Aktuelle Bilanz der Diskussion
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Bundesarbeitsgemeinschaft Mobile Rehabilitation (BAG MoRe) Zur aktuellen Bilanz der Diskussion um Mobile Rehabilitation – eine Auseinandersetzung mit der Kritik in 12 Punkten erarbeitet von M. Schmidt-Ohlemann im Februar 2004 Die nachfolgenden Ausführungen setzen sich mit den häufigsten Kritikpunkten an der Konzeption der Mobilen Rehabilitation auseinander. Die Argumente wurden in den verschiedenen Expertengesprächen, Tagungen und Workshops der BAG MoRe ausgetauscht und entwickelt. Damit wird ein wesentlich umfangreicherer Begründungszusammenhang für Mobile Rehabilitation deutlich, der sich einem verantwortungsvollen Engagement für Menschen mit chronischen Krankheiten und Behinderungen verdankt. Bei der MoRe geht es nicht einfach um die Etablierung eines neuen Angebotes sondern um die Beseitigung von Unterversorgung von Menschen mit schwerwiegenden alltagsrelevanten Beeinträchtigungen, die ohne MoRe unversorgt bleiben oder die in herkömmlichen Einrichtungen nicht optimal versorgt werden können. Die Darstellung beansprucht keine Vollständigkeit und bleibt notgedrungen bruchstückhaft. Sie lädt deshalb besonders zur weiteren Diskussion ein. Die wichtigsten Kritikpunkte lauten: 1. Es fehle eine leistungsrechtliche Grundlage für die Mobile Rehabilitation, da § 40 Abs. 1 SGB V nur Leistungen in wohnortnahen Einrichtungen vorsehe. 2. Mobile Rehabilitation sei als Leistungsangebot zu teuer und auf Grund der Arbeitsweise zu Hause unwirtschaftlich. 3. Mobile Reha sei nur als zusätzliches Angebot zu stationären, teilstationären oder ambulanten Rehaangeboten oder auch zu Heilmitteln (ggf. mit rehabilitativer Zielsetzung) zu sehen. Jedes Angebot schaffe sich zudem seine Nachfrage, so dass eine echte Substitution nicht erreichbar sei. 4. Bei Mobiler Rehabilitation handele es sich nicht um eine komplexe Rehamaßnahme, die die inhaltlichen Kriterien des § 107 SGB V sowie die der Rahmenempfehlungen der BAR erfülle, sondern nur um eine besondere Art der Heilmittelerbringung. Die Kriterien für die Anerkennung als Rehaeinrichtung seien nicht erfüllt. 5. Mobile Rehabilitation habe ihre Wirksamkeit nicht wie andere Rehaeinrichtungen bewiesen. Weder Gleichwertigkeit noch Überlegenheit der Effekte seien belegt. 6. Angebote stationärer und ambulanter Rehabilitation, insbesondere geriatrischer Rehabilitation seien ausreichend und geeignet, den Bedarf zu decken, ggfls. ergänzt um Nachsorge und Case- Management. Mobile Reha sei überflüssig. 7. Eine fachübergreifende Rehabilitation sei in Deutschland nicht etabliert und nicht gewünscht zugunsten einer geriatrischen und fachbezogenen Rehabilitation. Neben geriatrischer gebe es neurologische und auf muskuloskeletale Krankheiten bezogene Rehabilitation. Deshalb passe eine fachübergreifende Mobile Rehabilitation nicht in das Konzept. 1 8. Vor einer Zulassung weiterer Einrichtungen Mobiler Rehabilitation seien erst kontrollierte Studien zur Mobilen Rehabilitation erforderlich, die Arbeitsweise und Effekte Mobiler Rehabilitation im Vergleich zu anderen Rehabilitationsangeboten untersuchen und damit die Bewertung eines neuen Angebotes erst möglich machen. 9. Die Anträge auf Mobile Rehabilitation seien sehr heterogen , ließen keine einheitliche Struktur erkennen und böten von ihren Trägern her nicht die Gewähr für eine qualitätsgesicherte Rehabilitation, so dass hier die Gefahr eines unkontrollierbaren Wildwuchses bestehe. 10. Es bestünde die Gefahr einer unkontrollierbaren Leistungsausweitung, da der Bedarf ja (fast) beliebig hoch zu wecken sei. Die Ausbreitung solcher Einrichtungen oder die Leistungsausweitung vorhandener Einrichtungen sei nicht zu verhindern. Insofern gebe es für die Krankenkassen unkalkulierbare Risiken. 11. Die Mobile Rehabilitation erscheine fachlich und organisatorisch nicht gefestigt und noch nicht ausgereift: weder fänden sich große potente Träger zu Anträgen bereit noch forderten die Fachgesellschaften, z.B. die DGGG die Mobile Rehabilitation. Insofern könne von einem Bedarf an Mobiler Rehabilitation nicht die Rede sein. 12. Mobile Rehabilitation sei, wenn überhaupt, nur in Ballungsgebieten sinnvoll, ähnlich wie ambulante Rehabilitation. In Flächenregionen sei jede Form ambulanter Rehabilitation unmöglich und unwirtschaftlich. Hier seien die Patienten eben auf die stationäre Rehabilitation und entsprechende ambulante anschließende vertragsärztliche Versorgung zu verweisen. Ad 1. Es fehle eine leistungsrechtliche Grundlage für die Mobile Rehabilitation, da § 40 Abs. 1 SGB V nur ambulante Leistungen in wohnortnahen Einrichtungen vorsehe. Die These, für Mobile Rehabilitation mangele es an einer gesetzlichen Grundlage ist nicht zutreffend: Zwar wird im Gesetz Mobile Rehabilitation nicht eigens erwähnt, jedoch lässt die Formulierung des § 40 SGB V Mobile Rehabilitation als Angebotsform zu. Im gesetzlichen Gesamtkontext ist Mobile Rehabilitation nicht nur möglich sondern geboten. Da die notwendige Qualität konzeptionell sichergestellt ist, kann ein Anspruch auf Zulassung abgeleitet werden. A. Gesetzliche Grundlagen § 11 SGB V Abs.2: „Versicherte haben auch Anspruch auf Leistungen zur medizinischen Rehabilitation sowie auf unterhaltssichernde und andere ergänzende Leistungen, die notwendig sind, um eine Behinderung oder Pflegebedürftigkeit abzuwenden, zu beseitigen, zu mindern, auszugleichen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder ihre Folgen zu mindern. Die Leistungen nach Satz 1 werden unter Beachtung des Neunten Buches erbracht, soweit in diesem Buch nichts anderes bestimmt ist.“ § 2a SGB V: „Den besonderen Belangen behinderter und chronisch kranker Menschen ist Rechnung zu tragen.“ 2 § 19 SGB IX Abs. 1: „Die Rehabilitationsträger wirken ...darauf hin, dass die fachlich und regional erforderlichen Rehabilitationsdienste und -Einrichtungen in ausreichender Zahl und Qualität zur Verfügung stehen. Dabei achten sie darauf, dass für eine ausreichende Zahl solcher Rehabilitationsdienste und –einrichtungen Zugangs- und Kommunikationsbarrieren nicht bestehen. Die Verbände behinderter Menschen .... werden beteiligt.“ § 19 SGB IX Abs. 2: „ Soweit die Zielsetzungen nach Prüfung des Einzelfalls mit vergleichbarer Wirksamkeit erreichbar sind, werden Leistungen unter Berücksichtigung der persönlichen Umstände in ambulanter, teilstationärer oder betrieblicher Form .... erbracht.“ § 26 SGB IX Abs. 1: „ Zur medizinischen Rehabilitation behinderter und von Behinderung bedrohter Menschen werden die erforderlichen Leistungen erbracht, um 1. Behinderungen einschließlich chronischer Krankheiten abzuwenden, zu beseitigen, zu mindern, auszugleichen, eine Verschlimmerung zu verhüten oder 2. Einschränkungen der Erwerbsfähigkeit und Pflegebedürftigkeit zu vermeiden, zu überwinden, zu mindern, eine Verschlimmerung zu verhüten sowie den vorzeitigen Bezug von laufenden Sozialleistungen zu vermeiden oder laufende Sozialleistungen zu mindern.“ § 26 SGB IX Abs. 3 „ Bestandteil der Leistungen nach Absatz 1 sind auch medizinische, psychologische und pädagogische Hilfen, soweit diese Leistungen im Einzelfall erforderlich sind, um die in Absatz 1 genannten Ziele zu erreichen oder zu sichern und Krankheitsfolgen zu vermeiden, zu überwinden, zu mindern, oder ihre Verschlimmerung zu verhüten, insbesondere 1. Hilfen zur Unterstützung bei der Krankheits- oder Behinderungsverarbeitung, 2. Aktivierung von Selbsthilfepotentialen, 3. mit Zustimmung der Leistungsberechtigten Information und Beratung von Partnern und Angehörigen sowie von Vorgesetzten und Kollegen, 4. Vermittlung von Kontakten zu örtlichen Selbsthilfe- und Beratungsmöglichkeiten 5. Hilfen zur seelischen Stabilisierung und zur Förderung der sozialen Kompetenz, unter anderem durch Training sozialer und kommunikativer Fähigkeiten und im Umgang mit Krisensituationen 6. Training lebenspraktischer Fähigkeiten 7. Anleitung und Motivation zur Inanspruchnahme von Leistungen zur medizinischen Rehabilitation.“ § 40 SGB V Abs. 1 : „Reicht bei Versicherten eine ambulante Krankenbehandlung nicht aus, um die in §11 Abs. beschriebenen Ziele zu erreichen, kann die Krankenkasse aus medizinischen Gründen erforderliche ambulante Rehabilitationsleistungen in Rehabilitationseinrichtungen, für die ein Versorgungsvertrag nach § 111 besteht, oder, soweit dies für eine bedarfsgerechte, leistungsfähige und wirtschaftliche Versorgung der Versicherten mit medizinischen Leistungen ambulanter Rehabilitation erforderlich ist, in wohnortnahen Einrichtungen erbringen.“ § 40 SGB V Abs. 2 : „Reicht die Leistung nach Absatz 1 nicht aus, kann die Krankenkasse stationäre Rehabilitation mit Unterkunft und Verpflegung in einer Rehabilitationseinrichtung erbringen, mit der ein Vertrag nach § 111 besteht.“ § 5 SGB XI Abs.2: „Die Leistungsträger haben im Rahmen ihres Leistungsrechts auch nach Eintritt der Pflegebedürftigkeit ihre Leistungen zur medizinischen Rehabilitation und ergänzende Leistungen in vollem Umfang einzusetzen und darauf hinzuwirken, die Pflegebedürftigkeit zu überwinden, zu mindern sowie eine Verschlimmerung zu verhüten.“ 3 § 9 SGB IX Abs.1 „ Bei der Entscheidung über die Leistungen und bei der Ausführung der Leistungen zur Teilhabe wird berechtigten Wünschen der Leistungsberechtigten entsprochen. Dabei wird auch auf die persönliche Lebenssituation, das Alter, das Geschlecht, die Familie sowie die religiösen und weltanschaulichen Bedürfnisse der Leistungsberechtigten Rücksicht genommen. ....“ Im SGB V ist festgelegt, dass die Krankenkassen ambulante Leistungen zur medizinischen Rehabilitation entweder in Einrichtungen mit Verträgen nach § 111 SGB V oder in wohnortnahen Einrichtungen erbringen können. Die Versicherten haben nach §1 SGB IX Anspruch auf Rehabilitationsleistungen. Dabei genießt die ambulante Leistung eindeutig Vorrang vor der stationären, sofern die Zielsetzungen mit vergleichbarer Wirksamkeit erreichbar sind. (§ 19 Abs. 2 SGB IX). Stationäre Leistungen der medizinischen Rehabilitation dürfen zudem erst dann erbracht werden, wenn ambulante Leistungen nicht ausreichen. D.h. ambulante Einrichtungen dürfen sogar weniger oder andere Leistungen als stationäre Rehabilitation leisten, da erst wenn diese nicht ausreichen stationäre Behandlung in Betracht kommt. Einrichtungen der Mobilen Rehabilitation sind wohnortnahe Einrichtungen i.S. § 40 Abs.1. Solche Einrichtungen sind vorzuhalten, um dem Vorrang der ambulanten Rehabilitation zu genügen. Ambulante Rehabilitation darf nicht scheitern , weil keine entsprechenden Einrichtungen verfügbar sind. Die Leistungserbringung in mobiler Form ist nicht ausgeschlossen, da der Begriff „ambulant“ alle nicht stationären Leistungen umfasst, so z.B. auch die sog. teilstationären Leistungen. Der Gesetzgeber hat die Form nicht näher konkretisiert: die Formulierung „ in Einrichtungen“ ist nicht zwingend lokalisatorisch zu verstehen sondern als im Rahmen einer Einrichtung, definiert als...Ansammlung personeller und sachlicher Mittel (analog dem Einrichtungsbegriff des § 93 BSHG). Entscheidend für den Gesetzgeber war die Flexibilisierung der Rehabilitationsangebote und ihre Anpassung an den individuellen Bedarf. Nach den bisherigen Erfahrungen ist Mobile Rehabilitation in vieler Hinsicht gleich wirksam wie stationäre Rehabilitation, vgl. dazu Anhang Nr. 5 Schmidt-Ohlemann 2004. Sie weist allerdings auch Unterschiede zur stationären oder ambulanten Rehabilitation in ambulanten Rehabilitationszentren auf und ist diesen Einrichtungen in einigen Dimensionen überlegen: 1. Sie verwirklicht wie keine andere Rehaform den Auftrag nach § 19 Abs. 1 Satz 2 SGB IX der Zugangs- und Kommunikationsbarrierefreiheit. 2. Sie setzt beispielhaft § 2a in die Praxis um, da in vielen Fällen Menschen mit Behinderung eine Rehabilitation in häuslicher Umgebung vorziehen und von einer Rehabilitationsmaßnahme in häuslicher Umgebung besondere Effekte für ihr alltägliches Leben erwarten dürfen. 3. Sie setzt wie keine andere Rehaform § 26 Abs. 3 praktisch um. 4. Sie ist ein besonders geeignetes Angebot für Menschen mit Pflegebedarf und / oder alltagsrelevanten Behinderungen, die noch nach der Rehabilitationsmaßnahme fortbestehen und so einen Anpassungs- und Übungsbedarf in häuslicher Umgebung bedingen. 5. Sie zielt auf alle Komponenten des Behinderungsbegriffs der ICF, insbesondere auch wie keine andere Rehabilitationsform auf die Aktivitäten in der Lebenswelt selbst, die Teilhabe und die Kontextfaktoren. 6. Sie erfasst z.T. andere Patientengruppen, z.B. solche , die einen Transfer des Gelernten in die häusliche Umgebung nicht selbst gewährleisten können. Mobile Reha erfüllt die Bedingungen der Notwendigkeit, Zweckmäßigkeit, Leistungsfähigkeit, Bedarfsgerechtigkeit und der Wirtschaftlichkeit, vgl. dazu das „Positionspapier...“ (Anhang Nr.2) und den Beitrag „Wirtschaftlichkeit..“ (Anhang Nr.3). Insofern sind die Voraussetzungen des § 40 Abs. 1 letzter Satz SGB V erfüllt. 4 Zur ambulanten medizinischen Rehabilitation wurden auf der Ebene der Bundesarbeitsgemeinschaft für Rehabilitation (BAR) Rahmenempfehlungen definiert, die Indikationen , Leistungen und Kriterien für die Struktur und Prozessqualität beschreiben. Die Bedingungen der BAR Rahmenempfehlungen allgemeiner Teil werden, der mobilen Arbeitsweise angepasst, in der Rahmenkonzeption Mobile Rehabilitation der BAG MORE voll erfüllt. Die wichtigen Elemente der fachspezifischen Rahmenempfehlungen wurden aufgenommen, soweit sie mit einer indikationsübergreifenden Konzeption vereinbar sind. Der Gesetzgeber hat bewusst offen gelassen, um welche Art von Einrichtungen es sich bei den wohnortnahen Einrichtungen handeln soll und hat sich darauf beschränkt, Kriterien für diese Einrichtungen zu definieren: Bedarfsgerechtigkeit, Leistungsfähigkeit und Wirtschaftlichkeit sowie die Erfüllung der maßgeblichen personellen und sachlichen Voraussetzungen ( § 107 Abs. 2 Nr.2 SGB V, § 111 Abs. 2 Nr. 2, § 70 Abs. 1 und § 2 Abs 4 SGB V). Diese Interpretation wird dadurch gestützt, dass der Gesetzgeber im Leistungserbringerrecht keine Konkretisierung vorgenommen hat. Nach § 19 SGB IX sind die Rehabilitationsträger verpflichtet, regional ausreichende Rehabilitationsangebote vorzuhalten, für die keine Zugangs- und Kommunikationsbarrieren bestehen. Diese Bedingungen erfüllen Einrichtungen der Mobilen Reha in besonderem Maße: sie bieten Rehabilitation im unmittelbaren Lebensumfeld für mobilitätsbehinderte Patienten. Ein Versorgungsvertrag nach § 111 kommt für eine nicht stationäre Einrichtung nicht in Betracht. Die Rechtsform kann deshalb nur eine Zulassung als Verwaltungsakt sein. Dazu ist keine Rahmenempfehlung nach § 111b SGB V erforderlich. Diese Zulassung wohnortnaher Einrichtungen zur ambulanten Rehabilitation darf nicht von einer Bedarfsprüfung abhängig gemacht werden ( vgl. BSG Urteil vom 5.7.2000, Az B 3 KR 12199 R). Die Prüfung des Bedarfes bezieht sich ausschließlich auf den Leistungsanspruch der Versicherten. Gleichwohl kann die Mobile Rehabilitation deutlich machen, dass von Seiten der Versicherten ein Bedarf an Mobiler Rehabilitation besteht, sowohl als Wunsch als auch als objektivierter Bedarf, vgl. dazu die Charakterisierung der Personengruppen im Memorandum sowie in der Rahmenkonzeption. Aus dem Vorrang ambulanter vor stationären Maßnahmen der Rehabilitation kann ferner gefolgert werden, dass die Anforderungen an die Leistungsfähigkeit der ambulanten Reha u.U. geringer sein dürfen als an die der stationären Reha, denn wenn diese identisch wären, wäre die Formulierung „ reicht eine ambulante Rehabilitation nicht aus ...“ nach § 40 Abs. 2 nicht begründbar. Allerdings kann für die MoRe gerade festgehalten werden, dass sie nicht zwangsläufig ein Weniger an Leistungsfähigkeit darstellt, sondern v.a. andere Bedarfe besser oder vergleichbare Bedarfe auf andere Weise befriedigt, s.u. ad 3 und ad 4. Um das Wunsch- und Wahlrecht der Leistungsberechtigten nach § 9 Abs.1 SGB IX nicht ins Leere laufen zu lassen, sind verschiedene Rehabilitationsformen zweckmäßig. Erfahrungen zeigen, dass Patienten auf Grund ihrer persönlichen Situation und mit Rücksicht auf die Familie häufig mobile Rehabilitation bevorzugen, wenn sie angeboten wird. Zusammenfassung: Nach allem ist die These für Mobile Rehabilitation mangele es an einer gesetzlichen Grundlage nicht zutreffend: Zwar wird im Gesetz Mobile Rehabilitation nicht eigens erwähnt, jedoch lässt die Formulierung des § 40 SGB V Mobile Rehabilitation als Angebotsform zu. Im gesetzlichen Gesamtkontext ist Mobile Rehabilitation nicht nur möglich sondern geboten. Da die notwendige Qualität konzeptionell sichergestellt ist, kann ein Anspruch auf Zulassung abgeleitet werden. 5 Ad 2. Mobile Rehabilitation sei als Leistungsangebot zu teuer und auf Grund der Arbeitsweise zu Hause unwirtschaftlich. Diese Aussage ist nicht haltbar . Eine ausführliche Auseinandersetzung mit dieser These findet sich im Anhang Nr. 3: Zur Wirtschaftlichkeit Mobiler Rehabilitation. Ad 3. Mobile Reha sei nur als zusätzliches Angebot zu stationären, teilstationären oder ambulanten Rehaangeboten oder auch zu Heilmitteln (ggf. mit rehabilitativer Zielsetzung) zu sehen. Jedes Angebot schaffe sich zudem seine Nachfrage, so dass eine echte Substitution nicht erreichbar sei. Die These ist unzutreffend: Mobile Reha ist ein stationäre oder ambulante Rehabilitation ersetzendes, mindestens aber verkürzendes Angebot. Mobile Reha ist in der Regel nicht Bestandteil einer Rehabilitationskette. Sie kommt nur in Betracht, wenn Krankenbehandlung einschließlich Heilmitteln nicht ausreicht. Die Steuerung der Allokation hat die Krankenkasse. Ursprünglich wurde Mobile Rehabilitation wesentlich als Bestandteil einer Rehakette konzipiert, zur Verkürzung stationärer Reha und zur Sicherung des Erfolges nach Entlassung. Inzwischen ist hier ein Wandel eingetreten: eine mobile Rehmaßnahme folgt nur dann auf eine stationäre Rehamaßnahme, wenn erst dadurch die Entlassung nach Hause möglich wird , z.B. bei neurologischen Patienten, Menschen mit Schädelhirntrauma etc., also die Reha verkürzt werden kann oder wenn die stationäre Reha abgebrochen werden muss und deshalb eine weitere Reha zu Hause erfolgen muss. Der Anteil dieser Patienten macht unter 20 % der Patienten einer Mobilen Reha aus und ist jeweils besonders zu begründen. In den meisten Fällen (ca. 60 %) erfolgt die Mobile Reha als Anschlussrehabilitation und ersetzt dabei vollständig eine andere Rehamaßnahme. Nur in maximal 20 % der Fälle erfolgt eine Mobile Reha aus der laufenden ambulanten Krankenbehandlung. In diesen Fällen wird vom MDK besonders sorgfältig geprüft, ob wirklich Rehabedarf besteht. Wenn behauptet wird, diese Behandlung sei auch mittels Heilmitteln möglich, wird verkannt, dass diese Überlegung genauso die stationäre Reha treffen würde, da sich bei der mobilen und der stationären Reha kein grundsätzlicher Unterschied in der Festlegung des Rehabedarfes ergeben darf. Dass es einen eigenen von der Krankenbehandlung getrennten Rehabereich im SGB V gibt ist vom Gesetzgeber gewollt (Stärkung der Rehabilitation nicht zuletzt durch das SGB IX) und hängt mit der Gliederung des Systems zusammen. Dies kann der Mobilen Reha nicht zum Nachteil gereichen. (Zur Abgrenzung zu Heilmitteln s.u. ad 4.) Die Erfahrung zeigt, dass es in Rehakliniken freie Betten gibt: nicht jedes Angebot führt zu einer Nachfrage, die es auslastet. Es besteht ferner die Möglichkeit, bei der Planung von Maßzahlen für die geriatrische, neurologische oder auch Fachrehabilitation im Bereich muskuloskeletaler Erkrankungen die Mobile Reha zu berücksichtigen . Ein Team der Mobilen Rehabilitation ersetzt kalkulatorisch ca. 10 – 15 stationäre Rehabetten. Die Planung der Zahl solcher Betten nach § 111 SGB V ist ausschließlich Sache der Rehaträger und kann von diesen entsprechend gesteuert werden. Die Erfahrungen zeigen, dass ein kleiner Prozentsatz von Patienten Mobile Rehabilitation erhält, die auf andere Weise keine Rehabilitation erhalten hätten, z.B. auf Grund von Behinderungen, psychischen Erkrankungen, organisatorischen Mängeln, Weigerung der Patienten etc. Wenn die Zugangskriterien für eine Rehamaßnahme gegeben sind, dann handelt es sich derzeit um Unterversorgung, die zu beseitigen ist. Dieser Anteil ist jedoch relativ. klein. Bekämpfung von Unterversorgung kann aber kein Argument gegen MORE sein. Allerdings ist die Spezifität der MoRe zu beachten, die ja in ihrer besonderen Eignung besteht, auch bei 6 fortbestehender Behinderung eine entsprechende Eingliederung in die eigene Häuslichkeit nachhaltig vornehmen zu können. Zusammenfassung: Mobile Reha ist ein stationäre oder ambulante Rehabilitation ersetzendes Angebot. Mobile Reha ist in der Regel nicht Bestandteil einer Rehakette. Sie kommt nur in Betracht, wenn Krankenbehandlung einschließlich Heilmitteln nicht ausreicht. Die Steuerung der Allokation hat die Krankenkasse. Ad 4: Bei Mobiler Rehabilitation handele es sich nicht um eine komplexe Rehabilitationsmaßnahme, die die inhaltlichen Kriterien des § 107 SGB V sowie die der Rahmenempfehlungen der BAR erfülle, sondern nur um eine besondere Art der Heilmittelerbringung. Die Kriterien für die Anerkennung als Rehaeinrichtung seien nicht erfüllt. Diese Auffassung ist unrichtig: Es werden sämtliche Kriterien der Struktur-, Prozessund Ergebnisqualität entsprechend dem derzeit gültigen Standard für Rehabilitationseinrichtungen, für die Behandlung in häuslicher Umgebung modifiziert, eingehalten, z.T. übertroffen. Damit sind die Behandlungen in der MoRe wie auch die der stationären und ambulanten Rehaeinrichtungen nicht mit der Erbringung von Heilmitteln zu vergleichen. Die Rahmenempfehlung Mobile Reha der BAG MoRe berücksichtigt die Rahmenempfehlungen der BAR zur ambulanten medizinischen Rehabilitation. Dies wurde der BAG MoRe auf ihren Arbeitstagungen zu den Rahmenempfehlungen in KA und Woltersdorf bestätigt. Modifikationen im Rahmen der Strukturqualität wurden vorgenommen im Hinblick auf folgende Aspekte: Die Patienten müssen nicht die Voraussetzungen der Mobilität erfüllen, um eine ambulante Behandlungsstätte aufzusuchen. Die sachliche Ausstattung beschränkt sich auf Gegenstände, die transportabel sind. Stattdessen werden die im Haushalt vorhandenen Gegenstände als Übungshilfen benutzt. Ohnehin werden die Übungen entsprechend den konkreten Anforderungen in der eigenen häuslichen Umgebung modifiziert. Ein eigener Gerätepark und/oder die enge Zusammenarbeit mit den Hilfsmittelfirmen sichert den Zugang auch zu voluminösen und nicht täglich zu transportierenden Hilfsmitteln. Eine ergänzende ambulante Behandlung für einzelne Übungssequenzen sollte möglich sein. Steht gerätegebundene Behandlung im Vordergrund des Behandlungsplanes oder auch die Behandlung im Bewegungsbad, kann dies eine Kontraindikation für Mobile Reha bedeuten. Passive physikalische Maßnahmen wie Wärmebehandlung (Fango) Kälteanwendungen (Eis), Massagen etc. werden nur in geringem Umfang durch die Therapeuten der MoRe durchgeführt. Zu diesen Maßnahmen werden in der Regel die Patienten bzw. Angehörigen angeleitet und in das Konzept zur eigenständigen Bewältigung von Krankheiten integriert. Dies erfolgt durch die Fachtherapeuten ( Physiotherapeuten, Ergotherapeuten, ggf. Pflegefachkräfte). Insofern ist ein Bademeister entbehrlich. Elektrotherapie und Ultraschall steht bei Bedarf transportabel zur Verfügung. Die Kooperation mit der Pflege ist entweder durch Pflegekräfte im Team oder durch enge direkte Kooperation mit dem zuständigen Pflegedienst gewährleistet. Zentrale Bedeutung kommt hier den Angehörigen zu, die im Detail beraten, angeleitet und praktisch geschult und zugleich auch im Hinblick auf Bewältigung pflegerischer Probleme beraten werden. Der Einsatz von Pflegehilfsmitteln wird vor Ort konzipiert und geübt. 7 Die ärztliche Qualifikation richtet sich nach dem inhaltlichen Schwerpunkt der Mobilen Rehaeinrichtung und wird entsprechend der Konzeption mit den Kostenträgern vor Ort regional verhandelt, z.B. geriatrische, rehabilitationsmedizinische oder orthopädische Qualifikation. Die allgemeinen Grundlagen ( Facharzt, Zusatzqualifikation, mehrjährige Rehaerfahrung) bleiben unberührt. In folgenden Punkten geht die MORE über die Qualitätsanforderungen der BAREmpfehlungen hinaus: Alle Therapeuten verfügen über einen Abschluss und Berufserfahrung. Es erfolgt kein Einsatz von Hilfskräften, Schülerinnen und Schülern oder Berufsanfängern. Die Hilfsmittelausstattung erfolgt entsprechend den individuellen Bedürfnissen. Höherer Stellenanteil an Sozialarbeit/Koordination und unmittelbare Vernetzung Integration der Wohnraumberatung Case-Management Im Bereich der Prozessqualität bestehen am meisten Schwierigkeiten, die Arbeitsweise der MORe zu verstehen, da sich die Vorstellungen von Rehabilitation am Modell der stationären Rehabilitation gebildet und entwickelt haben: Der Patient wird dort (idealtypisch) durch ein Team den ganzen Tag in gegenseitiger Absprache in Form mehrerer Therapien nach einem einheitlichen Konzept durch ein multidisziplinäres Team unter einem Dach mit hoher Intensität versorgt. Intensive Teamarbeit, gemeinsame Zielbestimmung, enge Absprachen und hohe Therapiefrequenz können stationäre Reha auszeichnen. Daraus ergibt sich auch eine wichtige Differentialindikation: Patienten mit der Notwendigkeit hoher Behandlungsfrequenz ohne dass der Alltag ein geeignetes Übungsfeld darstellt, benötigen eher stationäre Rehabilitation (zu anderen Spezialindikationen vgl. Rahmenkonzeption) Gemeinsam ist der stationären und der mobilen Rehabilitation die Arbeit nach einem Rehakonzept unter ärztlicher Leitung durch ein interdisziplinäres Team. Folgende Besonderheiten weist MoRe auf: 8 Die Zusammenarbeit zwischen allen Teammitgliedern und dem Arzt ist sicher nicht weniger intensiv als in der Stationären Reha: jeder Patient wird dem Team von Arzt vorgestellt und in den gemeinsamen Teamgesprächen immer wieder behandelt. Dazu stehen zwischen minimal 2,5 und 6 Stunden gemeinsame Teamarbeit je Woche zur Verfügung (vgl. Synopse), eine Zeit, die in der stationären Reha in der Regel bei Weitem nicht erreicht wird. Mobile Reha funktioniert nur als transdisziplinäre strikt zielorientierte Behandlung, d.h. jede Disziplin übernimmt auch Behandlungselemente der Nachbardisziplinen. Dies wird durch enge Absprachen und eine entsprechende Qualifikation der Therapeuten in der MoRe umgesetzt. Die stärker einzeldisziplinorientierte Arbeit in stationären Rehaeinrichtungen bedingt einen erhöhten Aufwand an Koordination. Dabei dauern die Einheiten in der MoRe durchweg länger als in der stationären Rehabilitation, nämlich mindestens 45 Minuten, häufig länger. Die Nettozuwendungszeit der Therapeuten zu den Patienten in Form einer 1:1 Betreuung beträgt in stationären Rehaeinrichtungen bei zwei Einzeltherapien a 30 Min täglich an jedem Werktag bei einem stationären Aufenthalt von 28 Tagen ( 9 Tage Wochenende/ Feiertag, Aufnahme und Entlassung = 1 Tag, 1 Aufnahmetag, 1 Tag für Untersuchungen) ca. 16 Stunden. Hinzu kommen durchschnittlich ca. 2 andere Aktivitäten, in der Regel Gruppen mit einer Therapeutenbindungszeit von je 6 Minuten je Teilnehmer, d.h. ca. 3,2 Stunden Nettozuwendungszeit zusätzlich entspricht ca. 20 Stunden direkte Zuwendungszeit . Dem entspricht eine maximale Therapiezeit ( Zeit, in der der Patient Therapie erhält), vorausgesetzt es gibt keine zusätzlichen Unterbrechungen durch Untersuchungen, interkurrente Erkrankungen etc., von ca. 32 Stunden. Die Nettozuwendungszeit in der Mobilen Reha beträgt bei 45 Einheiten a 45 Minuten 33, 75 Stunden. In der ambulanten Reha von 20 Tagen beträgt die Nettozuwendungszeit bei 4 Anwendungen täglich ca. 24 Stunden, die Gesamtherapiezeit, keinerlei Ausfälle durch Untersuchungen und volle Belastungsfähigkeit des Patienten vorausgesetzt, beträgt bei 4 Anwendungen täglich (2x Einzel, 2x Gruppe) 40 Stunden. Diese Überschlagsrechnung ( eine genauere Analyse der Istzeiten auch im Hinblick auf physikalische Therapien wäre sicherlich interessant) verdeutlicht, dass Mobile Rehabilitation im Hinblick auf die tatsächliche Therapiezeit nicht schlechter abschneidet als stationäre Reha, auch wenn sich diese Zeiten bei der Mobilen Rehabilitation auf einen längeren Zeitraum als 28 Tage verteilen. Mobile Rehabilitation funktioniert nur, wenn der Alltag, d.h. die alltäglichen praktischen Lebensvollzüge ( ApLV sind nicht nur ADL sondern alle Verrichtungen im Tageslauf, vgl. Schmidt-Ohlemann 1994) ein relevantes Übungsfeld darstellen: der Patient führt diese eigenständig oder mit Hilfe seiner Angehörigen selbst aus oder nimmt daran teil. MoRe entfaltet ihre Wirkung deshalb wesentlich dadurch, dass sie diese praktischen Lebensvollzüge anbahnt, Settings für ihre Realisierung bereitstellt, anregt und dazu motiviert und diese strukturieren hilft, auch im Sinne von Hausaufgaben. Zusätzliche therapeutische Arbeit zum Üben der Übertragung des Gelernten aus der virtuellen Kliniksumgebung in die Häuslichkeit und die Lebenswelt fällt nicht an. Die Erfahrungen haben gezeigt, dass durch Teamfeeedback in Verbindung mit ärztlichen Zwischenuntersuchungen eine gute Kontrolle des Behandlungsverlaufes gewährleistet werden kann. Es muss jedoch jederzeit die Möglichkeit gegeben sein, dass der Therapeut den Arzt zum Patienten beordern kann, falls Probleme auftreten. Eine tägliche Verfügbarkeit des Arztes während der Arbeitszeiten ist unverzichtbar. Die Notfallversorgung wird ohnehin durch die Vertragsärzte sichergestellt, wobei auch der Arzt der MoRe die Möglichkeit der sofortigen Behandlung haben muss, z.B. die Verordnung von Medikamenten, die Veranlassung von zusätzlicher Diagnostik oder die stationäre Einweisung. Die standardisierte Dokumentation einschließlich der Teamsitzungen, die Verwendung gemeinsamer Assessmentinstrumente und die Verschriftlichung des Rehaplanes einschl. der Ziele sind weitere notwendige Elemente zur Qualitätssicherung auch für die MORE. Durch Handy, Sekretariat, Fax und mail sowie durch definierte Anwesenheitszeiten ist die Informationsweitergabe auch bei aktuellem Informationsbedürfnis gesichert Bestandteil der Leistungen der MoRe (vgl. Synopse) ist immer auch ein Case Management der gesundheitsbezogenen sozialen Problematik, die Integration der Wohnraumberatung und der Sozialarbeit/ Koordination. Damit werden oft erst wesentliche Voraussetzungen für die Bewältigung von Krankheit und Behinderung geschaffen. Durch die Integration der Sozialarbeit ins Team (jede Teamsitzung) können psychosoziale und bauliche Hindernisse und Barrieren für die Erreichung der Rehaziele abgebaut werden. Diese enge Zusammenarbeit wird in stationären Einrichtungen nur selten erreicht. Die Sicherung der Prozessqualität setzt voraus, dass das Team der MoRe eine gewisse Größe nicht überschreitet, damit die unmittelbare Kooperation von jedem mit jedem möglich bleibt, vgl. Synopse, dass lediglich 1 Hierarchiestufe existiert (1 Leitung = Arzt) und dass ein kollegiales Arbeitskonzept verwirklicht wird. Somit wird deutlich, dass die MoRe auch im Hinblick auf die Prozessqualität der stationären Rehabilitation ebenbürtig sein kann. Indem die Mobile Rehabilitation qualitativ der stationären Rehabilitation vergleichbar ist, gelten für sie ähnliche Kriterien zur Abgrenzung von reiner Heilmittelerbringung, auch ggf. mit rehabilitativer Zielsetzung, v.a. da ja nur solche Patienten Mobile Rehabilitation erhalten können, für die Rehabedarf und die anderen Voraussetzungen gegeben sein müssen wie bei stationärer Rehabilitation. Von daher erübrigt sich eigentlich eine Auseinandersetzung mit der These, Mobile Rehabilitation sei nichts anderes als Heilmittelerbringung - dies würde 9 dann ja ähnlich auch für stationäre Rehabilitation gelten. Hier besteht aber in Deutschland Konsens über die Trennung zwischen Rehabilitation und einzelnen Therapien. Ob dies immer gerechtfertigt ist, muss hier nicht weiter diskutiert werden. Dennoch soll versucht werden, die Unterschiede zwischen Mobiler Rehabilitation und Heilmitteln deutlich zu machen, da sich hier immer wieder Unklarheiten und Missverständnisse zeigen. Dabei ist bereits vorab darauf hinzuweisen, dass auch mit Heilmitteln rehabilitative Zielsetzungen angestrebt werden können, und dass es auch jetzt schon einzelne Fälle gibt, in denen eine Rehabilitation stattfindet, obwohl Heilmittel geeignet und ausreichend wären oder Heilmittel erbracht werden , obwohl eigentlich Rehabilitation indiziert wäre und schließlich auch Fälle, bei denen durch besonders hochwertige und umfassende Heilmittelerbringung mehrerer Heilmittelerbringer und Ärzte praktisch Ziele der Rehabilitation realisiert werden. Dies belegt aber nicht, dass Rehabilitation als getrennter Leistungsbereich überflüssig wäre, sondern zeigt nur, dass die Übergänge fließend sind und dass Qualität nicht nur von Strukturen sondern auch von der Qualifikation und dem Engagement einzelnen Personen abhängig ist. Rehabilitation ist dann erforderlich, wenn durch die Schwere, die Komplexität und Mehrdimensionalität der Probleme, die Beeinträchtigung von Aktivitäten und Teilhabe , die Bedeutung von persönlichen und Umweltkontextfaktoren oder durch die Anwendung speziellen rehabilitationsmedizinischen Wissens einzelne Therapiemaßnahmen durch Heilmittel nicht ausreichen, um Verbesserungen der funktionalen Gesundheit ( ICF) zu erreichen. Die wesentlichen Unterschiede zur Heilmittelerbringung im ambulanten Kontext sind: (Auch) die mobile Rehabilitation folgt einem umfassenden Rehabilitationsansatz. Dieser umfasst verbindlich und personenunabhängig Struktur- und Prozessqualität im Sinne eines umfassenden patienten- und zielorientierten Handlungskonzeptes und der dazu notwendigen Organisation auf der Grundlage eines bio-psychosozialen Modells von Krankheit und Behinderung. Damit ist sie von der kurativen Behandlung insofern abgegrenzt, als diese ein bio-medizinisches Krankheitsmodell verwendet und primär auf das klinische Bild als Manifestation einer Krankheit/ Schädigung und auf Heilung bzw. Remission oder Vermeidung einer Verschlimmerung sowie Linderung im Rahmen einer kausalen Orientierung zielt. Im Unterschied zur Behandlung zielt Rehabilitation auf die Verbesserung der Chancen zur Teilhabe und darauf, die Rehabilitanden in die Lage zu versetzen ( zu befähigen), die Aktivitäten, die ihnen wichtig sind und die von der Gesellschaft billigerweise erwartet werden können, auszuführen und damit in der Wahl der Lebenschancen möglichst frei zu werden. Deshalb definieren auch die Gesetze solche Aufgaben und Ziele der Rehabilitation, die über die Behandlung hinausgehen, vgl. dazu auch die Ausführungen zu den rechtlichen Grundlagen.( vgl. insbesondere §§ 11 Abs. 2, 107 und 111 SGB V und § 26 Abs. 1 und 3 SGB IX) Mobile Rehabilitation hat eine große Reichweite, was die Umsetzung dieser Ziele, v.a. der Verbesserung der Partizipation angeht durch ihre Arbeit unmittelbar im sozialen Kontext. Dem trägt die Mobile Rehabilitation durch eine andere Organisationsform als die kurative Behandlung Rechnung. Kurative Behandlung mit Heilmitteln findet statt durch therapeutische Fachkräfte, die als Inhaber oder Mitarbeiter einer zugelassenen Praxis Heilmittel entsprechend den Heilmittelrichtlinien und den Leistungsvereinbarungen zwischen den Verbänden der Leistungserbringer und den Krankenkassen erbringen. Für mobilitätsbehinderte Patienten kann bei zwingender medizinischer Indikation die Behandlung im Rahmen eines Hausbesuches erfolgen. Die Behandlung erfolgt als Einzeltherapie. Grundlage ist eine ärztliche Verordnung mit Angaben zur Diagnose und Behandlungszielen. Eine Absprache oder Informationsaustausch zwischen Therapeut und Arzt oder zwischen therapeutischen Fachgruppen oder der Pflege ist nicht regelhaft vorgesehen. Die Rahmenrichtlinien nach § 125 SGB sehen keine Einflussnahme der Therapeuten auf die Teilhabe vor und konzentrieren sich wesentlich auf Krankheitsbefunde und Symptome, v.a. im Bereich der Physiotherapie und 10 Logopädie. Im Bereich der Ergotherapie wird auch auf Fähigkeitsstörungen und das soziale Umfeld Bezug genommen, jedoch nicht umfassend und immer bezogen auf die Inhalte der jeweiligen Therapie. Die Abklärung der häuslichen Situation ist auf einen Hausbesuch je Regelfall begrenzt. In den Leistungsvereinbarungen sind die Therapieinhalte nicht spezifiziert aufgenommen. Eine Kontrolle findet nicht statt. Untersuchungen zur Leistungsqualität im Bereich der ambulanten Heilmittelerbringung sind nicht verfügbar. Demgegenüber zeichnet sich die Arbeit in der (mobilen) Rehabilitation durch direkte Kooperation mit dem Arzt, ständige Kontrolle, Teamarbeit, inter- und transdisziplinäre Arbeit mit mindestens 4 Disziplinen, weitreichende und umfassende Zielorientierung auf der Ebene der Funktionsschädigung, der Aktivitäten und der Teilhabe, Beeinflussung der Kontextfaktoren, situative Problemorientierung und ziel- und bedarfsgerechte Fokussierung, Anleitung und Einbeziehung der Angehörigen, , Koordinationsleistungen, Erstellung und Umsetzung einer Hilfsmittelversorgungskonzeption und Case Management der sozialen Problematik einschließlich sozialmedizinischer Beurteilung und ggf. Begutachtung, auch im Sinne der Leistungserschließung, aus. Dafür stehen mehrere Stunden Teamarbeit in der Woche und zusätzliche Zeiteinheiten für die anderen Aufgaben zur Verfügung. Was in der stationären Rehabilitation durch die Vielzahl der Angebote unter einem Dach funktioniert, wird bei der Mobilen Rehabilitation als erweiterte Therapeutenaufgabe im Rahmen einer Gesamtkonzeption realisiert. Im Einzelnen: . Der Arzt ist direkt in das Team eingebunden und leitet dieses. Er ist für die Erarbeitung, Kontrolle und Erreichung der Ziele (Struktur- und Prozessqualität) verantwortlich. Die direkte Teamintegration ist notwendig, da es zur gemeinsamen Betrachtung und Beeinflussung der Zusammenhänge Schädigung –Aktivitäten –Teilhabe differentialdiagnostischer ärztlicher Kompetenz bedarf, ferner auch der ärztlichen Festlegung von Belastungsgrenzen, Übungsformen (Übungsstabilität), ergänzende medikamentöse. Behandlung, Erstellung der Prognose und weiterer Behandlungsmaßnahmen und Kommunikation mit dem Patienten und den Angehörigen, Kontrolle der einzelnen therapeutischen Maßnahmen bei den Zwischenuntersuchungen, Erstellung von Berichten, Bescheinigungen etc. für die sozialmedizinische Betreuung und Kooperation mit den anderen Ärzten einschließlich Abschlussbericht mit Epikrise, Empfehlungen weiterer Maßnahmen auf der Basis der Teamerfahrungen etc. Die Therapeuten arbeiten in einem Team, d. h. sie sind dem Leiter und den anderen Therapeuten begründungs- und rechenschaftspflichtig. Teammitglieder müssen ihre Tätigkeit verbalisieren, abstimmen und in ihren Zielen ausweisen. (Auf die sonstigen Dimensionen von Teamarbeit kann hier nicht eingegangen werden) Die Interdisziplinarität ermöglicht, Sichtweisen der anderen Fachgebiete zu integrieren. Erfahrungen der anderen Behandler werden systematisch fruchtbar für das eigene therapeutische Handeln gemacht. Methoden der Behandlung werden zwischen den Teammitgliedern ausgetauscht. Die konkrete Arbeit ist weniger durch Abgrenzung und Arbeitsteilung als durch Integration und Übernahme einzelner Behandlungsschritte durch eine andere Disziplin im Sinne transdisziplinärer Arbeit gekennzeichnet. Dies gilt insbesondere für die Pflege. Ein Team von Therapeuten kann eine größeres Spektrum an speziellen Methoden und Techniken sowie Erfahrungen einbringen. Grundsätzlich sind bei einem Patienten in der mobilen Rehabilitation mindestens 3 Disziplinen (einschl. Rehabilitationspflege) tätig, um eine Maßnahme der Rehabilitation zu begründen. Sonst liegt der Verdacht nahe, dass hier kein komplexer Hilfebedarf vorliegt und somit eine Maßnahme der medizinischen Rehabilitation nicht begründbar ist. Die Notwendigkeit der Arbeit an komplexen Problemen im Team ist Hauptvoraussetzung für die Anerkennung eines Rehabilitationsbedarfes. Der Rehabilitationsplan setzt eine Zieldefinition voraus. Diese geschieht gemeinsam unter unmittelbarer Nutzung ärztlicher und therapeutischer Kompetenz. Er umfasst an Zielen nicht nur die funktionelle Ebene sondern alle Ebenen der ICF und muss vor allem auch die Wechselwirkungen der Probleme untereinander und ihrer Lösungsmöglichkeiten beachten. Ihre Einhaltung bedarf der Kontrolle, da sonst die Ge- 11 fahr besteht, und dies zeigen Erfahrungen aus der Heilmittelerbringung ganz eindeutig, dass das ausgesucht und bearbeitet wird, was dem Patienten oder dem Therapeuten am angenehmsten ist oder was der Therapeut am besten kann: Die Vollständigkeit der Zieldefinition, die Schwerpunktsetzung und die Sicherstellung auch unangenehmer Behandlungen ist durch assessmentgestützte und qualitätskontrollierte Rehabilitationsarbeit zu gewährleisten. Den Mitgliedern des mobilen Rehabilitationsteams steht für diese Aufgaben wesentlich mehr Zeit zur Verfügung: Hausbesuche nicht unter 45 Minuten, Koordinationszeiten auch außerhalb von Patientenkontakten etc.. Mobile Rehabilitation ist auf Grund des Teams in der Lage, die situative Problemlage zu erkennen und anzugehen: d.h. die Probleme sofort kompetent aufzugreifen und dort zu bearbeiten, wo sie im Alltag der Patienten zu Hause auftauchen. Dabei ist es notwendig, dass das Team im Rahmen seiner möglichen Arbeitsteilung alle relevanten und oft drängenden Gesundheitsprobleme aufnehmen und real selbst bearbeiten kann: Das Team übernimmt Verantwortung für das Gelingen. Dies bedeutet Case Management. Dazu steht Sozialarbeit im Team der Mobilen Rehabilitation immer zur Verfügung. Nicht zuletzt dadurch wird Rehabilitation nachhaltig effektiv. Information, Anleitung, Beratung, Hilfestellung bei der Bewältigung sind explizite Bestandteile der Rehabilitation, nicht nur auf einzelne therapeutische Fragestellungen bezogen sondern im Rahmen der umfassenden Problem- und Zieldefinition. Besonders gut kann man die Besonderheit von mobiler Rehabilitation am Beispiel der Hilfsmittelversorgung deutlich machen: Aufgabe der Mobilen Rehabilitation ist es nicht nur, den Gebrauch von Hilfsmitteln zu üben, sondern ein Konzept der Hilfsmittelversorgung zu entwickeln, das Hilfsmittel als fördernde Kontextfaktoren für eine Verbesserung der Aktivitäten und der Partizipation einsetzt und zugleich ihre Rückwirkungen auf strukturelle und funktionelle Schädigungen sowie den Prozess der Krankheits-/Behinderungsbewältigung beachtet. Hilfsmittel sollten durch den Arzt der Mobilen Rehabilitation unmittelbar verordnet werden können. Bei Bedarf findet mit dem Hilfsmittelfachmann, den Therapeuten und dem Patienten eine gemeinsame Besprechung in der häuslichen Umgebung statt. Die Erkenntnisse der Therapeuten gehen auch in die sozialmedizinische Beurteilung und Begutachtung, in die Leistungserschließung und Verordnung oder Veranlassung weiterer Leistungen ein. Es wird deutlich, dass die mobile Rehabilitation mehr leistet als einzelne Therapien als Heilmittel. Die entscheidende Frage ist deshalb nicht, ob Mobile Rehabilitation überhaupt neben Heilmitteln notwendig ist, sondern welche Patienten Mobile Rehabilitation benötigen und welche Patienten mit Heilmitteln ausreichend versorgt werden können. Zusammenfassung: Es werden durch die Mobile Rehabilitation sämtliche Kriterien der Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität entsprechend dem derzeit gültigen Standard für Rehabilitationseinrichtungen, für die Behandlung in häuslicher Umgebung modifiziert, eingehalten, z.T. übertroffen. Damit sind die Behandlungen in der MoRe wie auch die der stationären und ambulanten Rehaeinrichtungen nicht mit der Erbringung von Heilmitteln zu vergleichen. Ad 5. Mobile Rehabilitation habe ihre Wirksamkeit nicht wie andere Rehaeinrichtungen bewiesen. Weder Gleichwertigkeit noch Überlegenheit der Effekte seien belegt. Diese Aussage ist nur teilweise korrekt. Die Einrichtungen der Mobilen Rehabilitation der BAG MoRe haben wie andere Einrichtungen der Rehabilitation auch die Wirksamkeit einer Maßnahme der Mobilen Rehabilitation belegt. Die Effekte liegen dabei in vergleichbarer Größenordnung wie bei stationären Einrichtungen, wobei es bei der 12 Interpretierbarkeit methodische Grenzen gibt. Prospektive Vergleichsstudien fehlen sowohl für die ambulante wie auch die mobile Rehabilitation als auch für die stationäre Akutgeriatrie im Vergleich zur geriatrischen Rehabilitation und insbesondere für die ambulante geriatrische Rehabilitation. Inzwischen liegen eine Reihe von Untersuchungen zu den Effekten Mobiler Rehabilitation vor , die die Wirkungen nach einer Maßnahme mobiler Rehabilitation messen. Ferner gibt es mehrere katamnestische Untersuchungen, vgl. die Zusammenstellung Schmidt-Ohlemann für das Kompendium Altersmedizin(Anhang Nr. 5). In allen Untersuchungen konnten Verbesserungen der funktionellen Kapazität im Barthel Index, IADL, FIM oder RAP nachgewiesen werden. Auch Vergleiche zur ambulanten geriatrischen Rehabilitation wurden angestellt, wobei die mobile Rehabilitation zumeist bessere Zuwächse bei deutlich schwerer behinderten Patienten zeigte. Eine kontrollierte Studie mit Kontrollgruppe wurde von Robra et al. vorgeschlagen, wurde jedoch von den Krankenkassen abgelehnt. Trotz Bereitschaft zu entsprechenden Untersuchungen, z.B. in Bad Kreuznach, konnte bislang eine Finanzierung einer prospektiven Studie nicht erreicht werden. Die Ergebnisse der verschiedenen vorliegenden Studien können nur bedingt miteinander verglichen werden, da unklar ist, welche Grundgesamtheit zugrunde liegt und vor allem welche Unterschiede z.B. im Hinblick auf den Abstand zum Schädigungsereignis, in der Komorbidität etc. bestehen. Andererseits können die positiven Wirkungen Mobiler Rehabilitation eine gewissen Evidenz für sich beanspruchen, da die Effekte routinemäßig von den Einrichtungen geprüft werden, eine ständige Kontrolle durch die Krankenkassen und den MDK v.a. bei Verlängerungsanträgen gegeben ist und die klinische Evidenz, die auch durch Hospitanten, Diplomanden und Visitationen bestätigt wird, eindeutig ist. Die BAG MoRe hat einen Qualitätsverbund gegründet, dem die Einrichtungen angeschlossen sind, die sich der Struktur-, Prozess und der Ergebnisqualitätsmessung stellen. Gerade die neuen Studien Robra et al (2003), Ostermann (2003). Schmidt-Ohlemann (2003) haben noch keinen Eingang in das wissenschaftliche Schrifttum finden können. Die Ergebnisse wurden vielfach der wissenschaftlichen und der Fachöffentlichkeit in Vorträgen, Workshops etc. vorgestellt und öffentlich diskutiert. Insofern ist zwar die Datenlage noch unbefriedigend. Die vorhandenen Daten lassen aber keinen Nachteil z.B. gegenüber der ambulanten geriatrischen Rehabilitation erkennen. Problematisch ist, dass viele Effekte der Mobilen Rehabilitation als Rehabilitation zu Hause mit den gängigen Instrumenten nicht hinreichend gemessen werden können. Auch das RAP hat hier noch keinen Wandel herbeiführen können. (vgl. zusammenfassend SchmidtOhlemann 2004). Mit der Versorgung von Menschen mit schweren Körperbehinderungen, auch bei neurologischen Erkrankungen, mit geistigen und seelischen Behinderungen wird ohnehin Neuland betreten. Einige dokumentierte Einzelfälle zeigen spektakuläre Erfolge. Hier schließt Mobile Rehabilitation ein immer wieder beklagtes therapeutisches Loch nach stationärer Langzeitbehandlung oder bei schweren progredienten Systemerkrankungen. Damit liegen für Mobile Rehabilitation ausreichend Daten vor, um weitere Standorte einzurichten, um ein Mehr an Erfahrungen zu sammeln. Es kann nicht auf dem Rücken der Patienten ausgetragen werden, dass in Deutschland keine ausreichende Forschungsinfrastruktur existiert, die Mobile Rehabilitation und andere Behandlungsformen hinreichend evaluiert. Ad 6. Angebote stationärer und ambulanter Rehabilitation, insbesondere geriatrischer Rehabilitation seien ausreichend und geeignet, den Bedarf zu decken, ggfls. ergänzt um Nachsorge und Case- Management. Mobile Rehabilitation sei überflüssig Diese These ist unzutreffend bzw. stark verkürzt. Trotz eines ausgebauten Angebotes stationärer Rehabilitation gibt es eindeutig noch Unterversorgung. Auch ist die häus- 13 liche Integration von einer stationären Rehabilitationseinrichtung aus oft nur schwer zu realisieren, vor allem wenn noch alltagsrelevante Beeinträchtigungen fortbestehen. Mobile Rehabilitation weist für bestimmte Patienten deutliche Wirtschaftlichkeitsvorteile auf. Ambulante Rehabilitation funktioniert nur an wenigen Standorten und wird v.a. von leichter Betroffenen in Anspruch genommen. Sie kommt i.d.R. nur in Ballungsgebieten zur Anwendung. Die psychosozialen Aspekte der Teilhabe und die sozialen und häuslichen Kontextfaktoren werden gerade in der ambulanten Rehabilitation noch stark vernachlässigt. Bei Wahlmöglichkeit der Patienten (Wahlrecht nach § 9 SGB IX) wird häufig mobile Rehabilitation stationärer Rehabilitation vorgezogen. Nachsorge- und Case-Management-Konzepte sind noch unterentwickelt und teuer. Mobile Rehabilitation ist ein notwendiges zusätzliches, dabei substitutiv wirkendes Rehabilitationsangebot, das insbesondere für schwach besiedelte Regionen eine erhebliche Bedeutung gewinnen kann. Es ist unbestritten, dass stationäre Rehabilitation ein notwendiges Angebot für die Mehrheit der Rehabilitanden darstellt. Dennoch ist nach wie vor ein erheblicher Prozentsatz von rehabilitationsbedürftigen Menschen unterversorgt, d.h. sie erhalten gar keine Rehabilitation oder die stationäre Rehabilitation erzielt nicht das Optimum des Erreichbaren im Hinblick auf Aktivitäten und Teilhabe. Insbesondere können Problempatienten oft nur eingeschränkt profitieren, vgl. dazu die Beschreibung der un- oder fehlversorgten Patientengruppen im Memorandum und in Schmidt-Ohlemann 2004 (Anhang 5 ). Stationäre Rehabilitation kann in vielen Fällen das Problem der dauerhaften häuslichen Integration nicht lösen, auch wenn Anleitung der Angehörigen in der Einrichtung und ein diagnostischer Hausbesuch angeboten werden. Heimunterbringungen können deshalb öfter nicht verhindert werden. Rehabilitanden haben nach SGB IX ein Wahlrecht: besteht die Möglichkeit, Mobile Rehabilitation zu wählen, ziehen viele Patienten und v.a. ihre Angehörigen diese Rehabilitationsvariante vor. Mobile Rehabilitation stellt in vielen Fällen das wirtschaftlichere Angebot dar, insbesondere wenn längere Zeiträume betrachtet werden, s. Kapitel Wirtschaftlichkeit (Anhang 3). Ambulante geriatrische (und auch neurologische) Rehabilitation funktioniert nur an wenigen Standorten und erreicht eine deutlich weniger beeinträchtigte Klientel als stationäre oder mobile Rehabilitation. Eine Flächendeckung ist nicht in Sicht. Insbesondere in Flächenregionen hat die Mobile Rehabilitation einen wichtigen Stellenwert, s.u. unter ad 12.. Mobile Rehabilitation stellt in der Regel eine Alternative zur stationären oder ambulanten Rehabilitation dar: sie erweitert das rehabilitative Spektrum um ein wichtiges Element: Insbesondere die soziale Integration, die Beeinflussung der Kontextfaktoren, die konkrete Ermöglichung von Aktivitäten und Teilhabe sind besondere Leistungen der Mobilen Rehabilitation, auf die die Gesellschaft nicht verzichten kann. Mobile Rehabilitation ist konzipiert für die mobilitätsbehinderten rehabilitationsbedürftigen Menschen einer Region: d. h. sie kann ihre Wirkung v.a. in einer fachübergreifenden Rehabilitation entfalten, weil in den fachgebundenen Rehaeinrichtungen manche Patienten auf Grund ausgeprägter Komorbität oder sog. Doppeldiagnosen (z.B. Hemiparese und Endoprothese, Schenkelhalsfraktur und psychische Erkrankung etc.) nicht optimal vom Angebot profitieren können. Nicht zuletzt gibt es in einer Region immer einige ausgesprochen schwierig zu behandelnde Patienten mit schwerwiegenden Komplikationen wie Beatmung, schwerem Decubitus, Kommunikationsstörungen wie Anarthrie, Aphasie etc., die spezifische Hilfsangebote sowohl in der Phase der stationären als v.a. dann in der anschließenden ambulanten Versorgung benötigen. Nicht zuletzt stellt sich die Frage, ob es überhaupt möglich ist und sinnvoll sein kann, in einer Region für jede Patientengruppe eine eigene stationäre und ambulante Rehabilitation vorzuhalten. In Regionen außerhalb der Ballungsräume mit einer Bevölkerugsdichte unter 200 Einwohnern je qkm erscheint eine kompetente fachübergreifende Einrichtung sinnvoller als mehrere spezialisierte Einrichtungen, die nicht ausgelastet werden können, und bei denen trotzdem immer noch eine Reihe von Patienten nicht in die enge Definition der Fachrehabilitation passen. So können in solchen Regionen nicht stationäre geriatrischeReha, geriatrische Tagesklinik, ambulante geriatrische Reha, ambulante neurologische Reha, ambulante 14 Reha für muskuloskeletale Erkrankungen jeweils mit oder ohne mobile Anteile nebeneinander existieren (vgl. u.a. Schmidt-Ohlemann 1994, s.u. ad 12). Eine fachübergreifende mobile Rehaeinrichtung kann hier die schwerbetroffenen und dringlich Rehabedürftigen, die von häuslicher Rehabilitation profitieren und die Teilhabehilfen brauchen, regional versorgen einschließlich einer Feuerwehrfunktion für Problempatienten. Endlich muss betont werden, dass in vielen Regionen mit geringer Bevölkerungsdichte die Versorgung mit Heilmitteln nicht ausreichend gesichert ist, v.a. nicht mit Ergotherapie und Logopädie. Selbst wenn formal genügend Praxen vorhanden sind, ist damit noch nicht gesichert, dass in der gesamten Region Hausbesuche durchgeführt werden, dass bestimmte notwendige Spezialgebiete angeboten werden, z. B. Krankengymnastik nach dem Bobath Konzept, Ergotherapie für schädelhirntraumatisierte Menschen mit neuropsychologischen Störungen, Schlucktherapie oder unterstützte Kommunikation, ggf. unter Nutzung technischer Hilfen. Hier schließt Mobile Rehabilitation eine Lücke, da sie z. e. durch ihr Team zusätzliche spezielle Fachkompetenzen in der Region bereitstellt und z. a. im Rahmen ihrer längeren Dauer an die Stelle von Heilmitteln tritt, diese also einsparen hilft. Damit leistet sie einen wesentlichen Beitrag zur Rehabilitation von Menschen, die auf dem Lande oder in Regionen mit geringer Bevölkerungsdichte wohnen und die von ambulanten Angeboten abgeschnitten sind. Hier ist ersetzt sie also sowohl stationäre Rehabilitation als auch substituiert sie nicht vorhandene oder nicht verfügbare Heilmittel. Mobile Rehabilitation sichert also zugleich ihre eigene Nachsorge bzw. die der stationären Krankenhausbehandlung. Andere Nachsorgekonzepte sind kaum flächendeckend entwickelt und erscheinen konzeptionell noch nicht ausreichend durchdacht und erprobt. Die an der individuellen Patientenbetreuung und -Führung orientierten Modelle einschließlich Case Management als eigenem Dienst sind teuer und an dieser wichtigen Schnittstelle in das System nur schwer zusätzlich integrierbar. Auch Case-Manager der Krankenkassen haben nicht alle Erwartungen erfüllen können. Vorbildlich hingegen die Berufshelfer der gesetzlichen Unfallversicherung und der privaten Unfall- und Haftpflichtversicherungen: Diese Einrichtungen ersetzen aber nicht Mobile Rehabilitation sondern bedienen sich ihrer häufig. Mobile Rehabilitation stellt eine geradezu ideale Form der Verbindung von Rehabilitation, Nachsorge, Case-Management und sozialer Integration dar, die niedrigschwellig auch schwerwiegende Probleme lösen hilft. Ad 7 Eine fachübergreifende Rehabilitation sei in Deutschland nicht etabliert und nicht gewünscht. Das System sehe fachbezogene Rehabilitation vor. Neben geriatrischer gebe es neurologische und auf muskuloskeletale Krankheiten bezogene ambulante Rehabilitationskonzepte. Deshalb passe eine fachübergreifende Mobile Rehabilitation nicht in das Konzept. Diese These ist fachlich und sozialpolitisch nicht begründbar. Die dazu notwendige Diskussion muss noch geführt werden. Eine vorschnelle Entscheidung gegen fachübergreifende Rehabilitation und damit Festlegung auf das bisherige System ist zu vermeiden. Die Entwicklung des Fachgebietes (einschl. eines Facharztes) für physikalische und rehabilitative Medizin, die Erfahrungen mit fachübergreifender Frührehabilitation, der Vergleich geriatrischer und neurologischer Rehabilitation, die Erfahrungen der Behindertenhilfe und die Erfahrungen aus dem Ausland lassen fachübergreifende Rehabilitationsformen, die sich weniger an der Ursache der Behinderung bzw. Erkrankung sondern vorwiegend an der Befähigung zu Aktivitäten und Partizipation final orientieren, sehr sinnvoll erscheinen. Zu den Aspekten einer regionalen Versorgung s. 6. und 12. Patienten mit zugleich neurologischen und orthopädischen oder mit zugleich internistischen und unfallchirurgischen Problemen drohen 15 gerade heute durch das Netz der fachgebundenen Reha zu fallen. Die fachgebundene Rehabilitation leidet zudem unter mangelndem Lebensweltbezug und mangelnder Orientierung an Aktivitäten und Teilhabe und Kontextfaktoren zugunsten einer Krankheitsorientierung: Rehabilitationseinrichtungen erscheinen als Kliniken mit Hotelcharakter. Hier ist nicht der Ort für eine grundlegende Auseinandersetzung, vgl. dazu z.B. die Stellungnahme des BEB zum Konzept der ambulanten geriatrischen Rehabilitation. Angesichts des demographischen Wandels und der zukünftigen Aufgaben muss jedenfalls eine vorschnelle Entscheidung für die Erhaltung des traditionellen Rehasystems und für die Ausgrenzung fachübergreifender Rehabilitationsansätze vermieden werden. Mobile Rehabilitation kann zudem sehr gut als geriatrische Rehabilitation etabliert werden. Es darf nicht vergessen werden, dass eine solche Diskussion stark interessengeleitet geführt werden dürfte. Zu 8 Vor einer Zulassung weiterer Einrichtungen Mobiler Rehabilitation seien erst kontrollierte Studien zur Mobilen Rehabilitation erforderlich, die Arbeitsweise und Effekte Mobiler Rehabilitation im Vergleich zu anderen Rehabilitationsangeboten untersuchen und damit die Bewertung eines neuen Angebotes erst möglich machen. Die Aussage, dass kontrollierte Studien notwendig sind, ist zutreffend. Sie sind auch möglich. Eine vorläufige Bewertung der Mobilen Rehabilitation ist jedoch auch jetzt schon auf Grund der Datenlage möglich, zumindest ebenso gut wie z.B. der ambulanten geriatrischen Rehabilitation. Es liegen genügend Daten zur Begründung dafür vor, dass Mobile Rehabilitation an einer Reihe von Standorten etabliert werden kann, nicht zuletzt um Voraussetzungen für ihre weitergehende wissenschaftliche Untersuchung unter Routinebedingungen zu schaffen. Zur weiteren Begründung auf auf die These 5 und die Auseinandersetzung damit und auf die Arbeit von Schmidt-Ohlemann 2004(Anhang) verwiesen. Zu 9 Die Anträge auf Mobile Rehabilitation seien sehr heterogen , liessen keine einheitliche Struktur erkennen und böten von ihren Trägern her nicht die Gewähr für eine qualitätsgesicherte Rehabilitation, so dass hier die Gefahr eines unkontrollierbaren Wildwuchses bestehe. Diese Kritik ist überwiegend berechtigt. Unter dem Etikett Mobile Rehabilitation verbergen sich eine Vielzahl verschiedener Konzepte, die die Voraussetzungen einer Anerkennung als Einrichtungen zur medizinischen Rehabilitation nicht erfüllen. Die für eine Zulassung notwendigen Qualitätskriterien, die die BAG MoRe in Form einer Rahmenkonzeption vorgelegt hat und die sich an den Rahmenempfehlungen zur ambulanten Rehabilitation auf BAR-Ebene orientieren müssen., müssen von allen Trägern erfüllt werden. Träger sollten Gewähr für eine fachgerechte Rehabilitation bieten, z.B. durch eine entsprechende stationäre oder ambulante Rehabilitationseinrichtung oder vergleichbare Einrichtungen. Die BAG MoRe hat zur Schaffung einer gewissen Übersichtlichkeit eine Synopse der rahmenempfehlungsbasierten Mobilen Rehabilitationseinrichtungen erstellt, s. Anlage. Diese zeigt die Gemeinsamkeiten und auch noch einige Abweichungen. An diesem Muster kann man sich orientieren, um andere Einrichtungen mit den Rahmenempfehlungen zu vergleichen. Die einzelnen Einrichtungen sind jeweils bereit, ihre Strukturen und Prozesse transparent zu machen. 16 Als Träger kommen nicht nur solche von Einrichtungen der medizinischen Rehabilitation sondern auch Träger anderer vergleichbarer Einrichtungen, etwa der Behindertenhilfe oder von regionalen Verbundsystemen in Betracht. Ggf. müssen die Träger ihre Kompetenz und die Qualität ihres Vorhabens entsprechend nachweisen. Ad 10 Es bestünde die Gefahr einer unkontrollierbaren Leistungsausweitung durch die Einrichtung von Einrichtungen zur Mobilen Rehabilitation, da der Bedarf ja durch ein neues Angebot in fast beliebiger Höhe zu wecken sei. Die Ausbreitung solcher Einrichtungen oder die Leistungsausweitung vorhandener Einrichtungen sei nachher nicht zu verhindern. Insofern gebe es für die Krankenkassen unkalkulierbare Risiken. Diese Befürchtungen sind unbegründet. Die Erfahrungen aus allen Einrichtungen der Mobilen Rehabilitation zeigen, dass eine maximale Größe von ca. 10 Vollzeitmitarbeitern nicht überschritten werden darf, da sonst die Qualität und die Effektivität leidet. Der rechtliche Charakter als wohnortnahe Einrichtung bedeutet, dass aus der Zulassung einer Einrichtung kein Anspruch auf flächendeckende Etablierung abgeleitet werden kann. Die Krankenkassen steuern die Allokation zur Rehabilitation selbst. Sofern die Grundbedingung Substitution stationärer oder ambulanter Rehabilitation durch Mobile Rehabilitation eingehalten wird, entstehen durch die Wirtschaftlichkeit Mobiler Rehabilitation) keine Kostenrisiken. Zur näheren Begründung s. Anhang 3 zur Wirtschaftlichkeit und vgl. i. Ü. Ad 11. Ad 11 Die Mobile Rehabilitation erscheine fachlich und organisatorisch noch nicht ausgereift: weder würde eine größere Zahl potenter Träger Anträge stellen noch werde Mobile Rehabilitation von den Fachgesellschaften gefordert. Insofern könne von einem Bedarf an Mobiler Rehabilitation nicht ausgegangen werden. Die zutreffende Situationsdarstellung: Mangel an qualifizierten Anträgen und an Forderungen nach Mobiler Rehabilitation, lässt nicht den Schluss zu, die Konzeption Mobiler Rehabilitation sei nicht ausgereift, sondern spiegelt lediglich den Status Quo wider. Mobile Rehabilitation steht hier vor den gleichen Problemen wie andere innovative Ansätze, die bestehende Einrichtungen und den beruflichen Status handelnder Akteure und traditionelle Orientierungen in Frage stellen. Dies wirkt sich auch auf die Position der Fachgesellschaften aus, die sich jedoch noch nicht endgültig positioniert haben. Das Angebot Mobiler Rehabilitation wird als Konkurrenz zu den bisherigen Einrichtungen wahrgenommen, so dass diese gegen die Mobile Rehabilitation verteidigt werden. Zudem lässt sich mit Mobiler Rehabilitation kein Gewinn erzielen, da keine Rationalisierungspotentiale vorhanden sind. Die ablehnende, zumindest skeptische Haltung der Krankenkassen hat Träger und interessierte Fachleute demotiviert oder lässt sie zumindest zögern, sich für Mobile Rehabilitation einzusetzen oder sie selbst umzusetzen. Mobile Rehabilitation stellt partiell das Selbstverständnis von stationären und ambulanten Einrichtungen in den Bereichen Geriatrie, Orthopädie und Neurologie in Frage und erfordert eine für die Experten nicht einfache Öffnung, Flexibilität und Änderung des beruflichen Selbstverständnisses. (Welcher leitende Arzt einer Einrichtung ist bereit, „Klinken zu putzen“ und seine Untersuchung und Behandlung im Wohnzimmer im Beisein „von Hund und Katze und ggf. anderem Getier“ durchzuführen?) Für einige Berufsgruppen stellt ein Konzept fachübergreifender Rehabilitation eine massive Bedrohung dar. Vorhandene etablierte Institutionen neigen nicht gerade dazu, sich eigene Konkurrenz zu schaffen. 17 Einige fachlich hochkompetente Interessenten sind am frühzeitig demonstrierten Widerstand der Krankenkassen gescheitert und haben auf eine juristische Auseinandersetzung verzichtet, nicht zuletzt auch um vorhandene Einrichtungen und die gute Kooperation mit den Kostenträgern nicht zu gefährden. In den Fachgesellschaften der Geriatrie wird das Konzept der Mobilen Rehabilitation weiterhin ernsthaft diskutiert. Angesichts anderer aktueller Schwerpunkte und Gefährdungen des Fachs, nicht zuletzt Konflikte zwischen Akutgeriatrie und rehabilitativer Geriatrie spielt die Auseinandersetzung mit Mobiler Rehabilitation eine nur marginale Rolle. Für die Fachgruppe der Ärzte für physikalische und rehabilitative Medizin steht die allgemeine Anerkennung durch die Rehabilitationsträger noch aus. Die Deutsche Vereinigung für die Rehabilitation Behinderter hat allerdings bereits 1997 in Erkner auf ihrem Jahreskongress Ambulante wohnortnahe Rehabilitation der Mobilen Rehabilitation Beachtung geschenkt. In ihrem Positionspapier zur ambulanten Rehabilitation (s. Anlage) wird neben der fachgebundenen auch eine fachübergreifende und bei Bedarf mobile Rehabilitation für spezielle Patientengruppen für sinnvoll gehalten. Im Projektbericht der DVfR 2002 „Rehabilitation vor Pflege – Lösungshilfen für ein Strukturproblem in Deutschland“ wird Mobile Rehabilitation als wichtiger zusätzlicher Baustein gefordert.(s. Anlage). Nicht zuletzt wurde bereits auf dem 3. Bundeskongress der BAR 1999 in Suhl und im 4. Bericht der Bundesregierung zur Lage der Behinderten der Ausbau mobiler, v.a. geriatrsicher Rehabilitation gefordert. Allerdings ist die Umsetzung nur an wenigen Standorten gelungen. Die neueren Erkenntnisse zur Mobilen Rehabilitation aus dem Jahre 2003 sind in der Fachöffentlichkeit noch nicht breit kommuniziert. Es bestehen also auch noch erhebliche Informationsdefizite. Andererseits wird die Sinnhaftigkeit Mobiler Rehabilitation von vielen einzelnen Experten nachdrücklich bestätigt und eine weitere Entwicklung der Mobilen Rehabilitation empfohlen, z.B. von Herrn Prof. Jochheim, Erfstadt, Herrn Dr. Gadomski, München, Herrn Prof. Behrens, Halle u.a.. Allerdings schreckt die bislang ablehnende Haltung der Krankenkassen viele Interessenten von einer Antragsstellung ab, da sie eine langwierige Auseinandersetzung u.U. mit negativen Folgen fürchten. Zudem kann bei der Mobilen Rehabilitation kein nennenswerter Gewinn erzielt werden, da durch die hohe Kostenbindung an personelle Ressourcen und personenabhängige Leistungen (nur Fachpersonal) keine Rationalisierungsmöglichkeiten vorhanden sind. Alle Risiken wie Krankheit, Ausfall der Patienten etc. gehen durch die Bindung der Vergütung an die tatsächlich erbrachte Leistung zu Lasten des Trägers. Insofern ist die Bereitschaft der Träger, Mobile Rehabilitation anzubieten, aus ökonomischen Gründen begrenzt. Es müssen hier Motive dominieren, die in der Wahrnehmung der Verantwortung für die Versorgung von Menschen mit Behinderungen und chronisch Kranken liegen. Enttäuschend ist vor allem, dass von Seiten der Krankenkassen auf Bundesebene und an vielen Standorten nicht versucht wird, die Bedenken gemeinsam mit den Trägern und Experten auszuräumen, wie dies regional z.B. in Karlsruhe, Marburg und Bad Kreuznach erfolgreich gelungen ist. Man fühlt sich ein wenig an die Anfangssituation der ambulanten orthopädisch/traumatologischen und kardiologischen Rehabilitation erinnert, als der ambulanten Rehabilitationsform jede Effektivität und Machbarkeit abgesprochen wurde und erst wissenschaftliche Untersuchungen gegen massive Widerstände belegten, dass im Wesentlichen gleiche Effekte zu erzielen sind. Ad 12 Mobile Rehabilitation sei, wenn überhaupt, nur in Ballungsgebieten sinnvoll, ähnlich wie ambulante Rehabilitation. In Flächenregionen sei jede Form ambulanter Rehabilitation unmöglich und unwirtschaftlich. Hier seien die Patienten eben auf die stationäre Rehabilitation und entsprechende ambulante anschließende vertragsärztliche Versorgung, insbesondere mit Heilmitteln zu verweisen. 18 Diese These ist nicht nur unzutreffend sondern in ihrer Konsequenz strikt abzulehnen: Sie vernachlässigt die gebotene Sozialraumorientierung in der Versorgung mit gesundheitsbezogenen und rehabilitativen Leistungen und missachtet das Recht auf Verfügbarkeit wichtiger Gesundheitsleistungen und der Rehabilitation, wenn sie flächendeckend und ohne Barrieren verfügbar sein sollen. Zudem gilt der eindeutige Vorrang der ambulanten vor der stationären Behandlung (SGB V und IX) flächendeckend und nicht nur in Ballungsräumen. Dabei ist zu berücksichtigen, dass nur ca. 35 % der Menschen in Großstädten mit über 100000 Einwohnern, in Städten mit zwischen 50 – 100000 Einwohnern ca. 9 %, mit zwischen 10000 und 50000 Einwohnern aber ca. 32 % und in Gemeinden mit unter 10000 E. immerhin noch ca. 24 % der Menschen leben. In sog. Verdichtungsräumen leben insgesamt ca. 60 % der Menschen. Ein Rehabilitationssystem darf sich demnach nicht nur mit der Versorgung in Ballungszentren beschäftigen. Wir haben uns bereits 1994 intensiv im Auftrag des Verbandes evangelischer Einrichtungen für die Rehabilitation Behinderter (VEERB) in einer Studie mit diesen Fragen unter dem Begriff der Regionalisierung befasst (Schmidt-Ohlemann 1994): Nimmt man den gesetzlichen Auftrag ambulant vor stationär, gleichmäßige und niedrigschwellige Versorgung ernst , müssen Angebote auch in dünn besiedelten Gebieten verfügbar sein. Dies muss gerade nicht bedeuten, dass für jede einzelne Krankheits- oder Behinderungsgruppe in jedem Dorf ein eigener Dienst eingerichtet werden muss, aber auch nicht, dass jeder Bewohner außerhalb eines Ballungsgebietes nur stationäre Rehabilitation bekommen kann: Dies bedeutet vielmehr, dass ICF orientiert unter Nutzung von Synergieeffekten und unter Anerkennung strukturell und final gleicher oder ähnlicher Hilfebedarfe fachübergreifende Dienste und Einrichtungen zu schaffen sind, die die wesentlichen gemeinsamen Bedarfe einer Rehabilitandengruppe, z.B. nach rehabilitationsmedizinischer ärztlicher Versorgung, nach Physio- und Ergotherapie sowie Logopädie abdecken, z.B. ein fachübergreifendes ambulantes mobiles Rehabilitationszentrum für den Kreis der mobilitätsbehinderten Menschen mit komplexen Störungen der Funktion der Bewegungsorgane verschiedener Genese. Dabei kann man sich notfalls auch auf die Gruppe der geriatrischen Patienten beschränken, akzeptiert dann aber, dass eine relevante Gruppe jüngerer Patienten mit ähnlichen Störungen, z.B. nach Schlaganfall oder mit neurologischen Erkrankungen nicht durch diese Einrichtung versorgt werden kann.(Vgl. die Stellungnahme des BEB zur Rahmenkonzeption ambulante geriatrische Rehabilitation.) Eine Arbeitsteilung zwischen geriatrischer mobiler Rehabilitation und anderer mobiler Rehabilitation kann hingegen in Ballungsräumen mit einer ausreichenden Zahl von Rehabedürftigen sinnvoll und möglich sein. Auch in etwas geringer besiedelten Räumen (Verdichtungsgebiete ohne schon Ballungsraum zu sein, z.B. mit unter 200 Einwohnern je Quadratkilometer ) kann in Anhängigkeit von den regionalen Bedingen entweder eine mobile Geriatrische oder eine mobile fachübergreifende Rehabilitationseinrichtung sinnvoll sein. Eindeutig ist, dass ambulante Rehabilitationseinrichtungen, wesentlich geringer beeinträchtigte Patienten versorgen und zudem für Problemfälle , deren Integration in das häusliche Umfeld rehabilitative Hilfe erfordert, ausfallen. Wohnortnahe stationäre Rehaeinrichtungen stehen in der Regel nicht überall zur Verfügung, so dass Menschen in Landstrichen unter 200 E je qkm rehabilitav unterversorgt sind. Dabei ist zu beachten, dass MoRe zudem noch andere Wirkungen als stationäre Rehabilitation entfaltet. Unter Beachtung des Sozialraumprinzipes ist Mobile Rehabilitation gerade für schwach besiedelte Gebiete eine ideale Einrichtung, wie sich z.B. am Standort KH sehr gut zeigen lässt. Zwar ist mobile Rehabilitation nicht mit Heilmitteln zu verwechseln, doch muss gesehen werden, dass in dünn besiedelten Gebieten immer und auch in der Zukunft nicht genügend niedergelassene Praxen vorhanden sind, um alle behandlungsbedürftigen Patienten zu versorgen. Zumindest im Grenzbereich zwischen Heilmittelbehandlung und Rehabilitation darf man den Menschen Logopädie, Ergotherapie und Physiotherapie nicht vorenthalten – eine Praxis kann sich jedoch nicht rechnen. Hier kann man Synergien zwischen Rehabilitation und kurativer Behandlung finden. (s.o.) 19 Diese Überlegungen bedeuten jedoch nicht, dass Mobile Rehabilitation in Ballungsgebieten nicht notwendig wäre: das Gegenteil ist der Fall: Während in ländlichen Gebieten ein Schwerpunkt der MoRe sein kann, die Pflege- und Versorgungskompetenz der pflegebereiten Angehörigen zu steigern, ist der Prozentsatz der Singles, und der Menschen ohne tragfähiges Soziales Netzwerk, z.B. auch bei HIV Infektion in Ballungsgebieten höher. Das bedeutet, Mobile Rehabilitation kann hier besonders notwendig sein, um die Integration in die Häuslichkeit auch ohne Angehörige zu unterstützen, und eine Heimaufnahme zu vermeiden. Die übrigen differentialtherapeutischen Allokationskriterien gelten auch in der Großstadt. 20
