antrag-qzv-roentgen-musterbrief-290610

KVN Bezirksstelle .................................
Abrechnung Herrn/Frau..........................
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Antrag auf Erhöhung des qualifikationsgebundenes Zusatzvolumens Teilradiologie
Sehr geehrte Damen und Herren,
hiermit beantrage ich eine Erhöhung des mir mit amtlicher Mitteilung der KVN vom
04.06.2010 zugewiesenen QZV Teilradiologie (EBM-Ziffern 34210, 34211, 34212, 34220 bis
34223, 34230 bis 34238, 34240 bis 34248, 34250, 34251, 34252, 34255, 34256, 34257,
34260, 34280, 34281, 34282, 34293 bis 34297, 34500, 34501, 34503), welches mit einem
QZV-Fallwert von nur 5,3162 einmal im Behandlungsfall abrechenbar ist, auf eine adäquate
und zumindest Kosten deckende Höhe von mindestens 10,50 EUR aus
Sicherstellungsgründen.
I.
Seit meiner Niederlassung bin ich unfallchirurgisch und deshalb auch zwangsläufig
teilradiologisch tätig. Im Durchschnitt werden in der Praxis ca. ...... Patienten
unfallchirurgisch, davon wiederum ca. ..... Patienten teilradiologisch versorgt.
Die Versorgung der Unfallpatienten betrifft die operativen Verfahren zur Wiederherstellung
und Erhaltung unfallbedingt geschädigter Strukturen. (Organsystem und Bewegungsapparat).
Überwiegend betreffen die Verletzungen den Bewegungsapparat und die Wirbelsäule bis hin
zu pathologischen Frakturen. (Häufige Verletzungen nach abgerechneten Diagnosen:
Radiusfraktur, Oberarmschaftfraktur, Oberschenkelhalsfraktur, pertrochantäre Femurfraktur
und Sprunggelenkfraktur; häufige Bandverletzungen: Außenbandruptur des oberen
Sprunggelenkes, die vordere Kreuzbandruptur, Seitenbandruptur des Daumens,
Schultereckgelenksverrenkung) In der Praxis werden diese „Notfälle“ wie in einer
Notaufnahme stabilisiert, um weiterführende medizinische Behandlungen zu ermöglichen.
Hieraus folgt die zwingende Notwendigkeit der teilradiologischen Diagnostik bei ca. 40% der
behandelten Patienten, um diese leitlinienkonform zu versorgen. Anderweitige ambulante
Versorgungsmöglichkeiten scheiden aus.
II.
Nach der amtlichen Mitteilung der KVN „Berechnung der qualifikationsgebundenen
Zusatzvolumen (QZV) in Umsetzung des Beschlusses des Bewertungsausschusses vom 26.
März 2010“ (ausgewiesene Werte in der Anlage 3 zur amtlichen Mitteilung der KVN zur
NVV, Spalte 8) beträgt das einmal im Behandlungsfall abzurechnende QZV Teilradiologie
5,3162 EUR, wobei der Preis für die am niedrigsten bewertete Aufnahme bei 7,10 EUR liegt,
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das durchschnittliche Honorar je radiologischer Untersuchung betrug im Quartal IV/09 10,62
EUR. Daraus ergibt sich bereits in Folge einer einzigen Aufnahme ein Defizit von 10,62 –
5,31= 5,31 EUR je Bild. Verglichen mit dem bisherigen Budget: von 7,20 EUR (multipliziert
mit 1000 Scheinen entspräche dies einem Volumen von 7200,- EUR) würde das neues Budget
bei 5,31 EUR multipliziert mit 400 geröntgten Patienten nur noch 2124,- EUR betragen, also
einem voraussichtlichen Verlust von 5076,- EUR entsprechen.
Am Beispiel eines häufig auftretenden Falls mit Radiusfraktur kann dieses Patienten bezogen
wie folgt dargestellt werden:
Radiusfraktur
Behandlungen
Rö. bei Rö. n.
Diagnose- Repostellung sition
Verlust
- 5,19
in € *
Verlust bei
Punktwert
-10,01
5,11 **
Rö nach
1 Woche
Rö nach
3 Wochen
Rö nach
Gips ex
Summe
Verlust
- 10,50
- 10,50
- 10,50
- 10,50
- 47,19
-15,32
- 15,32
-15,32
- 15,32
- 71,29
* bei Orientierungspunktwert von 3,5048
** im Jahre 2000 berechneter betriebswirtschaftlicher Punktwert von 5,11
Dieser Verlust kann nicht durch die weiteren Behandlungsziffern kompensiert werden:
Die Behandlung würde wie folgt abgerechnet:
Versichertenpauschale
Komplex Bewegungsapparat
Summe
25,23 €
21,55 €
46,78 €
07212:
07311:
Gips und Reposition entfallen, weil Bewegungsapparat–Pauschale anfällt!
Durch das geltende Regelleistungsvolumen werden jedoch nur 24,26 EUR vergütet, also
werden 22,52 EUR auch hier nicht erstattet. Somit kommt es in diesem Behandlungsfall zu
einer Nichterstattung i.H.v. 22,52 EUR zuzüglich des Verlustes aus dem Röntgen i.H.v. 47,19
EUR, somit fehlen 69,71 EUR bei diesem einzigen Fall auf Basis des amtlichen
Orientierungspunktwertes.
III.
Das QZV Teilradiologie ist unzutreffend berechnet: Die Summe des QZV-Budgets wird
mittels Multiplikation der relevanten Leistungsfälle mit dem QZV-Fallwert ermittelt, richtiger
Weise hätte es jedoch mit dem QZV-Leistungsfallwert errechnet werden müssen. Der zu
Grunde gelegte durchschnittliche Leistungsfallwert für eine radiologische Leistung kann nicht
5,3162 EUR betragen, wenn der Preis für die am niedrigsten bewertete Aufnahme bei 7,10
EUR liegt. Aufgrund des Beschlusses des Bewertungsausschusses in seiner 218. Sitzung am
26.03.2010 mit Wirkung zum 01.07.2010, dort Anlage 8, wäre der zum Zeitpunkt der
Auszahlung anerkannte Leistungsbedarf zu Grunde zu legen.
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Nach Teil F II Nr. 1 des Beschlusses ist die Möglichkeit der regionalen Vertragspartner
vorgesehen, QZV nach regionalen Bedürfnissen auszugestalten. Hingegen fehlt es an einer
Regelung, wonach zur Absicherung der Grundpauschale das QZV auf diese Weise gekürzt
werden darf. (vgl. Rundschreiben Herr Gramsch vom Juni 2010 – Regelleistungsvolumen
3/2010). Selbst wenn diese Kompetenz besteht, sieht II. Nr. 3.3 des Beschlusses vor, dass
zusätzliche Volumen gewährt werden können, soweit dies aus Sicherstellungsgründen
erforderlich ist. Auch nach Nr. II. 3.2.1 kann im Einzelfall von der Minderung des Fallwertes
aus Sicherstellungsgründen abgewichen werden. Hierauf bezieht sich der Antrag. Die
Sicherstellung im Bereich der Unfallchirurgie ist akut gefährdet, weil die Kernleistungen
nicht ohne Selbstschädigung erbracht werden können.
Der Sinn und Zweck eines QZV würde rechtswidrig konterkariert, wenn einerseits die
Notwendigkeit eines QZV aufgrund einer Leistungserbringungspflicht eingeräumt wird,
andererseits jedoch die dazu erforderliche Mindestvergütung nicht gewährt wird. Eine Pflicht
zur Selbstschädigung würde einen unzulässigen Grundrechtseingriff darstellen. Es kann keine
Verpflichtung geben, die Radiologie faktisch ohne Gegenleistung zur Verfügung zu stellen.
Außerdem ist darauf zu verweisen, dass der EBM 2009 auf dem EBM 2000 basiert, der im
Jahre 2000 auf betriebswirtschaftlicher Basis mit einem Punktwert von 5,11 Ct kalkuliert
wurde. Die radiologischen Leistungen lassen sich kostendeckend nur zu diesem Punktwert
und unter der Berechnung des QZV für sämtliche Behandlungsfälle erbringen.
Alternativ käme auch keine Überweisung zum Radiologen in Betracht, soweit dies die
Behandlungssituation des Patienten überhaupt zulässt. Es ist zu bedenken, dass dort
üblicherweise die konventionelle Radiologie nicht vorgehalten wird, was zu einer Ausweitung
der CT-Diagnostik führt. Dieses würde somit einer größeren Unwirtschaftlichkeit und damit
einer Fehlsteuerung Vorschub leisten.
Insgesamt bestehen somit hinreichende rechtliche und tatsächliche Gründe, hier eine
Erhöhung des QZV Teilradiologie wie beantragt zu erhöhen sowie das QZV für das Jahr 2011
entsprechend neu zu gestalten.
Es wird aufgrund der prekären Situation und Eilbedürftigkeit um eine zügige Bearbeitung
gebeten.
Mit freundlichen Grüßen
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