QMS_Vorlage

Auftraggeber (Adresse, Telefonnummer):
Institut für Klinische Pathologie
Diagnostische Molekularpathologie
Schmelzbergstrasse 12
8091 Zürich
Tel.: (+41) 044 255 3945
www.klinische-pathologie.usz.ch
Datum:
Patient
Proben-Nr:
Name:
Block-Nr:
Vorname:
Eingesandt:
Paraffinblock
Blut (Hep./EDTA)
ThinPrep
Frischgewebe
KM (Hep./EDTA)
HE-Schnitt
männlich
weiblich
Geburtsdatum:
Adresse:
Klinische Angaben:
Rechnung geht an:
Auftraggeber
Datum:
Patient
andere:
Unterschrift:
Einsender (falls nicht Auftraggeber):
Befundkopie geht an:
Bitte gewünschte Analysen auf der Rückseite ankreuzen
14.05.2016
75881897
Seite 1 von 2
Einsendeformular diagnostische Molekularpathologie
Southern Blot (nur Gefriergewebe oder Frischprobe)
IgH Klonalitätsanalyse
TcRKlonalitätsanalyse
PCR / RT-PCR und Sanger Sequenzierung (Paraffinblock, Gefrier- oder Frischproben)
Molekulare Analysen
(nach Erkrankung)
Hämato-Pathologie
Klonalität
TcR
IgH
Mutation
IgH-Mutationsstatus (B-CLL)
BRAF (Ex 15; V600)
CALR (Exon 9)
CEBPA (Exon 1)
CXCR4 (Ex 2)
DNMT3A (Ex 23; R882)
IDH1 (Ex 4; R132)
IDH2 (Ex 4; R140 und R172)
JAK2 (Ex 12 und 14; V617)
KIT
Mastozytose
(Ex 9, 11, 13, 14, 17; D816)
CBF-AML
(Ex 8, 11, 17; D816)
MAP2K1 (Ex 2, 3 und 6)
MYD88 (Ex 5 ; inkl. L265)
SF3B1 (Ex 14-15)
SRSF2 (Ex 1)
STAT3 (Ex 21)
U2AF1 (Ex 2 und 6)
Translokation
t(14;18); follikuläres Lymphom
t(11;14); Mantelzell-Lymphom
t(11;18); MALT Lymphom
Infektionspathologie
1) M. tuberculosis Nachweis
1) atyp. Mycobakt. Nachweis /
Typisierung
HPV Nachweis / Typisierung
HHV-8 Nachweis
2) Hepatitis C
2) Hepatitis E
2) Treponema pallidum
1)
2)
Weichteiltumore
t(11;22); DSRCT
t(X;18); Synovialsarkom
t(12;16) / (12;22); myx . Liposarkom
t(12;22); Klarzellsarkom
t(11;22) / t(21;22); Ewing-Sarkom
t(7;16) / t(11;16); LGFMS
t(1;13) / t(2;13); ARMS
Kolon-Ca
KRAS (Kaskade)
+ falls wt > ____________
KRAS (Ex 2-4)
NRAS (Ex 2-4)
BRAF (Ex 15; V600)
3) Mikrosatelliten Instabilität
IHC (MMR-Proteine)
PCR (Bethesda-Panel)
IHC + bei Ausfall > PCR
Adeno-Ca Lunge
EGFR (Kaskade)
+ falls wt > EML4-ALK-FISH
+ falls wt > BRAF / ERBB2 / ROS1
+ falls wt > MET / RET
EGFR (Ex 18-21)
BRAF (Ex 15; V600)
ERBB2 (Ex 19-20)
Melanom
BRAF (Kaskade)
+ falls wt > ____________
BRAF (Ex 15; V600)
KIT (Ex 9, 11, 13, 14, 17; D816)
NRAS (Ex 2-4)
GNAQ/GNA11 (Ex 5; Q209)
AKT1 (Ex 4)
BRAF (Ex 15; V600)
CALR (Exon 9)
CEBPA (Exon 1)
CTNNB1 (Ex 3)
CXCR4 (Ex 2)
DNMT3A (Ex 23; R882)
EGFR (Ex 18-21)
ERBB2 (Ex 19-20)
GNAS (Ex 8; R201)
GNAQ (Ex 5; Q209)
GNA11 (Ex 5; Q209)
HFE (Ex 2 und 4)
HRAS (Ex 2-3)
IDH1 (Ex 4; R132)
IDH2 (Ex 4; R140 und R172)
IGH-Mutationsstatus (VDJ)
JAK2 (Ex 12 und 14; V617)
KIT
GIST, Mastozytose, Melanom
(Ex 9, 11, 13, 14, 17; D816)
CBF-AML
(Ex 8, 11, 17; D816)
KRAS (Ex 2-4)
MAP2K1 (Ex 2, 3 und 6)
MYD88 (Ex 5 ; inkl. L265)
NRAS (Ex 2-4)
PDGFRA (Ex 12 und 18)
PIK3CA (Ex 9 und 20)
PRNP (Ex 2)
SF3B1 (Ex 14-15)
SRSF2 (Ex 1)
STAT3 (Ex 21)
U2AF1 (Ex 2 und 6)
Hirntumore
AKT1 (Ex 4)
BRAF (Ex 15; V600)
IDH1 / IDH2 (Ex 4; R132 resp. R172)
3) 1p/19q-LOH; Oligodendrogliom
MGMT (Methylierungsstatus)
EGFRvIII (EGFR variant III)
KIAA1549:BRAF; piloz. Astrozytom
Nur formalinfixierte und paraffineingebettete Gewebeproben;
Molekulare Endokrinopathologie Tel. : (+41) 044 255 2789
75881897
Alle Mutationsanalysen in
alphabetischer Reihenfolge
14.05.2016
Seite 1 von 2
Einsendeformular diagnostische Molekularpathologie
3)
Immer normale Vergleichsprobe mitliefern (z.B. Heparin-Blut oder Block mit Normalgewebe);
75881897
Seite 1 von 2