Jahresbericht 2005 - dialyse

Jahresbericht 2005
Praxis für Nierenerkrankungen und
Diabetes Bochum
Dr. Dirk Gäckler
Dr. Sabine Jäkel
Dr. Lutz Fricke
Qualität ist das Schlagwort der Zeit in der medizinischen Versorgung. Qualität fordert jeder einzelne
Patient von seinen Ärzten, der Nachweis ärztlicher Behandlungsqualität wird zunehmend durch
gesetzliche Vorgaben eingefordert. Wir möchten Ihnen in unserem Jahresbericht über die
Bemühungen berichten, die wir im Jahre 2005 unternommen haben, um unsere Behandlungsqualität
zu verbessern.
Im Mai 2005 haben wir Frau Dr. Bernadette Reinsch in unser ärztliches Team aufgenommen. Frau Dr.
Reinsch ist Fachärztin für Innere Medizin und Diabetologin DDG. Sie ist im Bergmannsheil Bochum
ausgebildet worden und beschäftigt sich mit der Behandlung und Schulung von Menschen mit
Diabetes.
Frau Reinsch ist damit die fünfte Ärztin unserer Praxis. Neben den Inhabern setzt sich seit September
2004 Frau Barbara Wöhlisch-Klärner, Fachärztin für Allgemeinmedizin, in der Betreuung von
Patienten mit Nierenerkrankungen, Diabetes und Bluthochdruck ein.
Die Deutsche Hochdruckliga (DHL) hat 2005 die Bezeichnung Hypertensiologe DHL geschaffen, um
damit Ärzte mit besonderen Kenntnissen und Erfahrungen in der Bluthochdruckdiagnostik und behandlung kenntlich zu machen. Dr. Gäckler, Frau Dr. Jäkel und Dr. Fricke haben diesen Titel auf
Grund jahre- bzw. jahrzehntelanger Beschäftigung mit Bluthochdruck von der DHL verliehen
bekommen.
Alle fünf in der Praxis tätigen Ärzte haben sich 2005 regelmäßig fortgebildet und besitzen das gültige
Fortbildungszertifikat der Ärztekammer Westfalen-Lippe. Besonders aufwendig sind Reisen zu
internationalen Fortbildungen und Tagungen. 2005 reisten Ärzte der Praxis dazu nach Mailand,
Istanbul und Boston.
Seit 1998 wird von den Ärzten der Praxis ein Qualitätsforum Diabetes organisiert, dass sich fünfmal
im Jahr im dann ausgeräumten Dialysezimmer 4 zu Fortbildungsveranstaltungen mit vielen
hausärztlich tätigen Kollegen trifft.
Ärzte der Praxis referieren wiederholt außerhalb vor anderen Ärzten zu Themen rund um
Nierenerkrankungen, Diabetes und Bluthochdruck, 2005 in Bochum, Herne, Dortmund, Essen und
Mülheim.
Frau Dr. Reinsch veröffentlichte mit ihren früheren Kollegen aus dem Bergmannsheil im Mai einen
Beitrag in der Zeitschrift „ Der Allgemeinarzt“ zum Thema „Hypoglykämie bei Typ-2 Diabetes“.
Alle fünf Ärzte sind aktive Mitglieder des Qualitätsnetzes Diabetes Bochum- Wattenscheid- Hattingen
(QND), zu dessen Gründungsmitgliedern die Praxispartner gehören. Im Rahmen des QND sind wir an
der Entwicklung von Behandlungsrichtlinien im gesamten Bereich des Diabetes beteiligt, mit denen
gesichert werden soll, dass alle Behandler in Bochum, Wattenscheid und Hattingen „an einem Strang
ziehen“ und zwar sowohl Hausärzte, Fachärzte als auch die Krankenhäuser.
Seit Juli 2005 ist Frau Daniela Zimmer als Diabetesberaterin bei uns beschäftigt. Frau Sandra
Rattasepp und Frau Tanja Oppat haben im Spätherbst ihre Ausbildungen zu Diabetesassistentinnen
abgeschlossen. Neben diesen drei Vollzeitkräften gehören zum Diabetesschulungsteam die
Diabetesberaterin Frau Stefanie Niggemeyer (nach Geburt ihrer Tochter z.Zt. nur noch in Teilzeit) und
die Diabetesassistentin Jutta Gäckler (ebenfalls in Teilzeit). Das Arzthelferinnen/ Diabetesschulungsteam ergänzen Frau Gabriele Turnau als Arzthelferin und Frau Olga Steisel als Auszubildende, seit
August 2005 im 2. Lehrjahr.
Eine weitere Auszubildende zur „Kauffrau im Gesundheitswesen“ beschäftigen wir mit Frau Stefanie
Jammer in unserer Verwaltung unter Anleitung von Frau Doris Schmidt.
Wir führen in unserer Praxis Patientenschulungen für Bluthochdruckkranke, Diabetiker und Patienten
mit Nierenschwäche durch. Das Schulungsprogramm für Nierenpatienten ist selbst entwickelt und
wird von uns fortgeführt, auch wenn bislang keine Kostenerstattung durch die Krankenkassen erfolgt
(siehe auch unsere homepage www.dialyse-bochum.de). Die anderen Schulungen sind vom
Zentralinstitut für die Kassenärztliche Versorgung entwickelt worden. Schulungen in intensivierter
Insulintherapie und Insulinpumpenbehandlung führen wir gemeinsam mit zwei anderen
Schwerpunktpraxen (Gangolf Heußen und Babette Lorra) und der diabetologischen Abteilung des
Bergmannsheil über den von uns mitgegründeten Verein „Diabetesschulungszentrum Bochum e.V.“ in
den Räumen des Bergmannsheil durch.
2005 haben wir in allen genannten Programmen insgesamt 473 Patienten geschult.
Die Praxis ist Kooperationspartner der Weiterbildungsstätte nephrologischer Zentren Rhein-Ruhr an
den Kruppschen Krankenanstalten in Essen. Dort werden in zweijährigen berufsbegleitenden Kursen
Krankenschwestern und -pfleger zu Fachschwestern für Nephrologie und Dialyse ausgebildet. Seine
Ausbildung hat 2005 Herr Martin Schweder erfolgreich abgeschlossen. Frau Michaela Bojarski
befindet sich im zweiten Ausbildungsjahr und Thomas Plutka und Manuel Linmann haben 2005 mit
der Ausbildung begonnen.
Mit Herrn Schweder beschäftigen wir jetzt zwei Fachpfleger und vier Fachschwestern für Nephrologie
und Dialyse. Unsere Pflegedienstleitung Frau Simone Wolters und unsere Praxisanleiterin Frau
Claudia Grunwald verfügen neben der Fachausbildung über die Weiterbildung als Mentorinnen,
können selbst also wieder Fachschwestern und -pfleger ausbilden.
Dr. Lutz Fricke ist als Dozent an der Weiterbildungsstätte in Essen an der Ausbildung von
Fachschwestern und Fachpflegern beteiligt.
Praxisintern finden regelmäßig Fortbildungen gemeinsam für alle Mitarbeiter statt. Jedes Jahr stehen
dabei das Auffrischen der theoretischen Kenntnisse und praktische Übungen zum Thema
Wiederbelebung auf dem Plan. 2005 ging es daneben um Bluttransfusionen, Umgang mit
Gefahrstoffen, Verhalten im Brandfall, Blutarmut, Ernährung bei Dialysepatienten, usw.
Pflegepersonal und Diabetesschulungskräfte bilden sich außerhalb der Praxis ebenfalls fort und haben
2005 u.a. den Kongress der Deutschen Diabetesgesellschaft in Berlin und die Dialysefachtagung in
Ulm besucht.
Praxis und Dialyse wurden 2003 nach entsprechenden umfangreichen Vorbereitungen durch den TÜV
zertifiziert. Damit wurde festgestellt, dass fest vorgegebene Abläufe eingerichtet wurden und
eingehalten werden, mit denen Sicherheit und Qualität in der Patientenbehandlung garantiert werden.
2004 und 2005 erfolgten umfangreiche Audits durch den TÜV, das ist die Kontrolle, ob das
Qualitätssicherungsprogramm weitergeführt und fortentwickelt wird.
Neben dem Audit durch den TÜV fanden auch 2005 wieder Kontrollen unseres Vorgehens beim
Übertragen von Blut- oder Blutprodukten (Transfusion) statt. Wir haben für diese Aufgabe Herr Prof.
Dr. Krieg, den Leiter der Abteilung für Transfusionswesen des Bergmannsheil Bochum gewinnen
können. Herr Prof. Krieg ist einer der Experten für Blutübertragungen in Deutschland. Wir danken
ihm herzlich, dass er uns persönlich hilft. Durch sein freundliches und schnelles Team sind wir in der
Lage, im Notfall innerhalb einer Stunde Blut zur Transfusion zu erhalten.
Nach Erfüllung der entsprechenden Voraussetzungen wurde 2004 unsere diabetologische
Fußambulanz durch die Deutsche Diabetesgesellschaft anerkannt und unserer Praxis der Titel
„Zertifizierte Fußbehandlungseinrichtung der Deutschen Diabetesgesellschaft“ verliehen. Wir arbeiten
in der Versorgung fußgeschädigter Diabetiker eng mit dem auf diese Patientengruppe spezialisierten
Orthopädieschuhmachermeister Friedhelm Vogler zusammen, der uns jeden Mittwochmorgen in der
Praxis unterstützt.
Eine Hygiene-Begehung durch das Bochumer Gesundheitsamt erfolgte 2005 nicht. Nach der
Begehung 2004 teilte man uns mit, dass man uns in Zukunft nur noch alle zwei Jahre aufsuchen wolle,
da sich keine Beanstandungen ergeben hätten
Seit Einrichtung einer bundesweiten freiwilligen Erfassung von Dialysedaten nimmt unsere Praxis
daran teil (Quasi Niere = Qualitätssicherung in der Nierenersatztherapie). Nach Zustimmung der
einzelnen Patienten werden Daten an einen Treuhänder gegeben, der diese anonymisiert und
anschließend zur Auswertung weiterleitet. Zusammengefasst werden diese Daten bundesweit in
Jahresberichten publiziert (siehe auch www.quasi-niere.de). Ca. 5 Promille der von Quasi-Niere
publizierten Daten stammen aus unserer Einrichtung. Am 10.12. 2005 bescheinigte uns Quasi-Niere
auf einer zugesandten Urkunde „hervorragende und kontinuierliche Mitarbeit bei der
Qualitätssicherung in der chronischen Nierenersatztherapie in Deutschland für die Jahre 1999-2004.“
Da wir aber mehr Qualitätsmerkmale der Dialysebehandlung erfassen und einen Vergleich mit
anderen Behandlungseinrichtungen möglich machen wollten, haben wir uns 2003 zusätzlich dem
EuClid-Programm angeschlossen (European Clinical database). Inzwischen nehmen auf freiwilliger
Basis über 40 deutsche Dialysezentren daran teil. Wir gehen davon aus, dass es sich bei diesen Zentren
um eine Auswahl derjenigen handelt, die besonders auf ihre Behandlungsqualität achten und
möglichst „gut“ sein möchten.
Da es sich um ein europaweites Programm handelt, sind auch internationale Vergleiche möglich.
Wieder nach Zustimmung jedes einzelnen Patienten geben wir anonymisiert Behandlungsdaten an
eine zentrale Auswertungsstelle weiter und erhalten regelmäßig alle drei Monate einen Bericht, in dem
die Ergebnisse unserer Dialysebehandlung im Vergleich zu den anderen deutschen Teilnehmern
dargestellt werden. Ziel ist durch den Vergleich eigene Schwächen und Stärken kennen zu lernen und
sich selber kontinuierlich im Vergleich mit anderen zu verbessern (so genanntes Benchmarking).
Durch diese Auswertungen wissen wir (alle Zahlen aus dem letzten Report vom November 2005),
dass unsere Dialysepatienten mit einem Durchschnittsalter von 69.1 Jahren fast vier Jahre älter sind als
der Durchschnitt der anderen Zentren (65,3 Jahre). Sie sind trotzdem noch etwas schwerer (BMI 26,8
gegen 26,1 kg/qm), befinden sich also in überdurchschnittlich gutem Ernährungszustand. Der Anteil
der Diabetiker an unseren Dialysepatienten liegt auf Grund unserer Spezialisierung auch auf den
Diabetes bei 48,2 % (Gesamtgruppe 38,6%), wir vermuten aber nur bei 22% der Dialysepatienten den
Diabetes auch als Ursache des Nierenversagens (bundesweit 17%). Auch Gefäßveränderungen und
Bluthochdruck sind bei unseren Patienten als Ursache des Nierenversagens häufiger (11 gegen 7,5%).
Zystennieren, die häufigste erbliche Nierenerkrankung ist aber erstaunlich gleichmäßig verteilt (5,45
bzw. 5,44 %).
Alle unsere Patienten werden mindestens vier Stunden dialysiert (bundesweit 89,6%) und bei 70,8%
ist ein klassischer Dialyseshunt im Einsatz (52,9%) - sicher auch ein Verdienst unserer
gefäßchirurgischen Kollegen um Prof. Dr. Mumme und seine Oberärztin Frau Dr. Marpe
(Gefäßchirurgische Universitätsklinik im St. Josef Hospital Bochum), die einmal im Monat eine
Shuntvisite in unserer Dialyse durchführt.
Entsprechend liegt die durchschnittliche Dialyseleistung, die als Giftentfernung am Beispiel des
Harnstoffs gemessen wird, bei unseren Patienten über dem bundesweit erfassten Durchschnitt (Kt/V
1,44, bundesweit 1,39).
Der Benchmarkeffekt, dass heißt die Veränderung von Behandlungsdaten nach dem im Vergleich
Schwächen festgestellt wurden, wurde bei uns besonders im Bereich des Blutbildes deutlich. So ist die
durchschnittliche Hämoglobinkonzentration (damit misst man, ob eine Blutarmut besteht) unserer
Dialysepatienten im Jahr 2005 deutlich angestiegen und hat den Bundesdurchschnitt inzwischen
erreicht (Hämoglobin 11,7 gegen 11,8 g/dl.). Die europäische Empfehlung fordert, dass die
Hämoglobinkonzentration bei Dialysepatienten über 11 g/dl. liegen soll. Dies erreichen wir bei 74,5 %
unserer Patienten (bundesweit 73%).
Auf dem Bereich des Knochenstoffwechsels sind wir stolz, sowohl beim Kalzium-Phosphat-Produkt
als auch bei der Parathormonkonzentration unter dem Bundesdurchschnitt zu liegen (beide steigen
durch die Nierenvergiftung an), nämlich bei 49,2 gegen 49,7 mg2/dl2 und 192 gegen 399 pg/ml.
Schließlich sind auch unsere Durchschnittswerte für das Serumkalium vor Dialyse erfreulich niedrig
(4,94 gegen 5,14 mmol/l) sowie die für das Serumbicarbonat erfreulich hoch (22,5 gegen 21,8
mmol/l).
Eine verpflichtende Erfassung von Dialysebehandlungsdaten ist deutschlandweit erst in Vorbereitung
und wird einen weit kleineren Ausschnitt abdecken. Schon jetzt zeigen die Auswertungen unserer
EuClid-Daten, dass für alle geplanten Messwerte die Ergebnisse der von uns durchgeführten
Behandlungen besser sind als die z. Zt. diskutierten Anforderungen.
Weitere Informationen und auch europäische Vergleiche finden Sie im Internet unter
www.dialysequalitaet.de.
Das EuClid-Programm umfasst derzeit lediglich die Daten von Hämodialysepatienten. Wir haben dem
Rechenzentrum mitgeteilt, dass wir unsererseits auch gerne Daten von Peritonealdialysepatienten und
Nierentransplantierten vergleichen würden, um auch hier unsere Behandlungsqualität ständig zu
prüfen und zu verbessern.
Zum Jahreswechsel 2005/2006 betreuen wir fünf Patienten mit Bauchfelldialyse (Peritonealdialyse
oder PD), vier mit klassischer CAPD und einen Patienten mit maschinenunterstützter
Peritonealdialyse. Die letzte Bauchfellentzündung haben wir bei unseren Patienten vor drei Jahren
beobachtet. Sie war rasch beherrschbar, so dass die Patientin ambulant behandelt werden konnte und
nicht ins Krankenhaus musste.
2004 war für uns das Jahr der Lebendnierentransplantation. Vier Patienten unseres Zentrums erhielten
so eine neue Niere und zwar Tochter vom Vater, Sohn von der Mutter, Ehefrau vom Ehemann und
Ehemann von Ehefrau. Leider kam dazu nur eine Leichennierentransplantation.
2005 konnten wir nur eine Lebendnierenspende realisieren, von Schwiegermutter auf Schwiegersohn.
Dazu kamen allerdings drei Leichennierentransplantationen und eine Doppeltransplantation von Niere
und Bauchspeicheldrüse bei einem dialysepflichtigen Typ 1-Diabetiker.
Bei jedem für eine Transplantation geeigneten Patienten prüfen wir inzwischen schon vor Aufnahme
der Dialysebehandlung, ob eine Lebendspende möglich ist.
Medizinische Voraussetzung ist zunächst nur die Verträglichkeit der Blutgruppen
(Blutgruppeneigenschaften sind auch Gewebseigenschaften). So sind Organe von Spendern mit der
Blutgruppe Null für jeden Empfänger geeignet, von Spendern mit der Blutgruppe A für Empfänger
mit der Blutgruppe A oder AB, von Spendern mit der Blutgruppe B für Empfänger mit der Blutgruppe
B oder AB und die Organe von Spendern mit der Blutgruppe AB auch nur für Empfänger mit der
Blutgruppe AB. Der Rhesusfaktor spielt keine Rolle.
Liegt die oben dargelegte Grundvoraussetzung vor, finden weitere Untersuchungen statt, bei denen
geklärt wird, ob dem Spender die Operation zugemutet werden kann und ob er wirklich sicher mit der
verbliebenen Niere leben kann.
Juristisch ist darüber hinaus eine enge emotionale Verbundenheit von Spender und Empfänger
erforderlich (so steht es im Transplantationsgesetz). Dies schließt aber über familiäre- und Ehebande
auch freundschaftliche Verhältnisse mit ein.
Derzeit sind aus unserem Zentrum ständig rund 40 Patienten im Transplantationszentrum Bochum zur
Nierentransplantation angemeldet.
Wir betreuen nach Organtransplantation ständig rund 70 Patienten, vorwiegend natürlich
Nierentransplantierte. Dazu kommen einzelne Herz-, Lungen- und Lebertransplantierte. Besonders
stolz sind wir darauf, keinen einzigen Typ-1-Diabetiker mehr an der Dialyse zu haben. Wir arbeiten
eng mit dem Bochumer Transplantationszentrum im Knappschaftskrankenhaus unter Prof. R. Viebahn
zusammen, dem wir sehr zu Dank verpflichtet sind. Dieses Transplantationszentrum mit dem größten
Pankreastransplantationsprogramm in ganz Europa hat diese Patienten sämtlich Pankreas-Nierendoppeltransplantiert, so dass wir zur Zeit sieben solchermaßen transplantierte Patienten betreuen
dürfen. Von diesen sieben Typ-1-Diabetikern benötigt nur eine Patientin nach Abstoßung beider
Organe und Nierenzweittransplantation Insulin, die anderen sechs haben einen normalen
Zuckerstoffwechsel ohne Insulingaben.
Ähnlich wie wir das im Dialysebereich erreicht haben, möchten wir 2006 auch für den
Diabetesbereich eine Kontrolle der Behandlungsergebnisse im Vergleich zu anderen Praxen und
Kliniken im Sinne eines Benchmarking aufbauen. Wir haben uns hierbei für das FQSD-System
entschieden, dass von Seiten der Computertechnik im Dezember 2005 installiert wurde und in das wir
schrittweise ab dem Frühjahr 2006 Daten einspeisen möchten.