XXXXXXXnicht aktuell 110117-DSG-Zertifizierung-Antrag
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Antrag auf Zertifizierung als überregionale regionale telemedizinisch vernetzte Stroke Unit (SU) Einrichtung/Klinikum: Abteilung/Klinik: Anschrift: Stempel: Direktor/Chefarzt: SU-verantwortlicher Arzt (QMB): Funktion: Telefon: E-Mail: @ Deutsche Schlaganfall-Gesellschaft (DSG) Stiftung Deutsche Schlaganfall-Hilfe Der Vorstand Sitz der Gesellschaft: Berlin Reinhardtstraße 14 D – 10117 Berlin Fon: +49 (0) 30 – 531 43 79 30 Fax: +49 (0) 30 – 531 43 79 39 Homepage: www.dsg-info.de Vorsitzende des Vorstandes: Dr. Brigitte Mohn Carl-Miele-Str. 210 D – 33311 Gütersloh Fon: +49 (0) 1805 – 093 093* Fax: +49 (0) 1805 – 094 094 E-Mail: [email protected] Homepage: www.schlaganfall-hilfe.de *0,14 EUR/Min., Mobilfunk max. 0,42 EUR/Min. Stiftung Deutsche Schlaganfall-Hilfe Mit dem Antrag bereits einzureichende Unterlagen: Krankenhausstatistik gemäß Punkt 05 Benchmarking-Bericht (Externe Qualitätssicherung) gemäß Punkt 34 und 34a Ärztliches Manual gemäß Punkt 36 Pflegemanual gemäß Punkt 37 Bei Tele-Stroke-Units: Vom koordinierenden Telemedizinzentrum ausgefüllter Fragebogen (s. Anhang) Erklärung über den Aufbau und die Besitzverhältnisse Ihres Unternehmens (z.B. Auszug aus dem Handelsregister) Organigramm/e Bitte beachten Sie, dass Ihr Antrag auf Zertifizierung Ihrer Stroke Unit erst nach verbindlicher Auftragserteilung unseres autorisierten Zertifizierungsunternehmens LGA InterCert GmbH bearbeitet werden kann. Nach Auftragserteilung senden Sie bitte Ihren Antrag auf Zertifizierung einschließlich der zusätzlich einzureichenden Unterlagen in 2-facher Ausfertigung (möglichst als CD) an: LGA InterCert GmbH Tillystraße 2 90431 Nürnberg Für weitere Informationen steht Ihnen bei der LGA InterCert GmbH Frau Birgit Fehrle zur Verfügung: Telefon: +49 (0) 911 - 655 41 56, E-Mail: [email protected], Internet: www.lga-intercert.com Zertifizierung-Antrag-Kriterien-final.doc [Stand: 12.11.2010] 2/22 Struktur 01. Anzahl Betten im Krankenhaus gesamt: Betten Ad 01 Anzahl der Betten, die dem Krankenhaus insgesamt zugeordnet sind. 02. Standort der Stroke Unit? a) Neurologische Abteilung Betten b) Innere Abteilung Betten Ad 02 Hier ist die Abteilung/Klinik anzugeben, in die die Stroke Unit integriert ist. Regionale Stroke Unit oder Tele-Stroke Unit: Die Stroke Unit muss sich in einer Abteilung für Neurologie oder einer Inneren Abteilung mit Schlaganfallexpertise befinden. Es muss ein neurologischer oder internistischer Facharzt für die Leitung der Stroke Unit benannt werden. Überregionale Stroke Unit: Die Stroke Unit muss sich in einer Neurologischen Akutklinik mit Schlaganfallexpertise befinden. Es muss ein neurologischer Facharzt für die Leitung der Stroke Unit benannt werden. 03. Anzahl Betten in der Stroke Unit: a) monitorisierte Betten Betten b) nicht-monitorisierte Betten Betten Ad 03 Als Stroke Unit-Betten gelten nur solche mit multimodalem Monitoring der gängigen Vitalparameter, die in einem räumlichen Zusammenhang stehen und im Bettenplan des Hauses als Stroke Unit-Betten ausgewiesen sind. Diese Betten müssen über ein zentrales Monitoring überwacht werden können. Regionale Stroke Unit oder Tele-Stroke Unit: Eine Mindestanzahl von 4 MonitoringBetten ist erforderlich. Überregionale Stroke Unit: Eine Mindestanzahl von 6 Monitoring-Betten ist erforderlich. 04. Wie groß ist das originäre Versorgungsgebiet/Einzugsgebiet Ihres Krankenhauses: In welcher Region liegt Ihr Krankenhaus? Einwohner Bezeichnung des definierten Versorgungsgebietes Ad 04 Bitte geben Sie die offizielle Bezeichnung des definierten Versorgungsgebietes an. 05. Schlaganfallpatienten einschließlich TIA /Jahr im Krankenhaus: /Jahr Ad 05 Anzahl der akuten Schlaganfallpatienten/Jahr (inkl. TIA), die in Ihrem Krankenhaus behandelt werden Bitte fügen Sie dem Antrag eine Krankenhausstatistik mit Verteilung aller Schlaganfälle (ICD10: G45, I60-I64) auf alle Abteilungen bei. Zertifizierung-Antrag-Kriterien-final.doc [Stand: 12.11.2010] 3/22 06. Schlaganfallpatienten einschließlich TIA /Jahr in der Stroke Unit: /Jahr Ad 06 Anzahl der akuten Schlaganfallpatienten/Jahr (inkl. TIA), die in Ihrer Stroke Unit behandelt werden. Regionale Stroke Unit oder Tele-Stroke Unit: Mindestanzahl der auf der Regionalen Stroke Unit behandelten Schlaganfallpatienten/Jahr: 250 Überregionale Stroke Unit: Mindestanzahl der auf der Überregionalen Stroke Unit behandelten Schlaganfallpatienten/Jahr: 450 Notizen: Zertifizierung-Antrag-Kriterien-final.doc [Stand: 12.11.2010] 4/22 Komplementäre Disziplinen 07. Neurologische Abteilung im Hause? ja nein a) Neurologische Kompetenz in anderer Form vorhanden? ja nein b) Neurologische Kompetenz rund um die Uhr über Telemedizin gesichert ja nein a) Innere Abteilung mit kardiologischer Kompetenz im Haus? ja nein b) Kardiologische Kompetenz in anderer Form vorhanden? ja nein ja nein ja nein Ad 07a Regionale Stroke Unit: Neurologische Kompetenz mit Schlaganfallexpertise in der Regeldienstzeit und Rufbereitschaft außerhalb der Regeldienstzeit ist erforderlich, d.h. mindestens 2 neurologische Fachärzte müssen in der Klinik, in der sich die Stroke Unit befindet, ganztägig angestellt sein. Tele-Stroke Unit: Neurologische Kompetenz mit Schlaganfallexpertise ist in der Regeldienstzeit über Präsenz- oder Rufbereitschaftsdienste erforderlich. Mindestens einmal pro Werktag muss die Präsenz eines Neurologen auf der Stroke Unit vertraglich gesichert sein. Alle Schlaganfallpatienten müssen mindestens einmal vor Ort zur Festlegung des weiteren Behandlungsplanes neurologisch beurteilt werden. Außerhalb der Regeldienstzeit muss ein fachärztlich neurologischer Konsiliardienst (s. Punkt 61) jederzeit über die Telemedizin verfügbar sein. Bemerkungen: 08. Bemerkungen: Ad 08 Regionale Stroke Unit oder Tele-Stroke Unit: Internistische Kompetenz mit kardiologischer Expertise in der Regeldienstzeit und Rufbereitschaft außerhalb der Regeldienstzeit müssen kontinuierlich verfügbar sein. Überregionale Stroke Unit: Ständige Anwesenheit eines Internisten mit kardiologischer Expertise im Hause in der Regeldienstzeit und Rufbereitschaft außerhalb der Regeldienstzeit sind erforderlich. 09. Radiologische Abteilung mit neuroradiologischer Kompetenz im Hause? Bemerkungen: Ad 09 Regionale Stroke-Unit: Radiologische Abteilung mit neuroradiologischer Kompetenz muss über 24 Stunden verfügbar sein. Tele-Stroke Unit: Radiologische Abteilung mit neuroradiologischer Kompetenz muss über 24 Stunden verfügbar sein. Für spezielle neuroradiologische Fragestellungen kann eine Stellungnahme über einen neurologisch/neuroradiologischen Telekonsildienst eingeholt werden. Eine teleradiologische Befundung außerhalb der Regeldienstzeit ist grundsätzlich akzeptabel. Überregionale Stroke Unit: Radiologische Abteilung mit neuroradiologischer diagnostischer und interventioneller Kompetenz muss über 24 Stunden vorgehalten werden. 10. Neurochirurgie im Hause? Zertifizierung-Antrag-Kriterien-final.doc [Stand: 12.11.2010] 5/22 Ad 10 Wenn ja, weiter mit Frage 12 Regionale Stroke Unit: Zugang zur Neurochirurgie (mindestens Kooperationsvereinbarung mit einer neurochirurgischen Klinik) ist Voraussetzung. Tele- Stroke Unit: Klares Verlegungsmanagement unter definiertem Einbezug neurochirurgischer Abteilungen muss im Netzwerkkonzept festgelegt sein. Überregionale Stroke Unit: Vorhandensein einer neurochirurgischen Abteilung im Hause oder in kürzester Entfernung (maximal ½ Std. Transportzeit) mit Kooperationsvereinbarung erforderlich. 11. Kooperation mit benachbarter Neurochirurgie? ja nein Gibt es einen eigenen Kooperationsvertrag? ja nein Gibt es einen Kooperationsvertrag im Rahmen des Telemedizinischen Schlaganfallnetzwerkes? ja nein Name des Kooperationspartners: Entfernung in Autominuten: Min. Entfernung in km: km Ad 11 Vertrag oder schriftliche Vereinbarung bzw. netzwerkinterne Regelung bei Tele-StrokeUnits ist beim Audit vorzuweisen. 12. Intensivstation im Hause? a) Art der Intensivbetten ja neurologisch Betten internistisch Betten anästhesiologisch Betten interdisziplinär Betten nein Ad 12 Intensivstation mit Möglichkeit zur künstlichen Beatmung und lebensrettenden Maßnahmen über 24 Stunden muss im Hause vorhanden sein. Zertifizierung-Antrag-Kriterien-final.doc [Stand: 12.11.2010] 6/22 13. Gefäßchirurgie: a) Eigene gefäßchirurgische Abteilung im Hause? ja nein b) Chirurgische Abteilung mit gefäßchirurgischer Kompetenz im Hause? ja nein Bemerkungen: Ad 13a und b Wenn a) und b) mit „nein“ beantwortet werden, wo werden ggf. gefäßchirurgische Eingriffe durchgeführt? Bitte bei Bemerkungen eintragen. Zugang zur Gefäßchirurgie (mindestens Kooperationsvereinbarung mit einer gefäßchirurgischen Abteilung) ist erforderlich. c) Wie viele Carotis-chirurgische Eingriffe wurden von Ihrer Abteilung im letzten Jahr veranlasst? /Jahr d) Wie viele Carotis-Stents wurden von Ihrer Abteilung veranlasst? /Jahr e) Für Tele-Stroke-Units: Werden alle Patienten vor Carotis-Intervention neurologisch vorgestellt? ja nein Notizen: Zertifizierung-Antrag-Kriterien-final.doc [Stand: 12.11.2010] 7/22 Diagnostik 14. CT im Hause 24 Stunden verfügbar (im Haus) ja nein Wie viele Prozent der Schlaganfall-Patienten erhielten ein CT? % Ad 14 24 Stunden-Verfügbarkeit der CT-Diagnostik ist erforderlich. 15. MRT im Hause 24 Stunden verfügbar (im Haus) ja nein Stunden verfügbar im Haus Stunden verfügbar außer Haus Wie viele Prozent der Schlaganfall-Patienten erhielten ein MRT? % Ad 15 Wenn nicht 24 Stunden verfügbar, wie viele Stunden ist die MRT verfügbar? Bitte eintragen. Überregionale Stroke Unit: Die 24-Stunden-Verfügbarkeit eines MRT ist erforderlich. 16. Zerebrale Katheter-Angiographie (DSA) im Hause 24 Stunden verfügbar (im Haus) ja nein Stunden verfügbar im Haus Stunden verfügbar außer Haus 17. CT-Angiographie im Hause 24 Stunden verfügbar (im Haus) ja nein Stunden verfügbar im Haus Stunden verfügbar außer Haus Zertifizierung-Antrag-Kriterien-final.doc [Stand: 12.11.2010] 8/22 18. MR-Angiographie im Hause 24 Stunden verfügbar (im Haus) ja nein Stunden verfügbar im Haus Stunden verfügbar außer Haus Ad 16-18 Wenn nicht 24 Stunden im Haus verfügbar: Wie viele Stunden ist die zerebrale Katheter-Angiographie (DSA) jeweils verfügbar? Bitte eintragen. Wie viele Stunden ist die CT-Angiographie jeweils verfügbar? Bitte eintragen. Wie viele Stunden ist die MR-Angiographie jeweils verfügbar? Bitte eintragen. Regionale Stroke Unit oder Tele-Stroke Unit: Zumindest EINE der genannten Angiographietechniken muss in hoher Qualität über 24 Stunden im Haus verfügbar sein. Überregionale Stroke Unit: Zerebrale Katheter-Angiographie (DSA) und CTAngiographie oder MR-Angiographie müssen in hoher Qualität über 24 Stunden im Haus verfügbar sein. Die digitale Subtraktions-Angiographie (DSA) muss über 24 Stunden im Haus für therapeutische Zwecke (insbesondere für lokale Lysebehandlung) zur Verfügung stehen. 19. Dopplersonographie a) extrakraniell Anzahl der Untersuchungen im letzten Jahr in der Abteilung b) transkraniell Anzahl der Untersuchungen im letzten Jahr in der Abteilung 20. Farbduplexsonographie Anzahl der Untersuchungen im letzten Jahr in der Abteilung 21. EKG 24 Stunden verfügbar? ja nein ja nein ja nein ja nein / Jahr 24 Stunden verfügbar? / Jahr 24 Stunden verfügbar? / Jahr 24 Stunden verfügbar? Zertifizierung-Antrag-Kriterien-final.doc [Stand: 12.11.2010] 9/22 22. Echokardiographie a) transthorakal Anzahl der veranlassten Untersuchungen im letzten Jahr in der Abteilung b) transoesophageal Anzahl der veranlassten Untersuchungen im letzten Jahr in der Abteilung 24 Stunden verfügbar? ja nein ja nein ja nein / Jahr 24 Stunden verfügbar? / Jahr Ad 19-22a 24 Stunden-Verfügbarkeit erforderlich§. Ad 22b Überregionale Stroke Unit: TEE innerhalb 24 Stunden verfügbar §; d. h. diese Methode ist innerhalb des vorgeschriebenen Zeitfensters einsetzbar. 23. Klinisch-chemisches Notfall-Labor 24 Stunden verfügbar? Ad 23 24 Stunden-Verfügbarkeit erforderlich§. Mindesterfordernis an Laborparameter: Blutbild einschließlich Thrombozyten, Blutzucker, Elektrolyte, Blutungszeit, PTT, INR (wenn Marcumar-Vorbehandlung). Diese Werte müssen innerhalb 1 Stunde nach Blutabnahme verfügbar sein. Notizen: § Die Geräte/Verfahren stehen bereit und sind jederzeit einsetzbar (24/7 = 24h am Tage, 7 Tag in der Woche). Zertifizierung-Antrag-Kriterien-final.doc [Stand: 12.11.2010] 10/22 Monitoring 24. EKG ja nein 25. Kontinuierliche Blutdruckmessung ja nein 26. Pulsoxymetrie ja nein 27. Atmungskontrolle ja nein 28. Herzfrequenz ja nein Ad 24-28 Kontinuierliche Messung, auf dem Monitor darstellbar und in einer zentralen Überwachungseinheit zu verfolgen, ist erforderlich. Der Monitor muss mit einer AlarmDokumentation ausgestattet sein. 29. Temperatur ja nein 30. EEG ja nein Ad 30 Überregionale Stroke Unit: Möglichkeit zum Monitoring des EEGs und der evozierten Potenziale ist erwünscht. Notizen: Zertifizierung-Antrag-Kriterien-final.doc [Stand: 12.11.2010] 11/22 Personelle Ausstattung 31. Ärzte a) Abteilungsschlüssel: / / / davon Fachärzte für Neurologie: b) Anzahl der Ärzte, die der SU zugeordnet sind: im regulären Tagdienst Ärzte im Schichtdienst Ärzte im Bereitschaftsdienst Ärzte c) Wie viele Betten müssen die der SU zugeordneten Ärzte zusätzlich versorgen? im regulären Tagdienst oder Schichtdienst Betten im Bereitschaftsdienst Betten d) Welche anderen Aufgaben müssen die der SU zugeordneten Ärzte zusätzlich wahrnehmen? e) Schichtdienst: wenn ja: f) ja nein 2-Schicht-Betrieb (mindestens 12 h Präsenz) ja nein 3-Schicht-Betrieb ja nein Benennen Sie bitte den fachärztlichen Leiter der Stroke Unit (Name, Vorname, Titel): Ad 31 Regionale Stroke Unit: Mindestvoraussetzung ist die dauernde Zuständigkeit eines Arztes mit Schlaganfall-Expertise für die Stroke Unit-Betten in der Regeldienstzeit. Zusatzaufgaben dürfen maximal 20% der Gesamtarbeitszeit in Anspruch nehmen. Außerhalb der Regeldienstzeit ist die 24-Stunden-Verfügbarkeit (Rufbereitschaft) eines in der Schlaganfall-Behandlung kompetenten Neurologen und eines Internisten erforderlich. Tele-Stroke Unit: Mindestvoraussetzung ist die dauernde Zuständigkeit eines Arztes mit Schlaganfall-Expertise für die Stroke Unit-Betten in der Regeldienstzeit. Zusatzaufgaben dürfen maximal 20% der Gesamtarbeitszeit in Anspruch nehmen. Außerhalb der Regeldienstzeit ist die 24-Stunden-Verfügbarkeit eines neurologischen Telekonsildienstes (s. Punkt 61) und Internisten erforderlich. Überregionale Stroke Unit: Eine 24-stündige ärztliche Anwesenheit ist erforderlich. Der Arzt kann ein Facharzt für Neurologie oder Assistenzarzt in neurologischer Weiterbildung sein. Von montags bis freitags wird tagsüber eine mindestens 12-stündige Präsenz gefordert, bei der sich der jeweilige Arzt auf der Stroke Unit ausschließlich um diese Patienten kümmert und keine Zusatzaufgaben zu erfüllen hat. Er kann sich in dieser Zeit nur von dieser Stroke Unit entfernen, um beispielsweise Schlaganfallpatienten zu untersuchen, zu übernehmen und zu versorgen. Während der 12-stündigen ärztlichen Anwesenheit in der Nacht sowie während der 24-stündigen Anwesenheit an Wochenenden und an Feiertagen ist es zulässig, dass der Arzt der Stroke Unit noch weitere neurologische Patienten versorgt, sofern sich diese in der räumlichen Nähe befinden, so dass er jederzeit für die Schlaganfallpatienten der Stroke Unit zur Verfügung steht. Zertifizierung-Antrag-Kriterien-final.doc [Stand: 12.11.2010] 12/22 Ad 31a Gesamtanzahl Ärzte der Abteilung. Chefarzt/Oberärzte/Assistenzärzte, z.B. 1/2/5. Wie viele dieser Ärzte sind Fachärzte für Neurologie, Fachärzte für Innere Medizin? Ad 31f Bitte die Facharztanerkennung beim Audit bereithalten. 32. Pflegekräfte a) Anzahl der Examinierten Gesundheits- und Krankenpflegekräfte, die der SU zugeordnet sind: Pflegekräfte/Bett Ad 32a Regionale Stroke Unit oder Tele-Stroke-Unit: Mindestvoraussetzung für die regionale Stroke Unit: 1,5 VK Pflegekräfte/Monitoringbett. Nachweise sind beim Audit vorzulegen. Überregionale Stroke Unit: Mindestvoraussetzung für die überregionale Stroke Unit: 2 VK Pflegekräfte/Monitoringbett. Nachweise sind beim Audit vorzulegen. Wichtiger Hinweis: Als erforderliche 1,5 bzw. 2 VK Pflegekräfte/Monitoringbett sollten nur diejenigen gelten, die speziell in der Versorgung von Schlaganfallpatienten fortgebildet sind. Aus diesem Pool lässt sich die Besetzung der Stroke Unit gestalten. Der Nachweis dieser Zuständigkeit kann sowohl aufgrund des Dienstplans als auch aufgrund der Pflegedokumentation erbracht werden. Mindestens die Hälfte der Pflegekräfte des der Stroke Unit zugeordneten Stellenpools muss kontinuierlich auf der Stroke Unit eingesetzt werden, wenn diese in eine andere Einheit integriert ist (z.B. Allgemeinstation, IMC, Intensivstation) b) Wie viele Examinierte Gesundheits- und Krankenpflegekräfte sind davon kontinuierlich auf der SU eingesetzt: c) Ist das Pflegeteam speziell in der Versorgung von SU-Patienten fortgebildet? Pflegekräfte ja nein Ad 32c) Regelmäßige interne und externe Fortbildungen zum Thema Schlaganfall sind erforderlich. d) Anzahl der Examinierten Gesundheits- und Krankenpflegekräfte mit Zusatzqualifikation (Weiterbildung) in der speziellen DSG-SU-Pflege: Pflegekräfte Ad 32d) Überregionale Stroke Unit: Es ist erforderlich, dass mindestens ein Pflegender das Zertifikat des Stroke-Unit-Pflegekurses der Deutschen Schlaganfall-Gesellschaft besitzt bzw. verbindlich angemeldet ist. Zertifizierung-Antrag-Kriterien-final.doc [Stand: 12.11.2010] 13/22 33. Anzahl der speziell der SU zugeordneten Physiotherapeuten: Ergotherapeuten: Sozialarbeiter: Logopäden: Neuropsychologen Ad 33 Regionale Stroke Unit oder Tele-Stroke-Unit: Maßnahmen der Physiotherapie, Ergotherapie, Logopädie und Neuropsychologie bei Vorliegen eines entsprechenden Defizits. (Siehe dazu auch OPS 8-981 www.dimdi.de; sowie die OPS 8-981-Empfehlungen www.dsg-info.de). Überregionale Stroke Unit: Maßnahmen der Physiotherapie, Ergotherapie und Logopädie mit mindestens einer Behandlungseinheit pro Tag pro genanntem Bereich bei Vorliegen eines entsprechenden Defizits. (Siehe dazu auch OPS 8-981 www.dimdi.de; sowie die OPS 8-981-Empfehlungen www.dsg-info.de). Auch Teilzeitkräfte genau angeben. Notizen: Zertifizierung-Antrag-Kriterien-final.doc [Stand: 12.11.2010] 14/22 Interne Organisation 34. Erfassung der Patienten in einer standardisierten Datenbank mit Benchmarking ja nein Angabe, welche Datenbank (Anschrift) Ad 34 Die Beteiligung an einer externen Qualitätssicherung ist erforderlich (d.h. Erfassung von Stroke Unit-Patienten-Daten in einer standardisierten Datenbank mit Benchmarking). Die Kooperation mit der Arbeitsgemeinschaft Deutscher Schlaganfallregister (ADSR) wird vorausgesetzt. Der Benchmarking-Ausdruck des letzten Halbjahres ist dem Antrag beizufügen. Für Tele-Stroke Units: Die externe Qualitätssicherung muss durch projektinterne Benchmarkings, SOPs, Audits und regelmäßige Fortbildungen (mindestens 1x pro Jahr) ergänzt werden a) Anzahl der Thrombolysen im Jahr im eigenen Krankenhaus: / Jahr Ad 34b Mindestanforderung der Thrombolysehäufigkeit: es müssen mindestens 16 Patienten pro Jahr lysiert werden.# Für Tele-Stroke Units: Die Lyserate muss mindestens 5% der ischämischen Schlaganfälle betragen. 35. Finden Fortbildungen für das SU-Team statt? ja nein Gibt es ein Einarbeitungskonzept für das SU-Team? ja nein ja nein Ad 35 Das Stroke Unit-Team besteht mindestens aus Ärzten, Pflegepersonal, Physiotherapeut/Ergotherapeut, Logopäde/Schlucktherapeut und Sozialarbeiter. Als Nachweis für Fortbildungen im SU-Team sollte eine Kommunikationsübersicht vorgelegt werden, aus welcher hervorgeht, dass sich die angegebenen Berufsgruppen regelmäßig zu Team-/Fallbesprechungen treffen. Beim Audit sollen der Fortbildungsplan und die Kommunikationsübersicht vorgelegt werden. 36. Ist ein Ärztliches Manual für die SU vorhanden? Für Tele-Stroke Units: Dies kann Teil von netzwerkinternen und berufsgruppenübergreifenden SOPs sein, muss jedoch dann hausintern verbindlich umgesetzt sein. Ad 36 Ein Ärztliches Manual muss vorhanden sein und Detailangaben zu folgenden Punkten enthalten: 1. Stationsbeschreibung 2. Standard zu den spezifischen Aufgaben im Schichtsystem 3. Standard Neuaufnahme eines Schlaganfallpatienten 4. Standard Aufnahmediagnostik 5. Standard Weiterführende Diagnostik 6. Standard Thrombolyse 7. Standard Antikoagulation 8. Standard Blutdruckmanagement # s. Heuschmann et al. JAMA 2004; 292:1831; Heuschmann et al. Stroke 2006; 37:2573 Zertifizierung-Antrag-Kriterien-final.doc [Stand: 12.11.2010] 15/22 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 37. Standard Blutzuckerüberwachung und Intervention Standard Temperaturüberwachung und Intervention Standard Flüssigkeitsgabe Standard O2-Gabe Standard Ernährungskonzept (unter Berücksichtigung der Schluckfunktion) Standard Mobilisationskonzept Standard arterielle und venöse Zugänge Standard Sekundärprophylaxe des Reinsultes Standard Monitoring nach OPS 8-981 Standard Maßnahmenkatalog bei klinischer Verschlechterung Standard Entlassung und Verlegung Standard Arztbrief zum Zeitpunkt der Entlassung/Verlegung Standard Entlassgespräch/Patientenschulung Ist ein Pflegemanual in der SU vorhanden? ja nein Für Tele-Stroke Units: Dies kann Teil von netzwerkinternen berufsgruppenübergreifenden SOPs sein, muss jedoch dann hausintern verbindlich umgesetzt sein. Ad 37 Ein Pflegemanual muss vorhanden sein und Detailangaben zu folgenden Punkten enthalten: 1. Stationsbeschreibung und Rahmenbedingungen 2. Pflegeleitbild 3. Standards zu den spezifischen Aufgaben im Schichtsystem 4. Standard Patientenüberwachung, (vor allem nicht-invasives Monitoring) 5. Standard Krankenbeobachtung 6. Standard Bilanzierung 7. Standard Infusionssysteme 8. Standard Augen- und Nasen- und Mundpflege 9. Standard hirndruckprotektive Maßnahmen 10. Standard Hygienemonitoring 11. Standard Patientenübergabe 12. Standard Kurvenführung und Legenden 13. Standard Teambesprechungen 14. Standard Basale Stimulation 15. Standard Lagerung (z.B. nach Bobath) 16. Standard Erfassung von Schluckstörungen/Dysphagie (Methodik und Indikation der fiberendoskopischen Untersuchung des Schluckaktes) 17. Standard enterale Ernährung 18. Standard Delegation ärztlicher Tätigkeiten 38. Welche Schlaganfallskalen werden in der SU benutzt? NIH-Stroke Scale Skala nach Hunt und Hess Glasgow Coma Scale Barthel Index Modified Rankin Scale (mRS) Zertifizierung-Antrag-Kriterien-final.doc [Stand: 12.11.2010] 16/22 39. 40. Gibt es ein Betroffenen- und Angehörigen-Konzept? ja nein Broschüren (Schriftliche Informationen zum Behandlungskonzept) ja nein Selbsthilfegruppe? ja nein Infoveranstaltung? ja nein Gibt es ein Patienteneigentums-Management? ja nein ja nein ja nein Umgang mit Patienteneigentum? (Bitte beschreiben!) Umgang mit mitgebrachten Dokumenten (Bitte beschreiben!) 41. Sind Sie als Studienzentrum an klinischen Schlaganfall-Studien beteiligt? Wenn ja: welche? 42. Ist Ihre Klinik oder Einheit bereits nach einem anderen QM-System zertifiziert? Wenn ja, nach: KTQ ProCumCert DIN EN ISO Notizen: Zertifizierung-Antrag-Kriterien-final.doc [Stand: 12.11.2010] 17/22 Interne Organisation: gesetzliche Regelungen 43. Medizingeräte nach Medizinproduktgesetz inkl. Anhang und Verordnung Gerätepass? ja nein Einweisungsnachweise? ja nein Gibt es ein Medikamenten-Management? ja nein Verfallsdatumprüfung? ja nein Dokumentationen? ja nein Anbruchdatum? ja nein Medikamentenkühlschrank und Lebensmittelregelung? ja nein BTM-Regelung? ja nein Gibt es ein Datenschutz-Management für die eigene Klinik? ja nein Gibt es jährliche Datenschutz-Schulungen? ja nein Werden Datenschutz-Belehrungen durchgeführt? ja nein 46. Gibt es jährliche Reanimations- und Notfallschulungen ja nein 47. Gibt es durchgängig nachweisbare, regelmäßige Brandschutzschulung? ja nein 44. 45. Ad 43-47 Zu allen gesetzlichen Regelungen sind beim Audit Nachweise vorzulegen. Notizen: Zertifizierung-Antrag-Kriterien-final.doc [Stand: 12.11.2010] 18/22 Externe Organisation 48. Ist ein NAW-Konzept vorhanden? ja nein ja nein ja nein ja nein ja nein ja nein Ad 48 Überregionale Stroke Unit: Ein NAW-Konzept ist erforderlich. Das lokale Rettungskonzept muss bekannt sein und dargelegt werden können. Nachweise sind beim Audit vorzulegen. 49. Findet eine Kooperation mit umgebenden Akutkrankenhäusern statt? Wenn ja: Worin besteht diese Kooperation im Einzelnen? 50. Gibt es ein Verlegungsmanagement? Für Tele-Stroke Units: Dies muss Teil von netzwerkinternen SOPs sein Ad 50 Gemeint ist hier der Verlegungsbericht (auch bei interner Verlegung), einschließlich Pflegeüberleitungsbogen und Rehaempfehlungsbogen am Tag der Verlegung. 51. Findet eine Kooperation mit Rehaeinrichtungen statt? Wenn ja: Worin besteht diese Kooperation im Einzelnen? 52. Überregionale Stroke Unit: Gibt es eine telemedizinische Anbindung anderer Häuser zur Schlaganfallversorgung? Wichtiger Hinweis Für zertifizierte Stroke Units ist ein internes Qualitätsmanagement durch ein Eigenkontrollsystem verpflichtend. Zwischen Zertifizierung und Re-Zertifizierung muss mindestens eine Selbstbewertung / Audit anhand des vorliegenden Kriterienkataloges intern durchgeführt werden. 53. Führt die Einrichtung regelmäßig Selbstbewertungen / interne Audits durch? Zertifizierung-Antrag-Kriterien-final.doc [Stand: 12.11.2010] 19/22 Zusatzkriterien für Tele-Stroke Units (54 – 58) 54. Führt das/die koordinierende Telemedizin-Zentrum (Zentren) in der Einrichtung regelmäßig Fremdbewertungen / externe Audits (mit Besprechung der Qualitätsindikatoren nach ADSR) durch? 55. Wie weit ist die Entfernung zur nächsten telemedizinisch beratenden überregionalen Stroke Unit km 56. Wie weit ist die Entfernung zur nächsten zertifizierten regionalen oder überregionalen Stroke Unit km 57. Welche Telekonsilindikationen werden in Ihrer Klinik verbindlich eingehalten? nein ja nein ja nein ja nein ja nein ja nein ja nein ja nein ja nein ja nein 3. Regelmäßige Fortbildungen im logopädischen, physio- oder ergotherapeutischen Bereich (mindestens 2x/Jahr) ja nein 4. Regelmäßige zentrale Fortbildungen für Ärzte (mindestens 2x/Jahr) ja nein 1. Patienten mit möglicher Indikation zur systemischen Lysetherapie 2. Progrediente Schlaganfallsymptomatik 3. Bewusstseinsstörungen mit Verdacht auf vaskuläre Genese 4. Schlaganfälle mit möglicher Hirnstammbeteiligung 5. Intrazerebrale Blutungen 6. Schwere Schlaganfälle (z. B. National Institutes of Health Stroke Scale >10) 7. Subarachnoidalblutung 8. Unsicherheit bzgl. diagnostischem und therapeutischem Prozedere 58. ja Werden in der Telestroke-Unit im Rahmen des telemedizinischen Netzwerkes folgende Maßnahmen durch das Netzwerkfortbildungsteam durchgeführt? 1. Regelmäßige Audit- bzw. Lehrvisiten (mindestens 2 x / Jahr) 2. Regelmäßige Fortbildungen durch die Pflege für die Pflege (mindestens an 10 Tagen / Jahr, davon mindestens 5 Tage bedside vor Ort). Die Instruktoren müssen das DSG-Pflegezertifikat besitzen. Einrichtung/Klinikum: Abteilung/Klinik: Anschrift: Telefon: E-Mail: Datum, Unterschrift @ Stempel: Zertifizierung-Antrag-Kriterien-final.doc [Stand: 12.11.2010] 20/22 Anhang: Fragebogen Telemedizin-Beratungszentren (nur bei Tele-Stroke-Units) Fragebogen Telemedizin-Beratungszentren (nur bei Zertifizierung von Tele-Stroke-Units) 59. Ist/sind das/die telemedizinisch beratende(n) Zentrum/Zentren als überregionale Stroke Unit(s) zertifiziert? ja nein Datum der letzten Zertifizierung: 60. Verfügt/verfügen das/die beratende(n) Zentrum/Zentren über interventionelle (Neuro-) Radiologie und Neurochirurgie? ja nein 61. Erfüllen alle Telekonsil-Ärzte des/der beratende(n) Zentrum/Zentren den neurologischen Facharztstandard (mindestens 4 Jahre klinischneurologische Tätigkeit und mindestens ein Jahr Tätigkeit auf überregionaler Stroke Unit . ja nein 62. Sind die beratenden Ärzte während der Dienstzeiten von klinischen Verpflichtungen in der eigenen Klinik freigestellt? (entsprechende Dienstpläne sind bei Zertifizierung vorzulegen) ja nein 63. Anzahl der Thrombolysen im Jahr im gesamten Netzwerk (Thrombolysen in telemedizinischen Beratungszentren nicht eingeschlossen): 64. Werden im Rahmen des telemedizinischen Netzwerkes folgende Maßnahmen in jeder Telestroke-Unit durchgeführt? 5. Regelmäßige Audit- bzw. Lehrvisiten vor Ort (mindestens 2 x / Jahr) 6. Regelmäßige Fortbildungen durch die Pflege für die Pflege (mindestens an 10 Tagen / Jahr, davon mindestens 5 Tage bedside vor Ort). Die Instruktoren müssen das DSG-Pflegezertifikat besitzen. 7. Regelmäßige Fortbildungen im logopädischen, physio- oder ergotherapeutischen Bereich (mindestens 2x/Jahr) / Jahr ja nein ja nein ja nein ja nein 8. Regelmäßige zentrale Fortbildungen für Ärzte (mindestens 2x/Jahr) 65. Zusammensetzung des netzwerkinternen Fortbildungsteams Anzahl der angebundenen regionalen Kliniken Anzahl der Mitarbeiter (jeweils in VK) VK a. Ärzte (über die Abdeckung des Telekonsildienstes hinausgehend) VK b. Pflege VK c. Logopädie VK d. Physio-/Ergotherapie 66. Werden die netzwerkinternen SOP regelmäßig aktualisiert (mindestens alle 2 Jahre) (bitte als Anlage beilegen) ja nein 67. Ist der Telekonsildienst einschließlich Videountersuchung von Patienten und Bildübertragung 24 Stunden an 7 Tagen pro Woche verfügbar ja nein Zertifizierung-Antrag-Kriterien-final.doc [Stand: 12.11.2010] 21/22 68. Wie lange ist die vertraglich zugesicherte maximale Response-Zeit (Zeit von Telekonsil-Anmeldung bis Telekonsil-Beginn) 69. Gibt es ein netzwerkübergreifendes Datenschutzkonzept min ja nein ja nein Ad 72: Einschließlich Sicherung der Datenübertragung (mindestens 256 BitVerschlüsselung), Datenspeicherung, Zugriffsicherung für Telemedizinanlagen und Regelungen zu Aufklärung und Einverständnis der Patienten 70. Erfüllen die telemedizinischen Einrichtungen folgende technischen Standards? a. Geeigneter Telemedizin-Arbeitsplatz in eigener Räumlichkeit und den Anforderungen einer vertraulichen Beratung entsprechend b. Ist eine Authentifizierung des anfordernden und beratenden Arztes implementiert c. Bidirektionale Audio- und Videoübertragung in Echtzeit mit fernbedienbarer Kamerasteuerung in der Tele-Stroke Unit d. Sicherstellung der akustischen Übertragungsqualität durch geeignete Maßnahmen (z.B. Echounterdrückung, spezielle Mikrophon- und Lautsprecherausstattung e. Zugriff zu den Originaldaten (DICOM) der zerebralen Bildgebung parallel zur Videountersuchung f. Stabile telemedizinische Verbindung mit einer Mindestbandbreite von 384 kbit/sec (Die Übertragungsbandbreite darf diesen Wert zu keinem Zeitpunkt unterschreiten) g. Regelung der Befundübertragung /-speicherung /-sicherung h. Regelmäßige dokumentierte Wartungs- und Überprüfungsmaßnahmen Einrichtung/Klinikum: Abteilung/Klinik: Verantwortlicher Koordinator des Netzwerkes Telefon: E-Mail: Datum, Unterschrift @ Stempel: Zertifizierung-Antrag-Kriterien-final.doc [Stand: 12.11.2010] 22/22
