-Patienten-Kontakte voraus 8. Die Leistung nach GOP 02313 für die Kompressionstherapie umfasst nun die Dokumentation des Beinumfanges an mindestens drei Messpunkten zu Beginn der Behandlung, danach alle vier Wochen. Versichertenpauschalen Herzstück der hausärztlichen Leistungen sind die neuen Versichertenpauschalen, unterteilt in drei Altersklassen wie bisher die Ordinationskomplexe. GOP 03110 Versichertenpauschale bis zum vollendeten 5. Lebensjahr GOP 03111 Versichertenpauschale vom 6. bis zum vollendeten 59. Lebensjahr GOP 03112 Versichertenpauschale ab dem 60. Lebensjahr 1.000 Punkte 900 Punkte 1.020 Punkte Diese Versichertenpauschalen sind einmal im Behandlungsfall berechnungsfähig und setzen mindestens einen persönlichen Arzt-Patienten-Kontakt voraus. Sie umfassen folgende Leistungen: Ordinationskomplexe nach den „alten“ GOP 03110 bis 03112 weitere persönliche oder andere Arzt-Patienten-Kontakte nach der „alten“ GOP 03115 (Konsultationskomplex) Gesprächs- und Beratungsleistungen nach der „alten“ GOP 03120 Berichte und Briefe nach GOP 01600 und 01601 Laborgrundgebühr nach GOP 32000 …. Mit der Versichertenpauschale werden zudem wesentliche hausärztliche Betreuungsund Versorgungsleistungen in Diagnostik und Therapie abgegolten, einschließlich solcher Leistungen wie fortlaufende Anamnese, Ganzkörperstatus, klinischneurologische Basisdiagnostik, differenzialdiagnostische und therapeutische Akutversorgung, orientierende Erhebung des psychopathologischen Status sowie Ruhe-EKG (12 Ableitungen). Diese Leistungen sind daher als Einzelleistungen in den Kapiteln 3 und 4 nicht mehr enthalten. Lediglich besonders förderungswürdige Leistungen werden weiterhin als Einzelleistungen vergütet, z.B. geriatrisches Basisassessment, Langzeit-EKG, Spirometrie. Diese Leistungen sind in den fachspezifischen Kapiteln gelistet. Des Weiteren umfassen die Versichertenpauschalen eine Reihe von Leistungen der Kapitel 1 und 2, nämlich: GOP 01420 Verordnung häuslicher Krankenpflege GOP 02100 Infusion GOP 01422 Verordnung psychiatr. Krankenpflege GOP 02101 Infusionstheraphie GOP 01424 Verordnung psychiatr. Krankenpflege GOP 02110 Transfusionen GOP 01440 Verweilgebühr GOP 02111 Transfusionen GOP 01510 GOP 01512 Beobachtung/Betreuung GOP 02112 Reinfusionen GOP 01600 Bericht GOP 02120 Med.pumpe GOP 01601 Brief GOP 02200 Tuberkulintestung GOP 01610 Bescheinigung Muster 55 GOP 02320 Magensonde GOP 01612 Konsiliarbericht GOP 02321 GOP 02323 Katheder GOP 02330 Aterienpunktion GOP 02331 intraaterielle Injektion GOP 02340 Punktion I GOP 02341 Punktion II GOP 02342 Lumbalpunktion GOP 02343 Entlastungspunktionen GOP 02350 Verband GOP 02360 Behandlung Lokalanästhetika Alle weiteren Leistungen, wie z.B. Unzeitgebühren nach den GOP 01100 bis 01102, Besuche, Prävention, kleine Chirurgie und Leistungen der Physikalischen Therapie nach GOP 02500 bis 02520 sind weiterhin als Einzelleistungen mit weitgehendem unveränderten Leistungsinhalt berechnungsfähig. Versichertenpauschalen bei hausärztlicher Überweisung und in Vertretungsfällen Bei Überweisungen zur Mit-, Weiter- oder Konsiliarbehandlung von Hausarzt zu Hausarzt kann der Überweisungsempfänger nur eine abgesenkte Versichertenpauschale nach GOP 03120 bis 03122 abrechnen (ca. halbe Bewertung der „normalen“ Versichertenpauschalen). Dies gilt auch in Vertretungsfällen, unabhängig von der Dauer der jeweiligen Vertretung. Erhält der Hausarzt die Überweisung von einem anderen Facharzt, z.B. Augenarzt, Gynäkologen ist die volle Versichertenpauschale berechnungsfähig. Versichertenpauschalen bei unvorhergesehener Inanspruchnahme Wird der Arzt von einem Patienten in einem Quartal ausschließlich „unvorhergesehen“ im Sinne der Leistungen nach den GOP 01100, 01101 bzw. 01411, 01412 oder 01415 (dringende Besuche) in Anspruch genommen, ist zusätzlich zu den vorgenannten Leistungen die Versichertenpauschale nach GOP 03130 anstelle der Versichertenpauschalen nach GOP 03110 bis 03112 berechnungsfähig. Die GOP 03130 ist höchstens zweimal pro Patient in einem Quartal abzurechnen und kann nicht neben den anderen Versichertenpauschalen berechnet werden. 03130 Versichertenpauschale bei Inanspruchnahme zu Zeiten nach Nrn. 01100, 01101 bzw. 01411, 01412 oder 01415 480 01100 Unvorhergesehene Inanspruchnahme 19:00 - 22:00 Uhr, Samstag, Sonntag und Feiertag 07:00 - 19:00 Uhr 555 01101 Unvorhergesehene Inanspruchnahme 22:00 -7:00 Uhr, am Samstag, Sonntag und Feiertag 19:00 - 07:00 Uhr 885 01411 01412 01415 Dringender Besuch 1325 unverzüglich nach Bestellung ausgeführt zwischen 19:00 – 22:00 Uhr an Samstag Sonntag und Feiertag zwischen 07:00-19:00 Uhr im organisierten Notdienst Dringender Besuch 1770 zu Sprechstundenzeiten mit Verlassen der Sprechstunde zwischen 22:00 Uhr und 7:00 Uhr an Samstag Sonntag und Feiertag zwischen 19:00-07:00 Uhr Dringender Besuch Alten-, Pflegeheim 1545 Beispiel: Erfolgt in demselben Quartal neben einer nicht vorhergesehenen Inanspruchnahme auch eine persönliche Inanspruchnahme im Rahmen von Sprechzeiten oder in Vertretung, ist die Versichertenpauschale nach GOP 03110 bis 03112 oder 03120 bis 03122 bzw. die entsprechenden GOP aus Kapitel 04 berechnungsfähig. Die Berechnungsmöglichkeit der 03130 entfällt. 1.Notfalltelefonat: 03130 + 01100 / 01101 2.Notfallbesuch: 03130 + 01411 / 01412 / 01415 + Wegegeld 3.Praxiskontakt: 03110 bis 03112 (Löschung 03130!) + Chronikerziffer 03212 (!) + … Qualitätszuschlag für „Psychosomatik“ nach GOP 03235 (macht KV!) Voraussichtlich zum 01. Juli 2008 wird es weitere Qualitätszuschläge z.B. für Sonographie, Belastungs-EKG geben. Arztgruppenübergreifende bei spezifischen Voraussetzungen berechnungsfähige Gebührenordnungspositionen a. Keine wesentlichen inhaltlichen Änderungen Die Leistungen der Kapitel 30 bis 36 und 40 sind weitgehend inhaltlich unverändert geblieben, z.B. Ultraschallleistungen, Chirotherapie, Portokosten. Tipp: Portokosten sind weiterhin zusätzlich bei Versand oder Transport eine Berichtes, Briefes berechnungsfähig, auch wenn der Bericht oder Brief neben der Versichertenpauschale nicht mehr gesondert berechnet werden kann. Sofern die Leistungen aus diesem Bereich in der Präambel gelistet sind, können sie zusätzlich neben der Versichertenpauschale abgerechnet werden, z.B. GOP 33042, 30200 (Chirotherapie). b. Hyposensibilisierung nach GOP 30130 auch ohne Zusatzbezeichnung „Allergologie“ berechnungsfähig. Arztgruppenübergreifende bei spezifischen Voraussetzungen berechnungsfähige Gebührenordnungspositionen a. Keine wesentlichen inhaltlichen Änderungen Die Leistungen der Kapitel 30 bis 36 und 40 sind weitgehend inhaltlich unverändert geblieben, z.B. Operationen aus Kapitel 31 (siehe hierzu aber auch die Beilage bzgl. § 115b SGB V!), Ultraschallleistungen, Sofern die Leistungen aus diesem Bereich in der Präambel gelistet sind, können sie wie bisher zusätzlich neben der Grundpauschale abgerechnet werden. Ziffernketten zur Vereinfachung (Zk) a b c d i l n o v z = allgemein (Pauschalen, Chiro, Gu , KV, Vorsorgen = Besuch und Wegegeld = Chiro und Therapien (Chiro, Massage, Wärme, TENS, = Diagnostik (Sono, Spiro, EKG = Impfungen = Labor in der Praxis (Urinstix, Uricult, Troponin, Crp) = Notfall = Prä / Post-OP und Wundversorgung in Praxis = Vordrucke = Zusatzziffern Morbiditätszuschlag nach GOP 03212 Hausärzte erhalten einen Zuschlag für Patienten mit einer oder mehreren schwerwiegenden chronischen Erkrankung(en). Voraussetzung für die Abrechnung dieses Zuschlages nach GOP 03212 sind mindestens zwei Arzt-Patienten-Kontakte, wobei nicht beide Kontakte auch persönlich sein müssen. Der Morbiditätszuschlag ist nur zu den Versichertenpauschalen nach GOP 03110 bis 03112 berechnungsfähig, nicht zu den reduzierten Versichertenpauschalen. http://www.kvwl.de/arzt/abrechnung/ebm/ebm2000/merkblatt_chroniker.pdf Chronische Erkrankungen nach EBM 2000plus Abrechnungsfähigkeit der Leistungspositionen 03210/04210 und 03211/04211 Bei den u. a. Erkrankungen handelt es sich um eine Zusammenstellung aus den 200 häufigsten von Hausärzten mit der Abrechnung mitgeteilten Diagnosen in Westfalen Lippe. Natürlich ist diese Zusammenstellung nicht abschließend, sie kann nur eine Orientierungshilfe darstellen. Die Diagnosen nach der ICD-10-SGBV geben in der Regel keinen eindeutigen Hinweis auf die Schwere und auf den zeitlichen Verlauf einer Erkrankung. Überdies können die meisten Erkrankungen chronisch werden. Eine chronische Krankheit setzt meist langsam ein und ist lang andauernd. Chronisch erkrankte Patienten benötigen eine kontinuierliche medizinische Versorgung, ohne die nach ärztlicher Einschätzung eine lebensbedrohliche Verschlimmerung der Erkrankung, eine Verminderung der Lebenserwartung oder eine dauerhafte Beeinträchtigung der Lebensqualität durch die von der Krankheit verursachte Gesundheitsstörung zu erwarten ist. Wann es sich bei einer Erkrankung um eine chronische Krankheit handelt, kann nur anhand des individuellen Krankheitsverlaufs beurteilt werden, so dass im Einzelfall der Arzt entscheiden muss, ob die Kriterien einer entsprechenden Erkrankung den Leistungsinhalt der GNRN 03210/04210 und 03211/04211 erfüllen. Bei der Auflistung der Diagnosen handelt es sich um Oberbegriffe, die natürlich im Rahmen der ICD-10-SGBV noch verfeinert werden können. Es ist bewusst auf Diagnosen verzichtet worden, die Folgeerkrankungen chronisch internistischer Krankheitsbilder darstellen, aber anderen Fachgebieten zuzuordnen sind, wie z. B. Polyneuropathie bei Diabetes mellitus oder Apoplexie infolge einer arteriellen Gefäßerkrankung oder eines Hypertonus. In diesen Fällen berechtigt alleine schon die ursächliche chronisch internistische Erkrankung zum Ansatz der GNR 03210. Desgleichen ist auch auf die Benennung anderer Krankheiten verzichtet worden, die zwar im internistischen Bereich behandelt werden, jedoch anderen Fachgebieten zuzuordnen sind, wie z. B. die Migräne. Ebenso sind Erkrankungen nicht genannt, die wohl eine Ursache z. B. für chronisch degenerative Skeletterkrankungen darstellen, jedoch selber weder das Kriterium degenerativ oder entzündlich erfüllen, wie z. B. die Skoliose der Wirbelsäule. Krebs ICD 10 Bösartige Neubildungen des Ösophagus Bösartige Neubildung des Magens Bösartige Neubildung des Dünndarms Bösartige Neubildung des Dickdarms Bösartige Neubildung am Rektosigmoid Bösartige Neubildung des Rektums Bösartige Neubildung des Anus und des Analkanals Bösartige Neubildung der Leber und der intrahepatischen Gallengänge Bösartige Neubildung des Pankreas Bösartige Neubildung der Bronchien und der Lunge Bösartige Neubildung der Schilddrüse und sonstiger endokriner Drüsen Bösartige Neubildungen des lymphatischen, blutbildenden und verwandten Gewebes C15 C16 C17 C18 C19 C20 C21 C22 C25 C34 C73–C75 C81–C96 Blut Polycythaemia vera Anämien Agranulozytose Leukopenie D45 D50–D89 D70 D70.7 Sarkoidose D86 Endokrine Organe Angeborenes Jodmangelsyndrom Jodmangelbedingte Struma E00 E01 Hyperthyreose Hypothyreose Nichttoxische Struma Struma nodosa Chronische Thyreoiditis Autoimmunthyreoditis Diabetes mellitus Störungen des Lipoproteinstoffwechsels und sonstige Lipidämien Störungen des Purin-und Pyrimidinstoffwechsels Zystische Fibrose E05 E03 E04 E04.9 E06.2 E06.3 E10–E14 E78 E79 E84 Metabolisches Syndrom E88.9 Herz und Gefäße ICD 10 Chronische rheumatische Herzkrankheiten Hypertonie Chronische ischämische Herzkrankheiten Nichtrheumatische Mitralklappenkrankheit Nichtrheumatische Aortenklappenkrankheit Nichtrheumatische Trikuspidalklappenkrankheit Pulmonalklappenkrankheit Kardiomyopathie Atrioventrikulärer Block und Linksschenkelblock Paroxysmale Tachykardie Vorhofflattern und Vorhofflimmern Kammerflattern und Kammerflimmern Herzinsuffizienz Verschluß und Stenose der A. vertebralis Verschluß und Stenose der A. carotis Hirnatherosklerose Folgen einer zerebrovaskulären Krankheit Atherosklerose Periphere arterielle Durchblutungsstörungen Hypotonie I05–I09 I10.–I15 I25 I34 I35 I36 I37 I42.–I43 I44 I47 I48 I49.0 I50 I65.0 I65.2 I67.2 I69 I70 I73.9 I95. Lunge ICD 10 Chronische Bronchitis Emphysem Chronisch obstruktive Bronchitis (COPD) Asthma bronchiale J42 J43 J44 J45 Lungenfibrose J84 Magen-Darm ICD 10 Gastroösophageale Refluxkrankheit K21 K25.4– 25.7 K26.4– 26.7 K29.3– 29.5 K50–K52 K55.1 K57 K73 B18 K74 K76 Ulcus ventriculi Ulcus duodeni Chronische Gastritis Nichtinfektiöse Enteritis und Kolitis Chronische Gefäßerkrankungen des Darms Divertikulose des Darms Chronische Hepatitis Chronische Virushepatitis Fibrose und Zirrhose der Leber Fettleber Cholelithiasis K80 Chronische Pankreatitis K86 Nieren / Harnwege / Geschlechtsorgane ICD 10 Glomeruläre Krankheiten Chronisches nephritisches Syndrom Chronische Niereninsuffizienz Nieren- und Ureterstein Krankheiten infolge Schädigung der tubulären Nierenfunktion Interstitielle Zystitis (chronisch) N00–N08 N03 N18 N20–N21 N25 N30.1 Klimaterische Störungen N95 Knochen und Gelenke ICD 10 Seropositive chronische Polyarthritis Sonstige chronische Polyarthritis Gicht M05 M06 M10 M15.– M19 M30–M36 M47 M50 M51 M75.0 M75.1 M75.4 M79.0 M80–M83 Arthrose Systemerkrankungen des Bindegewebes Spondylose Zervikale Bandscheibenschäden Sonstige Bandscheibenschäden Adhäsive Entzündung der Schultergelenkkapsel Läsionen der Rotatorenmanschette Impingement-Syndrom der Schulter Rheumatismus Osteoporose
