Einverständiserklärung und Information

Informationen zur Grippeschutzimpfung
Im Herbst beginnt wieder die Grippe-Saison. Im Unterschied zum einfachen „grippalen Infekt“ wird die
„echte Virusgrippe“ (Influenza) durch Influenza-Viren übertragen. Diese hoch ansteckenden Viren
werden durch kleinste Tröpfchen z.B. beim Reden, Husten oder Niesen übertragen.
Die Virus-Grippe beginnt aus meist völligem Wohlbefinden heraus mit zum Teil sehr starkem Fieber
und deutlichem Krankheitsgefühl. Weitere mögliche Symptome sind Kopf-, Hals-, Glieder- und Kreuzschmerzen. Heiserkeit, Schnupfen und Husten können hinzukommen. Komplikationen können Herz,
Lunge und weitere Organe betreffen.
Jedes Jahr kommt es durch die Grippe zu Todesfällen. Es trifft vor allem Kinder und ältere oder durch
chronische Krankheiten bereits geschwächte Personen.
Wichtig: Die Grippe-Schutzimpfung hilft nur gegen die durch Influenza-Viren verursachten Infektionen (echte Virusgrippe). Keinen Schutz stellt die Impfung gegen alle anderen Viren und Bakterien
her, die die banalen grippalen Infekte auslösen. Zur Erlangung dieser Schutzwirkung muss die Impfung jährlich mit dem jeweils aktuell zusammengesetzten Impfstoff erneuert werden. Impfzeitpunkt ist
insbesondere der Zeitraum zwischen September und November. Der Impfschutz wird in der Regel
innerhalb von 2-3 Wochen nach der Impfung erreicht.
Von der Ständigen Impfkommission (STIKO) am Robert Koch Institut wird die Grippeschutzimpfung
u.a. für folgende Personenkreise / Risikogruppen empfohlen:

Personen über 60 Jahre

Kinder, Jugendliche und Erwachsene mit erhöhter gesundheitlicher Gefährdung infolge eines
Grundleidens, wie z.B. chronische Lungen-, Herz-Kreislauf-, Leber- und Nierenerkrankungen, Diabetes und andere Stoffwechselkrankheiten, Immunschwäche, HIV-Infektion, bestimmte neurologische Erkrankungen

Personen mit erhöhter Gefährdung durch direkten Kontakt zu Geflügel und Wildvögeln

Personen mit erhöhter Gefährdung, z.B. medizinisches Personal, Personen in Einrichtungen mit
umfangreichen Publikumsverkehr
Folgende Gegenanzeigen bestehen bei der Grippeschutzimpfung:

Akut fieberhafte Erkrankung (Impfung erst 2 Wochen nach Entfieberung) oder akute Infektion

Bekannte allergische Reaktion auf Bestandteile des Impfstoffes

Bei schweren Erkrankungen möglichst erst nach 4-wöchiger Erholung impfen

In der Schwangerschaft und Stillzeit in Absprache mit dem behandelnden Gynäkologen
Folgende Nebenwirkungen können bei der Grippeschutzimpfung auftreten:

Lokalreaktionen im Bereich der Impfstelle und Allgemeinreaktionen: Innerhalb von 1-3 Tagen
kann es an der Impfstelle gelegentlich zu Schmerzen, Rötung und Schwellung, Hautblutungen
sowie Verhärtung oder Schwellung der zugehörigen Lymphknoten kommen. Zudem sind Fieber,
Frösteln, Übelkeit, Unwohlsein, Müdigkeit, Schwitzen, Kopf-, Muskel- und Gelenkschmerzen möglich. Diese Symptome sind Ausdruck der normalen Auseinandersetzung des Körpers mit dem
Impfstoff und klingen in der Regel rasch und folgenlos ab.

Sehr seltene Komplikationen: allergische Reaktionen an Haut (gelegentlich mit Juckreiz und Nesselsucht) und Bronchialsystem. Über allergische Sofortreaktionen (allergischer Schock) wurde nur
in Einzelfällen berichtet. Ebenfalls sehr selten: Vasculitis (Gefäßentzündung) oder vorübergehende Thrombozytopenie (Blutplättchenmangel mit der Folge von Blutungen).
Bitte bringen Sie zur Grippeschutzimpfung 2009/2010 Ihr Impfbuch und
folgenden Abschnitt ausgefüllt mit:
Name: _______________________________________
geb.: _______________
Firma: _______________________________________
(Zutreffende Aussage bitte umkreisen)
Fühlen Sie sich gesund?
Ja
Nein
Waren Sie in den letzten 4 Wochen fieberhaft erkrankt?
Nein
Ja
Nehmen Sie zur Zeit Medikamente (z.B. Marcumar etc.) ?
Nein
Ja
Haben Sie bisherige Impfungen gut vertragen?
Ja
Nein
Leiden Sie unter Allergien (spez. Hühnereiweiß oder Antibiotika)?
Nein
Ja
Bei Frauen: Besteht eine Schwangerschaft?
Nein
Ja
Ich bin von Hern/Frau Dr. __________, Betriebsarzt/ärztin, über die Risiken der Impfung
aufgeklärt worden und mit der Durchführung der Impfung einverstanden. Ich habe keine
weiteren Fragen.
. . . . . . . . . . . . , den . . . . . . . . . . . .
(Ort)
(Datum)
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Unterschrift