Anmeldebogen für Ihr Tier

Anmeldebogen
für Neukunden
Telefon: 0911 – 78791353
www.mobile-tierarztpraxis-berger.com
[email protected]
1. Angaben zum Tierbesitzer
Name:
Vorname:
Strasse:
PLZ:
Ort:
Tel. privat:
Tel. tagsüber:
Handy:
Email:
2. Angaben zum Tier
Name:
Tierart:
Rasse:
Geschlecht:
Kastration:
Geburtstdatum:
Geburtsort:
Wann:
Gewicht:
Seit wann im Besitz:
Kenntnisse über Zeit davor:
Bei Katzen / Heimtieren: auch Aufenthalt im Freien? Wie oft?
Vogel- oder Mäusefänger?
Bei Kaninchen: sogenanntes „Zier-Kaninchen“ oder „Schlacht-Kaninchen“ ?
Weitere Tiere im Haushalt – wenn ja welche?
3. Impfungen / Parasitenbehandlung
Letzte Impfung? Regelmäßig geimpft? Gegen welche Erkankungen? :
Letzte Wurmkur? Regelmäßig entwurmt? Wie oft im Jahr? :
Letzte Floh-/Zeckenbehandlung? Welches Präparat? :
Auffälligkeiten nach Impfungen oder Antiparasitika-Behandlungen? :
4. Auslandsaufenthalte
Wann / Welche Länder? :
5. Fütterung
Wie oft? Wann am Tag? :
Was? :
Sind Verdauungsstörungen vorhanden – wenn ja wie regelmäßig? :
Blähungen? Aufstoßen? Durchfall? Harter Kot? Stinkender Kot? Veränderte Kotfarbe?
6. Tagesablauf / besonderes Training oder Aufgaben? Bezugspersonen?
7. Vorerkrankungen und ihre Therapien (bitte chronologisch aufzählen):
Aktuelle Medikamente? Dosierung? Seit wann?:
Aktuelle Nahrungsergänzungsmittel? Dosierung? Seit wann?:
8. Aktueller Vorstellungsgrund
Bitte nehmen Sie zur Kenntnis, dass Behandlungen und Medikamentenabgaben nur gegen
Barzahlung direkt im Anschluss an die Behandlung vor Ort erfolgen können. Vielen Dank!
Copyright (c) 2016 Imogen Berger / Alle Rechte vorbehalten