XXXXXXXnicht aktuell 110117-DSG-Zertifizierung-Antrag

Werbung
Antrag auf
Zertifizierung
als
überregionale
regionale
telemedizinisch vernetzte
Stroke Unit (SU)
Einrichtung/Klinikum:
Abteilung/Klinik:
Anschrift:
Stempel:
Direktor/Chefarzt:
SU-verantwortlicher Arzt (QMB):
Funktion:
Telefon:
E-Mail:
@
Deutsche Schlaganfall-Gesellschaft (DSG)
Stiftung Deutsche Schlaganfall-Hilfe
Der Vorstand
Sitz der Gesellschaft: Berlin
Reinhardtstraße 14  D – 10117 Berlin
Fon: +49 (0) 30 – 531 43 79 30
Fax: +49 (0) 30 – 531 43 79 39
Homepage: www.dsg-info.de
Vorsitzende des Vorstandes: Dr. Brigitte Mohn
Carl-Miele-Str. 210  D – 33311 Gütersloh
Fon: +49 (0) 1805 – 093 093*
Fax: +49 (0) 1805 – 094 094
E-Mail: [email protected]
Homepage: www.schlaganfall-hilfe.de
*0,14 EUR/Min., Mobilfunk max. 0,42 EUR/Min.
Stiftung Deutsche Schlaganfall-Hilfe
Mit dem Antrag bereits einzureichende Unterlagen:
Krankenhausstatistik gemäß Punkt 05
Benchmarking-Bericht (Externe Qualitätssicherung) gemäß Punkt 34 und 34a
Ärztliches Manual gemäß Punkt 36
Pflegemanual gemäß Punkt 37
Bei Tele-Stroke-Units: Vom koordinierenden Telemedizinzentrum ausgefüllter Fragebogen
(s. Anhang)
Erklärung über den Aufbau und die Besitzverhältnisse Ihres Unternehmens (z.B. Auszug
aus dem Handelsregister)
Organigramm/e
Bitte beachten Sie, dass Ihr Antrag auf Zertifizierung Ihrer Stroke Unit erst nach verbindlicher
Auftragserteilung unseres autorisierten Zertifizierungsunternehmens LGA InterCert GmbH
bearbeitet werden kann.
Nach Auftragserteilung senden Sie bitte Ihren Antrag auf Zertifizierung einschließlich der
zusätzlich einzureichenden Unterlagen in 2-facher Ausfertigung (möglichst als CD) an:
LGA InterCert GmbH
Tillystraße 2
90431 Nürnberg
Für weitere Informationen steht Ihnen bei der LGA InterCert GmbH Frau Birgit Fehrle zur Verfügung:
Telefon: +49 (0) 911 - 655 41 56, E-Mail: [email protected], Internet: www.lga-intercert.com
Zertifizierung-Antrag-Kriterien-final.doc [Stand: 12.11.2010]
2/22
Struktur
01.
Anzahl Betten im Krankenhaus gesamt:
Betten
Ad 01
Anzahl der Betten, die dem Krankenhaus insgesamt zugeordnet sind.
02.
Standort der Stroke Unit?
a) Neurologische Abteilung
Betten
b) Innere Abteilung
Betten
Ad 02
Hier ist die Abteilung/Klinik anzugeben, in die die Stroke Unit integriert ist.
Regionale Stroke Unit oder Tele-Stroke Unit: Die Stroke Unit muss sich in einer
Abteilung für Neurologie oder einer Inneren Abteilung mit Schlaganfallexpertise
befinden. Es muss ein neurologischer oder internistischer Facharzt für die Leitung der
Stroke Unit benannt werden.
Überregionale Stroke Unit: Die Stroke Unit muss sich in einer Neurologischen Akutklinik
mit Schlaganfallexpertise befinden. Es muss ein neurologischer Facharzt für die Leitung
der Stroke Unit benannt werden.
03.
Anzahl Betten in der Stroke Unit:
a) monitorisierte Betten
Betten
b) nicht-monitorisierte Betten
Betten
Ad 03
Als Stroke Unit-Betten gelten nur solche mit multimodalem Monitoring der gängigen
Vitalparameter, die in einem räumlichen Zusammenhang stehen und im Bettenplan des
Hauses als Stroke Unit-Betten ausgewiesen sind. Diese Betten müssen über ein
zentrales Monitoring überwacht werden können.
Regionale Stroke Unit oder Tele-Stroke Unit: Eine Mindestanzahl von 4 MonitoringBetten ist erforderlich.
Überregionale Stroke Unit: Eine Mindestanzahl von 6 Monitoring-Betten ist erforderlich.
04.
Wie groß ist das originäre Versorgungsgebiet/Einzugsgebiet
Ihres Krankenhauses:
In welcher Region liegt Ihr
Krankenhaus?
Einwohner
Bezeichnung des definierten
Versorgungsgebietes
Ad 04
Bitte geben Sie die offizielle Bezeichnung des definierten Versorgungsgebietes an.
05.
Schlaganfallpatienten einschließlich TIA /Jahr im Krankenhaus:
/Jahr
Ad 05
Anzahl der akuten Schlaganfallpatienten/Jahr (inkl. TIA), die in Ihrem Krankenhaus
behandelt werden
Bitte fügen Sie dem Antrag eine Krankenhausstatistik mit Verteilung aller Schlaganfälle
(ICD10: G45, I60-I64) auf alle Abteilungen bei.
Zertifizierung-Antrag-Kriterien-final.doc [Stand: 12.11.2010]
3/22
06.
Schlaganfallpatienten einschließlich TIA /Jahr in der Stroke Unit:
/Jahr
Ad 06
Anzahl der akuten Schlaganfallpatienten/Jahr (inkl. TIA), die in Ihrer Stroke Unit
behandelt werden.
Regionale Stroke Unit oder Tele-Stroke Unit: Mindestanzahl der auf der Regionalen
Stroke Unit behandelten Schlaganfallpatienten/Jahr: 250
Überregionale Stroke Unit: Mindestanzahl der auf der Überregionalen Stroke Unit
behandelten Schlaganfallpatienten/Jahr: 450
Notizen:
Zertifizierung-Antrag-Kriterien-final.doc [Stand: 12.11.2010]
4/22
Komplementäre Disziplinen
07.
Neurologische Abteilung im Hause?
ja
nein
a) Neurologische Kompetenz in anderer Form vorhanden?
ja
nein
b) Neurologische Kompetenz rund um die Uhr über Telemedizin
gesichert
ja
nein
a) Innere Abteilung mit kardiologischer Kompetenz im Haus?
ja
nein
b) Kardiologische Kompetenz in anderer Form vorhanden?
ja
nein
ja
nein
ja
nein
Ad 07a
Regionale Stroke Unit: Neurologische Kompetenz mit Schlaganfallexpertise in der
Regeldienstzeit und Rufbereitschaft außerhalb der Regeldienstzeit ist erforderlich, d.h.
mindestens 2 neurologische Fachärzte müssen in der Klinik, in der sich die Stroke Unit
befindet, ganztägig angestellt sein.
Tele-Stroke Unit: Neurologische Kompetenz mit Schlaganfallexpertise ist in der
Regeldienstzeit über Präsenz- oder Rufbereitschaftsdienste erforderlich. Mindestens
einmal pro Werktag muss die Präsenz eines Neurologen auf der Stroke Unit vertraglich
gesichert sein. Alle Schlaganfallpatienten müssen mindestens einmal vor Ort zur
Festlegung des weiteren Behandlungsplanes neurologisch beurteilt werden. Außerhalb der
Regeldienstzeit muss ein fachärztlich neurologischer Konsiliardienst (s. Punkt 61) jederzeit
über die Telemedizin verfügbar sein.
Bemerkungen:
08.
Bemerkungen:
Ad 08
Regionale Stroke Unit oder Tele-Stroke Unit: Internistische Kompetenz mit kardiologischer
Expertise in der Regeldienstzeit und Rufbereitschaft außerhalb der Regeldienstzeit müssen
kontinuierlich verfügbar sein.
Überregionale Stroke Unit: Ständige Anwesenheit eines Internisten mit kardiologischer
Expertise im Hause in der Regeldienstzeit und Rufbereitschaft außerhalb der
Regeldienstzeit sind erforderlich.
09.
Radiologische Abteilung mit neuroradiologischer Kompetenz im Hause?
Bemerkungen:
Ad 09
Regionale Stroke-Unit: Radiologische Abteilung mit neuroradiologischer Kompetenz muss
über 24 Stunden verfügbar sein.
Tele-Stroke Unit: Radiologische Abteilung mit neuroradiologischer Kompetenz muss über
24 Stunden verfügbar sein. Für spezielle neuroradiologische Fragestellungen kann eine
Stellungnahme über einen neurologisch/neuroradiologischen Telekonsildienst eingeholt
werden.
Eine teleradiologische Befundung außerhalb der Regeldienstzeit ist grundsätzlich
akzeptabel.
Überregionale Stroke Unit: Radiologische Abteilung mit neuroradiologischer diagnostischer
und interventioneller Kompetenz muss über 24 Stunden vorgehalten werden.
10.
Neurochirurgie im Hause?
Zertifizierung-Antrag-Kriterien-final.doc [Stand: 12.11.2010]
5/22
Ad 10 Wenn ja, weiter mit Frage 12
Regionale Stroke Unit: Zugang zur Neurochirurgie (mindestens Kooperationsvereinbarung
mit einer neurochirurgischen Klinik) ist Voraussetzung.
Tele- Stroke Unit: Klares Verlegungsmanagement unter definiertem Einbezug
neurochirurgischer Abteilungen muss im Netzwerkkonzept festgelegt sein.
Überregionale Stroke Unit: Vorhandensein einer neurochirurgischen Abteilung im Hause
oder in kürzester Entfernung (maximal ½ Std. Transportzeit) mit Kooperationsvereinbarung
erforderlich.
11.
Kooperation mit benachbarter Neurochirurgie?
ja
nein
Gibt es einen eigenen Kooperationsvertrag?
ja
nein
Gibt es einen Kooperationsvertrag im Rahmen des
Telemedizinischen Schlaganfallnetzwerkes?
ja
nein
Name des Kooperationspartners:
Entfernung in Autominuten:
Min.
Entfernung in km:
km
Ad 11
Vertrag oder schriftliche Vereinbarung bzw. netzwerkinterne Regelung bei Tele-StrokeUnits ist beim Audit vorzuweisen.
12.
Intensivstation im Hause?
a) Art der Intensivbetten
ja
neurologisch
Betten
internistisch
Betten
anästhesiologisch
Betten
interdisziplinär
Betten
nein
Ad 12
Intensivstation mit Möglichkeit zur künstlichen Beatmung und lebensrettenden Maßnahmen
über 24 Stunden muss im Hause vorhanden sein.
Zertifizierung-Antrag-Kriterien-final.doc [Stand: 12.11.2010]
6/22
13.
Gefäßchirurgie:
a) Eigene gefäßchirurgische Abteilung im Hause?
ja
nein
b) Chirurgische Abteilung mit gefäßchirurgischer Kompetenz im Hause?
ja
nein
Bemerkungen:
Ad 13a und b
Wenn a) und b) mit „nein“ beantwortet werden, wo werden ggf. gefäßchirurgische Eingriffe
durchgeführt? Bitte bei Bemerkungen eintragen.
Zugang zur Gefäßchirurgie (mindestens Kooperationsvereinbarung mit einer
gefäßchirurgischen Abteilung) ist erforderlich.
c) Wie viele Carotis-chirurgische Eingriffe wurden von Ihrer Abteilung im
letzten Jahr veranlasst?
/Jahr
d) Wie viele Carotis-Stents wurden von Ihrer Abteilung veranlasst?
/Jahr
e) Für Tele-Stroke-Units: Werden alle Patienten vor Carotis-Intervention
neurologisch vorgestellt?
ja
nein
Notizen:
Zertifizierung-Antrag-Kriterien-final.doc [Stand: 12.11.2010]
7/22
Diagnostik
14.
CT im Hause
24 Stunden verfügbar (im Haus)
ja
nein
Wie viele Prozent der Schlaganfall-Patienten erhielten ein CT?
%
Ad 14
24 Stunden-Verfügbarkeit der CT-Diagnostik ist erforderlich.
15.
MRT im Hause
24 Stunden verfügbar (im Haus)
ja
nein
Stunden verfügbar
im Haus
Stunden verfügbar
außer Haus
Wie viele Prozent der Schlaganfall-Patienten erhielten ein MRT?
%
Ad 15
Wenn nicht 24 Stunden verfügbar, wie viele Stunden ist die MRT verfügbar? Bitte
eintragen.
Überregionale Stroke Unit: Die 24-Stunden-Verfügbarkeit eines MRT ist erforderlich.
16.
Zerebrale Katheter-Angiographie (DSA) im Hause
24 Stunden verfügbar (im Haus)
ja
nein
Stunden verfügbar
im Haus
Stunden verfügbar
außer Haus
17.
CT-Angiographie im Hause
24 Stunden verfügbar (im Haus)
ja
nein
Stunden verfügbar
im Haus
Stunden verfügbar
außer Haus
Zertifizierung-Antrag-Kriterien-final.doc [Stand: 12.11.2010]
8/22
18.
MR-Angiographie im Hause
24 Stunden verfügbar (im Haus)
ja
nein
Stunden verfügbar
im Haus
Stunden verfügbar
außer Haus
Ad 16-18
Wenn nicht 24 Stunden im Haus verfügbar:
Wie viele Stunden ist die zerebrale Katheter-Angiographie (DSA) jeweils verfügbar?
Bitte eintragen.
Wie viele Stunden ist die CT-Angiographie jeweils verfügbar? Bitte eintragen.
Wie viele Stunden ist die MR-Angiographie jeweils verfügbar? Bitte eintragen.
Regionale Stroke Unit oder Tele-Stroke Unit: Zumindest EINE der genannten
Angiographietechniken muss in hoher Qualität über 24 Stunden im Haus verfügbar
sein.
Überregionale Stroke Unit: Zerebrale Katheter-Angiographie (DSA) und CTAngiographie oder MR-Angiographie müssen in hoher Qualität über 24 Stunden im
Haus verfügbar sein.
Die digitale Subtraktions-Angiographie (DSA) muss über 24 Stunden im Haus für
therapeutische Zwecke (insbesondere für lokale Lysebehandlung) zur Verfügung
stehen.
19.
Dopplersonographie
a) extrakraniell
Anzahl der Untersuchungen im letzten Jahr in der
Abteilung
b) transkraniell
Anzahl der Untersuchungen im letzten Jahr in der
Abteilung
20.
Farbduplexsonographie
Anzahl der Untersuchungen im letzten Jahr in der
Abteilung
21.
EKG
24 Stunden verfügbar?
ja
nein
ja
nein
ja
nein
ja
nein
/ Jahr
24 Stunden verfügbar?
/ Jahr
24 Stunden verfügbar?
/ Jahr
24 Stunden verfügbar?
Zertifizierung-Antrag-Kriterien-final.doc [Stand: 12.11.2010]
9/22
22.
Echokardiographie
a) transthorakal
Anzahl der veranlassten Untersuchungen im
letzten Jahr in der Abteilung
b) transoesophageal
Anzahl der veranlassten Untersuchungen im
letzten Jahr in der Abteilung
24 Stunden verfügbar?
ja
nein
ja
nein
ja
nein
/ Jahr
24 Stunden verfügbar?
/ Jahr
Ad 19-22a
24 Stunden-Verfügbarkeit erforderlich§.
Ad 22b
Überregionale Stroke Unit: TEE innerhalb 24 Stunden verfügbar §; d. h. diese Methode ist
innerhalb des vorgeschriebenen Zeitfensters einsetzbar.
23.
Klinisch-chemisches Notfall-Labor
24 Stunden verfügbar?
Ad 23
24 Stunden-Verfügbarkeit erforderlich§.
Mindesterfordernis an Laborparameter: Blutbild einschließlich Thrombozyten, Blutzucker,
Elektrolyte, Blutungszeit, PTT, INR (wenn Marcumar-Vorbehandlung). Diese Werte müssen
innerhalb 1 Stunde nach Blutabnahme verfügbar sein.
Notizen:
§
Die Geräte/Verfahren stehen bereit und sind jederzeit einsetzbar (24/7 = 24h am Tage, 7 Tag in der Woche).
Zertifizierung-Antrag-Kriterien-final.doc [Stand: 12.11.2010]
10/22
Monitoring
24.
EKG
ja
nein
25.
Kontinuierliche Blutdruckmessung
ja
nein
26.
Pulsoxymetrie
ja
nein
27.
Atmungskontrolle
ja
nein
28.
Herzfrequenz
ja
nein
Ad 24-28
Kontinuierliche Messung, auf dem Monitor darstellbar und in einer zentralen
Überwachungseinheit zu verfolgen, ist erforderlich. Der Monitor muss mit einer AlarmDokumentation ausgestattet sein.
29.
Temperatur
ja
nein
30.
EEG
ja
nein
Ad 30
Überregionale Stroke Unit: Möglichkeit zum Monitoring des EEGs und der evozierten
Potenziale ist erwünscht.
Notizen:
Zertifizierung-Antrag-Kriterien-final.doc [Stand: 12.11.2010]
11/22
Personelle Ausstattung
31.
Ärzte
a) Abteilungsschlüssel:
/
/
/ davon Fachärzte für Neurologie:
b) Anzahl der Ärzte, die der SU zugeordnet sind:
im regulären Tagdienst
Ärzte
im Schichtdienst
Ärzte
im Bereitschaftsdienst
Ärzte
c) Wie viele Betten müssen die der SU zugeordneten Ärzte zusätzlich versorgen?
im regulären Tagdienst oder Schichtdienst
Betten
im Bereitschaftsdienst
Betten
d) Welche anderen Aufgaben müssen die der SU zugeordneten Ärzte zusätzlich wahrnehmen?
e) Schichtdienst:
wenn ja:
f)
ja
nein
2-Schicht-Betrieb (mindestens 12 h Präsenz)
ja
nein
3-Schicht-Betrieb
ja
nein
Benennen Sie bitte den fachärztlichen Leiter der Stroke Unit
(Name, Vorname, Titel):
Ad 31
Regionale Stroke Unit: Mindestvoraussetzung ist die dauernde Zuständigkeit eines Arztes mit
Schlaganfall-Expertise für die Stroke Unit-Betten in der Regeldienstzeit. Zusatzaufgaben dürfen
maximal 20% der Gesamtarbeitszeit in Anspruch nehmen. Außerhalb der Regeldienstzeit ist
die 24-Stunden-Verfügbarkeit (Rufbereitschaft) eines in der Schlaganfall-Behandlung
kompetenten Neurologen und eines Internisten erforderlich.
Tele-Stroke Unit: Mindestvoraussetzung ist die dauernde Zuständigkeit eines Arztes mit
Schlaganfall-Expertise für die Stroke Unit-Betten in der Regeldienstzeit. Zusatzaufgaben dürfen
maximal 20% der Gesamtarbeitszeit in Anspruch nehmen. Außerhalb der Regeldienstzeit ist
die 24-Stunden-Verfügbarkeit eines neurologischen Telekonsildienstes (s. Punkt 61) und
Internisten erforderlich.
Überregionale Stroke Unit: Eine 24-stündige ärztliche Anwesenheit ist erforderlich. Der Arzt
kann ein Facharzt für Neurologie oder Assistenzarzt in neurologischer Weiterbildung sein. Von
montags bis freitags wird tagsüber eine mindestens 12-stündige Präsenz gefordert, bei der sich
der jeweilige Arzt auf der Stroke Unit ausschließlich um diese Patienten kümmert und keine
Zusatzaufgaben zu erfüllen hat. Er kann sich in dieser Zeit nur von dieser Stroke Unit
entfernen, um beispielsweise Schlaganfallpatienten zu untersuchen, zu übernehmen und zu
versorgen. Während der 12-stündigen ärztlichen Anwesenheit in der Nacht sowie während der
24-stündigen Anwesenheit an Wochenenden und an Feiertagen ist es zulässig, dass der Arzt
der Stroke Unit noch weitere neurologische Patienten versorgt, sofern sich diese in der
räumlichen Nähe befinden, so dass er jederzeit für die Schlaganfallpatienten der Stroke Unit
zur Verfügung steht.
Zertifizierung-Antrag-Kriterien-final.doc [Stand: 12.11.2010]
12/22
Ad 31a
Gesamtanzahl Ärzte der Abteilung. Chefarzt/Oberärzte/Assistenzärzte, z.B. 1/2/5.
Wie viele dieser Ärzte sind Fachärzte für Neurologie, Fachärzte für Innere Medizin?
Ad 31f
Bitte die Facharztanerkennung beim Audit bereithalten.
32.
Pflegekräfte
a) Anzahl der Examinierten Gesundheits- und Krankenpflegekräfte, die
der SU zugeordnet sind:
Pflegekräfte/Bett
Ad 32a
Regionale Stroke Unit oder Tele-Stroke-Unit: Mindestvoraussetzung für die regionale
Stroke Unit: 1,5 VK Pflegekräfte/Monitoringbett. Nachweise sind beim Audit
vorzulegen.
Überregionale Stroke Unit: Mindestvoraussetzung für die überregionale Stroke Unit:
2 VK Pflegekräfte/Monitoringbett. Nachweise sind beim Audit vorzulegen.
Wichtiger Hinweis:
Als erforderliche 1,5 bzw. 2 VK Pflegekräfte/Monitoringbett sollten nur diejenigen
gelten, die speziell in der Versorgung von Schlaganfallpatienten fortgebildet sind.
Aus diesem Pool lässt sich die Besetzung der Stroke Unit gestalten. Der Nachweis
dieser Zuständigkeit kann sowohl aufgrund des Dienstplans als auch aufgrund der
Pflegedokumentation erbracht werden. Mindestens die Hälfte der Pflegekräfte des
der Stroke Unit zugeordneten Stellenpools muss kontinuierlich auf der Stroke Unit
eingesetzt werden, wenn diese in eine andere Einheit integriert ist (z.B.
Allgemeinstation, IMC, Intensivstation)
b) Wie viele Examinierte Gesundheits- und Krankenpflegekräfte sind
davon kontinuierlich auf der SU eingesetzt:
c) Ist das Pflegeteam speziell in der Versorgung von SU-Patienten fortgebildet?
Pflegekräfte
ja
nein
Ad 32c)
Regelmäßige interne und externe Fortbildungen zum Thema Schlaganfall sind erforderlich.
d) Anzahl der Examinierten Gesundheits- und Krankenpflegekräfte mit
Zusatzqualifikation (Weiterbildung) in der speziellen DSG-SU-Pflege:
Pflegekräfte
Ad 32d)
Überregionale Stroke Unit: Es ist erforderlich, dass mindestens ein Pflegender das
Zertifikat des Stroke-Unit-Pflegekurses der Deutschen Schlaganfall-Gesellschaft
besitzt bzw. verbindlich angemeldet ist.
Zertifizierung-Antrag-Kriterien-final.doc [Stand: 12.11.2010]
13/22
33.
Anzahl der speziell der SU zugeordneten
Physiotherapeuten:
Ergotherapeuten:
Sozialarbeiter:
Logopäden:
Neuropsychologen
Ad 33
Regionale Stroke Unit oder Tele-Stroke-Unit: Maßnahmen der Physiotherapie, Ergotherapie, Logopädie und
Neuropsychologie bei Vorliegen eines entsprechenden Defizits. (Siehe dazu auch OPS 8-981 www.dimdi.de; sowie
die OPS 8-981-Empfehlungen www.dsg-info.de).
Überregionale Stroke Unit: Maßnahmen der Physiotherapie, Ergotherapie und Logopädie mit mindestens einer
Behandlungseinheit pro Tag pro genanntem Bereich bei Vorliegen eines entsprechenden Defizits. (Siehe dazu auch
OPS 8-981 www.dimdi.de; sowie die OPS 8-981-Empfehlungen www.dsg-info.de).
Auch Teilzeitkräfte genau angeben.
Notizen:
Zertifizierung-Antrag-Kriterien-final.doc [Stand: 12.11.2010]
14/22
Interne Organisation
34.
Erfassung der Patienten in einer standardisierten Datenbank mit
Benchmarking
ja
nein
Angabe, welche Datenbank (Anschrift)
Ad 34
Die Beteiligung an einer externen Qualitätssicherung ist erforderlich (d.h. Erfassung von Stroke
Unit-Patienten-Daten in einer standardisierten Datenbank mit Benchmarking). Die Kooperation
mit der Arbeitsgemeinschaft Deutscher Schlaganfallregister (ADSR) wird vorausgesetzt.
Der Benchmarking-Ausdruck des letzten Halbjahres ist dem Antrag beizufügen.
Für Tele-Stroke Units: Die externe Qualitätssicherung muss durch projektinterne
Benchmarkings, SOPs, Audits und regelmäßige Fortbildungen (mindestens 1x pro Jahr)
ergänzt werden
a) Anzahl der Thrombolysen im Jahr im eigenen Krankenhaus:
/ Jahr
Ad 34b
Mindestanforderung der Thrombolysehäufigkeit: es müssen mindestens 16 Patienten pro Jahr
lysiert werden.#
Für Tele-Stroke Units: Die Lyserate muss mindestens 5% der ischämischen Schlaganfälle
betragen.
35.
Finden Fortbildungen für das SU-Team statt?
ja
nein
Gibt es ein Einarbeitungskonzept für das SU-Team?
ja
nein
ja
nein
Ad 35
Das Stroke Unit-Team besteht mindestens aus Ärzten, Pflegepersonal,
Physiotherapeut/Ergotherapeut, Logopäde/Schlucktherapeut und Sozialarbeiter.
Als Nachweis für Fortbildungen im SU-Team sollte eine Kommunikationsübersicht vorgelegt
werden, aus welcher hervorgeht, dass sich die angegebenen Berufsgruppen regelmäßig zu
Team-/Fallbesprechungen treffen. Beim Audit sollen der Fortbildungsplan und die
Kommunikationsübersicht vorgelegt werden.
36.
Ist ein Ärztliches Manual für die SU vorhanden?
Für Tele-Stroke Units: Dies kann Teil von netzwerkinternen und
berufsgruppenübergreifenden SOPs sein, muss jedoch dann hausintern
verbindlich umgesetzt sein.
Ad 36
Ein Ärztliches Manual muss vorhanden sein und Detailangaben zu folgenden Punkten
enthalten:
1. Stationsbeschreibung
2. Standard zu den spezifischen Aufgaben im Schichtsystem
3. Standard Neuaufnahme eines Schlaganfallpatienten
4. Standard Aufnahmediagnostik
5. Standard Weiterführende Diagnostik
6. Standard Thrombolyse
7. Standard Antikoagulation
8. Standard Blutdruckmanagement
#
s. Heuschmann et al. JAMA 2004; 292:1831; Heuschmann et al. Stroke 2006; 37:2573
Zertifizierung-Antrag-Kriterien-final.doc [Stand: 12.11.2010]
15/22
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
37.
Standard Blutzuckerüberwachung und Intervention
Standard Temperaturüberwachung und Intervention
Standard Flüssigkeitsgabe
Standard O2-Gabe
Standard Ernährungskonzept (unter Berücksichtigung der Schluckfunktion)
Standard Mobilisationskonzept
Standard arterielle und venöse Zugänge
Standard Sekundärprophylaxe des Reinsultes
Standard Monitoring nach OPS 8-981
Standard Maßnahmenkatalog bei klinischer Verschlechterung
Standard Entlassung und Verlegung
Standard Arztbrief zum Zeitpunkt der Entlassung/Verlegung
Standard Entlassgespräch/Patientenschulung
Ist ein Pflegemanual in der SU vorhanden?
ja
nein
Für Tele-Stroke Units: Dies kann Teil von netzwerkinternen berufsgruppenübergreifenden SOPs sein, muss jedoch dann hausintern verbindlich umgesetzt
sein.
Ad 37
Ein Pflegemanual muss vorhanden sein und Detailangaben zu folgenden Punkten enthalten:
1. Stationsbeschreibung und Rahmenbedingungen
2. Pflegeleitbild
3. Standards zu den spezifischen Aufgaben im Schichtsystem
4. Standard Patientenüberwachung, (vor allem nicht-invasives Monitoring)
5. Standard Krankenbeobachtung
6. Standard Bilanzierung
7. Standard Infusionssysteme
8. Standard Augen- und Nasen- und Mundpflege
9. Standard hirndruckprotektive Maßnahmen
10. Standard Hygienemonitoring
11. Standard Patientenübergabe
12. Standard Kurvenführung und Legenden
13. Standard Teambesprechungen
14. Standard Basale Stimulation
15. Standard Lagerung (z.B. nach Bobath)
16. Standard Erfassung von Schluckstörungen/Dysphagie (Methodik und Indikation der
fiberendoskopischen Untersuchung des Schluckaktes)
17. Standard enterale Ernährung
18. Standard Delegation ärztlicher Tätigkeiten
38.
Welche Schlaganfallskalen werden in der SU benutzt?
NIH-Stroke Scale
Skala nach Hunt und Hess
Glasgow Coma Scale
Barthel Index
Modified Rankin Scale (mRS)
Zertifizierung-Antrag-Kriterien-final.doc [Stand: 12.11.2010]
16/22
39.
40.
Gibt es ein Betroffenen- und Angehörigen-Konzept?
ja
nein
Broschüren (Schriftliche Informationen zum Behandlungskonzept)
ja
nein
Selbsthilfegruppe?
ja
nein
Infoveranstaltung?
ja
nein
Gibt es ein Patienteneigentums-Management?
ja
nein
ja
nein
ja
nein
Umgang mit Patienteneigentum? (Bitte beschreiben!)
Umgang mit mitgebrachten Dokumenten (Bitte beschreiben!)
41.
Sind Sie als Studienzentrum an klinischen Schlaganfall-Studien beteiligt?
Wenn ja: welche?
42.
Ist Ihre Klinik oder Einheit bereits nach einem anderen QM-System
zertifiziert?
Wenn ja, nach:
KTQ
ProCumCert
DIN EN ISO
Notizen:
Zertifizierung-Antrag-Kriterien-final.doc [Stand: 12.11.2010]
17/22
Interne Organisation: gesetzliche Regelungen
43.
Medizingeräte nach Medizinproduktgesetz inkl. Anhang und Verordnung
Gerätepass?
ja
nein
Einweisungsnachweise?
ja
nein
Gibt es ein Medikamenten-Management?
ja
nein
Verfallsdatumprüfung?
ja
nein
Dokumentationen?
ja
nein
Anbruchdatum?
ja
nein
Medikamentenkühlschrank und Lebensmittelregelung?
ja
nein
BTM-Regelung?
ja
nein
Gibt es ein Datenschutz-Management für die eigene Klinik?
ja
nein
Gibt es jährliche Datenschutz-Schulungen?
ja
nein
Werden Datenschutz-Belehrungen durchgeführt?
ja
nein
46.
Gibt es jährliche Reanimations- und Notfallschulungen
ja
nein
47.
Gibt es durchgängig nachweisbare, regelmäßige Brandschutzschulung?
ja
nein
44.
45.
Ad 43-47
Zu allen gesetzlichen Regelungen sind beim Audit Nachweise vorzulegen.
Notizen:
Zertifizierung-Antrag-Kriterien-final.doc [Stand: 12.11.2010]
18/22
Externe Organisation
48.
Ist ein NAW-Konzept vorhanden?
ja
nein
ja
nein
ja
nein
ja
nein
ja
nein
ja
nein
Ad 48
Überregionale Stroke Unit: Ein NAW-Konzept ist erforderlich.
Das lokale Rettungskonzept muss bekannt sein und dargelegt werden können. Nachweise
sind beim Audit vorzulegen.
49.
Findet eine Kooperation mit umgebenden Akutkrankenhäusern statt?
Wenn ja: Worin besteht diese Kooperation im Einzelnen?
50.
Gibt es ein Verlegungsmanagement?
Für Tele-Stroke Units: Dies muss Teil von netzwerkinternen SOPs sein
Ad 50
Gemeint ist hier der Verlegungsbericht (auch bei interner Verlegung), einschließlich
Pflegeüberleitungsbogen und Rehaempfehlungsbogen am Tag der Verlegung.
51.
Findet eine Kooperation mit Rehaeinrichtungen statt?
Wenn ja: Worin besteht diese Kooperation im Einzelnen?
52.
Überregionale Stroke Unit: Gibt es eine telemedizinische Anbindung
anderer Häuser zur Schlaganfallversorgung?
Wichtiger Hinweis
Für zertifizierte Stroke Units ist ein internes Qualitätsmanagement durch ein
Eigenkontrollsystem verpflichtend. Zwischen Zertifizierung und Re-Zertifizierung
muss mindestens eine Selbstbewertung / Audit anhand des vorliegenden
Kriterienkataloges intern durchgeführt werden.
53.
Führt die Einrichtung regelmäßig Selbstbewertungen / interne Audits durch?
Zertifizierung-Antrag-Kriterien-final.doc [Stand: 12.11.2010]
19/22
Zusatzkriterien für Tele-Stroke Units (54 – 58)
54.
Führt das/die koordinierende Telemedizin-Zentrum (Zentren) in der
Einrichtung regelmäßig Fremdbewertungen / externe Audits (mit
Besprechung der Qualitätsindikatoren nach ADSR) durch?
55.
Wie weit ist die Entfernung zur nächsten telemedizinisch beratenden
überregionalen Stroke Unit
km
56.
Wie weit ist die Entfernung zur nächsten zertifizierten regionalen oder
überregionalen Stroke Unit
km
57.
Welche Telekonsilindikationen werden in Ihrer Klinik verbindlich
eingehalten?
nein
ja
nein
ja
nein
ja
nein
ja
nein
ja
nein
ja
nein
ja
nein
ja
nein
ja
nein
3. Regelmäßige Fortbildungen im logopädischen, physio- oder
ergotherapeutischen Bereich (mindestens 2x/Jahr)
ja
nein
4. Regelmäßige zentrale Fortbildungen für Ärzte (mindestens 2x/Jahr)
ja
nein
1. Patienten mit möglicher Indikation zur systemischen Lysetherapie
2. Progrediente Schlaganfallsymptomatik
3. Bewusstseinsstörungen mit Verdacht auf vaskuläre Genese
4. Schlaganfälle mit möglicher Hirnstammbeteiligung
5. Intrazerebrale Blutungen
6. Schwere Schlaganfälle (z. B. National Institutes of Health Stroke Scale >10)
7. Subarachnoidalblutung
8. Unsicherheit bzgl. diagnostischem und therapeutischem Prozedere
58.
ja
Werden in der Telestroke-Unit im Rahmen des telemedizinischen
Netzwerkes folgende Maßnahmen durch das Netzwerkfortbildungsteam
durchgeführt?
1. Regelmäßige Audit- bzw. Lehrvisiten (mindestens 2 x / Jahr)
2. Regelmäßige Fortbildungen durch die Pflege für die Pflege (mindestens an 10
Tagen / Jahr, davon mindestens 5 Tage bedside vor Ort). Die Instruktoren
müssen das DSG-Pflegezertifikat besitzen.
Einrichtung/Klinikum:
Abteilung/Klinik:
Anschrift:
Telefon:
E-Mail:
Datum, Unterschrift
@
Stempel:
Zertifizierung-Antrag-Kriterien-final.doc [Stand: 12.11.2010]
20/22
Anhang: Fragebogen Telemedizin-Beratungszentren (nur bei Tele-Stroke-Units)
Fragebogen Telemedizin-Beratungszentren
(nur bei Zertifizierung von Tele-Stroke-Units)
59.
Ist/sind das/die telemedizinisch beratende(n) Zentrum/Zentren als
überregionale Stroke Unit(s) zertifiziert?
ja
nein
Datum der letzten Zertifizierung:
60.
Verfügt/verfügen das/die beratende(n) Zentrum/Zentren über interventionelle
(Neuro-) Radiologie und Neurochirurgie?
ja
nein
61.
Erfüllen alle Telekonsil-Ärzte des/der beratende(n) Zentrum/Zentren den
neurologischen Facharztstandard (mindestens 4 Jahre klinischneurologische Tätigkeit und mindestens ein Jahr Tätigkeit auf
überregionaler Stroke Unit .
ja
nein
62.
Sind die beratenden Ärzte während der Dienstzeiten von klinischen
Verpflichtungen in der eigenen Klinik freigestellt? (entsprechende Dienstpläne
sind bei Zertifizierung vorzulegen)
ja
nein
63.
Anzahl der Thrombolysen im Jahr im gesamten Netzwerk (Thrombolysen in
telemedizinischen Beratungszentren nicht eingeschlossen):
64.
Werden im Rahmen des telemedizinischen Netzwerkes folgende Maßnahmen
in jeder Telestroke-Unit durchgeführt?
5. Regelmäßige Audit- bzw. Lehrvisiten vor Ort (mindestens 2 x / Jahr)
6. Regelmäßige Fortbildungen durch die Pflege für die Pflege (mindestens an 10
Tagen / Jahr, davon mindestens 5 Tage bedside vor Ort). Die Instruktoren
müssen das DSG-Pflegezertifikat besitzen.
7. Regelmäßige Fortbildungen im logopädischen, physio- oder
ergotherapeutischen Bereich (mindestens 2x/Jahr)
/ Jahr
ja
nein
ja
nein
ja
nein
ja
nein
8. Regelmäßige zentrale Fortbildungen für Ärzte (mindestens 2x/Jahr)
65.
Zusammensetzung des netzwerkinternen Fortbildungsteams
Anzahl der angebundenen regionalen Kliniken
Anzahl der Mitarbeiter (jeweils in VK)
VK
a. Ärzte (über die Abdeckung des Telekonsildienstes hinausgehend)
VK
b. Pflege
VK
c. Logopädie
VK
d. Physio-/Ergotherapie
66.
Werden die netzwerkinternen SOP regelmäßig aktualisiert (mindestens alle 2
Jahre) (bitte als Anlage beilegen)
ja
nein
67.
Ist der Telekonsildienst einschließlich Videountersuchung von Patienten und
Bildübertragung 24 Stunden an 7 Tagen pro Woche verfügbar
ja
nein
Zertifizierung-Antrag-Kriterien-final.doc [Stand: 12.11.2010]
21/22
68.
Wie lange ist die vertraglich zugesicherte maximale Response-Zeit (Zeit von
Telekonsil-Anmeldung bis Telekonsil-Beginn)
69.
Gibt es ein netzwerkübergreifendes Datenschutzkonzept
min
ja
nein
ja
nein
Ad 72: Einschließlich Sicherung der Datenübertragung (mindestens 256 BitVerschlüsselung), Datenspeicherung, Zugriffsicherung für Telemedizinanlagen und
Regelungen zu Aufklärung und Einverständnis der Patienten
70.
Erfüllen die telemedizinischen Einrichtungen folgende technischen
Standards?
a. Geeigneter Telemedizin-Arbeitsplatz in eigener Räumlichkeit und den
Anforderungen einer vertraulichen Beratung entsprechend
b. Ist eine Authentifizierung des anfordernden und beratenden Arztes
implementiert
c. Bidirektionale Audio- und Videoübertragung in Echtzeit mit
fernbedienbarer Kamerasteuerung in der Tele-Stroke Unit
d. Sicherstellung der akustischen Übertragungsqualität durch geeignete
Maßnahmen (z.B. Echounterdrückung, spezielle Mikrophon- und
Lautsprecherausstattung
e. Zugriff zu den Originaldaten (DICOM) der zerebralen Bildgebung parallel
zur Videountersuchung
f.
Stabile telemedizinische Verbindung mit einer Mindestbandbreite von 384
kbit/sec (Die Übertragungsbandbreite darf diesen Wert zu keinem
Zeitpunkt unterschreiten)
g. Regelung der Befundübertragung /-speicherung /-sicherung
h. Regelmäßige dokumentierte Wartungs- und Überprüfungsmaßnahmen
Einrichtung/Klinikum:
Abteilung/Klinik:
Verantwortlicher Koordinator
des Netzwerkes
Telefon:
E-Mail:
Datum, Unterschrift
@
Stempel:
Zertifizierung-Antrag-Kriterien-final.doc [Stand: 12.11.2010]
22/22
Herunterladen
Explore flashcards