nur bei Zertifizierung von Tele-Stroke-Units
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Antrag auf Zertifizierung als überregionale (ÜR) regionale (R) telemedizinisch vernetzte (T) Stroke Unit (SU) Einrichtung/Klinikum: Abteilung/Klinik: Anschrift: Straße Haus-Nr. PLZ Ort Direktor/Chefarzt: SU-verantwortlicher Arzt (QMB): Funktion: Telefon: E-Mail: @ Antrag-Zertifizierung / Kriterien Stroke Unit (Stand: 28.11.2011, Revision: 17.08.2012) 1 / 24 Mit dem Antrag bereits einzureichende Unterlagen: Krankenhausstatistik gemäß Punkt 05 Benchmarking-Bericht (Externe Qualitätssicherung) gemäß Punkt 34 und 34a Ärztliches Manual gemäß Punkt 36 Pflegemanual gemäß Punkt 37 Bei Tele-Stroke-Units: Vom koordinierenden Telemedizinzentrum ausgefüllter Fragebogen (s. Anhang) Erklärung über den Aufbau und die Besitzverhältnisse Ihres Unternehmens (z.B. Auszug aus dem Handelsregister) Organigramm/e Bitte beachten Sie, dass Ihr Antrag auf Zertifizierung Ihrer Stroke Unit erst nach verbindlicher Auftragserteilung unseres autorisierten Zertifizierungsunternehmens LGA InterCert GmbH bearbeitet werden kann. Nach Auftragserteilung senden Sie bitte Ihren Antrag auf Zertifizierung einschließlich der zusätzlich einzureichenden Unterlagen in 2-facher Ausfertigung (möglichst per Mail) an: LGA InterCert GmbH Tillystraße 2 90431 Nürnberg Für weitere Informationen steht Ihnen bei der LGA InterCert GmbH Herr Martin Ossenbrink zur Verfügung: Telefon: +49 (0) 911 - 655 41 37, E-Mail: [email protected], Internet: www.lgaintercert.com Antrag-Zertifizierung / Kriterien Stroke Unit (Stand: 28.11.2011, Revision: 17.08.2012) 2 / 24 Organisatorischer Zertifizierungsablauf: Angebot zur Zertifizierung/Re-Zertifizierung bei o.g. Adresse anfordern Auf Grundlage des Angebotes LGA InterCert GmbH zur Durchführung der Zertifizierung schriftlich beauftragen. LGA InterCert GmbH benennt Leitenden Auditor. Leitender Auditor setzt sich zwecks Terminfindung mit Einrichtung in Verbindung. Auftraggeber sendet die in diesem Antrag auf Seite 2 geforderten Unterlagen per Mail an Leitenden Auditor. Unterlagenprüfung durch Leitenden Auditor. Übersenden des Auditplanes und Nennung des Leitenden und med. Fachauditors durch Leitenden Auditor an Einrichtung. Durchführung des Audits vor Ort. Berichterstellung durch Leitenden und med. Fachauditor. Prüfung des Auditberichtes durch Zertifizierungsausschuss. Dieser hat das Recht auch im Nachgang Abweichungen zu definieren. Freigabe des Auditberichtes durch Zertifizierungsausschuss. Freigabe des Zertifikates durch Zertifizierungsausschuss. Übersendung des Auditberichtes und ggf. (nach Behebung aller Abweichungen) des Zertifikates durch die LGA InterCert GmbH an die Einrichtung. Fristenregelung: 1. 6 Monate vor Zertifizierungs(wunsch)termin bzw. Ablauf der Zertifikatsgültigkeit: Anforderung eines entsprechenden Angebotes. 2. 3 Monate vor Zertifizierungs(wunsch)termin bzw. Ablauf der Zertifikatsgültigkeit: Beauftragung an die LGA InterCert GMBH schicken. 3. 6 Wochen vor Audittermin: Unterlagen gemäß Seite 2 des Antrags an den benannten Leitenden Auditor schicken. Im Falle einer Re-Zertifizierung: Sollte die Re-Zertifizierung nicht spätestens nach Ablauf von 3 Monaten nach Zertifikatslaufzeit durchgeführt worden sein, wird eine Zusatzgebühr in Höhe von 500€ für zusätzlichen Verwaltungsaufwand seitens der Deutschen Schlaganfallgesellschaft, der Stiftung Deutsche Schlaganfall Hilfe und der LGA InterCert GmbH insgesamt erhoben. Darüber hinaus gilt die Stroke Unit nicht mehr als Re-, sondern als Erstzertifiziert. Antrag-Zertifizierung / Kriterien Stroke Unit (Stand: 28.11.2011, Revision: 17.08.2012) 3 / 24 Struktur 01. Anzahl Betten im Klinikum/Krankenhaus: a) gesamt: b) Wenn dem Klinikum/Krankenhaus mehrere Standorte angehören Anzahl der Betten am Standort der Stroke Unit: c) Bettenanzahl der Fachabteilung der der Stroke Unit zugeordnet ist: 02. Standort der Stroke Unit: a) Neurologische Abteilung/Klinik b) Innere Abteilung/Klinik Betten Betten Betten Ad 02: Hier ist die Abteilung/Klinik anzugeben, unter deren fachlicher Leitung die Stroke Unit steht. R-SU oder T-SU: Die Stroke Unit muss sich in einer Abteilung/Klinik für Neurologie oder einer Inneren Abteilung/Klinik mit Schlaganfallexpertise befinden. Es muss ein neurologischer oder internistischer Facharzt für die Leitung der Stroke Unit benannt werden. ÜR-SU: Die Stroke Unit muss sich in einer Neurologischen Akut-Abteilung/-Klinik mit Schlaganfallexpertise befinden. Es muss ein neurologischer Facharzt für die Leitung der Stroke Unit benannt werden. 03. Anzahl Betten in der Stroke Unit: a) monitorisierte Betten b) nicht monitorisierte Betten Betten Betten Ad 03: Als SU-Betten gelten nur solche mit multimodalem Monitoring der gängigen Vitalparameter, die in einem räumlichen Zusammenhang stehen und im Bettenplan des Hauses als SU-Betten ausgewiesen sind. Diese Betten müssen über ein zentrales Monitoring überwacht werden können. R-SU oder T-SU: Eine Mindestanzahl von 4 Monitoring-Betten ist erforderlich. ÜR-SU: Eine Mindestanzahl von 6 Monitoring-Betten ist erforderlich. Wo ist die Stroke Unit räumlich angesiedelt? (s. dazu auch Frage 32) Stand alone integriert in: ITS IMC Allgemeinstation Sonstige: Antrag-Zertifizierung / Kriterien Stroke Unit (Stand: 28.11.2011, Revision: 17.08.2012) 4 / 24 Wenn nicht Stand alone: Anzahl der Betten des nicht zur Stroke Unit gehörenden Bereiches: c) Bitte beschreiben Sie das Procedere zur Aufnahme von Schlaganfallpatienten: wie ist der Notaufnahmebereich eingebunden und wer führt die Erstuntersuchung durch? Betten d) Bitte beschreiben Sie weitere Kooperationen mit Akutkrankenhäusern: e) Welche Stroke Units befinden sich in der Umgebung? Name: Entfernung: Anzahl Betten: regional: überregional: km km km 04. Wie groß ist das originäre Versorgungsgebiet/Einzugsgebiet Ihres Krankenhauses: a) In welcher Region liegt Ihr Krankenhaus? Einwohner Ad 04: Bitte geben Sie die offizielle Bezeichnung des definierten Versorgungsgebietes an. 05. Schlaganfallpatienten einschließlich TIA /Jahr im Klinikum/Krankenhaus: a) Schlaganfallpatienten einschließlich TIA /Jahr in der betreuenden Abteilung/Klinik (laut Kriterium 02): /Jahr /Jahr 05a Vergleichszahlen zum Vorjahr KH und Fachabteilung, SU Ad 05: Anzahl der akuten Schlaganfallpatienten/Jahr (inkl. TIA), die in Ihrem Klinikum/Krankenhaus behandelt werden, Bitte fügen Sie dem Antrag eine Krankenhausstatistik mit Verteilung aller Schlaganfälle (nach Entlassdiagnosen ICD10: G45, I60I64) aus allen Abteilungen, einschließlich der Stroke Unit, bei. 06. Schlaganfallpatienten einschließlich TIA /Jahr in der Stroke Unit: /Jahr Ad 06: Anzahl der akuten Schlaganfallpatienten/Jahr (inkl. TIA), die in Ihrer Stroke Unit behandelt werden. R-SU oder T-SU: Mindestanzahl der auf der Regionalen Stroke Unit behandelten Schlaganfallpatienten/Jahr: 250 ÜR-SU: Mindestanzahl der auf der Überregionalen Stroke Unit behandelten Schlaganfallpatienten/Jahr: 500 a) Wie viele Tage beträgt die durchschnittliche Verweildauer auf der Stroke Unit für Schlaganfallpatienten? b) Wie viele Tage beträgt die durchschnittliche Verweildauer auf der Stroke Unit für Patienten mit TIA? c) Wie viele Tage beträgt die Gesamtverweildauer in Ihrem Klinikum/Krankenhaus? Antrag-Zertifizierung / Kriterien Stroke Unit (Stand: 28.11.2011, Revision: 17.08.2012) Tage Tage Beschreibung der Kriterien zur Aufnahme und Verweildauersteuerung Tage 5 / 24 d) Anzahl der Patienten auf der Stroke Unit mit VWD von > 24-72 Std. e) Anzahl der Patienten auf der Stroke Unit mit VWD von >72 Std. f) Wie hoch ist der Anteil an Patienten mit TIA? g) Wie hoch ist der Anteil der Stroke Mimics? Patienten Patienten % % Notizen: Komplementäre Disziplinen 07. Neurologische Abteilung/Klinik im Hause? a) Neurologische Kompetenz in anderer Form vorhanden? b) Neurologische Kompetenz rund um die Uhr über Telemedizin gesichert? ja ja ja nein nein nein Ad 07a: R-SU: Neurologische Kompetenz mit Schlaganfallexpertise in der Regeldienstzeit und Rufbereitschaft außerhalb der Regeldienstzeit ist erforderlich, d.h. mindestens 2 neurologische Fachärzte müssen in der Klinik, in der sich die Stroke Unit befindet, ganztägig angestellt sein und bei Akutpatienten 24/7 zeitnahe hinzu gezogen werden. T-SU: Neurologische Kompetenz mit Schlaganfallexpertise ist in der Regeldienstzeit über Präsenz- oder Rufbereitschaftsdienste erforderlich. Mindestens einmal pro Werktag muss die Präsenz eines Neurologen auf der Stroke Unit vertraglich gesichert sein. Alle Schlaganfallpatienten müssen mindestens einmal vor Ort zur Festlegung des weiteren Behandlungsplanes neurologisch beurteilt werden. Außerhalb der Regeldienstzeit muss ein fachärztlich neurologischer Konsiliardienst (s. Punkt 61) jederzeit über die Telemedizin verfügbar sein. Bemerkung: 08. Innere Abteilung/Klinik mit kardiologischer Kompetenz im Haus? a) Kardiologische Kompetenz in anderer Form vorhanden? b) Anzahl der Mitarbeiter mit kardiologischer Zusatzbezeichnung c) Dauer der Weiterbildungsermächtigung für Kardiologie ja ja nein nein Ad 08 R-SU oder T-SU: Internistische Kompetenz mit kardiologischer Expertise in der Regeldienstzeit und außerhalb der Regeldienstzeit mittels Rufdienst kontinuierlich verfügbar.. ÜR-SU: Ständige Anwesenheit eines Internisten mit kardiologischer Expertise im Hause in der Regeldienstzeit und via Rufbereitschaft außerhalb der Regeldienstzeit sind erforderlich. Bemerkung: 09. Radiologische Abteilung mit neuroradiologischer Kompetenz im Hause/am Standort? a) Anzahl der Mitarbeiter mit radiologischer Zusatzbezeichnung b) Anzahl der Ärzte mit der Zusatzbezeichnung „Neuroradiologie“ c) Dauer der Weiterbildungsermächtigung für Neuroradiologie ja Antrag-Zertifizierung / Kriterien Stroke Unit (Stand: 28.11.2011, Revision: 17.08.2012) nein R-SU schriftl. Kooperationsvereinbarung 6 / 24 Ad 09: R-SU: Radiologische Abteilung mit neuroradiologischer Kompetenz muss über 24 Stunden im Haus/am Standort verfügbar sein. Eine teleradiologische Befundung außerhalb der Regeldienstzeit ist grundsätzlich akzeptabel. T-SU: Radiologische Abteilung mit neuroradiologischer Kompetenz muss über 24 Stunden im Haus/am Standort verfügbar sein. Für spezielle neuroradiologische Fragestellungen kann eine Stellungnahme über einen neurologisch/neuroradiologischen Telekonsildienst eingeholt werden. Ü-SU: Radiologische Abteilung mit neuroradiologischer und neurointerventioneller Kompetenz und Facharztstandard muss über 24 Stunden im Haus/am Standort verfügbar sein. Der radiologisch-neuroradiologisch zuständige Arzt gehört zum selben Krankenhaus/Klinikum und ist fest in die diagnostischen Abläufe akuter Schlaganfallpatienten eingebunden. Eine Befundung kann ggf. teleradiologisch erfolgen, eine ärztliche Anwesenheit muss jedoch innerhalb von 30 Minuten gewährleistet sein. Bei akuten Schlaganfallpatienten muss 24/7 sichergestellt sein, dass ein Gefäßverschluss mit einem angiographischen Verfahren (MRA, CTA) unmittelbar diagnostiziert und im Bedarfsfall unverzüglich vor Ort endovaskulär behandelt werden kann. Im Falle einer teleradiologischen Befundung müssen die gesetzlichen Auflagen zur Röntgenverordnung erfüllt sein, insbesondere muss ein Arzt mit Fachkunde im Strahlenschutz vor Ort anwesend sein siehe Aktualisierung Nabavi Bemerkung: 10. Neurochirurgische Abteilung/Klinik im Hause/am Standort? ja nein Ad 10: Wenn ja, weiter mit Frage 10.a) und 10.b) und dann mit Frage 12 R-SU: Zugang zur Neurochirurgie (mindestens Kooperationsvereinbarung mit einer neurochirurgischen Klinik) ist Voraussetzung. T-SU: Klares Verlegungsmanagement unter definiertem Einbezug neurochirurgischer Abteilungen/Kliniken muss im Netzwerkkonzept festgelegt sein. ÜR-SU: Vorhandensein einer neurochirurgischen Abteilung/Klinik im Hause oder in kürzester Entfernung (maximal ½ Std. Transportzeit) mit Kooperationsvereinbarung erforderlich. a) Anzahl der Fachärzte für Neurochirurgie b) Dauer der Weiterbildungsermächtigung für Neurochirurgie c) Anzahl der Dekompressions-Operationen d) Beschreiben Sie das Procedere bei Schlaganfallpatienten mit SAB/ICB: /Jahr Bemerkung: 11. Kooperation mit benachbarter Neurochirurgie? Name des Kooperationspartners: Gibt es einen eigenen Kooperationsvertrag? Gibt es einen Kooperationsvertrag im Rahmen des Telemedizinischen Schlaganfallnetzwerkes? Entfernung in Autominuten: Entfernung in km: ja nein ja ja nein nein Min. km Ad 11: Vertrag oder schriftliche Vereinbarung bzw. netzwerkinterne Regelung bei Tele-Stroke-Units ist beim Audit vorzuweisen. Antrag-Zertifizierung / Kriterien Stroke Unit (Stand: 28.11.2011, Revision: 17.08.2012) 7 / 24 Bemerkung: 12. Intensivstation im Hause? a) Art der Intensivbetten: ja neurologisch internistisch anästhesiologisch interdisziplinär b) Wie viele Schlaganfallpatienten werden primär und wie viele werden sekundär (im Behandlungsverlauf) auf der Intensivstation behandelt ? nein Betten Betten Betten Betten /Jahr prim. /Jahr sek. Ad 12: Intensivstation mit Nutzung zur künstlichen Beatmung und Intensivtherapie über 24 Stunden muss im Hause vorhanden sein. 13. Gefäßchirurgie: a) Eigene gefäßchirurgische Abteilung/Klinik im Hause? b) Chirurgische Abteilung/Klinik mit gefäßchirurgischer Kompetenz im Hause? Bemerkung: ja ja nein nein Ad 13a und b: Wenn a) und b) mit „nein“ beantwortet werden, wo werden ggf. gefäßchirurgische Eingriffe durchgeführt? Bitte bei Bemerkungen eintragen. Zugang zur Gefäßchirurgie (mindestens Kooperationsvereinbarung mit einer gefäßchirurgischen Abteilung/Klinik) ist erforderlich. c) Wie viele Carotis-chirurgische Eingriffe wurden von Ihrer Abteilung/Klinik im letzten Jahr veranlasst? d) Wie viele Carotis-Stents wurden von Ihrer Abteilung/Klinik veranlasst? e) T-SU: werden alle Patienten vor einer Carotis-Intervention neurologisch vorgestellt? f) Anzahl von Revaskularisationen asymptomatischer Gefäß-Stenosen im vergangenen und laufenden Jahr: g) Periinterventionelle Schlaganfallrate im vergangenen Jahr für OP (und Stenting) gemäß BQS-Datensatz: h) Anzahl der Mitarbeiter, die Interventionen durchführen (OP/Stenting): Bemerkung: ja nein ja nein Notizen: Diagnostik 14. CT im Hause/am Standort 24 Stunden verfügbar? Wie viele Prozent der Schlaganfall-Patienten erhielten ein CT? % Ad 14: 24 Stunden-Verfügbarkeit der CT-Diagnostik ist erforderlich. Antrag-Zertifizierung / Kriterien Stroke Unit (Stand: 28.11.2011, Revision: 17.08.2012) 8 / 24 15. MRT im Hause/am Standort 24 Stunden verfügbar? Wenn nein, wie viele Stunden verfügbar im Haus ? Std. Wie viele Prozent der Schlaganfall-Patienten erhielten ein MRT? ja nein außer Haus ? % Std. Ad 15: Wenn nicht 24 Stunden verfügbar, wie viele Stunden ist die MRT verfügbar? Bitte eintragen. ÜR-SU: Die 24-Stunden-Verfügbarkeit eines MRT am Standort ist erforderlich. 16. Zerebrale Katheter-Angiographie (DSA) im Hause/am Standort Wenn nein, wie viele Stunden verfügbar 24 Stunden verfügbar? im Haus ? Std. 17. CT-Angiographie im Hause/am Standort 24 Stunden verfügbar? Wie viel Prozent der Patienten erhielten initial eine CT-Angiographie? 18. MR-Angiographie im Hause/am Standort 24 Stunden verfügbar? Wenn nein, wie viele Stunden verfügbar im Haus ? Std. Wie viel Prozent der Patienten erhielten initial eine MR-Angiographie? ja nein außer Haus ? ja Std. nein % ja nein außer Haus ? % Std. Ad 16-18: Wenn nicht 24 Stunden im Haus verfügbar: Wie viele Stunden sind die zerebrale Katheter-Angiographie (DSA), CT-Angiographie. MR-Angiographie jeweils verfügbar? Bitte eintragen. R-SU oder T-SU: Zumindest EINE der genannten Angiographietechniken muss in hoher Qualität über 24 Stunden im Haus/am Standort verfügbar sein. ÜR-SU: Zerebrale Katheter-Angiographie (DSA) und CT-Angiographie oder MR-Angiographie müssen in hoher Qualität über 24 Stunden im Haus/am Standort verfügbar sein. Die digitale Subtraktions-Angiographie (DSA) muss über 24 Stunden im Haus/am Standort für therapeutische Zwecke (insbesondere für endovaskuläre Rekanalisationsverfahren) zur Verfügung stehen und im Bedarfsfall vor Ort eingesetzt werden. 19. Dopplersonographie a) extrakraniell 24 Stunden verfügbar? Anzahl der Untersuchungen im letzten Jahr in der Abteilung/ Klinik: b) transkraniell 24 Stunden verfügbar? Anzahl der Untersuchungen im letzten Jahr in der Abteilung/Klinik: 20. Farbduplexsonographie 24 Stunden verfügbar? Anzahl der Untersuchungen im letzten Jahr in der Abteilung/Klinik a) Wie viele Mitarbeiter sind im Besitz des DEGUM-/DGKN-Zertifikates für „Spezielle neurologische Ultraschalldiagnostik“? 21. EKG 24 Stunden verfügbar? ja nein /Jahr ja nein /Jahr ja nein /Jahr ja nein 22. Echokardiographie im Haus/am Standort a) transthorakal 24 Stunden verfügbar? ja nein Anzahl der von Ihrer Abteilung/Klinik veranlassten Untersuchungen im letzten Jahr: /Jahr Antrag-Zertifizierung / Kriterien Stroke Unit (Stand: 28.11.2011, Revision: 17.08.2012) 9 / 24 b) transoesophageal 24 Stunden verfügbar? Anzahl der von Ihrer Abteilung/Klinik veranlassten Untersuchungen im letzten Jahr: ja nein /Jahr . Ad 19-22a: 24 StundenAd 22b: ÜR-SU: TEE innerhalb 24 Stunden verfügbar1; d.h. diese Methode ist innerhalb des vorgeschriebenen Zeitfensters einsetzbar. Ad 22c: TEE-Mindestquote: 15% aller (durch die Fachabteilung/Klinik, der die Stroke Unit zugeordnet ist) behandelten Schlaganfallpatienten. Bemerkung: 23. Klinisch-chemisches Notfall-Labor im Haus/am Standort 24 Stunden verfügbar? Durchschnittliche Latenzzeit (in Min.) bis zur Vorlage der laborchemischen Mindestparameter bei Lyse-Patienten: ja nein Min. Ad 23: 24 Stunden-Verfügbarkeit erforderlich*. Mindesterfordernis an Laborparameter: Blutbild einschließlich Thrombozyten, Blutzucker, Elektrolyte, Blutungszeit, PTT, INR (wenn Marcumar-Vorbehandlung).Diese Werte müssen innerhalb 1 Stunde nach Blutabnahme verfügbar sein. Notizen: Monitoring 24. EKG ja nein 25. Kontinuierliche Blutdruckmessung ja nein 26. Pulsoxymetrie ja nein 27. Atmungskontrolle ja nein 28. Herzfrequenz ja nein Ad 24-28: Kontinuierliche Messung, auf dem Monitor darstellbar und in einer zentralen Überwachungseinheit zu verfolgen, ist erforderlich. Der Monitor muss mit einer Alarm-Dokumentation ausgestattet sein. 29. Temperatur ja nein 30. EEG ja nein Ad 30: ÜR-SU: Möglichkeit zum Monitoring des EEGs und der evozierten Potenziale ist erwünscht. Notizen: Personelle Ausstattung 31. Ärzte a) Schlüssel der Abteilung/Klinik: / b) Anzahl der Ärzte, die der SU zugeordnet sind: / davon Fachärzte für Neurologie: Die Geräte/Verfahren stehen bereit und sind jederzeit einsetzbar (24/7 = 24h am Tage, 7 Tag in der Woche). Antrag-Zertifizierung / Kriterien Stroke Unit (Stand: 28.11.2011, Revision: 17.08.2012) 10 / 24 im regulären Tagdienst: im Schichtdienst: im Bereitschaftsdienst: c) Wie viele Betten müssen die der SU zugeordneten Ärzte zusätzlich versorgen? im regulären Tagdienst oder Schichtdienst: im Bereitschaftsdienst: d) Welche anderen Aufgaben müssen die der SU zugeordneten Ärzte zusätzlich wahrnehmen? e) Schichtdienst: wenn ja: 2-Schicht-Betrieb (mindestens 12 h Präsenz) 3-Schicht-Betrieb f) Benennen Sie bitte den fachärztlichen Leiter der Stroke Unit: Name, Vorname, Titel ja ja ja Ärzte Ärzte Ärzte Betten Betten nein nein nein Ad 31 R-SU: Mindestvoraussetzung ist die dauernde Zuständigkeit eines Arztes mit Schlaganfall-Expertise für die SU-Betten in der Regeldienstzeit. Zusatzaufgaben dürfen maximal 20% der Gesamtarbeitszeit in Anspruch nehmen. Außerhalb der Regeldienstzeit ist die 24-Stunden-Verfügbarkeit (Rufbereitschaft) eines in der Schlaganfall-Behandlung kompetenten Neurologen und eines Internisten erforderlich. T-SU: Mindestvoraussetzung ist die dauernde Zuständigkeit eines Arztes mit Schlaganfall-Expertise für die SU-Betten in der Regeldienstzeit. Zusatzaufgaben dürfen maximal 20% der Gesamtarbeitszeit in Anspruch nehmen. Außerhalb der Regeldienstzeit ist die 24-Stunden-Verfügbarkeit eines neurologischen Telekonsildienstes (s. Punkt 61) und Internisten erforderlich. ÜR-SU: Eine 24-stündige ärztliche Anwesenheit ist erforderlich. Der Arzt kann ein Facharzt für Neurologie oder Assistenzarzt in neurologischer Weiterbildung sein. Von montags bis freitags wird tagsüber eine mindestens 12-stündige Präsenz gefordert, bei der sich der jeweilige Arzt auf der Stroke Unit ausschließlich um diese Patienten kümmert und keine Zusatzaufgaben zu erfüllen hat. Er kann sich in dieser Zeit nur von dieser Stroke Unit entfernen, um beispielsweise Schlaganfallpatienten zu untersuchen, zu übernehmen und zu versorgen. Während der 12-stündigen ärztlichen Anwesenheit in der Nacht sowie während der 24-stündigen Anwesenheit an Wochenenden und an Feiertagen ist es zulässig, dass der Arzt der Stroke Unit noch weitere neurologische Patienten versorgt, sofern sich diese in der räumlichen Nähe befinden, so dass er jederzeit für die Schlaganfallpatienten der Stroke Unit zur Verfügung steht. Ad 31a: Gesamtanzahl Ärzte der Abteilung/Klinik. Chefarzt/Oberärzte/Assistenzärzte, z.B. 1/2/5. Wie viele dieser Ärzte sind Fachärzte für Neurologie, Fachärzte für Innere Medizin? Ad 31f: Bitte die Facharztanerkennung beim Audit bereithalten. 32. Pflegekräfte a) Anzahl der Examinierten Gesundheits- und Krankenpflegekräfte, die der SU zugeordnet sind: Antrag-Zertifizierung / Kriterien Stroke Unit (Stand: 28.11.2011, Revision: 17.08.2012) VK/Bett 11 / 24 Ad 32a: Nachweise (Dienstplan, Stellenplan, Pflegedokumentation) sind beim Audit vorzulegen. R-SU oder T-SU: Mindestvoraussetzung für die regionale Stroke Unit: 1,5 VK Examinierte Gesundheits- und Krankenpflegekräfte/Monitoringbett. ÜR-SU: Mindestvoraussetzung für die überregionale Stroke Unit: 2 VK Examinierte Gesundheits- und Krankenpflegekräfte/Monitoringbett.. Eine Adjustierung der VK-Quote für sehr große Stroke Units (> 8) ist gerechtfertigt: Degressive Quote: Monitorbett Nr. 1 - 8 ab Monitorbett Nr. 9 - 12 ab Monitorbett Nr. 13 – 16 siehe Tabelle Markus Degressive VK-Quote pro SU-Bett überregional regional 2,0 1,5 1,5 1,25 1,0 1,0 b) Ist das Pflegeteam speziell in der Versorgung von SU-Patienten fortgebildet? ja nein Ad 32b): Regelmäßige interne und externe Fortbildungen zum Thema Schlaganfall sind erforderlich. c) Anzahl der Examinierten Gesundheits- und Krankenpflegekräfte mit Zusatzqualifikation (Weiterbildung) in der speziellen DSG-SU-Pflege: Pflegekräfte 0,5 VK pro Bett, Abweichungen beheben über Anmeldungen Refresher 1x alle Jahre erforderlich (kein KO.) Ad 32c): ÜR-SU: Es ist erforderlich, dass mindestens ein Pflegender das Zertifikat des Stroke-Unit-Pflegekurses der Deutschen Schlaganfall-Gesellschaft besitzt bzw. verbindlich angemeldet ist. Nur auszufüllen, wenn die Stroke Unit nicht als eigenständige (Stand alone) Einheit/Station, sondern mit anderen Betten zusammen in einem Bereich organisiert ist und die pflegerische Versorgung durch ein Pflegeteam erfolgt. d) Wie verteilen sich die Betten der Gesamteinheit? Stroke Unit-Betten: ITS-Betten: IMC-Betten (monitorisiert): Allgemein-Betten: Sonstige Betten (Anzahl und Bezeichnung): e) Wie ist das Pflegeteam der Gesamteinheit zusammengesetzt (in VK)? Examinierte Gesundheits- und Krankenpflegekräfte: VK Pflegehilfskräfte: VK f) Wie viele Examinierte Gesundheits- und Krankenpflegekräfte sind davon Pflegekräfte ausschließlich auf der SU eingesetzt: Antrag-Zertifizierung / Kriterien Stroke Unit (Stand: 28.11.2011, Revision: 17.08.2012) 12 / 24 Wichtiger Hinweis für Stroke Units, die nicht als eigenständige (Stand alone) Einheit/Station, sondern mit anderen Betten zusammen in einem Bereich organisiert sind und bei denen die pflegerische Versorgung durch ein Pflegeteam erfolgt: Mindestens die Hälfte der Examinierte Gesundheits- und Krankenpflegekräfte des für die Stroke Unit erforderlichen Stellenanteils muss kontinuierlich auf der Stroke Unit eingesetzt werden und diese Personen müssen speziell in der Versorgung von Schlaganfallpatienten fortgebildet sein. Der Nachweis dieser Zuständigkeit kann sowohl aufgrund des Dienstplans als auch aufgrund der Pflegedokumentation erbracht werden. Für die Versorgung der Patienten, die nicht der Stroke Unit zugeordnet sind, ist folgende VK-Quote zu erfüllen: ITS: 2,2 VK/Bett; IMC: 1,35 VK/Bett (Bett 1-8), 1,0 VK/Bett (ab Bett 9); Allgemeinstation: 0,30 VK/Bett; Aufnahmestation: 0,75 VK/Bett; Comprehensive Stroke Unit (cSU): 0,4 VK/Enhanced Care-Bett; Frührehabilitation der Phase B: 2,2 VK/Bett. Bei ITS und IMC dürfen nur Examinierte Gesundheits- und Krankenpflegekräfte angerechnet werden. Bei Allgemeinstationen und cSU dürfen 10 % des Stellenplans mit Pflegehelfern oder Stations-/Versorgungsassistenten besetzt sein. Bei einem Anteil > 10% wird jeder Mitarbeiter mit max. 0,5 VK berechnet. 33. Anzahl der speziell der SU zugeordneten Physiotherapeuten: Ergotherapeuten: Logopäden: Sozialarbeiter: Neuropsychologen: VK VK VK VK VK Einsatz am Wochenende? Sa. So./Fei. ja ja ja nein nein nein ja ja ja am WE als KO VK ersetzen durch Stundenanteil auf SU und nachgeordneter Stationz7 nein nein nein Ad 33: Auch Teilzeitkräfte genau angeben. R-SU oder T-SU: Maßnahmen der Physiotherapie, Ergotherapie, Logopädie und Neuropsychologie bei Vorliegen eines entsprechenden Defizits. (Siehe dazu auch OPS 8-981 www.dimdi.de; sowie die OPS 8-981-Empfehlungen www.dsginfo.de). ÜR-SU: Maßnahmen der Physiotherapie, Ergotherapie und Logopädie mit mindestens einer Behandlungseinheit pro Tag pro genanntem Bereich bei Vorliegen eines entsprechenden Defizits. (Siehe dazu auch OPS 8-981 www.dimdi.de; sowie die OPS 8-981-Empfehlungen www.dsg-info.de). Notizen: Interne Organisation 34. Erfassung der Patienten in einer standardisierten Datenbank mit Benchmarking Angabe, welche Datenbank (Anschrift): ja Antrag-Zertifizierung / Kriterien Stroke Unit (Stand: 28.11.2011, Revision: 17.08.2012) nein 13 / 24 Ad 34 Die Beteiligung an einer externen Qualitätssicherung ist erforderlich (d.h. Erfassung aller Patienten mit Hauptdiagnose Schlaganfall-ICD 10 Nr. 16 und G45 in der Abteilung/Klinik, die die Stroke Unit betreibt in einer standardisierten Datenbank mit Benchmarking). Die Kooperation mit der Arbeitsgemeinschaft Deutscher Schlaganfallregister (ADSR) wird vorausgesetzt. Der Benchmarking-Ausdruck des letzten Halbjahres ist dem Antrag beizufügen. Mindestanforderung der Dokumentation > 90% Erfassungsquote. T-SU: Die externe Qualitätssicherung muss durch projektinterne Benchmarkings, SOPs, Audits und regelmäßige Fortbildungen (mindestens 1x pro Jahr) ergänzt werden. a) Wie werden die Daten erfasst? elektronisch in Papierform Wie hoch ist der durchschnittliche Anteil fehlender Eingaben bei den Qualitätsindikatoren? % Plausibilität und Maßnahmen geprüft / festgelegt? b) Wer erfasst die Daten? c) Bei welchen Qualitätsindikatoren gibt es signifikante Abweichungen (positiv wie negativ) vom Durchschnitt aller am Benchmark beteiligten Kliniken? (stichpunktartige Angabe der entsprechenden Indikatoren) d) Anzahl der Schlaganfallpatienten, bei denen eine Thrombolyse im zugelassenen Zeitfenster (0-4,5 Stunden) durchgeführt wurde: e) In wie viel % der Fälle beträgt die Door-to-Lyse-Zeit < 60 Min.? /Jahr % Ad 34d: Mindestanforderung der Thrombolysehäufigkeit: T-SU: mindestens 5% der ischämischen Schlaganfälle/Jahr; R-SU: 25 Lysen/Jahr; ÜR-SU: 40 Lysen/Jahr. Ad 34e: Door to needle time (DLZ): es sollten > 50% der Lysen eine DLZ von < 60 Min. aufweisen. 35. Finden Fortbildungen für das SU-Team statt? a) Gibt es ein Einarbeitungskonzept für das SU-Team? ja nein ja nein Ärzte Pflege, Therapeuten, ZNA KO Items Zeiträume Verantwortlichkeiten Ad 35: Das Stroke Unit-Team besteht mindestens aus Ärzten, Pflegepersonal, Physiotherapeut/Ergotherapeut, Logopäde/Schlucktherapeut und Sozialarbeiter. Als Nachweis für Fortbildungen im SU-Team sollte eine Kommunikationsübersicht vorgelegt werden, aus welcher hervorgeht, dass sich die angegebenen Berufsgruppen regelmäßig zu Team-/Fallbesprechungen treffen. Beim Audit sollen der Fortbildungsplan und die Kommunikationsübersicht vorgelegt werden. 36. Ist ein ärztliches Manual für die SU vorhanden? ja nein T-SU: Das ärztliche Manual kann Teil von netzwerkinternen und berufsgruppenübergreifenden SOPs sein, muss jedoch dann hausintern verbindlich umgesetzt sein. Ad 36: Ein Ärztliches Manual muss vorhanden sein und Detailangaben zu folgenden Punkten enthalten: Antrag-Zertifizierung / Kriterien Stroke Unit (Stand: 28.11.2011, Revision: 17.08.2012) 14 / 24 01. Stationsbeschreibung 02. Standard zu den spezifischen Aufgaben im Schichtsystem 03. Standard Neuaufnahme eines Schlaganfallpatienten 04. Standard Aufnahmediagnostik 05. Standard Weiterführende Diagnostik 06. Standard Thrombolyse 07. Standard Antikoagulation 08. Standard Blutdruckmanagement 09. Standard Blutzuckerüberwachung und Intervention 10. Standard Temperaturüberwachung und Intervention 11. Standard Flüssigkeitsgabe 12. Standard O2-Gabe 13. Standard Ernährungskonzept (unter Berücksichtigung der Schluckfunktion) 14. Standard Mobilisationskonzept 15. Standard arterielle und venöse Zugänge 16. Standard Sekundärprophylaxe des Reinsultes 17. Standard Monitoring nach OPS 8-981 18. Standard Maßnahmenkatalog bei klinischer Verschlechterung 19. Standard Entlassung und Verlegung 20. Standard Arztbrief zum Zeitpunkt der Entlassung/Verlegung 21. Standard Entlassgespräch/Patientenschulung 37. Ist ein Pflegemanual in der SU vorhanden? ja nein T-SU: Das Pflegemanual kann Teil von netzwerkinternen und berufsgruppenübergreifenden SOPs sein, muss jedoch dann hausintern verbindlich umgesetzt sein. Ad 37: Ein Pflegemanual muss vorhanden sein und Detailangaben zu folgenden Punkten enthalten: 01. Stationsbeschreibung und Rahmenbedingungen 11. Standard Patientenübergabe 02.Pflegeleitbild 12. Standard Kurvenführung und Legenden 03.Standards zu den spezifischen Aufgaben im Schichtsystem 13. Standard Teambesprechungen 04. Standard Patientenüberwachung, (vor allem nicht-invasives 14. Standard Basale Stimulation Monitoring) 15. Standard Lagerung (z.B. nach Bobath) 05. Standard Krankenbeobachtung 16. Standard Erfassung von Schluckstörungen/Dysphagie 06. Standard Bilanzierung (Methodik und Indikation der fiberendoskopischen Untersuchung des Schluckaktes) 07. Standard Infusionssysteme 17. Standard enterale Ernährung 08. Standard Augen- und Nasen- und Mundpflege 18. Standard Delegation ärztlicher Tätigkeiten 09. Standard hirndruckprotektive Maßnahmen 10. Standard Hygienemonitoring 38. Welche Schlaganfallskalen werden in der SU benutzt? NIH-Stroke Scale Glasgow Coma Scale Modified Rankin Scale (mRS) Skala nach Hunt und Hess Barthel Index 39. Gibt es ein Betroffenen- und Angehörigen-Konzept? Eigene Broschüren (Schriftliche Informationen zur Stroke Unit)? Selbsthilfegruppe? Infoveranstaltung? ja ja ja ja nein nein nein nein 40. Gibt es ein Patienteneigentums-Management? ja nein Antrag-Zertifizierung / Kriterien Stroke Unit (Stand: 28.11.2011, Revision: 17.08.2012) 15 / 24 Umgang mit Patienteneigentum? (Bitte beschreiben!) Umgang mit mitgebrachten Dokumenten (Bitte beschreiben!) 41. Sind Sie als Studienzentrum an klinischen Schlaganfall-Studien beteiligt? Wenn ja, an welchen? ja nein 42. Ist Ihre Abteilung/Klinik/Ihr Krankenhaus/Klinikum oder sind einzelne Bereiche bereits nach einem anderen QM-System zertifiziert? Wenn ja, wonach? KTQ ProCumCert DIN EN ISO Sonstige: ja nein 43. Medizingeräte nach Medizinproduktgesetz inkl. Anhang und Verordnung a) Gibt es Gerätepässe für Mitarbeiter? b) Liegen umfassend relevante Einweisungsnachweise vor? ja ja nein nein 44. Gibt es ein Medikamenten-Management? a) Verfalldatumsprüfung? b) Anbruchdatum? c) BTM-Regelung? d) Medikamentenkühlschrank und Lebensmittel-/Hygieneregelung? e) Regelmäßige Apothekenbegehungen? ja ja ja ja ja ja nein nein nein nein nein nein 45. Gibt es ein Datenschutz-Management für die eigene Klinik? a) Werden Datenschutz-Belehrungen durchgeführt? b) Werden Datenschutz-Begehungen durchgeführt? ja ja ja nein nein nein 46. Gibt es jährliche Reanimations- und Notfallschulungen ja nein 47. Gibt es durchgängig nachweisbare, regelmäßige Brandschutzschulungen? ja nein ja nein Notizen: Interne Organisation: gesetzliche Regelungen Ad 43-47: Zu allen gesetzlichen Regelungen sind beim Audit Nachweise vorzulegen. Notizen: Externe Organisation 48. Ist ein NAW-Konzept vorhanden? Antrag-Zertifizierung / Kriterien Stroke Unit (Stand: 28.11.2011, Revision: 17.08.2012) 16 / 24 Wenn ja, beschreiben Sie die Regelungen hinsichtlich des Notarzteinsatzes beim akuten Schlaganfall: Ad 48: Das lokale Rettungskonzept muss bekannt sein und dargelegt werden können. Nachweise sind beim Audit vorzulegen. ÜR-SU: Ein NAW-Konzept muss in schriftlicher Form vorliegen und von Vertretern der Rettungsleitstelle(-n) und der Stroke Unit unterzeichnet sein. 49. Findet eine Kooperation mit umgebenden Akutkrankenhäusern statt? auch im AB ändern Initialmanagement in der Klinik löschen Notarzteinsatz ändern Vertreter Rettungsdienst zum Audit einladen. ja nein streichen, Ergänzung unter Kriterium 03 ja nein abgleichen mit bericht Scalen bei Aufnahme und Verlegung NIH Wenn ja, worin besteht diese Kooperation im Einzelnen? 50. Gibt es ein Verlegungsmanagement? Wenn ja, worin besteht diese Kooperation im Einzelnen? Ad 50: Gemeint ist hier der Verlegungsbericht (auch bei interner Verlegung), einschließlich Pflegeüberleitungsbogen und Reha-Empfehlungsbogen am Tag der Verlegung. T-SU: das Verlegungsmanagement muss Teil von netzwerkinternen SOPs sein. 51. Findet eine Kooperation mit Reha-Einrichtungen statt? ja nein ja nein Wenn ja, worin besteht diese Kooperation im Einzelnen? 52. Gibt es eine telemedizinische(-radiologische) Anbindung anderer Einrichtungen zur Schlaganfallversorgung? Wenn ja, zu welchen und in welcher Form? Unterpunkte: % Frühreha Phase B + C + D % neurol. Reha (C,D) % geriatrische Reha % Pflegeheim % nach Hause schriftl. Kooperation streichen Ad 52: Diese Frage nur beantworten, wenn die Stroke Unit nicht (als Beratungszentrum oder Tele-Stroke Unit) Mitglied eines Tele-Stroke-Netzwerkes ist. Notizen: Internes Qualitätsmanagement 53. Führt die Abteilung/Klinik im Bereich der Stroke Unit regelmäßig Selbstbewertungen / interne Audits durch? ja Antrag-Zertifizierung / Kriterien Stroke Unit (Stand: 28.11.2011, Revision: 17.08.2012) nein Dokumentation, Risikomanagement 17 / 24 Ad 53: Für zertifizierte Stroke Units ist ein internes Qualitätsmanagement durch ein Eigenkontrollsystem verpflichtend. Es muss jährlich eine Selbstbewertung/ein internes Audit anhand des vorliegenden Kriterienkataloges durchgeführt werden. Ein Leitfaden für die Durchführung von internen Audits befindet sich im Anhang des Zertifizierungsantrages. Über die Durchführung der Selbstbewertung/des internen Audits muss ein Bericht erstellt werden und bei folgenden Zertifizierungs- und Re- Zertifizierungsaudits als Nachweis vorgelegt werden. Antrag-Zertifizierung / Kriterien Stroke Unit (Stand: 28.11.2011, Revision: 17.08.2012) 18 / 24 Zusatzkriterien für Tele-Stroke-Units (54 – 58) 54. Führt/Führen das/die telemedizinisch beratende/n Zentrum/Zentren in der Einrichtung regelmäßig Fremdbewertungen / externe Audits (mit Besprechung der Qualitätsindikatoren nach ADSR) durch? 55. Wie weit ist die Entfernung zur nächsten telemedizinisch beratenden überregionalen Stroke Unit? 56. Wie weit ist die Entfernung zur nächsten zertifizierten regionalen oder überregionalen Stroke Unit 57. Welche Telekonsilindikationen werden in Ihrer Klinik verbindlich eingehalten? a) Patienten mit möglicher Indikation zur systemischen Lysetherapie b) Progrediente Schlaganfallsymptomatik c) Bewusstseinsstörungen mit Verdacht auf vaskuläre Genese d) Schlaganfälle mit möglicher Hirnstammbeteiligung e) Intrazerebrale Blutungen f) Schwere Schlaganfälle (z.B. National Institutes of Health Stroke Scale >10) g) Subarachnoidalblutung h) Unsicherheit bzgl. diagnostischem und therapeutischem Prozedere 58. Werden in der Tele-Stroke Unit im Rahmen des telemedizinischen Netzwerkes folgende Maßnahmen durch das Netzwerkfortbildungsteam durchgeführt? a) Regelmäßige Audits bzw. Lehrvisiten (mindestens 2 x / Jahr) b) Regelmäßige Fortbildungen durch die Pflege für die Pflege (mindestens an 10 Tagen / Jahr, davon mindestens 5 Tage bedside vor Ort). Die Instruktoren müssen das DSGPflegezertifikat besitzen. c) Regelmäßige Fortbildungen im logopädischen, physio- oder ergotherapeutischen Bereich (mindestens 2x/Jahr) d) Regelmäßige zentrale Fortbildungen für Ärzte (mindestens 2x/Jahr) Antrag-Zertifizierung / Kriterien Stroke Unit (Stand: 28.11.2011, Revision: 17.08.2012) ja nein km km ja ja ja ja ja ja ja ja nein nein nein nein nein nein nein nein ja ja nein nein ja nein ja nein 19 / 24 Anhang: Fragebogen Telemedizin-Beratungszentren (nur bei Zertifizierung von Tele-Stroke-Units) Einrichtung/Klinikum: Abteilung/Klinik: Anschrift: Straße Haus-Nr. PLZ Ort Stempel: Verantwortlicher Koordinator des Netzwerkes: Telefon: E-Mail-Adresse: Antrag-Zertifizierung / Kriterien Stroke Unit (Stand: 28.11.2011, Revision: 17.08.2012) 20 / 24 59. Ist/sind das/die telemedizinisch beratende/n Zentrum/Zentren als überregionale Stroke Unit/s zertifiziert? Wenn ja, Datum der letzten Zertifizierung: 60. Verfügt/verfügen das/die beratende/n Zentrum/Zentren über interventionelle (Neuro-) Radiologie und Neurochirurgie? 61. Erfüllen alle Telekonsil-Ärzte des/der beratende/n Zentrums/Zentren den neurologischen Facharztstandard (mindestens 4 Jahre klinisch-neurologische Tätigkeit und mindestens ein Jahr Tätigkeit auf einer überregionalen Stroke Unit? 62. Sind die beratenden Ärzte während der Dienstzeiten von klinischen Verpflichtungen in der eigenen Abteilung/Klinik freigestellt? ja nein ja nein ja nein ja nein Ad 62: Entsprechende Dienstpläne sind bei Zertifizierung vorzulegen. 63. Anzahl der Thrombolysen im Jahr im gesamten Netzwerk (Thrombolysen in telemedizinischen Beratungszentren nicht eingeschlossen): 64. Werden im Rahmen des telemedizinischen Netzwerkes folgende Maßnahmen in jeder Telestroke-Unit durchgeführt? a) Regelmäßige Audit- bzw. Lehrvisiten vor Ort (mindestens 2 x / Jahr) b) Regelmäßige Fortbildungen durch die Pflege für die Pflege (mindestens an 10 Tagen / Jahr, davon mindestens 5 Tage bedside vor Ort). Die Instruktoren müssen das DSGPflegezertifikat besitzen. c) Regelmäßige Fortbildungen im logopädischen, physio- oder ergotherapeutischen Bereich (mindestens 2x/Jahr) d) Regelmäßige zentrale Fortbildungen für Ärzte (mindestens 2x/Jahr) /Jahr ja ja nein nein ja nein ja nein Bemerkung: 65. Zusammensetzung des netzwerkinternen Fortbildungsteams Anzahl der angebundenen regionalen Kliniken/Krankenhäuser: Anzahl der Mitarbeiter (jeweils in VK): a) Ärzte (über die Abdeckung des Telekonsildienstes hinausgehend) b) Pflege c) Logopädie d) Physio-/Ergotherapie 66. Werden die netzwerkinternen SOP regelmäßig aktualisiert (mindestens alle 2 Jahre)? Antrag-Zertifizierung / Kriterien Stroke Unit (Stand: 28.11.2011, Revision: 17.08.2012) VK VK VK VK ja nein 21 / 24 Ad 66: Die SOP sind dem Antrag beizufügen. 67. Ist der Telekonsildienst einschließlich Videountersuchung von Patienten und Bildübertragung 24 Stunden an 7 Tagen pro Woche verfügbar? 68. Wie lange ist die vertraglich zugesicherte maximale Response-Zeit (Zeit von Telekonsil-Anmeldung bis Telekonsil-Beginn)? 69. Gibt es ein netzwerkübergreifendes Datenschutzkonzept? ja nein Min. ja nein Ad 69: Das Datenschutzkonzept muss auch die Sicherung der Datenübertragung (mindestens 256 Bit-Verschlüsselung), Datenspeicherung, Zugriffsicherung für Telemedizinanlagen und Regelungen zu Aufklärung und Einverständnis der Patienten beinhalten. 70. Erfüllen die telemedizinischen Einrichtungen folgende technischen Standards? a) Geeigneter Telemedizin-Arbeitsplatz in eigener Räumlichkeit und den Anforderungen einer vertraulichen Beratung entsprechend b) Ist eine Authentifizierung des anfordernden und beratenden Arztes implementiert? c) Bidirektionale Audio- und Videoübertragung in Echtzeit mit fernbedienbarer Kamerasteuerung in der Tele-Stroke Unit d) Sicherstellung der akustischen Übertragungsqualität durch geeignete Maßnahmen (z.B. Echounterdrückung, spezielle Mikrophon- und Lautsprecherausstattung e) Zugriff zu den Originaldaten (DICOM) der zerebralen Bildgebung parallel zur Videountersuchung f) Stabile telemedizinische Verbindung mit einer Mindestbandbreite von 384 kbit/sec (Die Übertragungsbandbreite darf diesen Wert zu keinem Zeitpunkt unterschreiten) g) Regelung der Befundübertragung /-speicherung /-sicherung h) Regelmäßige dokumentierte Wartungs- und Überprüfungsmaßnahmen Antrag-Zertifizierung / Kriterien Stroke Unit (Stand: 28.11.2011, Revision: 17.08.2012) ja nein ja ja nein nein ja nein ja nein ja nein ja ja nein nein 22 / 24 Anhang: Leitfaden für die jährliche Durchführung interner Audits (nur für zertifizierte Stroke Units, s. Zertifizierungsantrag - Kriterium Nr. 53) 01. Ablauf: Das Audit sollte von einer unabhängigen Person/Instanz durchgeführt werden, die nicht in die klinische Routine auf der Stroke Unit eingebunden ist, vorzugsweise durch Mitarbeiter des hausinternen Qualitätsmanagements. Die Ergebnisse des Audits sollen in einem schriftlichen Bericht zusammengefasst und im Stroke UnitTeam besprochen werden. Verbesserungspotentiale sind zu benennen und sollen in einem Maßnahmenplan, mit Festlegung von Verantwortlichkeiten und Zielzeitpunkten für die Umsetzung, festgehalten werden. Als Auditcheckliste kann der Zertifizierungsantrag verwendet werden. 02. Struktur und Standort der Stroke Unit (gemäß Kriterien Nr. 1 - 3): Schriftliche Dokumentation der Bettenzahl und Stellungnahme im Hinblick auf zwischenzeitliche Änderungen von Standort/Struktur.* 03. Anzahl der Schlaganfallpatienten einschließlich TIA (gemäß Kriterien Nr. 5 - 6): Dokumentation der Gesamtzahl der im Klinikum/Krankenhaus (nach Abteilung/Klinik) und der Anzahl, der auf der Stroke Unit behandelten Patienten. 04. Komplementäre Disziplinen (gemäß Kriterien Nr. 7 – 12): Dokumentation und ggf. Spezifikation, ob sich strukturell etwas geändert hat bezüglich der kardiologischen, radiologischen/neuroradiologischen, neurochirurgischen, gefäßchirurgischen und intensivmedizinischen Kompetenz.* Antrag-Zertifizierung / Kriterien Stroke Unit (Stand: 28.11.2011, Revision: 17.08.2012) 23 / 24 05. Diagnostik (gemäß Kriterien Nr. 14 – 23): Dokumentation und ggf. Spezifikation struktureller Änderungen bezüglich bildgebender, angiologischer, neurosonographischer, kardiologischer oder laborchemischer Diagnostik. * 06. Monitoring (gemäß Kriterien Nr. 24 – 30): Dokumentation, ob Voraussetzungen für ein kontinuierliches apparatives Monitoring in allen Betten der Stroke Unit weiter erfüllt sind. 07. Personelle Ausstattung (gemäß Kriterien Nr. 31 – 33): - Dokumentation des Ärzte-Schlüssels der Abteilung/Klinik und Spezifikation, ob Voraussetzungen für die Abrechnung der Komplex-Ziffer 8-981 erfüllt sind. - Dokumentation des Pflege-Schlüssels und Spezifikation, ob Voraussetzungen für die Zertifizierung weiterhin erfüllt sind. Im Falle einer gemischten Stationseinheit (nicht Stand alone) sind sowohl die Pflegekräfte für die Stroke Unit als auch die für den restlichen Stationsanteil zu dokumentieren. - Dokumentation und ggf. Spezifikation, ob sich etwas hinsichtlich des therapeutischen Teams (Physiotherapie, Ergotherapie, Logopädie) geändert hat. * 08. Benchmark-Bericht des letzten Jahres (gemäß Kriterien Nr. 34): Kritische Durchsicht und Dokumentation folgender Parameter inkl. Vergleich mit dem Vorjahr: - Anzahl der Thrombolysen - Anzahl der Lysetherapien < 60 Minuten (sogenannte Door-to-Needle-Zeit) in % - Anteil der CTs < 60 Minuten bei Lyse-Patienten in % - Anteil fehlender Angaben in % (Spanne) - Dokumentation von Qualitätsindikatoren, die signifikant vom Gesamtkollektiv abweichen. 09. Bemerkungen und Abweichungen des letzten Audits: Prüfung und Dokumentation, inwieweit Verbesserungspotentiale, die im letzten Auditbericht aufgeführt wurden, in der Zwischenzeit bearbeitet wurden. *Als Vergleich dient der Status zum Zeitpunkt des letzten Audits. Antrag-Zertifizierung / Kriterien Stroke Unit (Stand: 28.11.2011, Revision: 17.08.2012) 24 / 24
