Konklusion - Bergrettung Vorarlberg

Verletzungsmuster bei Lawinenopfern
Dr. Matthias Hohlrieder1,3; Dr. Heinrich Schubert2; PD Dr. Hermann Brugger4;
Dr. Marion Pavlic5; Univ.-Doz. Dr. Peter Mair1,3
1 Univ.-Klinik für Anästhesie und Allgemeine Intensivmedizin
E-Mail: [email protected], [email protected]
2 Univ.-Klinik für Unfallchirurgie und Sporttraumatologie
E-Mail: [email protected]
Medizinische Universität Innsbruck, Anichstrasse 35, 6020 Innsbruck, Austria
3 Österreichischer Bergrettungsdienst
4 Präsident der Int. Commission for Mountain Emergency Medicine / ICAR MEDCOM
Bergrettungsdienst / Alpenverein Südtirol
Europastrasse 17, I-39031 Bruneck, Italy. E-mail: [email protected]
5 Institut für Gerichtsmedizin
Medizinische Universität Innsbruck, Müllerstrasse 44, 6020 Innsbruck, Austria
E-mail: [email protected]
Korrespondenzadresse:
Dr. Matthias Hohlrieder
E-Mail: [email protected]
Univ.-Klinik für Anästhesie und Allgemeine Intensivmedizin
Medizinische Universität Innsbruck, Anichstrasse 35, 6020 Innsbruck, Austria
Tel: +43/ (0)512/ 504/ 22418, Fax: +43/ (0)512/ 504/ 22450
Hohlrieder M et al
-Seite 1-
ZUSAMMENFASSUNG
Hintergrund: Bei Lawinenopfern wird die Bedeutung schwerer Verletzungen für Morbidität
und Mortalität kontrovers beurteilt. Ziel der vorliegenden Arbeit war es, die Schwere und das
Verletzungsmuster der zwischen 1996 und 2005 an der Medizinischen Universität Innsbruck
aufgenommenen Lawinenopfer zu erheben.
Ergebnisse: Insgesamt wurden 49 signifikante Verletzungen bei 105 Patienten diagnostiziert,
am häufigsten im Bereich der Extremitäten (n=20), des Thorax (n=18) und der Wirbelsäule
(n=7). Sowohl Schädel-Hirn-Traumen (n=2) als auch abdomino-viszerale Traumen (n=1)
waren selten. Die meisten Opfer wiesen leichte oder moderate Verletzungen auf, lediglich 9
(8.6%) wurden schwer oder kritisch verletzt. Die Letalitätsrate lag bei 34,3% (n=36); 30
Lawinenopfer wurden gerichtsmedizinisch autopsiert, in den restlichen 6 Fällen wurde die
Todesursache aufgrund klinischer, radiologischer und elektrophysiologischer Befunde
bestimmt. In zwei Fällen (5,6%) standen die erlittenen Traumen als Todesursache im
Vordergrund, beide Patienten erlitten zervikale Luxationsfrakturen. Ein Opfer (2,8%) starb
infolge Hypothermie, alle anderen (91,7%) infolge Erstickens.
Konklusion: Die Inzidenz lebensbedrohlicher und letaler Traumen liegt bei Lawinenopfern
deutlich unter 10%. Letale Traumen traten lediglich in Form isolierter schwerer
Halswirbelsäulen-Traumen auf, offensichtlich ist die Halswirbelsäule bei Lawinenopfern
überhaupt besonders gefährdet.
Hohlrieder M et al
-Seite 2-
EINLEITUNG
Rund 100 bis 150 Menschen sterben jährlich im Rahmen von Lawinenunfällen in Europa und
Nordamerika.1 Man geht davon aus, dass das Ersticken in den meisten Fällen die
Todesursache darstellt.2-4 Allerdings sind in der Literatur auch schwere Verletzungen
beschrieben worden, unter anderem stumpfe Abdominal-, Becken-, Thorax- und
Schädelhirntraumen.5-7 Die Inzidenz lebensbedrohlicher oder letaler Traumen wurde zwischen
4%8 und 50%6 angegeben, deren Bedeutung für Mortalität und Morbidität wird kontrovers
beurteilt. Ziel dieser retrospektiven Arbeit war es,
die Inzidenz schwerer Traumen bei
Lawinenopfern zu erheben und das Verletzungsmuster zu beschreiben.
METHODEN UND PATIENTEN
Im Einzugsbereich der Medizinischen Universität Innsbruck als Level-1-Trauma-Zentrum
liegen mehrere beliebte Varianten- und Tourenschigebiete. Während des 10-Jahreszeitraums
zwischen 1996 und 2005 wurden 105 Lawinenopfer entweder über die unfallchirurgische
Ambulanz bzw. den Schockraum aufgenommen, oder primär ans gerichtsmedizinische Institut
überstellt. Für alle Patienten wurden sämtliche medizinischen Diagnosen während des
Aufenthalts sowie gegebenenfalls die autoptischen Befunde zur Analyse erhoben.
Alle Verletzungen wurden anhand des Abbreviated Injury Scale (AIS) graduiert, daraus
wurde der Injury Severity Score (ISS) berechnet.9,10 ISS-Werte zwischen 1 und 7 wurden als
leichtes Trauma gewertet, 8-13 als moderates, 14-20 als schweres und größer 20 als kritisches
Verletzungsmuster.11 Zur Analyse des Verletzungsmusters wurden lediglich Frakturen und
Luxationen, sowie Verletzungen mit AIS-Werten größer oder gleich 3 berücksichtigt.
Außerdem wurden zu den einzelnen Unfällen die Begleitumstände anhand der
Aufzeichnungen des Österreichischen Bergrettungsdienstes, sowie durch persönliche
Interviews der Lawinenopfer erhoben. Festgehalten wurden in jedem Fall die Art der Aktivität
(Schifahrer, Snowborder, Bergsteiger), die Art der Verschüttung (ganz, teil) und die
Verschüttungstiefe. Als ganzverschüttet wurde ein Lawinenopfer konventionsgemäß dann
bezeichnet, wenn Kopf und Thorax komplett schneebedeckt waren, unabhängig davon, ob
andere Körperteile oder Ausrüstungsgegenstände an der Schneeoberfläche sichtbar waren.
Hohlrieder M et al
-Seite 3-
Statistik:
Zur Beschreibung kontinuierlicher Variablen werden Mittelwerte und Standardabweichungen
angegeben. P-Werte kleiner 0,05 werden als signifikant betrachtet.
ERGEBNISSE
Das Durchschnittsalter betrug 38 ( 15) Jahre, 85 der 115 Opfer (81%) waren männlich. Die
meisten Betroffenen waren Schifahrer (76.2%), ein kleinerer Teil Snowboarder (15.2%) und
Bergsteiger
(8.6%).
67
(63.8%)
wurden
ganzverschüttet,
die
durchschnittliche
Verschüttungstiefe betrug bei diesen 1.1 ( 0.8) Meter. Rund die Hälfte (n=37) aller
Ganzverschütetten wurden ohne feststellbaren Kreislauf aus den Schneemasse geborgen.
Management und Outcome
Elf (10.5%) Lawinenopfer wurden bereits vor Ort für tot erklärt und direkt ans Institut für
Gerichtsmedizin in Innsbruck transportiert, die restlichen 94 (89.5%) wurden an den
Innsbrucker Univ.-Kliniken aufgenommen (Bild 1). Von den aufgenommenen Opfern wurden
11 im Schockraum nach prolongierter Reanimation entsprechend der ICAR MEDCOMKriterien12 für tot erklärt und ans gerichtsmedizinische Institut transferiert. 62 Patienten
mussten stationär behandelt werden, die restlichen 21 Patienten waren leicht oder unverletzt
und konnten ambulant behandelt werden. Vierzehn Patienten starben im Laufe des
Klinikaufenthaltes, 8 davon wurden gerichtsmedizinisch obduziert. Von 5 mittels
extrakorporaler Zirkulation (ECMO) wiedererwärmter Patienten überlebte einer.
Verletzungsmuster
78 (74.3%) Lawinenopfer blieben unverletzt oder erlitten nur leichte Verletzungen (ISS<8).
18 (17.1%) wurden mittelgradig (ISS 8-13), zwei (1.9%) schwer (ISS 14-20) und 7 (6.7%)
lebensbedrohlich (ISS>20) verletzt. Insgesamt wurden 49 Verletzungen (AIS Score ≥ 3)
diagnostiziert (Tabelle 1), am häufigsten Frakturen der Extremitäten (n=20). Thoraxtraumen
traten bei 18 Patienten auf, allerdings wurden im Rahmen der Obduktion die Rippen- und
Sternumfrakturen in 12 von 16 Fällen als Reanimationsverletzungen interpretiert.
Wirbelsäulenfrakturen wurden bei 7 Patenten (6.7%) diagnostiziert, drei davon in der
Zervikalregion. Schwere Schädelhirn-, Abdominal- und Beckentraumen waren selten.
Hohlrieder M et al
-Seite 4-
Todesursachen
Insgesamt starben 36 der 105 Lawinenopfer (34.3%). Einer (2.8%) starb infolge Hypothermie,
dies wurde autoptisch in erster Linie anhand zahlreicher Wischnewsky`s-Spots in der
gastralen Mukosa nachgewiesen. Zwei (5.6%) erlitten letale, isolierte HalswirbelLuxationsfrakturen. Bei den restlichen 33 Opfer wurde Asphyxie als Todesursache eruiert,
hauptsächlich basierend auf der Kombination von rechtsventrikulärer Dilatation, Hirnödem,
kleiner pleuralen, konjunktivalen und oralen Schleimhaut-Blutungen. 30 der 36 Todesopfer
wurden obduziert. Bei den restlichen sechs konnte die Todesursache aufgrund klinischer,
radiologischer und elektrophysiologischer Untersuchungen bestimmt werden, relevante
Traumen konnten bei diesen Patienten ausgeschlossen werden.
DISKUSSION
Die Inzidenz lebensbedrohlicher und letaler Traumen lag in dieser retrospektiven
Untersuchung deutlich unter 10%. Nachdem viele unverletzte oder leicht verletzte
Lawinenopfer nie in ärztliche Behandlung werden und damit hier unberücksichtigt bleiben,
dürfte die tatsächliche Inzidenz bedeutender Traumen noch niedriger liegen.
Unsere Ergebnisse bestätigen im Übereinstimmung mit mehreren anderen Studien 7 8 13-15, dass
schwere Traumen beim Lawinenopfer selten sind. Nichtsdestotrotz fand Grossman6 in Utah
(USA) Multisystemtraumen mit möglichen Todesfolgen in 50% aller mit HerzkreislaufStillstand im Krankenhaus aufgenommener Patienten. Allerdings wurden im Rahmen
Grossman´s Untersuchung keine Autopsien durchgeführt, sodass der hohe Anteil
traumatischer Todesfälle bezweifelt werden darf. Die Angaben in der Literatur zur Inzidenz
des letalen Traumas beim Lawinenunfall sind insgesamt sehr unterschiedlich, weil
unterschiedliche Lawinentypen, unterschiedliches Terrain, verschiedene Schneedichten und
Hindernisse wie Bäume oder Felsen im Bereich der Lawinenbahn das Verletzungsmuster
maßgeblich beeinflussen. Insbesondere erleiden Opfer bei Katastrophenlawinen oder
Bergsteiger, die in felsigem, steilem Gelände erfasst werden, typischerweise häufiger letale
Traumen im Vergleich zu den auf Schipisten verschütteten Personen.
Hohlrieder M et al
-Seite 5-
Die Tatsache, dass letale Traumen bei Lawinenopfern selten sind, ist von großer Bedeutung,
ist doch die gesamte Sicherheitsausrüstung nicht auf die Vermeidung von Verletzungen,
sondern allein auf die Verhinderung der Asphyxie ausgerichtet: Lawinenairbags (AirbagSystem™,
Mountain
Safety Systems
Ltd.,
Whistler/Canada)
zur
Reduktion
der
Verschüttungstiefe, Lawinen-Verschütteten-Suchgeräte zur Verkürzung der Verschüttungszeit
oder das AvaLung-System (AvaLung-System™, Black Diamond Equipment, Salt Lake City)
zur Verlängerung der Überlebenszeit unter den Schneemassen.
Neben Thoraxtraumen konnten Frakturen der unteren Extremität und Schulterluxationen als
häufigste Verletzungen eruiert werden. Diese Traumen kommen offensichtlich durch die
Kräfte der bewegten Schneemassen zustande, die über Schi/Snowboard und Schistöcke auf
den Körper übertragen werden. Die befestigten Schier könnten darüber hinaus wie eine Art
Anker wirken und zu einer tieferen Verschüttung beitragen. Deshalb wird häufig empfohlen,
sich im Falle einer Lawinenerfassung nach Möglichkeit von Schi, Snowboard und
Schistöcken zu befreien.
Thoraxtraumen bei Lawinenopfern können denkbar durch den hohen Schneedruck oder beim
Anprall an Hindernissen entstehen. Im untersuchten Patientengut scheint jedoch die Mehrzahl
der 18 thorakalen Verletzungen durch die Herzmassage im Rahmen der kardiopulmonalen
Reanimation entstanden zu sein. Diese hohe Inzidenz an reanimationsbedingten Verletzungen
kann unter anderem durch die Hypothermie-bedingte Steifheit des Thorax erklärt werden.16
Ferner sind viele Reanimationsverletzungen aber auch durch die schwierigen Umstände der
Reanimation erklärbar, die bei hypothermen Patienten oft prolongiert durchgeführt werden
muss. Bedeutende Thoraxtraumen haben bei kardiovaskulär instabilen Patienten insofern eine
besondere Bedeutung, als dass es durch die notwendige Antikoagulation bei Anwendung
extrakorporaler Rewarming-Verfahren (Extrakorporale Membranoxygenation) zu unstillbaren
Blutungen kommen kann.
Zwei Lawinenopfer starben infolge der erlittenen Traumen, wiesen hatten schwere isolierte
Halswirbelsäulen-Verletzungen auf. Aufgrund der Umstände der beiden Unfälle kann ein
Hyperflexions-/Hyperextensionsmechanismus angenommen werden. Derartige Verletzungen
sind bereits vereinzelt in der Literatur beschrieben worden.14,15 Zum Schutz vor
Halswirbelsäulen-Verletzungen ist eine spezielle Airbag-Weste (Avagear™, Avagear INC.,
San Francisco/USA) entwickelt worden, die in der Lage ist, die beim Lawinenabgang auf die
Hohlrieder M et al
-Seite 6-
Halswirbelsäule einwirkenden Kräfte zu reduzieren.17 Sie hat allerdings bis dato keine breite
Verwendung gefunden. Gerade bei bewusstlosen Lawinenopfern sollte jedoch im Rahmen der
präklinischen Versorgung unbedingt auf eine adäquate Immobilisation der Halswirbelsäule
geachtet und diese mittels Schanzkrawatte (z.B. Stiffneck™, Laerdal Medical Corporation,
New York) stabilisiert werden.
Schädel-Hirn-Traumen traten in lediglich 2% der Fälle auf. Im Gegensatz dazu berichteten
Johnson et al.5 aus Utah (USA) von 61% Schädel-Hirn-Traumen, rund jedes dritte davon
lebensbedrohlich. Dieser markante Unterschied kommt allem Anschein nach durch die
unterschiedlichen
Geländeverhältnisse
zwischen
mitteleuropäischen
Alpen
und
nordamerikanischen Rocky Mountains zustande. Die Kollision mit Hindernissen wie Bäumen
oder Felsformationen während des Lawinenabgangs birgt eine große Gefahr für
Kopfverletzungen
und
scheint
unter
den
Lawinenopfern
in
Utah
ein
gängiger
Unfallmechanismus zu sein. In unserem Patientengut ist die Kollision mit Hindernissen
allerdings selten und die Schädel-Hirn-Trauma-Inzidenz damit auch entsprechend gering.
Ein wichtiger Mechanismus für die Entstehung schwerer Traumen im Rahmen eines
Lawinenabgangs dürfte auch der Sturz über steiles, felsiges Gelände, sowie die Kollision mit
Bäumen oder Felsen sein. Dies scheint in unserem Patientengut die führende Ursache
schwerer Multisystemtraumen zu sein, welche typischerweise bei teil- oder unverschütteten
Opfern nach einem Absturz in felsigem Gelände gesehen werden. Auch Stalsberg7 wies
bereits darauf hin, dass mechanische Traumen häufiger bei Teilverschütteten zu finden waren.
Konklusion
Die Inzidenz des lebensbedrohlichen oder letalen Traumas liegt bei Lawinenopfern deutlich
unter 10%, die Asphyxie ist die bei weitem wichtigste Todesursache. Letale Traumen traten
lediglich in Form isolierter, zervikaler Luxationsfrakturen auf, offensichtlich ist die
Halswirbelsäule bei Lawinenopfern überhaupt besonders gefährdet.
Hohlrieder M et al
-Seite 7-
LITERATUR
1. Brugger H, Falk M, Adler-Kastner L. [Avalanche emergency. New aspects of the
pathophysiology and therapy of buried avalanche victims]. Wien Klin Wochenschr
1997;109(5):145-59.
2. Brugger H, Sumann G, Meister R, Adler-Kastner L, Mair P, Gunga HC, et al. Hypoxia and
hypercapnia during respiration into an artificial air pocket in snow: implications for
avalanche survival. Resuscitation 2003;58(1):81-8.
3. Brugger H, Durrer B, Adler-Kastner L, Falk M, Tschirky F. Field management of
avalanche victims. Resuscitation 2001;51(1):7-15.
4. Falk M, Brugger H, Adler-Kastner L. Avalanche survival chances. Nature
1994;368(6466):21.
5. Johnson SM, Johnson AC, Barton RG. Avalanche trauma and closed head injury: adding
insult to injury. Wilderness Environ Med 2001;12(4):244-7.
6. Grossman MD, Saffle JR, Thomas F, Tremper B. Avalanche trauma. J Trauma
1989;29(12):1705-9.
7. Stalsberg H, Albretsen C, Gilbert M, Kearney M, Moestue E, Nordrum I, et al. Mechanism
of death in avalanche victims. Virchows Arch A Pathol Anat Histopathol
1989;414(5):415-22.
8. Eliakis E. La mort violente par avalanche. Mise au point medico-legale. Medicine Legale et
Dommage Corporel 1974;7:83-87.
9. Camp LV YD. Trauma Scoring. In: Grande ESaCM, editor. Prehospital Trauma Care.
New York: Marcel Dekker, Inc, 2001:153-168.
10. Baker SP, O'Neill B, Haddon W, Jr., Long WB. The injury severity score: a method for
describing patients with multiple injuries and evaluating emergency care. J Trauma
1974;14(3):187-96.
11. Collopy BT, Tulloh BR, Rennie GC, Fink RL, Rush JH, Trinca GW. Correlation between
injury severity scores and subjective ratings of injury severity: a basis for trauma
audit. Injury 1992;23(7):489-92.
12. Brugger H, Durrer B. On-site treatment of avalanche victims ICAR-MEDCOMrecommendation. High Alt Med Biol 2002;3(4):421-5.
13. Rostrup M, Gilbert M. [Avalanche accidents]. Tidsskr Nor Laegeforen 1993;113(9):11002.
14. Lapras A. Pathologie des ensevelis. La Nouvelle Presse Medicale 1980;9:3124-3130.
15. Lugger L, Unterdorfer H. Obduktionsergebnisse bei Lawinenverunfallten. Ärztliche
Praxis 1972;24:28-31.
16. Mair P, Kornberger E, Schwarz B, Baubin M, Hoermann C. Forward blood flow during
cardiopulmonary resuscitation in patients with severe accidental hypothermia. An
echocardiographic study. Acta Anaesthesiol Scand 1998;42(10):1139-44.
17. Kern M TF, Schweizer J. Feldversuch zur Wirksamkeit einiger neuer LawinenRettungsgeräte. Yearbook 2001, Austrian Society of Alpine and High Altitude
Medicine. Innsbruck, 2001:121-145.
Hohlrieder M et al
-Seite 8-
Bild 1. Management und Outcome
Lawinenopfer
(105)
Krankenhausaufnahme
(94)
Im Schockraum für tot
erklärt (11)
Überlebt
(48)
Hohlrieder M et al
Vor Ort für tot erklärt
(11)
Stationäre Aufnahme
(62)
Ambulante Behandlung
(21)
Tot
(14)
-Seite 9-
Tabelle 1. Verletzungen der 105 Lawinenopfer
VERLETZUNG
HÄUFIGKEIT
Schädel-Hirn-Trauma
n=2
Thoraxtrauma
n = 18
Sternum-/Rippenfraktur
n = 16
Pneumothorax/Hämatothorax
n=6
Wirbelsäulenfraktur
n=7
Zervikal
n=3
Thorakal
n=1
Lumbal
n=3
Abdominaltrauma
n=1
Beckenfraktur
n=1
Extremitätentrauma
n = 20
Unterschenkelfraktur
n=8
Schulterluxation
n=6
Oberschenkelfraktur
n=4
Hohlrieder M et al
-Seite 10-